GASTROESOPHAGEAL REFLUX – FROM PATHOPHYSIOLOGY TO TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7813284
Leonardo Pereira Levada1
Gabriel Figueirinha Almeida2
Gabriel Luís Pozzan3
Michelle Alves Ribeiro4
Célio Pereira de Sousa Júnior5
Raíssa Silva Azevedo6
Maria Fernanda Fernandes Teixeira7
Isis Magalhães8
Marcelo Jorge Machado Nazareth9
Lohana Vidaurre Salvatierra10
Resumo
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é muito comum em todas as regiões do globo, cuja prevalência varia entre 7,4% no Sudeste Asiático até 19,6% na América Central, sem grandes variações entre gêneros. Apresenta sintomas clínicos, dentre os principais encontram-se pirose, regurgitação, sialorréia e eructação. É recomendável a realização de endoscopia digestiva alta como forma de confirmar o diagnóstico, principalmente por ser um exame fácil, rápido, e barato, embora também possam ser utilizadas outras técnicas. A DRGE ocorre quando o refluxo gastroesofágico, que possui agentes agressores, se torna patológico, podendo ocorrer devido a aberturas transitórias do esfíncter inferior esofágico e o aumento da pressão abdominal. Além disso, a patogenicidade pode ocorrer por aumento na frequência, volume ou extensão do refluxato, além da redução da resistência do epitélio esofágico. A DRGE pode ser classificada em não erosiva (DRGE-NE) ou erosiva (DRGE-E). Na primeira situação, não há lesões ao epitélio esofágico, enquanto, na segunda, ocorre erosões nesse epitélio. O tratamento da condição deve ser multidisciplinar, envolvendo a mudança de hábitos diários e o uso de medicamentos em casos mais graves. Além disso, o tratamento cirúrgico e terapias endoscópicas também são opções a serem consideradas. Com o avanço da tecnologia, estudos indicam a possibilidade de biomarcadores de saliva participarem do diagnóstico de DRGE e a incorporação de novas técnicas endoscópicas tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Dessa forma, espera-se haver uma melhora, baseada na multidisciplinaridade, do tratamento dessa doença.
Palavras-chave: Gastroenterologia. Refluxo. Esôfago.
Abstract
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) is very common in all regions of the globe, with prevalence ranging from 7.4% in Southeast Asia to 19.6% in Central America, without great variations between genders. It presents clinical symptoms, among the main ones are heartburn, regurgitation, sialorrhea and eructation. It is recommended to perform an upper digestive endoscopy as a way to confirm the diagnosis, mainly because it is an easy, fast, and inexpensive test, although other techniques can also be used. GERD occurs when gastroesophageal reflux, which has aggressive agents, becomes pathological, and may occur due to transient lower esophageal sphincter openings and increased abdominal pressure. In addition, pathogenicity may occur due to an increase in the frequency, volume, or extent of reflux, and a reduction in the resistance of the esophageal epithelium. GERD can be classified into non-erosive (GERD-NE) or erosive (GERD-E). In the first situation, there are no lesions to the esophageal epithelium, while in the second, there are erosions in this epithelium. The treatment for the condition must be multidisciplinary, involving changes in daily habits and the use of medications in more severe cases. In addition, surgical treatment and endoscopic therapies are also options to be considered. With the advance of technology, studies indicate the possibility of saliva biomarkers participating in the diagnosis of GERD and the incorporation of new endoscopic techniques in both diagnosis and treatment. Thus, it is expected an improvement, based on multidisciplinarity, in the treatment of this disease.
Keywords: Gastroenterology. Reflux. Esophagus.
Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença muito comum em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando nos últimos anos (AL-MARHABI et al., 2022). Nesses casos, a mucosa esofágica pode desenvolver lesões, irritação ou ambos (IWAKIRI et al., 2022). Além disso, é fator de risco para o desenvolvimento de doenças mais graves como esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico (VISAGGI et al., 2022). Nesse contexto, a DRGE é uma doença incômoda com sobrecarga física, emocional e econômica mundial (MANEERATTANAPORN et al., 2022). Portanto, há uma necessidade de desenvolver recomendações para orientar os profissionais de saúde no manejo de pacientes com DRGE, o que pode melhorar a qualidade de vida de maneira econômica e garantir o encaminhamento adequado de pacientes para atendimento especializado quando necessário (AL-MARHABI et al., 2022).
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura, reunindo as informações relevantes mais recentes sobre a prevenção, identificação, diagnóstico e manejo clínico de pacientes com DRGE.
Metodologia
O capítulo propõe uma revisão da literatura no que tange ao manejo clínico dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. Desse modo, foi realizado um levantamento dos artigos publicados em inglês na plataforma Publish Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (PubMed) no último ano (2021-2022). Utilizaram-se as palavras-chave, em inglês, “Gastroesophageal Reflux Disease” e “Gastroenterology” como fonte de busca no PubMed. Dos 61 artigos encontrados, 16 foram selecionados, pois compreendiam os seguintes critérios de inclusão: artigos de revisão, meta-análise e guidelines. Foram excluídos os artigos que não compreendiam ao tema proposto para o capítulo, trabalhos que não realizaram estudos em humanos e que estavam em outros idiomas que não o inglês. O livro-texto “Tratado de Gastroenterologia – Da graduação à Pós-Graduação” (2016) foi utilizado como fonte adicional de pesquisa. Os resultados foram apresentados de forma descritiva divididos em Epidemiologia, Fatores de Risco, Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento.
Resultados e Discussão
Acerca da epidemiologia, Estudos demonstraram que a prevalência global de sintomas de DRGE é de 13%, com desigualdade em todo o mundo, por exemplo, variando de 7,4% no sul da Ásia a 19,6% na América Central, com ambos os sexos afetados de maneiras diferentes. Semelhante (SI et al., 2021; Santiago et al., 2021). A DRGE é o distúrbio gastrointestinal mais prevalente entre os pacientes nos Estados Unidos (LEE & CHANG, 2022). Além disso, de acordo com dados recentes, a prevalência da doença na Europa chega a 25% (LUKIC et al., 2022).
Além disso, em todo o mundo, aproximadamente 14% dos indivíduos que relatam sintomas associados à DRGE têm confirmação histológica de esôfago de Barrett, uma importante complicação associada ao desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico (EUSEBI et al People, 2022).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DRGE estão associados ao envelhecimento e à obesidade, mas a exacerbação dessa doença também tem sido associada ao uso de tabaco e de certas drogas, como bloqueadores de cálcio e antidepressivos tricíclicos (SANTIAGO et al., 2021) .
Ademais, vários fatores ambientais, psicossociais e físicos podem modular a exposição diária ao ácido esofágico, que também está associado à progressão e aos sintomas da doença. O sono, um desses fatores, está diretamente relacionado à DRGE, pois segundo estudos, pacientes com DRGE privados de sono sofrem uma piora geral da doença, sugerindo um círculo vicioso na doença, pois isso pode interferir no sono devido à sua sintomas noturnos, o que por sua vez leva à deterioração da própria doença (MA et al., 2022). Estudos também demonstraram que o estresse agudo e a ansiedade estão associados à exacerbação dos sintomas, como a atividade física vigorosa, especialmente após as refeições (MA et al., 2022). Além disso, observou-se que a síndrome metabólica (SM) e seus componentes, como obesidade abdominal, hipertensão, hiperglicemia e hipertrigliceridemia, são fatores de risco para DRGE (FU et al., 2021). Por fim, vale ressaltar que o uso de anti-inflamatórios e a ingestão de alimentos condimentados e gordurosos são importantes fatores de risco para a DRGE (LUKIC et al., 2022).
Para determinar os tratamentos e o diagnóstico da DRGE, deve-se compreender, inicialmente, a anatomia da junção gastroesofágica (JGE) e as anormalidades patológicas que levam a enfermidade. Primeiramente, deve-se perceber que, se não houvesse a ação da barreira antirrefluxo, os gradientes de pressão entre o estômago abdominal e o esôfago torácico favorecem o movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago durante grande parte da atividade humana. O esfíncter esofágico inferior (EEI), a junção esofagogástrica e a porção crural do diafragma compõem tal barreira, denominada zona de alta pressão, e, em indivíduos normais, atuam de forma a abrir durante a deglutição e a contrair logo depois, prevenindo o refluxo (LEE & CHANG, 2022).
A DRGE é, portanto, uma doença multifatorial que apresenta diversos fatores contribuintes, incluindo reduzida pressão do EEI, relaxamento transitório frequente do EEI, pressão abdominal aumentada, hipersensibilidade visceral, integridade da mucosa afetada, sensibilização central, além de fatores psicológicos (AL-MARHABI et al., 2022). Outrossim, a ruptura da junção gastroesofágica, o atraso no esvaziamento gástrico e a presença de um estado hipersecretor também configuram mecanismos que compõem a fisiopatologia da doença (VISAGGI et al., 2022). Por último, é visto que a baixa produção de saliva e certos padrões respiratórios podem contribuir para a DRGE (SANTIAGO et al., 2021).
Dentro de quinze minutos após a refeição, o ácido secretado se acumula no topo do bolo alimentar, não sendo misturado. Devido a isso, o pH, nessa região, é muito menor do que o do conteúdo estomacal, além de poder permanecer no topo do estômago por até duas horas, agindo como um reservatório para o refluxo pós-prandial (AL-MARHABI et al., 2022). A exposição excessiva do esôfago ao ácido gástrico devido ao refluxo é o fator principal da injúria da mucosa, cuja extensão aumenta com a severidade da forma erosiva da doença (IWAKIRI et al, 2022). Tal exposição e, portanto, a estimulação inflamatória crônica causa dano e pode levar a uma transformação maligna da mucosa esofágica, sendo essa metaplasia uma adaptação eficaz a exposição constante de ácido, mas que pode levar a um maior risco de desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico (FU et al., 2021). É importante ressaltar que o esôfago de Barrett (BE), geralmente assintomático, também é um preditor do câncer citado, sendo causado pela transformação metaplásica do epitélio escamoso esofágico em epitélio colunar, cujo maior fator de risco é o refluxo gastro-esofágico (EUSEBI et al., 2022). Ademais, é válido ressaltar que a hernia hiatal esofágica resulta em níveis maiores de refluxo ácido, além de um atraso no tempo para liberação do ácido no esôfago. Além disso, transtornos na motilidade esofágica o expoẽ a excessos desse ácido (IWAKIRI et al, 2022). Somado a isso, a apneia obstrutiva do sono também apresenta implicações gastrointestinais, estando associada à DRGE (ELFANAGELY et al., 2021).
Os sintomas esofágicos são demasiadamente comuns, porém a resposta aos tratamentos direcionados a DRGE pode ser altamente variável. Ressalta-se a importância da abordagem holística no tratamento desta condição, em que os sintomas são considerados no contexto da saúde geral do paciente, considerando seu estilo de vida e bem-estar psicológico (SCARPIGNATO et al., 2022).
Sua gestão é, portanto, multimodal, incluindo modificações no estilo de vida, como perda de peso, cessação do tabagismo e orientação postural, que apresentam eficácia comprovada e podem ser suficientes em casos leves (SANTIAGO et al., 2021). A otimização dos hábitos de sono também é importante para o manejo da DRGE, já que a privação deste tende a piorar o quadro geral dos pacientes (MA et al., 2022). Além disso, é válido ressaltar que os pacientes devem ser aconselhados a evitar exercícios pesados após as refeições e a limitar certos tipos de alimentos que desencadeiam, especificamente, seus sintomas, e também a realizar práticas de meditação, já que um estudo realizado por McDonald-Haile et al. comprovou que tal prática ajuda a reduzir os sintomas da DRGE (MA et al., 2022). A terapia medicamentosa é indicada para estágios não leves da doença, ou quando as modificações no estilo de vida não foram suficientes (SANTIAGO et al., 2021).
Distúrbios psicossociais, como a ansiedade e a depressão, podem ser considerados fatores causadores dos sintomas do refluxo gastroesofágico (RGE). Tendo vista disso, o uso de antidepressivos pode apresentar um papel na redução desses sintomas, sendo observado que o antidepressivo flupentixol-melitraceno (FM) se mostrou o mais eficaz para remissão sintomática do RGE, enquanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) se mostraram potencialmente eficazes para tal papel (SI et al., 2021).
O tratamento da esofagite de refluxo (ER), uma classificação da DRGE que apresenta sintomas como azia, dor de garganta e dificuldade de deglutição, envolve a cicatrização da lesão da mucosa esofágica e o manejo dos sintomas do refluxo, visando evitar o impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Utiliza-se, principalmente, para casos leves da ER, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) e o Vanoprazan, um bloqueador de ácido competitivo de potássio (P-CABs) de primeira classe. Para casos mais graves, é recomendado a utilização de P-CABs, enquanto o uso de alginato de sódio ou antiácidos pode ser prescrito para todos os casos supracitados. Por último, vale mencionar que, para casos refratários ao IBP, não só a mudança para P-CABs como também a adesão a drogas procinéticas são recomendadas (IWARIKI et al., 2022; OSHIMA et al., 2022). Para a forma NERD da doença, é recomendado o uso de IBPs como tratamento de primeira linha, porém este só apresenta 50% de eficácia neste caso (IWARIKI et al., 2022).
Acerca da terapia medicamentosa, é importante ressaltar que a atual estratégia terapêutica de “escada”, cuja abordagem dos sintomas se faz de maneira unidimensional a partir da inibição ácida crescente é simplificada e resulta num uso excessivo de IBPs, assim ignorando a importância de intervenções de baixo dano, como mudanças do estilo de vida e terapia comportamental. Tendo vista disso, antes ou em combinação com a terapia medicamentosa, deve-se haver uma abordagem por meio de redes multidisciplinares e / ou ferramentas online que permitam o gerenciamento nutricional, da perda de peso, programas de exercício e terapias comportamentais, visando a melhora do quadro geral do paciente (HUNGIN et al., 2022).
Já o tratamento cirúrgico, que consiste em uma cirurgia anti-refluxo (ARS), ou seja, em uma fundoplicatura laparoscópica, é geralmente indicado em casos onde há refratariedade ao tratamento medicamentoso. Dentre os objetivos desse procedimento, o mais clássico é o reparo da hérnia hiatal, afetando o comprimento e a pressão do EEI. Ensaios controlados randomizados demonstraram que não há demasiada superioridade a longo prazo da ARS sobre os IBPs, sendo, portanto, somente indicado para casos refratários (LEE & CHANG, 2022; SANTIAGO et al., 2021).
Por último, é necessário que se destaque o papel do tratamento endoscópico, que visa fornecer uma alternativa aos IBPs e a ARS em pacientes sem comprometimento significativo da curva diafragmática. Para tal, é fundamental que se compreenda a anatomia e a fisiologia da JGE, visando a eficácia do tratamento (SANTIAGO et al., 2021).
Conclusão
O estudo da Doença do Refluxo Gastroesofágico é fundamental, visto que é uma doença prevalente e incidente, com tendência de aumento do número de pessoas acometidas anualmente, além de possuir uma fisiopatologia multifatorial e complexa. No que tange a prevenção e alívio dos sintomas, o controle do peso, a cessação do tabagismo e a regulação do sono destacam-se como medidas de mudança do estilo de vida na prevenção da DRGE. Acerca do diagnóstico, tal doença apresenta sintomas clínicos muito característicos, porém é de fundamental importância a realização da endoscopia digestiva alta para que se confirme e classifique a doença. Além disso, existem outros testes que também podem ser utilizados para a identificação da doença. A abordagem farmacológica da doença é feita principalmente utilizando-se os IBPs e P-CABs, entretanto, a prática de abordagens não farmacológicas, como mudanças no estilo de vida e a realização de terapia comportamental, são fundamentais para todos os pacientes, visando a melhora do quadro geral destes. Deve-se salientar que o diagnóstico precoce aliado a terapêutica adequada é essencial para que se previna as possíveis complicações relacionadas à doença, almejando reduzir a morbidade relacionada a tal. Por último, é importante que haja maior produção acadêmica acerca da análise e desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas e terapêuticas, com o intuito de ampliar o conhecimento na área e impactar positivamente a vida dos pacientes que sofrem com a doença.
REFERÊNCIAS
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1Universidade Federal Fluminense – UFF
2Universidade Federal do Amazonas – UFAM
3Centro Universitário Adamantina – UniFai
4Centro Universitário de Belo Horizonte – UniBH
5Universidade Federal do Pará
6Pontifícia Universidade Católica de Goiás
7Docente de Medicina pelo Centro Universitário – UniFG
8Médica pelo Centro Universitário Santa Maria
9Médico pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques
10Cirurgiã Geral pelo Hospital do Servidor Público Municipal de SP