REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7823726
Daniel Rubens Silva de Souza¹
Priscila Pinto Brandão de Araujo²
Pedro da Silva Rodrigues Filho³
Gabriela de Figueredo Meira4
Elaine Rodrigues Bianco5
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal6
RESUMO
A Classe III esquelética produz várias características faciais peculiares importantíssimas para seu diagnóstico e tratamento. Seus efeitos podem ser interceptados na infância dentro do surto de crescimento puberal mediante uso de ortopedia funcional dos maxilares. O índice de sucesso nesse período para tratamento de classe III é animador. Pacientes fora do surto de crescimento, as alternativas partem do tratamento ortodôntico compensador ou tratamento ortocirúrgico. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso compensatório em paciente classe III esquelética fora do pico de crescimento puberal com uso de expansão rápida da maxila com Hyrax, tração reversa da maxila com máscara de Petit e elástico classe III bilateral. Paciente V.B.A.N., gênero masculino, 16 anos, melanoderma, procurou por tratamento ortodôntico no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar com queixa principal: “Tenho vergonha de sorrir porque meus dentes são muito feios”. Após exames clínicos e de imagem, o paciente foi diagnosticado com Classe III esquelética, por deficiência maxilar com comprometimento dento alveolar, relação de molares em Classe III e mordida cruzada anterior. O plano de tratamento proposto foi o ortocirúrgico, porém a responsável do paciente optou pela tentativa de um tratamento compensatório. O tratamento foi dividido em duas fases, a primeira ortopédica e a segunda ortodôntica. Contudo conclui-se que mesmo o tratamento compensatório com uso de expansão rápida e tração reversa da maxila em pacientes fora do pico de crescimento tenha apresentado resultados favoráveis, faz-se necessário a realização de mais estudo voltados para este assunto.
Palavra-Chave: Classe III, Má Oclusão, Retrusão maxilar
ABSTRACT
Skeletal Class III produces several peculiar facial features that are critical for diagnosis and treatment. Its effects can be intercepted in childhood within the pubertal growth spurt through the use of functional jaw orthopedics. The success rate in this period for class III treatment is encouraging. Patients outside the growth spurt, the alternatives depart from compensatory orthodontic treatment or orthosurgical treatment. The aim of this study was to present a compensatory case in a skeletal class III patient out of peak pubertal growth using rapid maxillary expansion with Hyrax, reverse maxillary traction with a Petit mask and bilateral class III elastic. Patient V.B.A.N., male, 16 years old, black, sought orthodontic treatment at the Ceproeducar Specialization Course in Orthodontics with a chief complaint: “I am ashamed to smile because my teeth are very ugly”. After clinical and imaging exams, the patient was diagnosed with skeletal Class III, due to maxillary deficiency with dentoalveolar involvement, Class III molar relationship and anterior crossbite. The proposed treatment plan was orthosurgical, but the patient’s guardian chose to attempt a compensatory treatment. The treatment was divided into two phases, the first orthopedic and the second orthodontic. However, it is concluded that even the compensatory treatment with the use of rapid expansion and reverse traction of the maxilla in patients out of peak growth has shown favorable results, it is necessary to carry out more studies focused on this subject.
Keyword: Class III, Occlusal problem, Maxillary Retrusion.
INTRODUÇÃO
A Classe III é uma má oclusão desafiadora para os profissionais que atuam no campo da odontologia (ortodontia). Quando o assunto é diagnóstico e plano de tratamento, muitas são as dúvidas que envolvem essa condição, principalmente nas dentições decídua, mista ou permanente. Tal anomalia, gera grandes impactos na estética facial, dentre eles, perfil concavo, trespasse vertical muitas vezes negativo e uma face com aspecto alongado. (ARAÚJO, 2007)
Sua definição foi feita através da classificação dentária proposta por Angle em 1889, onde a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui atrás do sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou esquelética, imperando uma desordem no crescimento e desenvolvimento craniofacial, nelas pode haver presença retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular ou a combinação de ambos. (ANDREWS, 1979)
Um estudo realizado entre os anos de 1987 e 1997 analisou que o índice de prevalência das anomalias de Classe III de Angle mostrou-se predominante em países Asiáticos. No Japão, os resultados mostrados foram entre 4% e 13%, índices elevados se comparados aos Estados unidos com 5%, Europa com 2% e o Brasil com cerca de 3% da população da cidade de Bauru no Estado de São Paulo. (BACCETTI, 2007)
Esses dados, podem se modificar quando se leva em consideração a procedência étnica da população estudada, cerca de 6% parece ser mais aceitável entre profissionais ortodontistas da América do Norte e no brasil, mesmo que ainda sejam poucos os registros relativos a este tipo de estudo em nosso país. No aspecto psicológico, é importante ressaltar que, dentre os portadores de má oclusão, os de Classe III costumam apresentar os índices mais baixos de autoestima. (GRABER, 1980)
Etiologicamente falando, a Classe III seja dentária ou esquelética, pode ser resultante de uma série de fatores, dentre ele podemos citar os fatores genéticos que são de origem hereditária, os fatores ambientais que estão relacionados a perdas dentárias ou até mesmo a combinação de ambos. Pacientes dentro do espectro dessa desordem possuem predisposição para desenvolver problemas psicossociais que vão desde de dificuldade de relacionamentos interpessoais até psicopatias graves. (MOSTALFIZ, 2019)
Quando a Classe III é esquelética, o tratamento precoce tem um prognóstico animador com maiores chances de sucesso podendo evitar compensações dentárias ou a cirurgia ortognática. Em casos com severidade baixa ou moderada, é recomendável o uso de aparelhos ortopédicos escolhidos de acordo com a necessidade do caso. Após o fim do período de crescimento as alternativas de tratamento mudam e o prognóstico se torna mais delicado. (AGUIAR, 2015)
Por se tratar de uma má oclusão que gera diversas dúvidas na rotina do ortodontista, é de grande valia a realização de estudos que possam amparar os profissionais da área na hora do diagnóstico e planejamento do tratamento, por este motivo o objetivo deste trabalho é fazer um relato de caso clínico de um paciente 16 anos, Classe III esquelética com deficiência maxilar após o surto de crescimento puberal.
RELATO DE CASO
Paciente V.B.A.N., gênero masculino, 16 anos e 8 meses de idade, melanoderma, procurou por tratamento ortodôntico no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar, na cidade de Manaus, com queixa principal: “Tenho vergonha de sorrir porque meus dentes são muito feios”. Na análise facial (figura 1. A, B, C), identificou-se assimetria facial, retrusão maxilar, Face alongada, deficiência zigomática, selamento labial passivo, protrusão do lábio inferior e retrusão do lábio superior, sínfise mentoniana e mandíbula desviadas para esquerda. Perfil côncavo, Padrão III, dolicofacial.
O exame intraoral (Figura 2), observou-se no arco superior desvio de linha média para o lado direito (2mm), diastema entre os dentes 11 e 21, transposição dos dentes 14 e 13, giroversão dos dentes 14 e 12, dente 13 em infraversão, incisivos centrais verticalizados. No arco inferior, observou-se lingualização de todos os dentes com apinhamento moderado na região anterior, mancha branca sugestivo de cárie no dente 36 e mancha amarelada na cervical do dente 47, os dentes 38 e 48 encontram-se inclusos. No sentido anteroposterior identificou-se mordida cruzada anteroposterior, trespasse vertical e horizontal negativos, perímetro do arco superior diminuído, retrusão maxilar, incisivos centrais superiores vestibularizados e incisivos inferiores lingualizados, molares e canino lado direito em Classe III e dente 23 em infraversão (figura 2).
Figura 2. Fotografias intraorais. A) lado direito. B) frontal. C) lado esquerdo. D) arco superior. E) arco inferior
No exame radiográfico panorâmico, constatou-se a ausência do dente 28, dentes 18, 38 e 48 em processo de formação/erupção, íntimo contato com o canal mandibular (38,48), giroversão dos dentes 14 e 12, divergência de raízes dos dentes 14, 15, 21 e 23, paralelismo de raízes nos dentes inferiores de 37 até 47, dente 23 e infraversão (Figura 3).
Sobre a telerradiografia lateral (Figura 4), foram realizados alguns estudos cefalométricos (Figura 5 e 6), da face onde obteve-se medidas lineares e angulares que se encontram dispostos na tabela 1.
Tabela 1. Achados cefalométrico iniciais
Na análise da telerradiografia lateral (figura 4), traçado padrão USP (figura5), e as variáveis mais relevantes (tabela 1), observou-se que o paciente é Classe III esquelética, apresenta perfil côncavo, terço inferior da face aumentado, deficiência maxilar, um ângulo goníaco um pouco mais aberto, mandíbula bem posicionada em relação as bases ósseas do crânio, incisivos superiores vestibularizados e inferiores verticalizados, lábio superior retruído em relação ao lábio inferior, ângulo nasolabial fechado e eminencia mentoniana aumentada. Na análise de Wits (figura 06), notou-se uma discrepância anteroposterior significativa com um retrognatismo maxilar de -10 mm (ponto AO) em relação a mandíbula ((ponto BO) (tabela 01)).
Diagnóstico
De acordo com os achados clínicos e radiográficos o paciente é Classe III esquelética, por deficiência maxilar com comprometimento dento alveolar, relação de molares em Classe III e mordida cruzada anteroposterior.
Plano de Tratamento
O plano de tratamento proposto foi o ortocirúrgico, porém devido as condições financeiras a responsável do paciente optou pelo tratamento compensatório através de disjunção palatina com Hyrax, tração reversa da maxila com máscara de Petit, elástico de Classe III bilateral apoiados em mini parafusos ortodônticos (MPO) e aparelho fixo Padrão III prescrição Capelozza. Todas as limitações foram apresentadas e esclarecidas por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Diante da discrepância esquelética e deficiência transversal da maxila, planejou-se uma disjunção palatina 1/4 de voltas manhã e noite por 14 dias realizada com aparelho ortopédico Hyrax; instalação de máscara de Petit (tração reversa da maxila com elástico ½ pesado); instalação de MPO (entre caninos e pré-molares inferior) para uso de elástico (3/16 pesado) de Classe III (protocolo manhães); remoção aparelho Hyrax (após consolidação da sutura palatina) para exodontia de supranumerário (entre Incisivos superiores): instalação aparelho fixo Padrão III prescrição Capelozza (alinhamento, nivelamento e compensações); instalação contenções (avaliar ao final do tratamento qual a mais indicada).
Tratamento
O tratamento do referido paciente foi dividido em duas etapas, sendo a primeira direcionada para o tratamento ortopédico mediante disjunção maxilar com uso de aparelho disjuntor de Hyrax e posterior tracionamento reverso da maxila com usos de máscara de Petit. Para segunda fase foi usada aparelhagem fixa com mini implantes (Marca Morelli, modelo cabeça de braquete, 8 mm de comprimento, 1,5 mm de diâmetro, 1mm perfil transmucoso, inserção sentido horário) para uso de elásticos intermaxilares de Classe III.
A primeira etapa do tratamento teve início com a realização de um RX oclusal para verificar a presença da sutura palatina e iniciou-se correção transversal maxilar com o uso do aparelho expansor maxilar (Hyrax) seguindo protocolo de ativação inicial com ¾ de volta no dia da instalação, seguido de uma ativação de ¼ de volta de dia e ¼ de volta à noite até completar 14 dias de ativação. Ao final do 14º dia, verificou-se a abertura das suturas palatinas, fato evidenciado pela presença de diastema nos incisivos centrais superiores e contatos intercuspídeos entre as cúspides palatinas dos molares superiores e cúspides vestibulares dos molares inferiores. (Figura 7).
Figura 7: Imagens evidenciando presença da sutura, instalação, ativação do Hyrax, diastema entre os incisivos centrais superiores e sutura consolidada após 3 meses da disjunção.
Após 14 dias, o protocolo de expansão rápida da maxila foi encerrado e o parafuso expansor do parelho foi travado com resina composta. Passados sete dias do início da disjunção, iniciou-se o uso da máscara facial de Petit, com elásticos ½ pesado exercendo 400 g de força de protrusão em cada lado, a recomendação feita ao paciente foi usar a máscara, no mínimo, 20h diárias durante 12 meses. O paciente foi bastante colaborador e usou o dispositivo conforme recomendado.
Passados três meses do fim a disjunção palatina, foram instalados dois MPO’s entre 33/34, 43/44 para uso de elástico de classe III (3/16 Pesado) e iniciou-se a segunda etapa do tratamento com instalação de aparelho fixo (Classe III prescrição Capelozza) arco superior 3×2 fio NiTi 0,012” e corrente para correção de linha média superior. Paciente fez uso da máscara durante um ano, findado este período seu uso foi suspenso ficando ele usando apenas elástico intermaxilares (3/16 pesado) de Classe III bilateral que seguira durante a etapa ortodôntica. (Figura 8).
Na segunda fase do tratamento foi instalado aparelho fixo para correção de problemas dentários como: linha média, giroversões, apinhamento e correção de classe dentária (figura 9).
Após um ano de tratamento foi solicitada uma nova documentação para reavaliação do caso, dentre elas um RX panorâmico (Figura 10), uma telerradiografia lateral (figura 11) e novas fotos extra e intraorais (Figura 12) e análises cefalométricas (Figuras 10, 11 e 12).
No exame radiográfico panorâmico constatou-se a ausência do dente 28, dentes 18, 38 e 48 em processo de formação/erupção, íntimo contato com o canal mandibular (38,48), divergência de raízes dos dentes 12 (distal), 14 (mesial), 15 (dista), 21, 22 e 23 (distal), dente 13 em infraversão e transversão, paralelismo de raízes nos dentes inferiores de 37 até 47, dente 23 (Figura 10).
Tabela 2. Achados cefalométricos iniciais
Sobre a telerradiografia lateral (Figura 11), foram realizados alguns estudos cefalométricos (Figura 12 e 13) da face onde obteve-se medidas novas medidas lineares e angulares que se encontram dispostos na tabela 2.
Na análise da documentação parcial deste caso clínico, observou-se que após um ano de tratamento foi possível enxergar uma melhora na relação de maxila em mandíbula em relação as bases ósseas do crânio com um melhor posicionamento da maxila, e consequente projeção do lácio superior, ângulo nasolabial um pouco mais fechado em relação a condição de um ano atrás (figura 14).
No sentido anteroposterior observou-se através da análise Wits uma melhora nessa relação visto que em outrora era de -10º e após 24 meses de tratamento passou para -7º e descruzamento da mordida cruzada anterior. Para os valores de SNA, incialmente de 75º passou para 79º uma melhora de 4º. Dentre outras podemos citar a melhora da posição da linha média, o ganho de espaço no arco Superior e alinhamento no arco inferior (figura 13).
Para a próxima etapa do tratamento, o paciente foi orientado a fazer a exodontia dos dentes 18, 38 e 48. Após este ato serão instalados dois MPO’s extra alveolares na região de Buccal Shelf para auxiliar na evolução do caso.
DISCUSSÃO
Quando uma Classe III cujo componente principal é o retrognatismo maxilar, a associação do uso de expansão rápida da maxila e máscara de Petit é o protocolo mais comum a ser utilizado devido ao fato de que este, propicia melhores condições para o crescimento e desenvolvimento normal. Porém, os resultados favoráveis dependem muito da colaboração do paciente quanto ao uso deste dispositivo (CELENK-KOCA et al., 2018). Ao usar a máscara a maxila sofrerá um deslocamento frontal com rotação no sentido anti-horário, como consequência, a mandíbula sofrerá um movimento retrusivo no sentido horário (CORDASCO et al., 2014, FOERSCH et al., 2015).
Resultados ortopédicos são sempre visíveis na dentadura decídua, mista ou permanente de indivíduos jovens, o que não é tão comum em pacientes adultos (MANHÃES et al., 2018). Por este motivo que é indicado a tração reversa maxilar antes do pico de crescimento puberal, pois assim aumentam-se as possibilidades de correção tanto dentárias quanto esqueléticas, em aproximadamente 70% e 73% dos casos (MANDALL et al., 2010; MASUCCI et al., 2011; JAGER et al., 2001; TURLEY, 2007). Este período se comparado as marcas do pico de crescimento puberal, ele está dentro do estágio CS1, momento ideal para que as suturas maxilares possam ser estimuladas por uma expansão e protração maxilar (BACCETTI et al., 2011).
A tração reversa da maxila ancorada unicamente em dente pode apresentar efeitos indesejados ao tratamento, dentre eles a perda de ancoragem dentária, diminuição do perímetro do arco, reabsorções gengivais na região da ancoragem (WESTWOOD et al., 2013). Quando essa expansão está associada ao uso de elástico de Classe III Bilateral a ancoragem absoluta se torna uma forte aliada para evitar fatores indesejados no curso do tratamento (CHA et al., 2003; De CLERCK; CEVIDANES; BACCETTI, 2010; MANHÃES et al., 2018; MELSEN, 1975; RONGO et al., 2017). De acordo com Manhães (2018), a ancoragem absoluta é um subterfugio de apoio para garantir o sucesso do tratamento, mas deixa claro que nem todos os pacientes que procuram ortodontia tem acesso a essa mecânica.
Pacientes fora do surto de crescimento puberal acometido por Classe III com comprometimento maxilar são desafiadores visto que a literatura ampara tratamentos desta natureza com disjunção maxilar e uso de máscara de Petit em paciente antes ou dentro do pico de crescimento puberal. Para Bacetti (2010), pacientes fora do pico de crescimento precisam de disjunção assistida cirurgicamente para assim proceder com o uso da máscara facial, o que não é o caso do paciente em estudo neste caso clínico, que passou por um processo de expansão rápida da maxila, e após sete dias, passou a fazer uso de aparelho para tração reversa da maxila.
O uso de ortopedia em pacientes adultos é controverso e requer estudos mais aprofundados visto que a maioria dos trabalhos publicados e em 95% da bibliografia estudada para este caso, foi observado que tanto o uso do Hyrax modificado com ganchos e bandas em pré-molares e molares) e, quanto da máscara de Petit são efetivos para pacientes jovens dentro do surto de crescimento. O uso dessas mecânicas fora do pico de crescimento puberal, provocam unicamente expansão dento alveolar (CEVIDANES et al., 2010). Essa afirmação é corroborada por Masucci (2011), porém cai em discordância com este caso, visto que se conseguiu expansão e protração maxilar em um paciente fora do pico de crescimento.
Marães (2018), afirma que o protocolo manhães é indicado para pacientes Classe III com deficiência maxilar na fase de dentadura decídua, mista ou permanente em pacientes jovens, é recomendável que se encontre antes do pico de crescimento puberal. Tal protocolo segue o preceito de 2 MPO’s no palato e dois MPO’ entre incisivos e caninos inferiores. Para este caso usou-se um Hyrax dentosoportado e dois MPO’s na região entre caninos e pré-molares inferiores afim de usar elástico de classe III bilateral e assim proceder com a protrusão maxilar e retrusão mandibular.
Neste caso o princípio do protocolo foi mantido modificando-se apenas os componentes de ancoragem. Com tudo discorda de Marães (2018), afirmando que é possível aplicar o princípio deste protocolo em pacientes fora do crescimento puberal, pois o paciente deste caso apresentava SNA inicial de 75º e de 79º após um ano de tratamento, evidenciando que houve mudança no posicionamento maxilar.
Para as compensações dentárias o uso de aparelho fixo Padrão III prescrição Capelozza foi uma alternativa viável, visto que os incisivos superiores estão vestibularizados e o incisivos inferiores lingualizados, porém o tratamento ainda se encontra em fase de fios flexíveis de secção redonda, o que ainda não propicia a leitura do slot do braquete.
Como em todo tratamento tem seus bônus e ônus, este, passou por uma série de adaptações, desde de a escolha do plano de tratamento, onde o paciente e os responsáveis foram notificados quanto a questão cirúrgica do caso, porém devido as condições financeiras optaram por fazer a compensação dentária. Atualmente, o tratamento se encontra na fase de correção dentária com aparelho fixo, onde segue-se o curso acordado no plano de tratamento com algumas ressalvas devido os agravos da pandemia.
CONCLUSÃO
Para que o tratamento da Classe III esquelética seja efetivo e evite o sofrimento dos pacientes, seja na cirurgia ortognatia ou na compensação dentária, faz-se necessário a realização do tratamento corretivo e interceptador ainda na fase jovem ou na infância, por este motivo existe poucos estudos de compensações dentárias com uso de Hyrax e máscara facial na literatura. Portanto, recomenda-se mais estudos dessa natureza e uma disseminação maior de conhecimento sobre este assunto. Logo, é de crucial importância a conscientização dos pais e pacientes quanto da importância do início do tratamento de forma precoce, mantendo-os sempre participativos e colaborativos durante todo o processo.
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¹Especialista em Ortodontia.
²Doutora em Ortodontia.
³Especialista em Ortodontia.
4Doutora em Odontopediatria.
5Mestre em Implantodontia.
6Especilista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM.