Paula Lumy da Silva – Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS.
Ana Carolina Teixeira Batistela – Fisioterapeuta, Especialista em Clínica Fisioterápica pela UNIARARAS, Supervisora do estágio em neuropediatria e UTI neonatal da UNIARARAS.
Sofia Poletti da Silva –Fisioterapeuta, Especialista em Neuropediatria pela Universidade Camilo Castelo Branco, Habilitação em Equoterapia e Equitação Especial pela Fundação Rancho GG.
Ellen Lídia R.S. Silva – Fisioterapeuta, Graduada em Fisioterapia pela UNIARARAS
Mayra Paula S. Antoniazzi – Fisioterapeuta, Graduada em Fisioterapia pela UNIARARAS
Endereço para correspondência: Av. Ferdiando Pietro Pavan, 170 – casa 15 . Bairro jardim Costa Verde. Araras – SP CEP 13606-238
E mail: paulalumy@yahoo.com.br
Tel (19) 3542-6515
Atualização: 20/03/2009
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar o desenvolvimento motor de lactentes que frequentam creche. Participaram 10 lactentes saudáveis com idade entre 9 e 17 meses, media de peso ao nascimento 3230 + 352,16 gramas, estatura 48,55 + 1,5 cm e índice de Apgar de 1º minuto 8,3 e 5º minuto de 9,4. Os lactentes foram avaliados com a Alberta Infant Motor Scale (AIMS), que avalia o desenvolvimento motor nas posições supino, prono, sentada e em pé. A comparação do escore motor dos lactentes e as normas da AIMS foi realizada pelo teste não paramétrico de Mann – Whitney, o nível de significância adotado foi de p<0,05. Os lactentes apresentaram desenvolvimento motor similar às normas da AIMS (p=0,56), demonstrando que a creche não ocasiona atraso no desenvolvimento motor. Sugere-se que o ambiente enriquecido, a estimulação oferecida pelas cuidadores, brinquedos adequados para a idade e orientações, influenciam positivamente as aquisições motoras dos lactentes.
Palavras – chaves: creche, desenvolvimento motor, lactente, ambiente.
ABSTRACT
The purpose of this research was to evaluate the motor development of infants who attend regularly a public nursery school. Ten healthy infants aged between 9 and 17 months, presenting at birth an average weight of 3230 + 352.16 g, an average size of 48.55 + 1.5 cm and scoring 8.3 one minute after birth and 9.4 five minutes after birth on the Apgar test, participated in the study. The infants were assessed longitudinally through Alberta Infant Motor Scale (AIMS), which evaluates the motor development of infants aged between 0 and 18 months in supine, prone, sitting down or standing postures. The comparison between the infants’ motor score and the AIMS rules was carried out using the Mann-Whitney non-parametric test, and the significance index of p<0.05 was used. The infants presented a motor development similar to the AIMS rules (p = 0.56), showing that attending regularly a public nursery school does not cause any delay in infants’ motor development. We suggest that the nursery school enriched environment along with the stimulation offered by the caretakers, toys suitable for the age and guidance influenced positively the motor development of infants.
Key-words: nursery school, motor development, infant, environment
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da criança manifesta-se de acordo com algumas características da idade em que se encontra. No entanto, deve-se considerar certa variabilidade entre crianças de mesma faixa etária, pois o desenvolvimento motor é tanto influenciado por fatores genéticos como ambientais 1.
Atualmente existe uma proporção importante de crianças em idade pré-escolar sendo cuidadas nas creches junto com um grande número de outras crianças. Apesar de não haver dados precisos sobre o atendimento infantil em instituições no País como um todo, estima-se que 40% dessas crianças estejam sendo atendidas em instituições de educação infantil 2.
Estudos sobre desenvolvimento infantil relatam possíveis diferenças nos padrões e épocas de aquisições das habilidades motoras, de linguagem e visuais em crianças que freqüentam creches 3,4,5,6,7.
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de crianças de 0 a 2 anos que freqüentavam creche foi pesquisada através do teste de triagem de Denver II. O DNPM encontrava-se dentro da normalidade em apenas 13,8% da amostra e questionável em 86,2% das crianças. Houve predomínio absoluto de atraso na área de linguagem, seguido pela pessoal-social, motor fino adaptativo e por último motor grosseiro. Além do ambiente da creche, o fator cultural na aplicação de um teste internacional poderia explicar este atraso no desenvolvimento 3.
Crianças abandonadas e que vivem em instituições de abrigo são muitas vezes privadas de estímulo devido à superlotação do local, muitas vezes em condições semelhantes às creches. Um estudo comparou o desempenho motor de crianças que viviam nestas condições em um orfanato, com as normas da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). O resultado demonstrou que 97% das crianças deste local encontravam-se abaixo da média de desempenho motor. A autora relacionou o baixo desempenho motor com o ambiente desfavorável onde às crianças se encontravam 4.
Barros et al. 5 realizaram um estudo com o objetivo de identificar fatores de risco ambientais para o desenvolvimento motor em dois grupos de crianças, sendo um proveniente de creches públicas e outro de creches particulares. As habilidades de sentar, engatinhar e andar foram alcançadas em idades consideradas adequadas, porém com favorecimento da particular. Os autores sugerem que estes resultados podem ter sido ocasionados pelo estímulo em casa e o local onde permaneciam na creche.
Em relação ao local de permanência, verificou-se a influência de algumas práticas maternas, como local de permanência, postura predominante e forma de carregar, no desenvolvimento motor de lactentes saudáveis durante o segundo semestre de vida. Os lactentes que permaneciam a maior parte do tempo no chão apresentaram desempenho superior em relação àqueles que permaneciam no carrinho no 9º mês de vida. Assim, o ambiente, determinado pelo local de permanência do lactente, permitiu maior exploração e treino de certas habilidades motoras ou posturas, que não foram tão presentes nos lactentes que ficavam restritos nos carrinhos6.
O desenvolvimento da linguagem e das funções auditiva e visual em lactentes de creche foram avaliadas em 115 lactentes com idade entre 3 a 12 meses de vida. Os lactentes apresentaram um padrão diferente no desenvolvimento da linguagem quanto ao início do balbucio e das primeiras palavras, bem como na função visual, quanto à imitação e uso de jogos gestuais e de seguir ordem com uso de gestos. Estes resultados sugeriram aos autores que o ambiente creche propiciou condições para um outro padrão de desenvolvimento de linguagem e das funções auditivas e visuais7.
Outros estudos realizados sobre desenvolvimento infantil também têm encontrado diferenças nos ritmos e padrões de desenvolvimento8, 9. Algumas possíveis razões para estas diferenças são as práticas maternas utilizadas no cuidado diário do lactente e o treino específico de certas habilidades, que é fornecido pelo ambiente que a criança permanece 10, 6. Desta forma, o desenvolvimento de crianças biologicamente saudáveis pode sofrer influência negativa ou positiva de acordo com o ambiente que a rodeia 5, 11, 4, 6.
Embora seja evidente que o ambiente onde a criança permanece possa influenciar o desenvolvimento motor, pouco se conhece sobre a influência específica da creche como facilitador ou inibidor deste desenvolvimento. Desta forma a identificação deste fator é uma valiosa ferramenta para os profissionais que atuam na área de educação e saúde infantil na identificação dos fatores ambientais que influenciam a motricidade dos lactentes.
Com base nestas premissas, o presente estudo se propôs a avaliar o desempenho motor de lactentes nascidos a termo e biologicamente saudáveis, que freqüentam creche. A comparação do desempenho motor foi realizada através da comparação do desempenho dos lactentes da creche e as normas da AIMS12.
MATERIAL E MÉTODOS
Participaram do estudo 10 lactentes com idade entre 9 e 17 meses de vida de uma creche municipal do interior de São Paulo. O peso ao nascimento médio foi de 3230 + 352,16 gramas, estatura média de 48,55 + 1,5 cm e índice de Apgar de 1º minuto de 8,3 e de 5º minuto de 9,4. Critérios de inclusão: gestação de feto único; nascidos a termo com idade gestacional (IG) entre 37-41 semanas; índice de Apgar maior ou igual a sete no 1’ e 5’ minuto de vida; sem intercorrências pré-natais ou neonatais. Critérios de exclusão: malformações congênitas (músculo-esquelético), sinais de comprometimento neurológico (convulsão, infecções do sistema nervoso, asfixia neonatal, hemorragias do sistema nervoso), síndromes genéticas e alterações sensoriais, portadores de infecções congênitas (STORCH-HIV) diagnosticadas no período neonatal.
Foram utilizados os seguintes materiais e procedimentos para realização da pesquisa: Termo de consentimento livre e esclarecido; Roteiro de anamnese para dados neonatais, maternos e familiares; Ficha de registro da AIMS. A AIMS avalia o desenvolvimento motor de lactentes nas posições supino, prono, sentada e em pé. Devem ser considerados na avaliação a descarga de peso, alinhamento postural e movimentos antigravitacionais. Cada item observado recebe um crédito, ao final da avaliação é realizada a soma dos itens observados em cada posição e calculado o escore total. O escore total permite classificar o lactente em uma curva de percentil de desenvolvimento motor de 10 a 90%. Para aplicação foram utilizados brinquedos adequados à faixa etária, colchonete e banco para apoio 12.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa e Mérito Científico da Uniararas parecer no 053/2005, e trata-se dos dados preliminares do projeto “Estimulação motora de lactentes na creche”. Os pais dos lactentes foram informados sobre os objetivos e procedimentos que envolviam a pesquisa, e os que concordaram em participar assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os lactentes foram avaliados uma única vez na própria creche e sempre na presença das cuidadoras responsáveis. Antes de iniciar a avaliação, os lactentes eram despidos e colocados sobre o colchonete. Em seguida eram posicionados em prono, supino, sentado e em pé, salvo quando assumissem espontaneamente as posturas, que então eram aleatórias. Durante a avaliação as cuidadoras ou avaliadores poderiam estimular os lactentes por meio de brincadeiras e brinquedos de forma natural a fim de possibilitar as observações. As avaliações duravam cerca de 20 a 30 minutos.
A comparação do escore motor dos lactentes da creche e a AIMS foi realizada pelo teste não paramétrico de Mann – Whitney. O programa utilizado foi o Statgraphics Plus for Windows versão 1.4, 1995. O nível de significância adotado foi de p < 0,05.
RESULTADOS
Os lactentes demonstraram um desenvolvimento motor típico para a idade correspondente. O escore médio dos lactentes da creche foi de 50,2+7,26 enquanto a média de escore esperado na AIMS para a mesma idade foi de 52,4+4,27, A análise estatística não demonstrou diferenças entre o desenvolvimento motor dos lactentes que freqüentaram em relação às normas da AIMS (p=0,56 teste de Mann-Whitney).
Na figura 1 é possível comparar o escore individual dos lactentes comparado à média esperada para a idade de acordo com a AIMS.
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Figura 1 – Comparação do escore individual dos lactentes da creche e as normas da AIMS
Observa-se que cinco lactentes da creche (1, 3, 4, 5, 8) apresentaram escore médio superior à AIMS, enquanto outros cinco lactentes apresentaram escore médio inferior à AIMS (2, 6, 7, 9, 10), entretanto, como já citado anteriormente, esta diferença de escore não foi significativa.
A figura 2 demonstra a comparação dos grupos formados pelos lactentes da creche e a AIMS.
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Figura 2 – Comparação das medianas de escore da AIMS e os lactentes da creche (p=0,56 Mann-Whitney)
A comparação entre os grupos foi realizada através da medianas devido as características da amostra. Assim, a comparação das medianas dos grupos creche e AIMS (figura 2) demonstrou que a mediana de escore dos lactentes da creche correspondeu a 25% do escore dos lactentes da AIMS que foi superior aos lactentes da creche, enquanto, 75% dos lactentes da creche apresentaram desempenho superior aos lactentes da AIMS.
DISCUSSÃO
Esta pesquisa procurou conhecer como o ambiente da creche poderia influenciar o desenvolvimento motor de lactentes saudáveis. Vários estudos relatam que a maneira como o lactente é cuidado e o ambiente onde ele permanece pode influenciar de forma positiva ou negativa o desempenho motor, principalmente no primeiro ano de vida. Os lactentes da creche que participaram desta pesquisa não apresentaram atraso no desenvolvimento motor, este fato sugere que permanecer na creche não influenciou de forma negativa o desempenho destes lactentes. Vários são os fatores que poderiam contribuir com este resultado, como por exemplo, o ambiente e os cuidados diários oferecidos nesta creche serem apropriados e estimulantes para o desenvolvimento.
O baixo desempenho motor de lactentes que permanecem em instituições de abrigo (orfanato) possivelmente está relacionado com a superlotação do local que não permite a exploração do ambiente4. Não foi encontrado relação do atraso motor com o tempo ou motivo de abrigamento, entretanto em um berçário específico houve um percentual maior de atraso em relação aos demais, favorecendo a idéia de que o ambiente pouco estimulante, ou que não favorece a exploração da criança influencia o desempenho motor 4.
Além disso, os cuidados oferecidos às crianças em creches e orfanatos são pobres, algumas vezes se restringindo apenas aos cuidados de higiene e alimentação. A interação e o vínculo oferecidos pelo adulto cuidador são considerados de baixa qualidade e os momentos de brincadeira raros, devido ao grande número de crianças para cada cuidador e ao despreparo do profissional 2,13.
Assim como o ambiente, o cuidador tem uma importância crucial, pois ele determina certas atitudes em relação ao local e a postura onde os lactentes permanecem a maior parte do tempo, tanto em casa como na creche, principalmente nos lactentes com menos de 9 meses, que não possuem uma independência motora suficiente para se deslocar de um local para outro. Na creche, o lactente pode ser mantido no carrinho, no berço, colo e até mesmo no andador. Dependendo do local onde é colocado, o lactente pode permanecer a maior parte do tempo deitado em supino, em prono ou sentado. Se a criança é mantida, por exemplo, no carrinho, as oportunidades de exploração do ambiente são menores do que aquelas que ficam no chão 6. Estes fatores podem ter uma influência sobre as aquisições motoras como já foi constatado por alguns estudos5, 6, 13, 14.
Lactentes que não são colocados para brincar no chão e/ou ficam muito tempo no colo ou carrinho, apresentam atraso nas habilidades grosseiras, principalmente na marcha independente. No caso dos lactentes de Yucatan (México) as mães evitavam colocar os seus filhos no chão, pois na maioria das casas o chão é de terra, assim os lactentes permanecem no colo ou carrinho durante grande parte do dia. O ambiente agiu como um fator negativo para o desenvolvimento das habilidades citadas, em decorrência de uma prática de cuidado diário materno 14.
As habilidades motoras de sentar, engatinhar e andar de crianças de creche particular foram favoráveis em relação às crianças de creche pública. Este favorecimento pode ter sido ocasionado pelo local onde as crianças permaneciam, o estímulo em casa e o uso de brinquedos adequados para a idade. As crianças da creche pública permaneciam mais tempo no berço e no colo, portanto mais restritos, enquanto as crianças da creche particular permaneciam no chão, que lhes fornecia maiores oportunidades de exploração do ambiente e treino das habilidades motoras5.
Desta forma pode-se considerar que os cuidados ou práticas maternas, especificamente o local de permanência e a postura predominante, podem influenciar o desenvolvimento motor de lactentes saudáveis. No 9º mês de vida o desempenho motor dos lactentes é influenciado positivamente pela predominância na postura de quatro apoios, em relação à sentada e prono ou supino e pela permanência no chão em relação ao carrinho de bebê. No 12º mês os lactentes que a postura predominante era quatro apoios e em pé apresentaram desempenho superior aos lactentes que permaneciam predominantemente sentados e em prono 6.
Seguindo o mesmo interesse em verificar o desenvolvimento motor de lactentes de creche, Santos et al13 realizaram um estudo em uma creche pública do interior de São Paulo. De uma amostra de 10 lactentes com idade entre 7 e 17 meses, 50% apresentaram atraso no desenvolvimento motor. Os autores sugerem que o ambiente e os cuidados oferecidos influenciaram o desempenho dos lactentes. A observação dos autores revelou que o espaço para brincar era reduzido, os lactentes passavam boa parte do tempo em berços ou carrinhos e o número de cuidadoras era insuficiente para o número de lactentes. Ambientes empobrecidos, falta de estímulos ambientais, a qualificação e a quantidade de cuidadoras podem ter relação com atraso no desenvolvimento motor 13.
Os lactentes participantes desta pesquisa tinham idade entre 9 e 17 meses de vida. Deve ser levado em consideração que os lactentes a partir desta idade possuem um repertório motor mais rico que os lactentes menores. De forma geral, a maior parte do tempo estes lactentes permaneciam no chão sobre um colchonete, o que proporcionava uma maior liberdade para se movimentar e explorar o ambiente ao seu redor. Além disto, alguns outros fatores podem ter contribuído para o bom desempenho motor dos lactentes da creche pesquisada. Dentre eles estão o ambiente rico em estímulos, brinquedos adequados para a faixa etária e o fato das cuidadoras do berçário receber orientações quanto às etapas de desenvolvimento motor pelos estagiários do curso de fisioterapia que estagiam neste local.
CONCLUSÃO
Os lactentes estudados não apresentaram atraso no desenvolvimento motor quando comparados aos padrões esperados pela AIMS 12. A avaliação foi realizada uma única vez, de forma transversal, e deve ser ressaltado que como o desenvolvimento motor da criança nos primeiros anos de vida é muito maleável, é indicada a realização de estudos de acompanhamento longitudinal destes lactentes.
Foram considerados fatores positivos para o desenvolvimento motor normal o ambiente rico em estímulos e a possibilidade de exploração, a presença de brinquedos adequados para a idade das crianças e a orientação fornecida às cuidadoras sobre o desenvolvimento infantil.
Neste sentido, medidas preventivas de atraso no desenvolvimento motor, realizadas através de orientação às educadoras da creche, reuniões com os pais e palestras informativas são benéficas e possibilitam uma melhoria nos serviços prestados a estas crianças, minimizando os efeitos do processo de separação entre pais e filhos decorrente da creche.
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