IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 24 HORAS DENTRO DAS UTI`S

PHYSIOTHERAPISTS IMPORTANCE OF ACTION WITHIN 24 HOURS OF UTI `S
Joyce Nunes ScoralickI ; Artur LaizoII
I Fisioterapeuta. Pós-graduanda pela UCB
II Médico. Mestre em cirurgia Geral; Docente do curso de Fisioterapia da UNIPAC-JF; Professor de Ventilação Mecânica pela UCB.
RESUMO
A fisioterapia, dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) é uma abordagem que ganhou e ainda vem ganhando espaço e atuação ao longo do tempo dentro deste setor hospitalar. Sua multiplicidade de atuações: área motora, respiratória e ventilação mecânica invasiva e não invasiva propiciam uma melhora precoce do paciente internado, diminuição do tempo de hospitalização e readaptação físico-funcional para reinserção na sociedade. Contudo, poucos estudos comprovam sua eficácia de um modo sistemático, apesar de sua relevância e importância clínica dentro dos hospitais.
A presença constante do fisioterapeuta na UTI auxilia, decisivamente, em uma precoce recuperação respiratória, motora e na própria motivação do paciente.
Unitermos: fisioterapia 24 horas, fisioterapia respiratória, fisioterapia em UTI, importância fisioterapêutica, benefícios da fisioterapia.
ABSTRACT
Physiotherapy, within Intensive Care Units (ICU) is approach which won and still comes gaining space and acting over time within this sector hospital. Its range of activities: motor area, respiratory and invasive mechanical ventilation and noninvasive propitiate an early improvement of in-patient, decrease the time of hospitalization and physical and functional rehabilitation for reintegration into society. But few studies prove their effectiveness a mode systematic, despite their relevance and clinical importance within hospitals.
Presence in physiotherapist ICU assists, decisively in one precocious recovery breathing, motor and own motivation of patient.
Uniterms: physiotherapy 24 hours, physiotherapy respiratory, physiotherapy in ICU, physiotherapeutic importance, benefits of physiotherapy.
INTRODUÇÃO
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A formação das primeiras unidades de tratamento intensivo data da década de 60 e sua inserção vem ganhando espaço à partir da década seguinte; a princípio de forma descontínua e aos poucos se tornando parte da equipe permanente de atendimento aos pacientes críticos [1].
Segundo a portaria do Ministério da Saúde/Secretaria de Assistência à Saúde nº 3.432, em vigor desde 12/ago/1998, as UTI’s de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral; já as de nível secundário com a relação de 1 (um) fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no período da manhã e tarde; e as de nível primário, mais simples, possuem o profissional, mas este realiza apenas visitas periódicas ao paciente [2].
O fisioterapeuta é um profissional que tem ganhado um espaço cada vez maior dentro do ambiente de terapia intensiva, pela sua multiplicidade de atuações com o paciente e com todos os equipamentos disponíveis, particularmente os de Ventilação Mecânica (VM). Possui o objetivo de cuidar dos pacientes, principalmente aqueles com transtornos respiratórios, retirando secreções pulmonares retidas, recrutando unidades alveolares colapsadas e otimizando a troca gasosa em relação ao distúrbio ventilação-perfusão, atuando também na mobilização ativa e passiva dos membros. O fisioterapeuta tem ainda importante envolvimento nos ajustes dos parâmetros de VM e respectivo desmame, extubação, implementação e supervisão de Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI) [3,4,5].
Há poucos estudos que comprovam a efetividade de protocolos estabelecidos por fisioterapeutas, juntamente com a atuação intensiva desses em UTI, para a diminuição do tempo de internação, apesar de a prática evidenciar extubação precoce e, em consequência, diminuição do tempo de utilização de VM, taxa de reentubação, complicações pulmonares e custo/dia hospitalar [4,5].
Este estudo tem, por objetivo, uma coleta de dados em bases científicas para demonstrar o valor e a ampla área de atuação fisioterapêutica dentro das UTI’s.
DISCUSSÃO
Desde 1950, a terapia intensiva é considerada uma forma reconhecida de tratamento apresentando mudanças consideráveis até hoje. A introdução de novos tratamentos, o aumento da expectativa de vida e o crescimento das doenças crônicas que em determinado momento necessitam de cuidados intensivos, são alguns dos fatores que determinaram as rápidas mudanças dessa especialidade [6].
Em 1971, foi inaugurada a primeira Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Brasil, no Hospital Sírio Libanês em São Paulo, sendo considerada o berço de unidades congêneres em outras instituições. A presença do fisioterapeuta nestes locais começou a crescer justamente nesta década de 70. O profissional, primeiramente, fazia o atendimento quando lhe era solicitado, não fazendo parte da equipe interna de atendimento ao paciente crítico. Com o passar do tempo, verificou-se a necessidade de manejos periódicos diários para não haver perda de ganhos terapêuticos anteriores e evitar reentubações. Em 1981, no Incor (Instituto do Coração), também em São Paulo, surge o primeiro serviço fisioterapêutico durante as 24 horas do dia na UTI [1,6].
Hoje, na maior parte dos hospitais em países desenvolvidos, a fisioterapia é vista como parte integrante da atenção aos pacientes na UTI. O papel exato de sua atuação varia consideravelmente de uma unidade para outra, dependendo de fatores tais como o país onde se localiza, tradição local, nível social, treinamento e especialização. Em algumas UTI’s, o fisioterapeuta avalia e conduz todos os pacientes, enquanto em outras, só é autorizado após um parecer médico [7,8].
Em pesquisa realizada em 460 UTI’s de 17 países considerados desenvolvidos na Europa, Norrenberg e Vicent (2000) verificaram variações consideráveis no papel do fisioterapeuta em UTI’s; 48% dos fisioterapeutas localizavam-se em hospitais universitários, sendo que, 38% dos hospitais apresentavam em torno de 30 profissionais trabalhando e 25% dos hospitais não tem em sua equipe fisioterapeutas exclusivos para UTI’s; 34% tem fisioterapeuta disponível à noite e 85% durante o fim de semana. Em quase 100% das UTI’s, a função do fisioterapeuta é na mobilização do paciente e ajustes na função do ventilador mecânico, sendo que, 12% têm papel ativo no ajuste da VM, 25% na extubação, 22% no desmame da VM e 46% na execução da VMNI. Quanto a presença dos fisioterapeutas a noite, 80% dos pesquisados do Reino Unido afirmaram manter atividade neste período, enquanto na Alemanha e Suécia isso não ocorre em nenhuma instituição hospitalar. Chaboyer et al (2004) em estudo realizado em 77 hospitais australianos públicos, limitados à UTI´s para adultos, mostraram que 90% das instituições mantêm fisioterapeutas em UTI´s de segunda a sexta-feira, 25% os mantém apenas nos finais de semana e 10% todos os dias da semana, sendo que a maioria dos fisioterapeutas foi solicitado a UTI somente para funções básicas como aspiração de secreções endotraqueais, mobilização e posicionamento do paciente [9,10].
Segundo a nova portaria da Anvisa de nº 21 de 27 de abril de 2006, torna-se obrigatório, a nível nacional, um fisioterapeuta exclusivo na UTI para cada 10 leitos ou fração em todos os turnos, destacando-se sua atuação na oxigenoterapia e assistência ventilatória, manobras de higiene e desobstrução brônquica, desmame ventilatório, manobras motoras intensivas, avaliação hemodinâmica e neurológica, avaliação físico-funcional, diagnóstico e prontuário fisioterapêutico intensivo e atuações específicas em parada cardiorrespiratória, transporte intra e extra-hospitalar e atendimento emergencial-pronto atendimento [11].
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica também destaca a importância da fisioterapia no paciente sob ventilação, recomendando a fisioterapia respiratória na prevenção da pneumonia associada a VM, posicionamento do paciente, tratamento das atelectasias pulmonares, na aspiração traqueal, prevenção de hipoxemia, na utilização de hiperinsuflação manual (HM), compressão brusca do tórax, drenagem postural, vibração e percussão torácica na desobstrução brônquica e remoção de secreções. O fisioterapeuta deve ainda ser responsável na aplicação da ventilação não invasiva (VNI), na assistência ao desmame da VM, no treino específico dos músculos respiratórios, nos cuidados com as vias aéreas artificiais como fixação do tubo traqueal, uso de umidificadores e balonete da via aérea (CUFF), além da fisioterapia motora e adoção de postura sentada e ortostatismo [3].

Dentre estas várias áreas de atuação, a fisioterapia é mais utilizada nas UTI´s na prevenção e tratamento das doenças respiratórias, mostrando grande impacto e alterando o prognóstico do paciente. As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes toráco-abdominais, podendo ser aplicadas isoladamente ou em associação com outras técnicas e com o ventilador mecânico. Promovem a mobilização e eliminação de secreções pulmonares; melhoram a ventilação pulmonar, a oxigenação e trocas gasosas; auxiliam na reexpansão pulmonar; diminuem o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio; aumentam a mobilidade torácica, a força muscular respiratória e a endurance; reeducam a musculatura respiratória; auxiliam na independência respiratória funcional; previnem complicações e aceleram a recuperação do paciente [12,13,14,15].
Os procedimentos intervencionistas de fisioterapia respiratória são descritos como técnicas de higiene brônquica, técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar e incentivadores inspiratórios. As técnicas de higiene brônquica ou desobstrutivas incluem a compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual (HM) ou mecânica (HMec), drenagem postural (DP), vibração e percussão, terapias com Peep, como a manobra ZEEP, e aspiração traqueal [13,15,16].
Acredita-se que a higiene brônquica proporciona melhora da mecânica respiratória através do aumento da complascência pulmonar dinâmica (Cdyn) e diminuição da resistência do sistema respiratório (Rsr). Hodgson e col. avaliaram a técnica de HM em 18 pacienetes com VMI comparando com aspiração traqueal isolada. A Cdyn aumentou em 30% após a técnica de HM e maior volume de secreção pulmonar foi removido após a sua realização. Choi e col., em estudo prospectivo cruzado, avaliaram o efeito da HM na mecânica pulmonar em 15 pacientes com pneumonia associada ao ventilador, comparando com a aspiração isolada. A Rsr diminui significativamente após o protocolo de HM, comparando com o controle e manteve-se menor até os 30 minutos após o protocolo. Rosa e Col. também encontraram diminuição da Rsr e aumento da Saturação periférica de Oxigênio (SpO2) em estudo incluindo pacientes com mais de 48 horas em VMI aplicando técnicas para remoção de secreções brônquicas como a CTM e HM além de instilação de solução fisiológica precedendo a aspiração traqueal [16,17,18].
Já Azeredo em 2000 e Brasher et al em 2003, esclareceram que métodos profiláticos, como exercícios de respiração profunda, deambulação precoce, posicionamento, huffing e tosse são técnicas fisioterápicas que evitam complicações pulmonares em cirurgias cardíacas, pela melhora da capacidade inspiratória, da capacidade residual funcional e complascência pulmonar [19,20,21].
É consenso que todos os pacientes hospitalizados devam ter suporte e incentivo para mudança de decúbito e deambulação precoce, evitando o aparecimento de úlceras de pressão e o risco de desenvolvimento da Trombose Venosa Profunda (TVP), causadas por restrição ao leito e imobilização. Dessa forma, torna-se indispensável a presença de um fisioterapeuta para acompanhar de perto a evolução de cada paciente hospitalizado, bem como para prescrever e implementar o método físico mais adequado para cada caso [22,23].
Contudo, tão importante quanto os procedimentos de higiene brônquica, incentivo respiratório e deambulação é a identificação do momento de retirada da VM. Existem evidências mostrando que a implementação de condutas padronizadas para o desmame, assim como protocolos guiados por profissionais de fisioterapia e enfermagem são medidas efetivas para abreviar o tempo de ventilação mecânica. Kollej e col mostraram que a implementação de um protocolo guiado por enfermeiras e fisioterapeutas reduziu em até 30 horas o tempo de VM [24,25,26,27].
Autores como Marelich et al (2000), Oliveira et al (2002) e Meintyre et al (2004), afirmaram que, ao comparar procedimentos como desmame em UTI, realizados por médicos e profissionais da área de saúde não médicos, principalmente por terapeuta respiratório, e a instituição de protocolos de desmame para pacientes em VM por esses profissionais, houve a diminuição do tempo de VM, tempo de permanência em UTI e com a provável diminuição do custo de internação dos pacientes hospitalizados. Em outro estudo, realizado no Brasil em hospitais do Distrito Federal, diante do questionamento sobre os profissionais responsáveis pelo desmame, foi observado que 61,3% das respostas destacavam os médicos e fisioterapeutas em conjunto. Aproximadamente 36,3% das respostas apontaram que a evolução do desmame era feita exclusivamente pelo fisioterapeuta e 2,4% apenas pelos médicos [28,29].
Já Berney et al (2002), afirmaram que, em pacientes extubados, a fisioterapia intensiva é capaz de evitar o procedimento de traqueostomia, pois permite a manutenção do padrão ventilatório fora da VM, evitando um maior tempo nesse estado para pacientes traqueostomizados [30].
Porém, apesar de o especialista em fisioterapia respiratória estar sendo cada vez mais solicitado e sua presença nas UTI’s cada vez mais freqüente, sua formação e qualificação nem sempre são suficientes para a plena atuação nesse ambiente tão exigente quanto a competência da equipe multiprofissional. Faz-se necessário que o fisioterapeuta seja habilitado por uma sólida formação e bagagem prática para indicar, escolher e aplicar condutas específicas de fisioterapia respiratória na resolução de casos complexos, caso contrário, tanto a efetividade do trabalho pode ficar comprometida quanto os riscos ao paciente podem aumentar de forma proibitiva [1,5].
CONCLUSÃO
Mesmo comparando-se que a presença do serviço de fisioterapia é de extrema importância dentro de uma UTI, a assistência intensiva 24 horas é pouco estudada. Além disso, pouco se discute na literatura acerca da implementação e da eficácia dessa assistência. Alguns estudos afirmam que a assistência 24 horas é eficaz, porém, são embasados em relatos de casos e não em estudos multicêntricos sistematizados e comparativos. Todavia, a fisioterapia intensiva vem ganhando espaço e mostrando conhecimento e melhora clínica no tratamento de pacientes críticos, sendo necessário estudos mais aprofundados para que haja comprovação científica.
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