REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811099
Ananda Tavares Lasmar1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Pedro da Silva Rodrigues Filho3
Paulo Victor de Araújo Martinho4
George Otto Florêncio Pereira5
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal6
RESUMO
O presente trabalho, tem como objetivo apresentar o tratamento ortodôntico de um paciente, 13 anos, com mordida cruzada posterior unilateral, apinhamentos anteriores superiores e inferiores, sobre mordida profunda. Diante dessas diversas más oclusões, o tratamento proposto foi uso de expansor do tipo hyrax, levante de mordida e aparelho fixo convencional. Quando o diagnóstico é correto e associado ao protocolo de tratamento ideal, pode- se alcançar êxito no caso, mesmo com todas as dificuldades durante a pandemia do covid-19.
Palavras chaves: apinhamento anterior, sobremordida profunda, expansor do tipo hyrax.
ABSTRACT
The present work aims to present the orthodontic treatment of a patient, 13 years old, with unilateral posterior crossbite, superior and inferior anterior crowding, deep overbite. In view of these various malocclusions, the proposed treatment was the use of a hyrax-type expander, bite lift and conventional fixed appliance. When the diagnosis is correct and associated with the ideal treatment protocol, success can be achieved in the case, despite all the difficulties during the covid-19 pandemic.
Keywords: anterior crowding, deep overbite, hyrax-type expander.
INTRODUÇÃO
A Ortodontia visa o tratamento da relação entre os dentes, ossos e tecidos moles, propiciando ao paciente uma função mastigatória, equilibrada e estética adequada. Para tanto, o ortodontista precisa ter um profundo conhecimento do desenvolvimento e crescimento craniofacial, das más oclusões e das terapias ortodônticas existentes. Por vezes, na prática, o que se observa nos pacientes, na grande maioria das vezes, é um conjunto de diversas más oclusões (mordidas cruzadas, sobremordida profunda, apinhamentos de severidade variável, etc.) que aumentam a complexidade do caso, fazendo com que após o diagnóstico, o ortodontista deve elaborar um plano de tratamento dividido por etapas (QUAGLIO et al., 2005).
Dentre as más oclusões mais comuns apresentadas pelos pacientes, podemos citar: o apinhamento dentário, que pode ser definido como uma discrepância entre o tamanho do dente e o tamanho do arco que leva a má oclusão, o mesmo varia de indivíduo para outro, e pode haver mais de um fator contributivo no mesmo indivíduo. O apinhamento pode ser: leve, moderado e severo (HWANG, 2004).
Algumas más oclusões são causadas por uma alteração transversal, como a atresia maxilar que é uma alteração craniofacial caracterizada pela discrepância da maxila em relação à mandíbula devido a um estreitamento da arcada superior, podendo causar uma mordida cruzada anterior ou posterior unilateral ou bilateral (BERGAMASCO, 2015; CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1997), comumente associada ao apinhamento dental, palato profundo e estreito, contraído na região anterior, além de grandes espaços escuros no corredor bucal (ROSSI et al., 2009). As atresias ocorrem por fatores genéticos, fisiológicas ou em decorrência de hábitos parafuncionais (Silva, 2012), com prevalência variando de 8% a 23% nas dentições decídua e mista e menos de 10% em pacientes adultos (MACGINNIS, 2014).
A mordida cruzada, que se caracteriza por uma condição na qual um ou mais dentes estão anormalmente posicionados para vestibular ou lingual em relação ao(s) dente(s) antagonistas. Elas podem ser divididas em: mordida cruzada anterior: dentária, funcional e esquelética; mordida cruzada posterior: dentária, funcional e esquelética (RUIZ e at., 2017).
Para a correção de problemas esqueléticos transversais, como a atresia maxilar, muitas vezes é necessário a utilização de um aparelho fixo que tenha força suficiente para agir nas bases ósseas, aumentando o espaço intrabucal. Os aparelhos indicados para essa função são os disjuntores maxilares. Um dos disjuntores mais conhecidos e utilizados na clínica ortodôntica, por sua fácil confecção, higienização e resultado satisfatório, é o aparelho Djuntor tipo Hyrax (BRAMANTE, 2000).
O aparelho disjuntor dentossuportado de Hyrax ou de Bierdeman (1968) foi proposto frente ao questionamento feito ao aparelho de Haas (1961), que provocava irritação ao tecido mole devido a impactação de alimentos sob o acrílico que cobria o palato. Dessa forma, o disjuntor de Hyrax possui como vantagem e diferença a ausência de acrílico no palato, proporcionando maior facilidade na higienização do aparelho. É formado por fios rígidos, apoiado apenas nos dentes pilares com auxílio de bandas e com parafuso o mais próximo possível do palato, de maneira que a força fique próxima ao centro de resistência vertical da maxila. Sua ativação era feita de maneira semelhante à de outros aparelhos e os resultados relataram uma vestibularização do segmento posterior (BIEDERMAN, 1968; COHEN & SILVERMAN, 1973; CABRERA, 2000).
O presente trabalho tem como objetivo demonstrar o tratamento ortodôntico em um paciente com mordida cruzada posterior unilateral, sobre mordida profunda, apinhamento anterior superior e inferior.
CASO CLÍNICO
Paciente ALM, 13 anos, leucoderma, braquifacial, gênero masculino. Compareceu a clínica Cepro Educar para avaliação ortodôntica, queixando-se ‘’dentes tortos’’. Na anamnese, o paciente apresentou bom estado geral de saúde, sem histórico de doenças sistêmicas ou crônicas.
No exame clínico extraoral, paciente apresentou-se sem alterações visíveis e/ou palpáveis, face longa, perfil côncavo, selamento labial passivo, assimétrico, sem alterações na dicção e respiração, com terço facial inferior alongado (Figura 1, A-C).
Figura 1 – Fotografias extraorais: A) Frontal; B) Sorriso; C) Perfil direito.
No exame clínico intraoral, observou-se dentadura permanente, maxila e mandíbula atresias, caixa tampa alterada (mordida cruzada posterior do lado
esquerdo), apinhamento anterior superior e inferior, ausência de diastema, trespasse vertical acentuado (mordida profunda), trespasse horizontal normal. Na relação molar, Classe I, linha média superior e inferior coincidente, ausência dentária dos dentes 37, 47, 18, 28, 38, 48, curva de Spee suave, tipo gengival normal, ATM normal (Figura 2, A-E).
Figura 2. Fotografias intraorais: A) Oclusão frontal; B) Oclusão – lado direito; C) Oclusão – lado esquerdo; D) Oclusal superior e E) Oclusal Inferior.
Paciente com boa higienização bucal, não relatou hábito bucal e a respiração normal. Sem tratamento ortodôntico prévio.
Na radiografia panorâmica inicial, constatou-se a presença de todos os dentes permanentes, apinhamento dos incisivos superiores e inferiores e terceiros molares superiores em processo de formação dentária (Figura 3).
Figura 3 – Radiografia panorâmica inicial. (fonte: acervo pessoal)
A Telerradiografia em norma lateral (Figura 4) e traçado cefalométrico (Figura 5), evidenciam o padrão esquelético Classe I, perfil côncavo, com maxila e mandíbula bem posicionadas (Tabela 1).
Tabela 1 – Medidas cefalométricas iniciais (Padrão USP).
Diagnóstico: Perfil côncavo, maxila e mandíbula com um bom posicionamento, Classe I esquelética, dentes anteriores, superiores e inferiores vestibularizados.
Diante dos dados clínicos e exames complementares, foi realizado o planejamento do caso e a terapêutica escolhida consistiu em uma abordagem ortopédica com uso de disjuntor de Hyrax, tendo como objetivo corrigir a atresia
maxilar e, consequentemente, ganhar espaço na porção anterior do arco superior. Também, foi proposto utilizar um botão de Nance modificado, para levante de mordida e assim auxiliar a montagem do aparelho fixo inferior, devido a sobremordida profunda.
Foi realizada bandagem e moldagem de transferência nos dentes 16 e 26 para confecção do aparelho disjuntor de Hyrax. Em seguida foi feita a instalação e cimentação do aparelho disjuntor com parafuso expansor de 9 mm (figura 6), com ativação inicial de 2/4 de volta por dia. Na fase ativa, o protocolo de expansão preconizado foi de ¼ volta de manhã e um ¼ de volta à noite, durante dez dias. O paciente ficou em acompanhamento clínico mensal orientado a utilizar o disjuntor conforme o protocolo mencionado por três meses.
Figura 6 – Instalação do aparelho disjuntor de Hyrax.
Foi realizada a fixação do parafuso de ativação com amarrilho do hyrax (figura 7) para que ele continuasse como contenção maxilar. Seguido da colagem do aparelho fixo superior (Roth, da marca Morelli, Slot 22).
Figura 7 – Vista oclusal após a fixação do parafuso e instalação do aparelho fixo superior.
Após o período de contenção, foi removido o aparelho, dando continuidade ao tratamento, infelizmente não foi possível obtenção do RX oclusal, pela falta de colaboração do paciente, sempre faltava às consultas.
Foi realizada a bandagem dos elementos dentários 16 e 26, para moldagem de transferência, para confeccionar o botão de nance com levante de mordida para corrigir a mordida profunda. Feito isso, o aparelho foi confeccionado e instalado (Figura 8), para que pudesse ter a colagem do aparelho fixo inferior (Figura 9). Foi realizado o controle do tratamento com evolução dos fios por 8 meses.
Figura 8 – Vista oclusal do botão de nance com levante de mordida.
Figura 9 – Vista frontal.
Evolução do tratamento ortodôntico (Figura 10: A-C).
Figura 10. Fotografias intraorais: A) Oclusão frontal; B) Oclusão – lado direito; C) Oclusão – lado esquerdo.
Após alguns meses sem controle de tratamento do paciente, devido a pandemia do Covid-19, o paciente retornou a clínica e deu continuidade aos procedimentos de controle de tratamento ortodôntico (Figura 11: A-C).
Figura 11. A) Oclusão frontal; B) Oclusão – lado direito; C) Oclusão – lado esquerdo.
Houve um ajuste do botão de Nance, profilaxia, evolução dos fios superior (aço redondo 0.020) e inferior (NiTi retangular 0.018), (Figura 12, A-B). Foi colocado um arco de curva reversa no arco inferior (fio redondo de aço 0.018), com intuito de instruir incisivos e destruir pré-molares. Na consulta seguinte, foram evoluídos os fios, superior com corrente elástico e inferior com elástico, e iniciou-se o uso de elástico ¼ médio, do lado direito Classe II e do lado esquerdo Classe III, com o objetivo de corrigir a linha média. Foi feita a evolução dos fios, arco superior (NiTi retangular 0.017×0.025) e inferior (NiTi retangular 0.017x.0.025), continuou a usar elástico 1 ⁄ 4 médio.
Figura 12. A) Oclusal superior; B) Oclusão frontal.
Posteriormente, controle do tratamento na arcada superior (fio de aço retangular 0.017×0.025) e inferior (fio de NiTi retangular 0.017x.0.025), dando continuidade ao uso de elástico ¼ médio, lado esquerdo Classe I e lado direito Classe II. Fotos parciais do tratamento (Figura 13: A-E).
Figura 13. Fotografias intraorais: A) Oclusão frontal; B) Oclusão – lado direito; C) Oclusão – lado esquerdo; D) Oclusal superior e E) Oclusal Inferior.
Figura 14. Fotografias parciais extrabucais do paciente. A) Frontal; B) Sorriso; C) Perfil direito.
Documentação radiográfica parcial do paciente, radiografia panorâmica e cefalométrica lateral (Figuras: 15, 16 e 17).
Figura 15. Radiografia panorâmica inicial
No exame parcial, a radiografia panorâmica demonstra ausência dos dentes 38 e 48, e formação do 18 e 28. A Telerradiografia em norma lateral e traçado cefalométrico, evidenciam o padrão esquelético Classe I, perfil tendência a reto.
Tabela 2 – Medidas cefalométricas inicias e parciais (Padrão USP).
Em relação às medidas cefalométricas iniciais e parciais (Tabela 2), pode-se observar que:
- Maxila e Mandíbula bem posicionadas;
- Classe I esquelética;
- Padrão de crescimento sofreu um aumento, de braquifacial a uma tendência de crescimento mais equilibrada;
- Os incisivos superiores estão bem posicionados, quando comparado às medidas iniciais;
- O incisivo inferior ficou mais vestibularizado e protegido, quando comparado às medidas iniciais;
- Houve uma mudança no perfil côncavo para um perfil reto;
- As demais medidas não sofreram alterações significativas.
O paciente continua o tratamento na clínica da Cepro Educar para tratamento da mordida profunda e finalização do caso.
DISCUSSÃO
O apinhamento dentário é uma das razões mais comuns para a consulta na área de ortodontia, pois tem um envolvimento funcional e estético do paciente (CRUZ, 2018), no presente trabalho a queixa principal do paciente era o apinhamento dos dentes que causava problema estético e funcional ao paciente.
Ao realizar um tratamento ortodôntico em pacientes com grande apinhamento dentário, protrusão e inclinação vestibular dos incisivos, sempre surge a questão de se realizar extrações ou não (NANDA, 1998), neste caso não foi necessário extração dentária, optou-se pela expansão maxilar, obtendo resultados favoráveis.
A presença da inclinação lingual dos dentes póstero-superior é vantajosa uma vez que a correção da mordida cruzada passará pela vestibularização dos molares através de expansão dento-alveolar. Por outro lado, se os molares se encontram vestibularizados, a causa da mordida cruzada é devido a uma constrição da maxila e a sua correção é desejável através da expansão maxilar (BISHARA, 2001). O Caso presente, corrobora com este estudo.
A velocidade da expansão tem sido a variável de tratamento mais criticamente avaliada na literatura relativamente às alterações proporcionadas pela expansão maxilar (BELL, 1982). Estão disponíveis três formas de tratamento da deficiência transversal: expansão maxilar rápida, expansão maxilar lenta e expansão maxilar cirurgicamente assistida (LAGRAVERE, 2005). As duas primeiras são para pacientes jovens e a terceira para pacientes adultos, este estudo corrobora com o caso do paciente, de 13 anos, onde, a opção de tratamento foi a expansão maxilar não cirúrgica.
A expansão da maxila promove um aumento da dimensão transversal e do perímetro da arcada maxilar através da separação das duas hemixilares e da inclinação vestibular dos dentes e do processo alveolar, através respectivamente do seu efeito esquelético e dento alveolar. (SILVA FILHO et al., 1995). Este estudo corrobora com o caso.
Proffit (2000), conclui que apesar da grande diferença inicial em seu estudo, a expansão rápida e lenta da maxila apresentam resultados finais semelhantes relativamente ao efeito dento-alveolar.
A terapia pela expansão maxilar teve seu início com o então ortodontista Angell (1860), que utilizou um dispositivo com parafuso expansor e observou, clinicamente, o alargamento transversal da maxila. Este fato refletiu em um início de um questionamento polêmico: a possibilidade da abertura da sutura palatina mediana por meio de procedimentos ortodônticos. É unânime o reconhecimento da efetividade dos expansores maxilares como instrumento para romper las suturas maxilares (através de forças pesadas que ocorrem com a ativação rápida do parafuso) por autores como Angell (1860), Timms (1978, 1999), Silva Filho et al. (1995), Capelozza Filho & Silva Filho (1997) e Reed et al. (1999). Sendo assim, o aparelho disjuntor tem sido bastante utilizado na terapia ortopédica das artérias maxilares. No presente caso, não podemos afirmar se houve a ruptura das suturas maxilares, devido a falta de colaboração do paciente.
Corroborando com o estudo de Scanavini (2006), um dos disjuntores mais usados é o Hyrax, por se tratar de um aparelho mais higiênico (quando comparado ao aparelho de Haas), bastante usado eficaz na expansão rápida da maxila.
Araújo (2018) avaliou os efeitos dentoesqueléticos da ERM utilizando os aparelhos de Haas e Hyrax em pacientes com mordida cruzada unilateral ou atresia maxilar. Os aparelhos avaliados demonstraram sua capacidade de promover ganho transversal, como visto no resultado do tratamento proposto.
No estudo de Melsen (1975), os achados indicaram crescimento do comprimento do palato duro até a faixa etária dos 13 aos 15 anos de idade devido ao crescimento transversal da sutura palatina mediana e à aposição na margem posterior do palato. Posteriormente, Bell & Epker (1976) e Rossi et al. (2009) também mencionam que o efeito ortopédico deste tratamento é amplo e mais favorável durante o surto de crescimento ou até os 15 anos devido a resposta sutural e esquelética. Estes estudos corroboram com a idade do paciente, permitindo desta forma, a expansão maxilar com uso de disjuntor de Hyrax.
Neste estudo para instalação do aparelho convencional inferior, foi necessária uma placa de levante, pois a mordida estava profunda. Corroborando com o estudo de Pinto (2004), a extrusão dos dentes posteriores conseguida pelo uso de placas de levante (fixas ou removíveis) com o apoio anterior ou acessórios colados na lingual dos incisivos superiores permite que os dentes fiquem livres do contato oclusal, tendo sua erupção facilitada e podendo ainda ser forçado ao movimento extrusivo por meio do uso de elásticos verticais posteriores. Então para facilitar a
instalação dos acessórios no arco inferior o levantamento da mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores, possibilita a intervenção imediata nos dentes inferiores (JANSON et al, 2008). O presente estudo corrobora com o caso relatado, pois foi necessário o uso da placa de levante para destruir os posteriores e melhorar a mordida profunda.
Corroborando com o estudo de Ruiz et al (2017), o tratamento precoce pode evitar desvios de crescimento e desenvolvimento da face, sugerindo que assim que for diagnosticado a má oclusão, seja tratada, visto que pode ser realizado seu tratamento em fase de dentição decídua, mista ou até mesmo permanente.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que, o diagnóstico bem elaborado, associado ao plano de tratamento adequado, acompanhado do domínio da biomecânica, nos permitiu alcançar os objetivos propostos do caso em questão: Descruzamento da mordida posterior, dissolução do apinhamento anterior superior e inferior, correção da mordida profunda, mesmo com as dificuldades enfrentadas durante a pandemia de Covid-19.
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