REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7829543
Beatriz Silva dos Reis
Catia Cristina Lima da Silva
Quéli Riani Ozório Pina dos Santos
Orientador: Profª Drª Fernanda Ornellas Pinto da Cruz
RESUMO
Candidíase é uma infecção causada por leveduras Candida spp., que pode afetar diversos sítios anatômicos, se manifestando basicamente em três formas: cutânea, mucocutânea e sistêmica. A forma cutânea afeta áreas úmidas do corpo, a forma mucocutânea se divide em três tipos: candidíase esofágica, oral e vulvovaginal, já a forma sistêmica ocorre quando leveduras do gênero Candida spp. invadem a corrente sanguínea. Os fungos do gênero Candida spp. estão presentes como comensal na microbiota de indivíduos saudáveis, sendo encontrados no intestino, na vagina, na pele, na mucosa oral e no trato urinário, porém, em casos de disbiose e comprometimento do sistema imunológico, tais fungos se tornam patogênicos. A candidíase orofaríngea pode causar transtornos como dor, disgeusia, disfagia e odinofagia, que podem levar à deficiência nutricional. O objetivo geral da presente pesquisa foi realizar uma revisão bibliográfica, enfatizando os tipos de candidíase e o impacto no estado nutricional, sua fisiopatologia e as intervenções dietoterápicas no tratamento da infecção. As infecções causadas por Candida spp, no âmbito hospitalar correspondem a 80% de todas as infecções fúngicas, a colonização por Candida spp. no trato gastrointestinal de adultos saudáveis apresenta prevalência entre 20-80%, sendo que cerca de 20-30% das mulheres têm colonização vaginal. A infecção por Candida spp. se dá por meio da locomoção de seu nicho habitual para a corrente sanguínea ou outros tecidos, sendo a integridade intestinal fundamental para evitar o surgimento de doenças como a candidíase, uma vez que o intestino funciona como barreira contra o deslocamento bacteriano, impedindo a entrada de agentes patogênicos ou substâncias nocivas, exercendo ainda funções metabólicas e estabelecendo o desenvolvimento do sistema imunológico. A análise dos dados permitiu concluir que a disbiose favorece o desenvolvimento da candidíase, estando a questão nutricional diretamente ligada ao desequilíbrio da microbiota. Sendo assim, cabe ao nutricionista o enfoque alimentar, que pode contribuir tanto para o equilíbrio da microbiota intestinal, bem como para oferecer uma abordagem alternativa que aja como adjuvante no tratamento da candidíase. Neste contexto, os alimentos funcionais, dentre eles os prebióticos, probióticos e simbióticos, favorecerem o equilíbrio da microbiota intestinal e promovem benefícios sobre uma ou mais funções orgânicas, aprimorando processos fisiológicos, e assim, diminuindo o risco de doenças. Já a própolis pode ser utilizada como tratamento fitoterápico, tendo em vista o fato de possuir ação antifúngica similar à dos compostos antifúngicos convencionais em infecções vaginais, bem como na candidíase oral.
Palavras-chave: Candidíase, disbiose, microbiota, alimentos funcionais, prebióticos, probióticos, simbióticos.
ABSTRACT
Candidiasis is an infection caused by yeasts Candida spp., which can affect several anatomical sites, manifesting itself in three forms: cutaneous, mucocutaneous and systemic. The cutaneous form affects wet areas of the body, the mucocutaneous form is divided into three types: esophageal, oral and vulvovaginal candidiasis, whereas the systemic form occurs when yeasts of the genus Candida spp. invade the bloodstream. Fungi of the genus Candida spp. they are present as a diner in the microbiota of healthy individuals, being found in the intestine, vagina, skin, oral mucosa and urinary tract, however, in cases of dysbiosis and impaired immune system, such fungi become pathogenic. Oropharyngeal candidiasis can cause disorders such as pain, digestion, dysphagia and odynophagia, which can lead to nutritional deficiency. The general objective of this research was to perform a bibliographic review, emphasizing the types of candidiasis and the impact on nutritional status, its pathophysiology and dietary interventions in the treatment of infection. Infections caused by Candida spp, in the hospital environment correspond to 80% of all fungal infections, colonization by Candida spp. in the gastrointestinal tract of healthy adults it has a prevalence between 20-80%, with about 20-30% of women having vaginal colonization. Infection with Candida spp. occurs through the movement of its usual niche into the bloodstream or other tissues, and intestinal integrity is fundamental to prevent the emergence of diseases such as candidiasis, since the intestine acts as a barrier against bacterial displacement, preventing the entry of pathogenic agents or harmful substances, also exercising metabolic functions and establishing the development of the immune system. The analysis of the data allowed us to conclude that dysbiosis favors the development of candidiasis, the nutritional issue being directly linked to the imbalance of the microbiota. Therefore, it is up to the nutritionist to focus on food, which can contribute both to the balance of the intestinal microbiota, as well as to offer an alternative approach that acts as an adjunct in the treatment of candidiasis. In this context, functional foods, including prebiotics, probiotics and synbiotics, favor the balance of the intestinal microbiota and promote benefits over one or more organic functions, improving physiological processes, and thus, reducing the risk of disease. Propolis, on the other hand, can be used as a herbal treatment, given the fact that it has antifungal action similar to that of conventional antifungal compounds in vaginal infections, as well as in oral candidiasis.
Keywords: Candidiasis, dysbiosis, microbiota, functional foods, prebiotics, probiotics, symbiotics.
1 INTRODUÇÃO
A candidíase é causada por desequilíbrios citopatológicos, fatores hormonais e/ou imunes, sendo a infecção por leveduras de Candida spp. mais comum em crianças, idosos, indivíduos hospitalizados, indivíduos com comprometimento do sistema imune e usuários de dispositivos invasivos. A Candida spp. é um fungo oportunista presente em nossa microbiota normal, encontrado na cavidade oral, no trato gastrointestinal e geniturinário e também como comensal vaginal inativo. As principais infecções por Candida spp. são causadas por C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis e C. tropicalis (ARAUJO, 2020; FERREIRA, 2019).
As infecções por Candida spp. são classificadas em dois tipos: localizadas e sistêmicas. As infecções localizadas acometem a superfície epidérmica e mucosa, incluindo a bexiga, a cavidade oral, a faringe, o intestino e a vagina, se apresentando na forma de candidíase cutânea, candidíase esofágica, candidíase orofaríngea e candidíase vulvovaginal (CVV). Já as infecções sistêmicas atingem principalmente pacientes imunocomprometidos (FERREIRA, 2019).
Pacientes portadores de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) são acometidos por diversas infecções oportunistas, sendo a candidíase oral a mais comum. A Candida albicans é o agente patogênico prevalente na microbiota oral, sendo que, em pacientes extremamente imunossuprimidos são encontradas ainda, espécies não-albicans como: C. dublinenses, C.glabrata, C. krusei e C. tropicalis (MELO, 2020).
A principal forma de candidíase orofaríngea é a candidíase pseudomembranosa, também conhecida como “sapinho”, caracterizada por lesões, geralmente assintomáticas, na mucosa bucal, no palato, na orofaringe ou na língua, porém, em alguns indivíduos pode haver sensibilidade, ardência e disfagia (ROCHA et al., 2017).
Com relação às infecções vaginais fúngicas, a CVV acomete aproximadamente 75% das mulheres, sendo o microrganismo mais presente a Candida albicans, cuja proliferação desenfreada pode ser desencadeada devido à antibioticoterapia, que suprime a microbiota normal e por doenças que possam levar à imunossupressão, como a infecção por HIV. Outros fatores desencadeantes da CVV são o diabetes mellitus, a gravidez, o uso de contraceptivos orais e a terapia hormonal, pois promovem o aumento do glicogênio, aumentando o substrato nutricional para os fungos, contribuindo para o início da colonização e infecção por Candida spp. (GROSSMAN; PORTH, 2016; HOLANDA et al., 2006).
O tratamento medicamentoso da candidíase pode ser através do uso de antifúngicos, como a nistatina e azóis. Com relação à CVV há relatos na literatura de tratamentos alternativos, sendo um deles a ação inibitória dos lactobacillus sobre o crescimento da C. albicans (BALDIM et al., 2012).
Estudos também relatam a eficácia dos alimentos funcionais, que suprem os nutrientes necessários, bem como, proporcionam benefícios ao organismo humano, reduzindo o risco de doenças. Dentre os alimentos funcionais, destacam-se os probióticos e prebióticos, que visam o restabelecimento da microbiota, promovendo a saúde e diminuindo o risco de enfermidades (FERREIRA, 2014).
Quanto à microbiota, as bactérias intestinais convivem harmoniosamente com seu hospedeiro. Na mucosa do intestino delgado (placa de Peyer) e do intestino grosso (folículo linfóide) há um extenso número de estruturas linfóides, o que indica uma influência profunda entre as bactérias intestinais e a função imunológica (WGO, 2017).
E neste contexto, a nutrição adequada é um fator muito importante na preservação da integridade intestinal. A ingestão demasiada de alimentos ultraprocessados, o tempo de trânsito e o pH intestinal são alguns dos fatores que estão relacionados ao desequilíbrio da microbiota intestinal, ao qual se dá o nome de disbiose (PALUDO; MARIN, 2018).
A disbiose intestinal pode interferir no sistema imune, exercendo influência sobre diversas enfermidades, afetando o trato urogenital feminino, sendo ainda, a causa de distúrbios vaginais como a CVV (PALUDO; MARIN, 2018).
Outra opção de tratamento, levando em conta que o território brasileiro possui uma grande biodiversidade se dá por meio das plantas que servem como matéria-prima de fitoterápicos, sendo o tanino, presente em algumas espécies, utilizado como agente antimicrobiano (FREIRE et al., 2016).
Portanto, já dizia Hipócrates, considerado o pai da medicina ocidental, há 2.500 anos:
“Que seu alimento seja seu remédio, que seu remédio seja seu alimento”, nos levando a notar que os alimentos e nossos hábitos alimentares estão correlacionados com nossa saúde (SANTOS et al., 2020).
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Realizar uma revisão bibliográfica enfatizando os tipos de candidíase, sua fisiopatologia e as intervenções dietoterápicas no tratamento da infecção.
2.2 Objetivos específicos
• Conceituar o que é candidíase e como seu diagnóstico é feito, destacando seus principais tipos;
• Determinar o percentual da população acometida pela candidíase;
• Compreender a fisiopatologia envolvida na candidíase;
• Descrever a influência da candidíase no estado nutricional;
• Descrever sobre a dietoterapia utilizada no tratamento da candidíase, enfatizando o uso de prebióticos, probióticos e simbióticos.
3 JUSTIFICATIVA
A pesquisa sobre a influência no estado nutricional, bem como a dietoterapia na candidíase se justifica por tratar de um assunto atual e ainda pouco estudado no que tange a terapêutica ideal, assim como a conduta relacionada à nutrição.
A estomatite protética associada à presença de candidíase eritematosa apresenta predominância de 60 a 72% em usuários de prótese dentária e, estudo realizado com pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica relatou incidência de 44,4% de candidíase oral, dos quais 85% apresentam candidíase pseudomembranosa e 12,5% candidíase eritematosa (FREIRE et al., 2017; DANTAS et al., 2020).
A maioria dos indivíduos acometidos por candidíase oral são assintomáticos, porém, em alguns casos pode ser relatada sensação de queimação, dor moderada ou até mesmo severa, odinofagia, disgeusia, anorexia e desnutrição, sintomas que interferem diretamente no estado nutricional dos pacientes (DANTAS et al., 2020).
A CVV é considerada um problema de saúde pública, sendo a segunda vulvovaginite de maior predominância mundial. Cerca de 75% das mulheres sexualmente ativas serão acometidas pela CVV em algum momento da vida, dentre estas, 50% desenvolveram um segundo episódio e 5% apresentaram CVV recorrente, caracterizada por mais de 4 episódios ao ano (MUNIZ et al., 2019; LEÃO et al., 2015).
Há uma limitação de recursos acessíveis para o tratamento dos casos de resistência fúngica e, por isso, novas abordagens estão sendo desenvolvidas no tratamento da candidíase. Segundo Freire et al. (2016), a C. albicans apresenta resistência à medicamentos azolíticos, quando utilizados sucessivamente, deste modo, os fitoterápicos se apresentam como tratamento alternativo, devido sua diversidade molecular superior aos sintéticos, e também às suas atividades biológicas, enfocando a importância da Nutrição no tratamento desta doença (FURTADO et al., 2018; FREIRE et al., 2016).
Deve-se lembrar também, que a alimentação é um fator de suma importância tanto para a promoção, quanto para a prevenção da saúde e, neste contexto, o consumo de alimentos funcionais como os probióticos, prebióticos e simbióticos traz diversos benefícios à saúde, dentre os quais estímulo à resposta imune, favorecimento do equilíbrio da microbiota intestinal e melhora da saúde urogenital de mulheres (RAIZEL et al., 2011).
4 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de abordagem qualitativa e de natureza exploratória.
Foi realizado um levantamento bibliográfico, através de revisões literárias em artigos científicos, protocolos, consensos, diretrizes e livros sobre as alterações nutricionais e conduta dietoterápica em pacientes portadores de candidíase. Além disso, foram coletadas informações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde (MS). A consulta pelas publicações respeitou o recorte temporal de 2006 a 2020, a fim de obter subsídios suficientes para a pesquisa, sob as bases eletrônicas dos portais da Google Acadêmico, BVS, Pebmed, Pubmed, Scielo, Lilacs e MDPI. A pesquisa foi efetivada entre os meses de setembro a novembro do corrente ano.
5 REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 Conceito e diagnóstico
A Candida spp. é um fungo pertencente ao filo Ascomycota, que reside como comensal das mucosas digestiva e vaginal, podendo ser encontrada em forma de hifas fúngicas ou leveduras, conforme seu habitat. Seu primeiro registro como agente causador de doenças foi em 1839, quando Langenbeck detectou o microrganismo na cavidade oral de um paciente que apresentava afta bucal, porém, existem registros na literatura da detecção por Hipócrates e Galeno de lesões esbranquiçadas na cavidade oral, compatíveis com candidíase oral, sendo caracterizadas como micose oral em 1842 por David Gruby (RAIMUNDO; TOLEDO, 2017; PLAS, 2016; ALVES, 2019).
A Candida spp. engloba 200 espécies, das quais 20 exercem influência nas micoses humanas, sendo a C. albicans a espécie mais frequente, como visto na Figura 1. Porém, outras espécies também podem ser infecciosas como a C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis e C. tropicalis (COLOMBO et al., 2013; FREIRE et al., 2016).
Figura 1: Candida albicans, vista ao microscópio (à esquerda) e na cavidade oral (à direita)
Fonte: PEIXOTO et al., 2014.
Indivíduos saudáveis apresentam em sua microbiota Candida spp. como comensais, porém, quando ocorre um desequilíbrio da microbiota ou no sistema imune, a Candida spp. torna-se patogênica, causando manifestações severas, sendo denominada de candidíase ou candidose (FREIRE et al., 2016).
A candidíase pode afetar diversos sítios anatômicos, se manifestando basicamente em três formas: cutânea, mucocutânea e sistêmica. A forma cutânea afeta áreas úmidas do corpo como: axilas, debaixo das unhas, espaços interdigitais, pregas das virilhas e região das mamas; a mucocutânea acomete o canal vaginal e a cavidade oral; já a sistêmica é rara, afetando pacientes em estado terminal com doenças debilitantes, doenças que comprometem o sistema imune, neoplásicos e pacientes transplantados (PEIXOTO et al., 2014).
5.1.1. Candidíase cutânea
A candidíase cutânea é uma das mais comuns infecções fúngicas causadas por leveduras do gênero Candida spp. Altas temperaturas e a umidade, proporcionam as condições ideais para disseminação das micoses, fazendo com que a América Latina apresenta um alto número de casos (FERNANDES, 2020).
Vários fatores contribuem para a evolução e dissipação das infecções fúngicas, dentre os quais, podem ser citados: fatores socioeconômicos, geográficos e climáticos, contato prolongado com animais domésticos, falta de higiene e sudorese. No tocante ao hospedeiro, doenças como depressão, diabetes mellitus, SIDA, antibioticoterapia e uso de medicamentos imunossupressores, bem como, fatores relativos à resposta humoral, inata e celular na doença favorecem seu desenvolvimento (FERNANDES, 2020; CARVALHO, 2018).
A infecção cutânea por Candida spp. afeta áreas da pele cuja superfície é úmida e ocluída como dobra das mamas, região das axilas, região inguinal e regiões interdigitais, na qual se manifesta através de exantema, com prurido e lesões vesico pustulares eritematosas. Nas unhas, podem ser onicomicoses, fazendo com que as unhas fiquem quebradiças, espessas e opacas, e paroníquia, sendo as espécies de maior prevalência a C. albicans, C. parapsilosis e C. guilliermondii. A onicomicose é a candidíase superficial mais comum (COSTA, 2015; CARVALHO, 2018; FERNANDES, 2020).
As lesões nas dobras da pele apresentam-se como eritematosas, pruriginosas, e na maioria dos casos pustulares, tendo suas bordas bem definidas, geralmente apresentando em conjunto lesões satélites menores (CARVALHO, 2018).
O diagnóstico clínico é feito através de análise dos sintomas, junto com exame micológico direto de material biológico obtido do paciente, que possibilitam o tratamento precoce (CARVALHO, 2018).
O tratamento é feito de forma tópica, por meio de loções, pomadas e supositórios, que contenham em sua composição agentes antifúngicos à base de azólicos, podendo ainda, ser utilizados medicamentos orais por meio da prescrição de fluconazol ou itraconazol (COSTA, 2015).
5.1.2. Candidíase mucocutânea
Candidíase esofágica
O primeiro relato de candidíase esofágica (CE) se deu em 1956 por Andrén Theande, e sua detecção foi feita através de imagens de raios X. A CE geralmente ocorre em indivíduos que apresentam disfunções na imunidade e têm como fatores predisponentes o alcoolismo, alterações funcionais ou mecânicas do esôfago, desnutrição, doenças endócrinas como diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipoparatireoidismo, idade avançada, vagotomia anterior, terapia medicamentosa com uso de antibióticos e/ou corticosteróides (ALVES, 2019; PEIXOTO et al., 2014).
Pacientes com CE geralmente são oligossintomáticos, porém podem ser relatadas disfagia, odinofagia e queimação retroesternal. Crianças raramente desenvolvem a doença, sua presença pode se dar devido a leucemias, linfomas e imunossupressão. Os sintomas apresentados por elas são: desidratação, êmese e náuseas (ALVES, 2019; COLOMBO et al., 2013).
O diagnóstico de CE é feito através de Endoscopia Digestiva Alta (EDA), conforme mostra a Figura 2, sendo necessário também exame citológico ou exame histopatológico de material colhido da raspagem da mucosa esofágica. Em pacientes com SIDA, habitualmente o diagnóstico é feito através de dado clínico e resposta ao tratamento (ALVES, 2019; COLOMBO et al., 2013).
A CE pode ser classificada segundo Wilcox e Schwartz em 04 graus, conforme Tabela 1 (ALVES, 2019).
Tabela 1: Classificação de Wilcox conforme o grau de acometimento de infecção esofágica por Candida. Wilcox; Schwartz (1996)
Fonte: ALVES, 2019.
Figura 2: Imagens obtidas por Endoscopia Digestiva Alta (EDA) demonstrando diferentes graus de infecção por Candida. (A) Grau I; (B) Grau II; (C) Grau III e (D) Grau IV
Fonte: ALVES, 2019.
O tratamento da CE é feito através do uso de fluconazol, voriconazol, griseofulvina, nistatina, anfotericina B ou equinocandinas, podendo ser feito tanto por vias oral como intravenosa, para pacientes que não se adaptarem à via oral. A anfotericina B tem alta toxicidade, podendo acarretar em deficiência de potássio e magnésio no sangue e, seu uso pode causar sintomas como febre, mialgia, náuseas, tremores e em alguns casos alterações hemodinâmicas (ALVES, 2019).
Candidíase oral
Na mucosa oral, a C. albicans é a espécie mais encontrada, porém, existem outras espécies que também estão relacionadas com a candidíase oral como C. dubliniensis, C. glabrata, C. krusei, C. kefyr, C. parapsilosis, C. stellatoidea e C. tropicalis (PLAS, 2016).
A candidíase oral não é uma doença fatal, porém, ela pode causar diversos transtornos aos seus portadores, que podem variar desde comprometimento do paladar e deglutição à anorexia, dependendo da gravidade da moléstia. É a infecção oportunista de maior prevalência em pacientes oncológicos e também, uma das principais enfermidades que acometem a cavidade bucal do idoso (FREIRE et al., 2016; DANTAS et al., 2020; CROVADOR et al., 2020).
A candidíase oral pode se manifestar clinicamente de diversas formas, sendo dividida em primária e secundária. A candidíase primária é subdividida em eritematosa, hiperplásica, pseudomembranosa, apresentando lesões associadas à candidíase que são definidas como: eritema gengival linear, estomatite protética, glossite rombóide mediana e queilite angular. A candidíase secundária se apresenta em forma de candidíase mucocutânea crônica (PLAS, 2016).
O diagnóstico é feito de forma clínica, podendo ainda ser realizada citologia esfoliativa com o objetivo de detectar microrganismos fúngicos, e assim, fazer a comprovação do diagnóstico (DANTAS et al., 2020).
O indivíduo acometido por candidíase eritematosa apresenta vermelhidão na língua, com redução das papilas. Em usuários de prótese dentária a enfermidade é caracterizada por incômodo no local da prótese e eritema crônico. As lesões no palato afetam principalmente portadores de SIDA, conforme observado na Figura 3 (COLOMBO et al., 2013; MELO, 2020).
O consumo de alimentos ácidos, muito condimentados e salgados tendem a aumentar os sintomas de dor e queimação (MELO, 2020).
Figura 3: Candidíase eritematosa no palato duro (Adaptado Jin, Leung e Samaranayake, 2009)
Fonte: PLAS, 2016.
A candidíase hiperplásica (Figura 4) tem como diferencial o fato de não ser removida por raspagem. No grupo das candidíases primárias é a menos comum, apresentando desde pequenas lesões até lesões palpáveis e translúcidas, podendo ainda serem detectadas placas grandes e densas, com áreas duras e ásperas à palpação (PLAS, 2016).
Figura 4: Candidíase hiperplásica na mucosa bucal de um fumador severo. (Adaptado Jin, Leung e Samaranayake, 2009)
Fonte: PLAS, 2016.
A candidíase pseudomembranosa (Figura 5) geralmente se manifesta de forma indolor, podendo causar disgeusia, halitose e sensação de ardência, apresenta ainda formação de placas esbranquiçadas removíveis por meio de raspagem, situadas na língua, no palato duro, no palato mole e orofaringe, podendo ainda estar presente em toda mucosa oral (MELO, 2020).
Figura 5: Candidíase pseudomembranosa diagnosticada no palato de paciente submetido ao tratamento antineoplásico
Fonte: ROCHA et al., 2017.
No tratamento da candidíase oral são utilizados dois poliênicos, a nistatina e a anfotericina B, sendo a resistência a esses antifúngicos pouco relatada, embora haja relatos de resistência a C. albicans em pacientes com câncer ou neutropenia prolongada (PLAS, 2016).
Candidíase vulvovaginal
A CVV tem como principal agente causador a C. albicans, que é o microrganismo isolado em aproximadamente 85% dos casos, porém ela também pode ser causada pela C. glabrata. Cerca de 25% das mulheres saudáveis em idade fértil apresentam leveduras do gênero Candida spp. como comensal em seu trato genital (OMS, 2013).
Alguns fatores contribuem para a propagação descontrolada da C. albicans como: uso de antibióticos, que alteram a microbiota protetora vaginal; gestação e uso de anticoncepcionais orais, que aumentam as reservas de glicogênio vaginal; doenças que levam à imunossupressão como o diabetes mellitus e a SIDA não tratada adequadamente; uso de duchas vaginais; cirurgias ginecológicas; câncer cervical; idade superior a 45 anos; uso de roupas justas; dispositivos intrauterinos (DIU); obesidade; doenças da tireóide; uso de corticoides (GROSSMAN; PORTH, 2016; PALUDO; MARIN, 2018; ARAUJO, 2020).
Um fator muito importante no desenvolvimento de vulvovaginites é o desequilíbrio da microbiota vaginal. As mulheres em idade fértil têm como espécie predominante no microbioma vaginal os Lactobacillus spp. (bacilos Doderlein), que metabolizam glicogênio originando ácido láctico, responsável por manter o pH adequado da vagina (3,8 – 4,5), o que impede a disseminação de microrganismos patogênicos. Em casos de disbiose vaginal há o crescimento desordenado de outras bactérias e leveduras, que podem originar vaginites (PALUDO; MARIN, 2018).
Outra hipótese ainda em discussão, é que o desenvolvimento da CVV esteja relacionado com higienização anal incorreta, no sentido do ânus para a vagina, ou ainda a contaminação da vagina pela proximidade com o trato digestivo (HOLANDA et al., 2006).
A CVV geralmente tem origem endógena e não é transmitida sexualmente, não sendo bem estabelecida a importância de Candida spp. em homens. Quando seu agente causador é transmitido sexualmente, causa balanite ou balanopostite, e em alguns casos raros, uretrite. A balanite é uma infecção cutânea que afeta a base do pênis, podendo ainda se estender para o escroto, a glande, o prepúcio, a virilha e a região perianal (OMS, 2013; BALAU, 2019).
Os sintomas da candidíase são: ardor, coceira intensa, corrimento vaginal esbranquiçado parecido com leite coalhado, desconforto local, disúria, vermelhidão da vagina e/ou da vulva e, em alguns casos rachaduras na vulva. A Tabela 2 demonstra tais sinais e sintomas mais comuns (COLOMBO et al., 2013).
Tabela 2: Manifestações clínicas da infecção por C. albicans
Fonte: OMS, 2013.
Segundo orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS), o diagnóstico de candidíase deve ser feito através de combinação entre as manifestações clínicas e análise microscópica de preparação a fresco, vista nas Figura 6, 7 e 8 (OMS, 2013).
Figura 6: Preparação de hidróxido de potássio (KOH) de secreção vaginal, mostrando o brotamento de leveduras e pseudohifas (400x)
Fonte: OMS, 2013.
Figura 7: Preparação a fresco de leveduras sem pseudo-hifas. Fonte (A e B): reproduzidas com permissão da Associação Britânica para Saúde Sexual e HIV (BASHH, do inglês British Association for Sexual Health and HIV)
Fonte: OMS, 2013.
Figura 8: Esfregaço de secreção vaginal com coloração de Gram mostrando as leveduras Gram-positivas e pseudo-hifas (1000x)
Fonte: OMS, 2013.
O tratamento tem por base melhorar a sintomatologia, podendo ser feito de forma oral ou tópica. No tratamento medicamentoso oral são utilizados cetoconazol ou fluconazol, já no tratamento tópico por via intravaginal podem ser administrados clotrimazol, terconazol e ainda, ácido bórico (PEIXOTO et al., 2014).
5.1.3. Candidíase sistêmica
A candidíase sistêmica é a forma mais rara de candidíase, e ocorre quando leveduras do gênero Candida spp. invadem a corrente sanguínea. Afetam mais frequentemente pacientes em estágio terminal, neoplásicos, transplantados, que passaram por implante de próteses, portadores de SIDA e que permaneçam internados em unidade de terapia intensiva (UTI) por período prolongado, acometendo ainda pacientes usuários de cateteres, que passaram por cirurgia abdominal, portadores de diabetes mellitus e que façam uso de antibióticos de largo espectro (ALVES, 2019; COSTA, 2015).
No Brasil, a incidência de casos de candidíase sistêmica em hospitais públicos terciários é de 2,5 casos/1000 admissões (COLOMBO et al., 2013).
A C. albicans é a espécie que apresenta maior patogenicidade no mundo (38 – 70%), porém, espécies não-albicans também podem ser responsáveis pela infecção. A C. glabrata geralmente acomete idosos, portadores de neoplasia e que foram previamente expostos a azólicos e equinocandinas. A C. parapsilosis é mais prevalente na América do Sul, em neonatos, pacientes hospitalizados que estejam utilizando cateter venoso central e nas mãos de profissionais de saúde. A C. tropicalis está relacionada ao uso de antibióticos e à neutropenia. A C. krusei é a de menor relevância e tem associação com imunossupressão severa e portadores de neoplasias hematológicas (BASSETTO, 2020).
O método padrão ouro de diagnóstico da candidíase sistêmica é a hemocultura, porém, apresenta apenas 50% de sensibilidade e seu resultado só é obtido pelo menos 48 horas após a coleta, o que dificulta o início do tratamento, favorecendo a evolução da doença e o óbito. Testes que fazem uso da ampliação do DNA e com biomarcadores também são utilizados, porém, ainda é necessária a padronização de algumas técnicas (BASSETTO, 2020).
O tratamento na maioria dos casos é feito pela administração de fluconazol, tendo como segunda opção o desoxicolato de anfotericina B, porém, uma diretriz recente recomenda o uso de equinocandina como terapia inicial, o que ainda não é muito acessível tendo em vista o alto custo do tratamento (MEDEIROS, 2019).
5.2 Epidemiologia
A obtenção de dados epidemiológicos se faz necessária para determinar tanto a prevalência como a incidência das doenças que acometem a população, para que assim possam ser adotadas as medidas necessárias à prevenção e controle pelos órgãos de saúde (HOFF; SILVA; CARLI, 2015).
As infecções causadas por Candida spp, no âmbito hospitalar correspondem a 80% de todas as infecções fúngicas, apresentando maior prevalência nos extremos de idade, infectando 5% de recém-nascidos, 5% dos pacientes neoplásicos e 10% de idosos. A colonização por Candida spp. no trato gastrointestinal de adultos saudáveis apresenta prevalência entre 20-80%, sendo que cerca de 20-30% das mulheres têm colonização vaginal, já na cavidade oral a taxa de colonização populacional é de 20-40% (COLOMBO et al., 2013; PEIXOTO et al., 2014).
A Candida spp. é um fungo encontrado em abundância no mundo. Pesquisas mostram uma prevalência de 1,2% a 87%, variando devido às condições climáticas e de desenvolvimento. No Brasil, pesquisas apontam que a candidíase está se tornando uma infecção endêmica, sendo a C. albicans o principal agente causador (90% dos casos), porém, a cepa mais resistente aos antifúngicos é a C. glabrata, responsável por menos de 5% das infecções (SOUSA, 2018; FREIRE et al., 2016; PALUDO; MARIN, 2018).
As formas de candidíase de maior incidência são: candidíase oral e CVV. A forma oral é mais prevalente em pessoas que utilizam prótese dentária, já a CVV é considerada uma infecção muito importante, acometendo cerca de 75% da população (SOUSA, 2018; MUNIZ et al., 2019).
Estudo realizado entre janeiro de 2000 até dezembro de 2009, tendo como método a consulta dos livros de registro de pacientes procedentes de hospitais, postos de saúde e clínicas particulares do estado de Pernambuco verificou a prevalência de micoses superficiais em 11.879 pacientes. Foi observado que 5.005 pacientes (42%) apresentaram micoses superficiais, dos quais 2.196 (44%) tinham candidíase superficial. As faixas etárias mais acometidas foram entre 50 – 59 anos e ≥ 60 anos, ambas com 504 infectados (23%) (FERNANDES, 2020), conforme apresentado na Figura 9.
Figura 9: Prevalência de candidíase superficial por idade
Fonte: AUTORIA PRÓPRIA, 2020. Dados baseados no artigo de FERNANDES, 2020.
Com relação ao sexo, as mulheres apresentaram maior prevalência com 1.602 casos (73%), contra 594 homens acometidos (27%). De acordo com o demonstrado na Figura 10, o local de maior acometimento é a unha, o que pode estar relacionado à maior exposição feminina à produtos de limpeza e traumas obtidos na realização das atividades doméstica, porém, a prevalência pode ainda estar relacionada com a disponibilidade de glicogênio causada pelos hormônios femininos (FERNANDES, 2020).
Figura 10: Percentual de candidíase superficial em relação às localizações das lesões
Fonte: FERNANDES, 2020.
Comodoto et al. (2020) realizaram um estudo observacional e transversal que teve por objetivo avaliar a prevalência de infecções orais oportunistas em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, submetidos exclusivamente à radioterapia conformacional 3D, sem lesões orais prévias, excluindo-se portadores de doenças autoimunes e em terapia medicamentosa à base de imunossupressores. Foram analisados os dados de prontuários eletrônicos do Livro de Registro da Física Médica do Setor de Radioterapia do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental da Universidade Federal de São Paulo, entre os anos de 2016 a 2017. Obedecidos os critérios de inclusão, 79 pacientes atenderam aos requisitos prévios, dentre os quais, 38 pacientes (48,1%) desenvolveram infecção oral oportunista, sendo que 30 apresentaram candidíase (78,9%). Os locais de desenvolvimento da infecção foram: laringe (11), cavidade oral (10), orofaringe (10), rinofaringe (5) e hipofaringe (2) (COMODO et al., 2020).
Vários fatores interferem na epidemiologia da CVV, sendo sua prevalência influenciada tanto pelo clima como pelo perfil da população. Estudo realizado entre maio a dezembro de 2018 em um hospital da cidade de Caruaru analisou a prevalência de microrganismos em secreção vaginal de gestantes de alto risco. Para isto, foram coletadas 92 amostras, das quais 31,52% detectam a presença de Candida spp. Outros estudos feitos através de análise de laudos citopatológicos de gestantes mostraram as seguintes taxas de prevalências: Rio Grande do Sul (33,5%), Argentina (28%), Nigéria (25%), Malásia (17,20%), Reino Unido (12,5%) e Índia (4,13%) (FREITAS et al., 2020).
Já a candidíase sistêmica corresponde a aproximadamente 78% das infecções fúngicas nosocomiais, sendo a Candida spp, a quarta maior causadora de sepse e, o sexto patógeno mais frequentemente isolado em infecções. Pesquisa realizada entre 2002 a 2012 nos Estados Unidos, apontou a candidíase sistêmica como a principal responsável pelas infecções fúngicas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), apresentando uma média anual de cerca de 5,3/100.000 habitantes (ROCHA, 2019).
5.3 Fisiopatologia
Microbiota é o conjunto de microrganismos que colonizam um órgão. A microbiota intestinal tem como habitat todo o trato digestório e localiza-se entre a mucosa e o lúmen intestinal, sendo constituída por várias espécies de microrganismos. Quando ocorre uma alteração indesejável da microbiota causando um desequilíbrio dá-se o nome de disbiose (FERREIRA, 2014; CONRADO et al., 2018).
Durante o período gestacional não há colonização do trato gastrointestinal (TGI), só ocorrendo colonização após o nascimento. No ato do parto normal, a microbiota intestinal materna passa para o recém-nascido. Como o intestino do recém-nascido possui elevados níveis de oxigênio (O2) há favorecimento à proliferação de bactérias aeróbicas. As superfícies e mucosas intestinais são rapidamente colonizadas, num tempo estimado entre 6 meses a 1 ano. No parto cesariano, o recém-nascido apresentará uma colonização inicial de espécies anaeróbicas e sua colonização será mais retardada (FAJARDO, 2015; ABREU, 2017).
A microbiota vaginal de mulheres saudáveis em idade reprodutiva é colonizada principalmente por Lactobacillus spp., sendo as espécies predominantes: Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners e Lactobacillus jensenii. Os Lactobacillus spp. metabolizam glicogênio formando ácido láctico, que mantém o pH vaginal entre 3,8 – 4,5. Quando ocorre disbiose há uma modesta diminuição de Lactobacillus spp. na microbiota intermediária ou ainda, nos casos de vaginose bacteriana, ausência de Lactobacillus spp., sendo constatada a presença de populações polimicrobianas (GROSSMAN; PORTH, 2016; TACHEDJIAN et al., 2017).
Na microbiota de indivíduos saudáveis há a presença de fungos do gênero Cândida spp., colonizando diversas partes do corpo humano como: intestino, vagina, pele, mucosa oral e trato urinário, porém, quando há um descontrole no balanço normal da microbiota e comprometimento do sistema imunológico, o fungo se torna patogênico (FREIRE et al., 2016; SOUSA, 2018).
O gênero Candida spp. possui aproximadamente 200 espécies, sendo que pouco mais de 20 são responsáveis por infecções em seres humanos. Algumas espécies têm maior relevância como a C albicans, que é a cepa mais achada na candidíase, responsável por aproximadamente 90% dos casos e a C. glabrata, responsável por 5% das infecções (SOUSA, 2018; PALUDO; MARIN, 2018).
A C. albicans tem a capacidade de se diferenciar da forma leveduriforme (Figura 11) para a forma de hifas (Figura 12) ou pseudo-hifas, sendo esse processo chamado de dimorfismo morfológico (ROSSI et al., 2011).
Figura 11: Imagem de bacterioscopia vaginal. CVV: Flora do tipo I, predominância de células epiteliais intermediárias (seta amarela), processo inflamatório (seta verde) e presença de blastosporos de Candida (seta vermelha). Imagem capturada no Ambulatório de Infecções Genitais – CAISM/UNICAMP. Aumento de 1000x. Com imersão.
Fonte: JÚNIOR, 2017.
Figura 12: Imagem de bacterioscopia vaginal. CVV: Flora do tipo I, predominância de células epiteliais intermediárias (seta amarela), presença de hifas (seta vermelha) e blastospóros de Candida (seta verde). Imagem capturada no Ambulatório de Infecções Genitais – CAISM/UNICAMP. Aumento de 1000x com imersão.
Fonte: JÚNIOR, 2017.
A infecção por Candida spp. se dá por meio da locomoção de seu nicho habitual para a corrente sanguínea ou outros tecidos. As formas inicialmente utilizadas pelo hospedeiro como defesa são a fagocitose e a destruição por neutrófilos, monócitos e macrófagos. Outra maneira de tentar combater a infecção por Candida spp., é através da imunidade celular, sendo as células T responsáveis pela imunidade à Candida spp. em superfícies mucosas (PEIXOTO et al., 2014).
Um dos órgãos de grande importância para o sistema imune é o intestino, funcionando como barreira contra o deslocamento bacteriano, impedindo a entrada de agentes patogênicos ou substâncias nocivas, exercendo ainda funções metabólicas e estabelecendo o desenvolvimento do sistema imunológico. Logo, a integridade intestinal é fundamental para evitar o surgimento de doenças como a candidíase (FERREIRA, 2014).
A microbiota intestinal interfere diretamente tanto no sistema genital, como também no sistema imunológico. A candidiase tem como meio de transmissão a forma endógena, sendo a Candida spp. translocada do TGI para a vagina pela região perianal (Figura 13). Para isso, é necessário que alguns fatores se estabeleçam, como: diminuição do pH vaginal, baixa da imunidade e/ou uso de antibióticos (ANDRADE, 2019).
Figura 13: Correlação da disbiose com a CVV
Fonte: ANDRADE, 2019.
Os responsáveis pelo reconhecimento inicial do sistema imunológico são as células epiteliais da mucosa intestinal, sendo de suma importância o contato direto com o lúmen intestinal para que o processo seja realizado. A microbiota intestinal é responsável pela regulação de diversos aspectos do sistema imune inato e adaptativo, atuando como protetor do hospedeiro contra patógenos (PAIXÃO; CASTRO, 2016; FONSECA; COSTA, 2010).
A colonização do intestino exerce grande importância frente a estimulação do sistema imune, incluindo o sistema imune associado ao tecido linfóide (GALT), a síntese e secreção de Ig-A e geração da resposta de células T helper (FONSECA e COSTA, 2010).
No processo da disbiose, quando ocorre desequilíbrio da microbiota intestinal, há o favorecimento da multiplicação de bactérias patogênicas, acarretando a produção de toxinas metabólicas, propiciando o crescimento de bactérias, fungos e outros patógenos. A disbiose pode provocar ou se associar ao aumento da permeabilidade intestinal (Figura 14), o que faz com que o intestino perca a sua função de barreira, favorecendo a absorção de toxinas pelo organismo, permitindo que microrganismos antigênicos ou patogênicos entrem na circulação sanguínea (FERREIRA, 2014; MORAES et al., 2017).
Figura 14: Representação gráfica da permeabilidade intestinal
Fonte: Adaptado de O’TOOLE; COONEY, 2008 apud MORAES et al., 2017.
Existem muitos fatores que podem gerar a disbiose, dentre eles podem ser citados: a disponibilidade de material fermentável, o estado imunológico, a idade avançada, a má digestão, o pH intestinal, uso de laxantes e, uso indiscriminado de antibióticos e antiinflamatórios. Os sintomas de disbiose são: gases, diarreia e constipação (PANTOJA et al., 2019).
Atualmente, a disbiose tem sido associada a uma série de doenças, como desordens do sistema nervoso central, distúrbios vaginais e bacterianos da pele, obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, doenças inflamatórias, como alergias, doença inflamatória intestinal e síndrome metabólica (FAJARDO, 2015; PEREIRA; FERRAZ, 2017; MORAES et al., 2017). Portanto, a necessidade de manter a microbiota equilibrada e saudável se faz notória como medida preventiva para a candidíase.
5.4 Candidíase e influência no estado nutricional
Os pacientes acometidos por candidíase na cavidade oral e orofaringe apresentam diversos sintomas que podem dificultar a alimentação, e assim, reduzir sua qualidade de vida (FLORENTINO, 2016).
Pacientes portadores de candidíase oral em sua maioria não apresentam sintomas, porém, em alguns casos podem ter alterações de paladar, anorexia, aversão à comida, desnutrição, disgeusia, distúrbios da salivação e sensação de ardência. Os pacientes acometidos por se podem relatar odinofagia subesternal, refluxo gastroesofágico ou náusea sem dor subesternal. Já os portadores de candidíase eritematosa, por apresentarem diversas erosões na mucosa, têm como sintoma uma intensa sensibilidade (PEIXOTO et al., 2014; PLAS, 2016; ROCHA et al., 2017; DANTAS et al., 2020).
A terapia medicamentosa no tratamento da candidíase é feita principalmente pela administração de azóis, que podem apresentar reações adversas como: dor abdominal, diarreia, êmese, intolerância gastrointestinal e náusea (PLAS, 2016).
Uma das possibilidades de tratamento da CE é a administração por via oral de desoxicolato de anfotericina B, porém, a alta toxicidade do medicamento pode ter como consequência a deficiência de potássio e magnésio no sangue, apresentando ainda, como alguns dos efeitos adversos raros: vômitos e anorexia (ALVES, 2019; PLAS, 2016).
Além dos fatores acima citados, uma vez que os portadores de candidíase são acometidos por úlceras bucais e dificuldades tanto na mastigação quanto na deglutição, os doentes crônicos podem ter dificuldade de adesão à dieta ideal para terapia nutricional, tendo em vista o fato dos sintomas dificultarem as escolhas alimentares (MAHAN; RAYMOND, 2018). A Figura 15 resume as principais alterações nutricionais na Candidíase.
Figura 15: Principais alterações nutricionais na candidíase
Fonte: AUTORIA PRÓPRIA, 2020.
5.5 Dietoterapia na candidíase
Atualmente, vem ocorrendo um aumento da resistência clínica à C. albicans, que pode ter como um dos fatores a falta de controle do uso de medicamentos no tratamento de infecções fúngicas, sendo necessária uma nova abordagem, que possa ser utilizada como adjuvante no tratamento da C. albicans. É sabido ainda, que pacientes portadores de distúrbios vaginais, como a candidíase, costumam apresentar também disbiose intestinal (VASCONCELOS, 2019; PALUDO; MARIN, 2018).
Tanto a função, quanto a composição da microbiota intestinal são influenciadas pelos alimentos que ingerimos, tendo a dietoterapia uma grande responsabilidade na modificação de sua composição, sendo muito importante o entendimento do impacto da microbiota intestinal sobre ações não só do cérebro, mas de todo o organismo. Assim, para que um ser humano consiga obter todos os benefícios nutricionais disponíveis nos alimentos, é necessário que ele tenha uma ingestão de nutrientes em quantidade e qualidade adequadas, garantindo ainda, que esses alimentos sejam bem digeridos, absorvidos e utilizados (PEREIRA; FERRAZ, 2017; MORAES et al., 2017).
Pensando nisso e com o objetivo de promover uma melhor qualidade de vida, surgiu o conceito de alimento funcional, que pode ser definido como todo alimento que, além de favorecer o equilíbrio da microbiota intestinal, promova benefícios sobre uma ou mais funções orgânicas, aprimorando processos fisiológicos, e assim, diminuindo o risco de doenças. Dentre os alimentos funcionais os probióticos, prebióticos e simbióticos trazem benefícios à flora intestinal do cólon, o que é fundamental para a manutenção da saúde (FERREIRA, 2014; RAIZEL et al., 2011).
Conforme a RDC nº 241 de 26 de julho de 2018, elaborada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), probiótico é definido como: “microrganismo vivo que, quando administrado em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do indivíduo” (BRASIL, 2018).
As bactérias ácido lácticas como os Lactobacillus e Bifidobacterium são os gêneros mais usados de probióticos. As bifidobactérias humanas utilizam como fonte de carbono galactose, lactose e frutose. As espécies de lactobacilos mais utilizadas são: L. acidophilus, L. rhamnosus e L. casei. Tanto os lactobacilos quanto as bifidobactérias têm por objetivo melhorar a funcionalidade do sistema digestório, impedir a proliferação de bactérias nocivas e promover o fortalecimento do sistema imunológico (FERREIRA, 2014).
Além dos lactobacilos e bifidobactérias, algumas leveduras também podem ser utilizadas com o propósito de manutenção da barreira da mucosa intestinal como: Saccharomyces cerevisiae e Saccharomyces boulardii (MORAES et al., 2017).
Os mecanismos de ação dos probióticos não são totalmente estabelecidos, porém, existe um grande consenso que sua ação consiste principalmente por meio da competição por nutrientes e sítios de adesão, alteração nas condições ambientais e modulação da resposta imune do hospedeiro, agindo também como estimulante dos mecanismos imunes da mucosa, fazendo com que haja relação entre microrganismos comensais ou potencialmente patógenos e criando produtos metabólicos finais como ácidos graxos de cadeia curta (WGO, 2017; PANTOJA et al., 2019).
Essas ações são viabilizadas através do aumento da barreira intestinal natural, que causa o aumento da produção de mucina, proteínas tight junction e células Paneth, favorecendo ainda o estímulo à secreção de IgA, a síntese de vitaminas, a melhora do tempo de trânsito intestinal, a promoção da regulação negativa da produção de citocinas inflamatórias e indução das células T reguladoras (PANTOJA et al., 2019; MUNDULA et al., 2019).
Os probióticos podem ser ingeridos por meio de alimentos, mas também podem ser encontrados em formas farmacêuticas como: cápsulas, comprimidos e sachês, nas quais as bactérias probióticas se encontram liofilizadas. As formas farmacêuticas devem ser prescritas por profissionais de saúde especializados (SANTOS et al., 2020).
Não existe uma dosagem determinada para o consumo de probióticos, a prescrição deve ser feita seguindo orientações de estudos com seres humanos, que comprovem os benefícios à saúde (WGO, 2017).
Pacientes em terapia medicamentosa à base de varfarina e imunossupressores como azatiprina, ciclosporina e tacrolimus, bem como de agentes quimioterápicos, devem ter cuidado com a ingestão de probióticos, pois eles podem acarretar infecções ou colonizações (PALUDO; MARIN, 2018).
Já o prebiótico é toda e qualquer substância alimentar não digerível que atua beneficamente sobre o organismo, promovendo de forma seletiva a evolução e funcionamento das bactérias do cólon, fazendo com que as bactérias benéficas se tornem mais prevalentes. Os prebióticos possuem em sua constituição principalmente carboidratos de tamanhos diversos como: monossacarídeos, dissacarídeos e polissacarídeos (FERREIRA, 2014; SANTANA et al., 2018).
Os oligossacarídeos são prebióticos que favorecem a saúde, tendo como destaque os frutooligossacarídeos (FOS) e os galacto-oligossacarídeos (GOS). Os FOS são oligossacarídeos de cadeia longa que causam o desenvolvimento de bactérias saudáveis, principalmente das bifidobactérias e dos lactobacilos. Já os GOS são oligossacarídeos de cadeia curta que atuam no ceco e no cólon direito e, são formados pela hidrólise da lactose, agindo sobre a diminuição da formação de gases, na distensão abdominal e também no surgimento de efeitos indesejáveis (FERREIRA, 2014).
Os prebióticos de maior relevância são os FOS e a inulina que são encontrados nos alimentos na forma de carboidratos de reserva e, podem estar presentes em alimentos como: alcachofra, alho, aspargo, cebola, cevada, chicória, grãos de soja e tomate (Tabela 3). Outros alimentos prebióticos também são inseridos na dietoterapia como: açúcares não absorvíveis, álcoois de açúcar, féculas e fibras dietéticas (FERREIRA, 2014).
Tabela 3: Concentração de inulina e FOS em plantas da alimentação humana
Fonte: FERREIRA, 2014.
Para que os prebióticos possam exercer interferência sobre o organismo, é recomendado um consumo diário entre 18 a 20 gramas, estando o consumo em excesso associado a sintomas como cólicas, diarreia, distensão abdominal e flatulência (SANTANA et al., 2018).
A definição de simbióticos segundo a Organização Mundial de Gastroenterologia é de:
“produtos que contêm tanto probióticos como prebióticos, que conferem benefícios à saúde” e, por conterem em sua formulação combinações apropriadas de probióticos e prebióticos, desempenham as duas funções junto ao organismo (WGO, 2017).
A eficiência dos lactobacilos como barreira de prevenção da CVV é comprovada em sua grande parte por estudos in vitro, sendo esta eficiência atribuída ao fato dos lactobacilos exercerem influência na produção de fatores antimicrobianos ou pela competição da Candida spp. com outros microrganismos nos locais de adesão na mucosa (TACHEDJIAN et al., 2017).
Com o objetivo de avaliar a atividade antifúngica dos Lactobacilus bulgaricus e Streptococcus thermophilus presentes no iogurte sobre o crescimento da Candida albicans foi realizado estudo experimental in vitro em uma faculdade de Goiás entre 27 de abril de 2019 e 02 de maio de 2019, para isto, foi utilizado uma cepa de C. albicans e uma amostra de iogurte natural sem açúcar e conservantes da marca Nestlé, contendo em sua formulação Lactobacilus bulgaricus e Streptococcus thermophilus, tendo como meio de cultura ágar sabouraud dextrose e, usando como método de inoculação da amostra, a escala de Mc Farland. Conforme o observado nas figuras 16 e 17, a multiplicação de partículas foi mais intensa no meio de cultura que continha apenas C. albicans, o que confirma a eficácia dos Lactbacillus presentes no iogurte na atividade antifúngica contra a C. albicans (VASCONCELOS, 2019).
Fonte: VASCONCELOS, 2019.
Tendo como base uma metanálise, MUNDULA et al., (2019) constataram que o Lactobacillus reuteri, em especial as cepas DSM 17938 e ATCC PTA 5289 apresentam propriedades anti-Candida, sendo eficiente na redução da carga de Candida in vivo por meio de coagregação, alteração do pH e produção de ácido láctico e outros ácidos orgânicos que favorecem a inibição da virulência das células de Candida e produção de H2O2. Foi verificado também que o Lactobacillus acidophilus ATCC 4356, através de estudos in vivo, se mostrou eficaz na inibição de formação de biofilme de fungos (MUNDULA et al., 2019).
Estudos relatam a eficácia de probióticos no tratamento e prevenção de doenças da cavidade oral, dentre elas a candidíase, apresentando grande potencial para alterar o equilíbrio microbiológico do hospedeiro e diminuir o crescimento de patógenos (SARMENTO et al., 2017; ISHIKAWA, 2011).
Estudo duplo-cego randomizado, realizado com pacientes em tratamento na disciplina de prótese total II da Faculdade de Odontologia da USP, entre 2008 e 2010, teve como objetivo analisar a influência de probióticos na prevalência de candidíase oral em indivíduos usuários de próteses dentárias totais. Para isto, contou com a participação de 59 voluntários, maiores de 60 anos, apresentando achado subclínico para Candida na cavidade oral, assintomáticos para candidíase e estomatite protética (ISHIKAWA, 2011).
Neste estudo, os voluntários foram divididos aleatoriamente em dois subgrupos, que participaram da pesquisa durante 05 semanas. O grupo A, composto por 30 voluntários, utilizou cápsulas contendo Lactobacillus rhamnosus HS111 (HardiStrain™- Probiotics; Future Ceuticals, EUA) e Lactobacillus acidophillus HS101 (HardiStrain™- Probiotics; Future Ceuticals, EUA) em quantidades iguais, na dosagem de 108 Unidades Formadoras de Colônia (UFC). O grupo B, composto por 29 voluntários, utilizou cápsulas sem probiótico. Para utilização do produto, as próteses superiores foram higienizadas previamente e, após isso, foi feito o despejo do conteúdo das cápsulas em sua parte interna (Figura 18), sendo as próteses utilizadas normalmente. Tendo em vista o fato de haver ingestão da parte solubilizada na saliva, a administração foi conceituada como de uso tópico e ao mesmo tempo sistêmico, apresentando função nutracêutica, proporcionando benefícios à saúde, com perfil apropriado de segurança (ISHIKAWA, 2011).
Figura 18: Aplicação do bioproduto na parte interna da prótese total
Fonte: ISHIKAWA, 2011.
O estudo foi finalizado após 05 semanas de tratamento, sendo excluídos 04 participantes do grupo B por uso inadequado do produto. A eficácia da utilização dos probióticos L. rhamnosus HS111 e L. acidophilus HS101 foi comprovada, uma vez que 25 voluntários do grupo A (83,3%) apresentaram diminuição ou ausência da quantidade de UFC de Candida na última coleta analisada, contra apenas 02 participantes do grupo B (8,0%) (ISHIKAWA, 2011).
Entre março de 2018 e janeiro de 2019, foi realizado um estudo randomizado, duplo cego com placebo controlado em um centro de investigação privado (Biofortis Mérieux NutriSciences, Saint-Herblain, França), no qual o probiótico Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 foi administrado por via oral, por 28 dias, com o intuito de confirmar a hipótese de migração da levedura do intestino para a vagina, através de análise de amostras de esfregaço vaginal (DECHERF et al., 2020).
Para realização do estudo houve a seleção de 60 mulheres saudáveis, divididas em três grupos (Tabela 4). Dentre os critérios para participação na pesquisa, foram selecionadas mulheres caucasianas e asiáticas, que apresentassem na fase inicial a microbiota vaginal normal (pH ≤ 5, isenta de C. albicans), fazendo uso de métodos contraceptivos (DECHERF et al., 2020).
Tabela 4: Distribuição dos grupos
Fonte: Adaptado de DECHERF et al., 2020.
O estudo foi concluído com 57 mulheres, 19 de cada grupo, e após análise das informações foi verificado que não houve variações significativas de fungo do gênero C. albicans nas amostras vaginais (Tabela 5), sendo a C. albicans detectada durante o estudo em apenas 10 mulheres (6%), porém, não estando relacionada com eventos adversos específicos como candidíase. Além disso, as amostras em que foram detectadas a presença de C. albicans não apresentaram a presença do probiótico, como o inverso também não ocorreu, o que corrobora com outros estudos que apontam a capacidade da S. cerevisiae CNCM I-3856 de agir positivamente no curso de infecções vaginais, acelerando a eliminação de microrganismos patogênicos como consequência das múltiplas interações entre S. cerevisiae e a C. albicans, que incluem o favorecimento da coagregação, inibição da aderência das células epiteliais e inibição dos fatores de virulência da Candida (DECHERF et al., 2020).
Tabela 5: Quantificação de C. albicans nas amostras vaginais, detectada em cada momento do estudo, expressa como log / amostra
Fonte: Adaptado de DECHERF et al., 2020.
Diante do exposto, fica evidente que os indivíduos são influenciados diretamente pelo meio em que vivem, sendo seu comportamento alimentar diretamente afetado por este. Os maus hábitos e a ausência de cuidados relativos à função intestinal favorecem o aumento das bactérias negativas, levando ao desequilíbrio da microbiota intestinal (SANTANA et al., 2018).
O kefir é um alimento simbiótico, que contribui tanto para prevenção quanto para o tratamento da disbiose intestinal. Os grãos de kefir geralmente são cultivados em leite, porém podem ser cultivados em água, bebida à base de soja ou sucos de fruta, sem sofrerem alteração em sua composição. Entre os microrganismos isolados nos grãos, são encontrados os gêneros: Lactobacillus (L. brevis, L. casei, L. kefiri, L. acidophilus, L.plantarum, L. kefiranofaciens subsp. kefiranofaciens, L. kefiranofaciens subsp. kefirgranum, L.parakefir), Lactococcus (L. lactis subsp. lactis), Leuconostoc (L. mesenteroides), Acetobacter,
Kluyveromyces (K. marxianus) e Saccharomyces. As espécies predominantes são: Lactobacillus paracasei ssp. Paracasei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii ssp. Bulgaricus, Lactobacillus plantarum e L. kefiranofaciens (20%), sendo o restante composto por Lactobacillus kefiri (80%) (MORAES et al., 2017).
Fatores como a quantidade de gordura do leite, os microrganismos presentes nos grãos de culturas e a forma como o kefir é produzido interferem diretamente na composição da bebida, afetando sua capacidade de utilizar a glicose na produção de ácido láctico. O kefir é composto ainda por vitaminas B1, B2, B6, B12, E, D e K, ácido fólico, aminoácidos essenciais, cálcio, cobre, cobalto, ferro, fósforo, magnésio, manganês, molibdênio, potássio e zinco. Existem estudos que sugerem a ingestão recomendada entre 200-600 ml/dia, para que haja alterações benéficas nos níveis séricos de glicose (MORAES et al., 2017).
Outra estratégia que pode ser utilizada no tratamento da disbiose é a suplementação de glutamina. A glutamina é um aminoácido condicionalmente essencial, de grande importância em vários processos metabólicos, auxiliando na funcionalidade das barreiras da mucosa intestinal, com importância nas funções imunes do intestino, exercendo grande importância no metabolismo e transporte de nutrientes, sendo primordial para o bom desenvolvimento de tecido muscular (PEREIRA; FERRAZ, 2017; PANTOJA et al., 2019).
A glutamina age como potencializador dos efeitos dos probióticos no tratamento da disbiose intestinal. Há relatos de que a suplementação de glutamina pode elevar as atividades de transporte de borda em escova, aprimorando ainda o desempenho dos enterócitos (PANTOJA et al., 2019).
Os enterócitos correspondem a aproximadamente 80% a 90% do tecido epitelial intestinal, e são responsáveis por absorver macro e micronutrientes por via transcelular mediada, sendo a função absortiva suscetível à modulação através da alimentação (OLIVEIRA et al., 2020).
Outros alimentos também devem ser consumidos com objetivo de modulação da microbiota intestinal. As fibras solúveis como a β-glucana estão envolvidas na regulação de glicose sanguínea e na diminuição de colesterol, já as fibras insolúveis possuem efeito laxativo. Por outro lado, alguns alimentos devem ser evitados com o objetivo de manutenção da integridade intestinal, como certos alimentos ultraprocessados, por apresentarem emulsificantes em sua composição, que podem causar danos à mucosa epitelial protetora, causando inflamação mediada pela disbiose. Deve-se ainda evitar o consumo excessivo de álcool, por causar alterações na função da microbiota intestinal (OLIVEIRA et al., 2020).
Uma outra abordagem, que pode ser utilizada como uma opção alternativa ao tratamento é a fitoterapia, que vem mostrando sua grande importância, tendo em vista o fato das plantas medicinais e dos fitoterápicos apresentarem reações adversas bem menores que os medicamentos sintéticos, além de terem um custo financeiro mais acessível (RAIMUNDO; TOLEDO, 2017; SANTOS et al., 2020).
As plantas medicinais devem ser usadas através de fórmulas farmacêuticas adequadas, para que seja feito o aproveitamento máximo dos seus princípios ativos, devendo ainda, apresentar eficácia, reprodutibilidade e constância de sua qualidade. As fórmulas são encontradas primordialmente na forma de chás, comprimidos, géis, óleos, pomadas e xaropes (SANTOS et al., 2020; SILVA, 2019).
Neste contexto, a própolis é produzida por abelhas melíferas (Apis mellifera), tendo em sua composição uma complexa combinação de substâncias resinosas, que apresentam variação em consistência, cor e textura. Existem no Brasil mais de 10 subtipos de própolis, dentre os quais estão as própolis vermelha, marrom, amarela, preta e geoprópolis, todas exercem atividade analgésica (SOUSA, 2018; SILVA, 2019; ESTEVES, 2020).
Estudos apontam que o extrato de própolis verde exerce ação antifúngica similar à dos compostos antifúngicos convencionais em infecções vaginais, independente tanto da espécie de fungo isolado quanto do estado clínico do paciente (SILVA, 2019).
Um estudo randomizado, duplo-cego, realizado em 2013, com a participação de 45 voluntários divididos em 3 grupos, nos quais foram utilizados: gel de miconazol a 2%, gel de própolis verde brasileiro a 2,5% e elixir de própolis a 24% comprovou a diminuição significativa de colônias de C. albicans nos 3 grupos e, diminuição considerável ou ausência completa de candidíase associada à estomatite protética, não sendo constatada diferença no êxito entre os grupos avaliados (CAPINHA, 2014).
Com relação aos sintomas apresentados na candidíase, deve-se ter inúmeros cuidados. Pacientes acometidos por candidíase na cavidade oral costumam apresentar dor, infecção, capacidade alterada de comer e disgeusia, sendo indicado aumentar a ingestão calórica e proteica, realizar administração de suplementos orais e evitar alimentos que favoreçam o risco de cáries. Referente aos pacientes diagnosticados com CE, que costumam apresentar disfagia e odinofagia, é indicado priorizar a suplementação por via oral, porém, caso não seja tolerável, o paciente deve ser alimentado por sonda enteral (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Não é aconselhada a ingestão de alimentos ácidos, quentes, salgados ou condimentados por indivíduos que apresentem candidíase eritematosa, pois esses alimentos podem exacerbar a sensação de ardência e dor (PLAS, 2016; MELO, 2020).
Pacientes que apresentem refluxo gastroesofágico devem evitar consumir refeições grandes, álcool e lipídeos. Devem ainda evitar a ingestão de alimentos 3-4 horas antes de se deitar; deitar imediatamente após as refeições; roupas muito justas e fumar (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Nos casos em que for diagnosticada disfagia, o paciente deve ser avaliado por equipe multidisciplinar que deverá classificar o distúrbio de deglutição segundo a gravidade, e assim, determinar se é possível que seja realizada alimentação por via oral, sendo muitas vezes indicada outras opções de alimentação que proporcionem a manutenção nutricional e hidratação adequadas (SILVA; ALVES, 2020).
6 CONCLUSÕES
A análise dos dados permitiu concluir que a disbiose favorece o desenvolvimento da candidíase, uma vez que a microbiota intestinal interfere diretamente tanto no sistema genital, como também no sistema imunológico, e ainda, devido ao fato da Candida spp. se apresentar como comensal no organismo do hospedeiro, tornando-se patogênica quando há um desequilíbrio da microbiota ou no sistema imune.
Tendo em vista não apenas o aumento da resistência aos medicamentos administrados no tratamento convencional, mas também devido aos benefícios que seu consumo pode proporcionar à microbiota intestinal, a ingestão de alimentos funcionais pode ser um dos adjuvantes no tratamento da candidíase.
Dentre os alimentos funcionais, é recomendado o consumo de probióticos, prebióticos e simbióticos, sendo que, nas hipóteses em que forem recomendadas a utilização de formas farmacêuticas de probióticos, ou seja, em cápsulas, comprimidos e sachês, deve-se tomar o cuidado de verificar a dosagem adequada, tendo como base estudos científicos com seres humanos, que comprovem os benefícios à saúde.
Os probióticos mais indicados para manutenção da barreira da mucosa intestinal são os lactobacilos e as bifidobactérias, porém, leveduras como Saccharomyces cerevisiae e Saccharomyces boulardii também podem ser utilizadas. O S. cerevisiae também age positivamente no curso de infecções vaginais, inibindo a aderência das células epiteliais e os fatores de virulência da Candida.
Referente ao consumo de prebióticos é recomendado o consumo diário entre 18 a 20 gramas, sendo a inulina e os FOS os prebióticos de maior relevância, podendo ser encontrados em alimentos como: alcachofra, alho, alho-poró, banana, cebola, centeio, cevada, chicória e trigo.
Com relação aos simbióticos, pode ser indicado o consumo do kefir, que favorece tanto o tratamento como a prevenção da disbiose. O kefir possui em sua composição além de Lactobacillus spp., vitaminas B1, B2, B6, B12, E, D e K, ácido fólico, aminoácidos esenciales, calcio, cobre, cobalto, ferro, fósforo, magnésio, manganês, molibdênio, potássio e zinco.
Outras estratégias podem ser utilizadas com o objetivo de manutenção da microbiota intestinal, como a suplementação de glutamina e a ingestão de fibras solúveis, como a βglucana e fibras insolúveis.
Os fitoterápicos também podem ser indicados como terapêutica auxiliar no tratamento. Estudos comprovam que a própolis apresenta ação antifúngica similar aos compostos antifúngicos convencionais, bem como atividade antibiofilme e contra infecções bucais causadas por C. albicans.
O nutricionista deve ainda, ter uma atenção especial frente aos sintomas causados pela candidíase. A candidíase orofaríngea pode causar uma série de transtornos que podem comprometer a ingestão alimentar e levar à deficiência nutricional. Portanto, cabe ao nutricionista o enfoque alimentar que contribua tanto para o equilíbrio da microbiota intestinal, como para garantir uma ingestão de nutrientes em quantidade e qualidade adequadas, garantindo ainda, que esses alimentos sejam bem digeridos, absorvidos e utilizados, de forma a proporcionar a manutenção nutricional e hidratação adequadas.
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