KNOWLEDGE OF ELECTRONIC SMOKING DEVICES (DEFS) AMONG STUDENTS IN THE HEALTH AREA OF FACULDADE METROPOLITANA IN PORTO VELHO
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7806883
Adriane Sabrine Ribeiro Bissoli1
Iana Tereza Bissoli Souza Silva2
Rafaela Oliveira de Paula3
Prof. Me. Arlindo Gonzaga Branco Junior4
OBJETIVOS:
Avaliar o nível de conhecimento que estudantes de graduação da área da saúde da Faculdade Metropolitana possuem acerca de dispositivos eletrônicos de fumar (DEFS).
METODOLOGIA:
Tratou-se de um estudo observacional, de delineamento transversal, realizado com estudantes da área da saúde da Faculdade Metropolitana, em Porto Velho/RO, no ano de 2023. A coleta de dados ocorreu por meio de inquérito eletrônico, fechado, de autopreenchimento, padronizado, desenvolvido pelos autores, sem identificação, de participação voluntária e com captação realizada através de mensagem on-line e chamada presencial. Foram inclusos no estudo todos os alunos devidamente matriculados, maiores de 18 anos e exclusos aqueles que possuíam 17 anos ou menos e/ou acadêmicos matriculados em cursos não relacionados à saúde. O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADO:
Participaram da pesquisa 131 estudantes de ensino superior em saúde, sendo 68,7% do sexo feminino 31,3% do sexo masculino. O curso de medicina obteve maior adesão à pesquisa (63,3%) seguido pelo curso de odontologia (23,7%), enfermagem (9,9%) e em menor escala, os cursos de biomedicina, educação física, farmácia e fisioterapia. Através da aplicação de questionário direcionado especificamente aos DEFs, obteve-se média de respostas corretas de 73,7%, sendo este um valor de bom desempenho entre os estudantes. Apenas uma questão gerou maior percentual de dúvida e obteve resposta incorreta pela maioria (57,3%). Não foi observada diferença estatisticamente significante entre o nível de conhecimento de indivíduos do início, meio e fim de seus cursos, exceto no curso de medicina, no qual se observa curva ascendente para os parâmetros. Apesar do desempenho, a grande maioria (70,2%), declarou acreditar que seus conhecimentos a respeito dos DEFs e seus efeitos a longo prazo são insuficientes para a prática profissional.
CONCLUSÃO:
O presente estudo pode evidenciar que houve grande popularização dos DEFs ao longo dos anos e que, dentro das instituições de ensino superior em saúde, é comum reconhecer a existência de tais produtos. Neste estudo houve bom desempenho em relação ao conhecimento específico dos novos dispositivos, entretanto, nota-se que há carência em discussões sobre a temática dentro dos cursos, sendo imperioso e urgente que se instaure iniciativas que estimule tal olhar para a problemática.
Palavras-chave: Sistemas eletrônicos de liberação de nicotina. Conhecimento. Educação em saúde. Tabagismo. Produtos do tabaco.
ABSTRACT
OBJECTIVES:
To assess the level of knowledge of undergraduate health students at Faculdade Metropolitana about electronic smoking devices (DEFS).
METHODS:
This was an observational, cross-sectional study, carried out with students in the health area of Faculdade Metropolitana, in Porto Velho/RO, in the year 2023. Data collection took place through an electronic, closed, self-completed survey, standardized, developed by the authors, without identification, of voluntary participation and with capture carried out through online message and face-to-face call. All duly enrolled students over 18 years of age were included in the study, excluding those who were 17 years of age or younger and/or students enrolled in courses not related to health. The study was approved by the Research Ethics Committee.
RESULT:
131 higher education students in health participated in the research, 68.7% female and 31.3% male. The medical course had the highest adherence to the survey (63.3%) followed by the dentistry course (23.7%), nursing (9.9%) and, to a lesser extent, the courses in biomedicine, physical education, pharmacy and physiotherapy . Through the application of a questionnaire directed specifically to the DEFs, an average of 73.7% of correct answers was obtained, which is a good performance value among the students. Only one question generated a higher percentage of doubts and received an incorrect answer from the majority (90.1%). No statistically significant difference was observed between the level of knowledge of individuals at the beginning, middle and end of their courses, except in the medical course, in which an ascending curve was observed for the parameters. Despite the performance, the vast majority (70.2%) stated that they believe that their knowledge about EPDs and their long-term effects is insufficient for professional practice.
CONCLUSION:
The present study can show that there has been a great popularization of DEFs over the years and that, within higher education institutions in health, it is common to recognize the existence of such products. In this study, there was a good performance in relation to the specific knowledge of the new devices, however, it is noted that there is a lack of discussions on the subject within the courses, and it is imperative and urgent to establish initiatives that encourage such a look at the problem.
KEYWORDS: Electronic nicotine delivery systems. Knowledge. Health education. Smoking. Tobacco products.
1 INTRODUÇÃO
Há de se considerar que fumar tem sido algo consueto dentro da história da sociedade, foi após o surgimento da máquina de fabricar cigarros no fim do século XIX que se iniciou uma verdadeira epidemia de consumo de tabaco. Para além, a indústria dos meios de veiculação de sons, imagens e propaganda ampliou a circulação de mercadoria, que logo ganhou a massa de pessoas que circulava durante as grandes guerras (SOUZA et al., 2018). Estudos mais antigos colocavam em pauta que a prática de fumar sempre foi fortemente relacionada com a baixa escolaridade ou ausência dela, o que leva a crer que os maiores consumidores pertenceriam a grupos economicamente vulneráveis (REINALDO et al., 2012).
Com o passar dos anos, as grandes empresas do mercado tabagista passaram a entender que o público mais importante tem sido os adolescentes, visto que no século XXI são os maiores consumidores de substâncias como tabaco e álcool, o que gera maior preocupação para as instituições de saúde vigentes (SILVA; MOREIRA, 2019). Neste concerne, o número de adultos fumantes no Brasil tende a estabilidade, enquanto o hábito durante a juventude está cada vez maior (REINALDO et al., 2012).
Segundo a World Health Organization (2005), o tabagismo potencializa o desenvolvimento de inúmeras doenças crônicas, incluindo acometimentos cardiovasculares, pulmonares e câncer. Em concordância, sabe-se que cerca de 1.3 bilhões de pessoas no mundo todo mantém o hábito de fumar, considerando este um problema grave de saúde pública, sendo ainda mais preocupante que a população em idade escolar seja a mais aderente da prática (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA e col., 2010).
No decorrer dos anos, surgiram novas formas de consumir e vender o tabaco, a exemplo do narguilé e cigarros eletrônicos, estes ganharam o mercado na premissa de que poderiam ser usados de forma livre por serem menos prejudiciais à saúde quando comparados aos cigarros convencionais com filtro, entretanto não há evidências de tal fato (ALMEIDA et al., 2017). Hendlin et al. (2019) alega que a literatura científica não está bem estabelecida em relação ao declive dos danos promovidos pelo tabaco de cigarros tradicionais em comparação ao uso de dispositivos eletrônicos de fumo (DEF) e acrescenta que estudos de revisão sistemática na literatura publicada levantou indícios de que resultados aparentemente mais favoráveis foram obtidos em artigos orçamentados pela indústria do tabaco, contradizendo estudos que não receberam tal subsídio, gerando assim conflito de interesses.
O cigarro eletrônico (e-cigarrette) trata-se de um dispositivo aerossol de fumo que libera ou não nicotina, no qual é possível realizar aromatização, melhorando o gosto ao inserir essências de diversos sabores (INCA, 2016). Seu surgimento data os anos 2000, na China, ocorrendo rapidamente o surgimento de novas marcas, modelos e designers (CAPONNETTO et al., 2012).
No que tange ao ato de experimentar cigarros eletrônicos (CE), houve em 2019 um intervalo etário observado entre escolares de 13 a 17 anos de idade em todas as grandes regiões nacionais, para redes de ensino privadas. Dentre estes a experimentação com menor percentil foi obtida na região Nordeste com 10,3%, seguida pela região Norte que levantou 11,9% de primeiros usos. A maior porcentagem observada variou de 23,6% a 24,3% para escolares de redes públicas e particulares na região Centro-Oeste (INCA, 2022).
Por ausência de evidências científicas de impacto atestando o uso seguro com substâncias catalogadas e eficiência dos CEF como instrumento de auxílio na cessação do tabagismo, em 2009, através da RDC nº 46/2009, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determinou a proibição deste (BRASIL, 2009).
Segundo Brasil (2009, p. 1):
[…] fica proibida a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarros eletrônicos, e-cigaretes, e-ciggy, ecigar, entre outros, especialmente os que aleguem substituição de cigarro, cigarrilha, charuto, cachimbo e similares no hábito de fumar ou objetivem alternativa no tratamento do tabagismo.
O controle dos processos de produção falho e a baixa fiscalização traz como consequência uma enorme variabilidade na qualidade dos DEF. Há grande desconhecimento acerca da composição dos cartuchos, miligramas de nicotina contida, métodos de dispersão e demais processamentos até obter-se o produto final, de forma que o consumidor não tem conhecimento da verdadeira estrutura que está adquirindo (KNORST et al., 2014).
Destarte, por se tratar de um movimento novo, é provável que haja deficiência de conhecimento e informações robustas para compreensão dos efeitos e riscos longevos que a utilização de DEF possa envolver, tanto no que tange a usuários, quanto profissionais de saúde. Seria essencial que o período formativo desses profissionais englobasse maior número de estudos, discussões e projeções sobre tais dispositivos, suas substâncias, essências, refis e os possíveis riscos à saúde decorrentes da sua utilização (GUCKERT et al., 2021)
2 METODOLOGIA
Tratou-se de um estudo observacional, de delineamento transversal, realizado com estudantes da área da saúde da Faculdade Metropolitana – UNNESA em Porto Velho – RO, no ano de 2023. A coleta de dados ocorreu por meio de inquérito eletrônico, fechado, de autopreenchimento, padronizado, desenvolvido pelos autores, sem identificação e, tendo como embasamento, o questionário da Pesquisa Especial de Tabagismo – PETab, de 2008.
Foram inclusos no estudo todos os alunos regularmente matriculados nos cursos da área da saúde na Faculdade Metropolitana, maiores de 18 anos e exclusos aqueles que possuíam 17 anos ou menos e/ou acadêmicos matriculados em cursos não relacionados à saúde. Os estudantes foram captados através de mensagem on-line e chamada presencial, a participação foi voluntária. Inferiu-se um risco de médio grau imposto à saúde física, mental e emocional do participante, caracterizado pela possibilidade de constrangimento dos estudantes ao responderem o questionário; cansaço ao responder às perguntas; desconforto e quebra de sigilo. Em contrapartida, a participação no estudo teve como benefício a possibilidade do estudante em refletir sobre o histórico do tabagismo e as novas tecnologias de fumo; revisar e corrigir fragilidades inerentes ao processo de sua formação e viabilizar novas abordagens enquanto futuro profissional de saúde. Todos os interessados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A pesquisa respeitou os aspectos éticos presentes na Resolução Nº. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitário Aparício Carvalho – CEP 12, com o número do CAAE: 67057522.0.0000.0012.
Participaram da pesquisa 131 estudantes de ensino superior em saúde, sendo 90 (68,7%) do sexo feminino e 41 (31,3%) do sexo masculino, com prevalência de faixa etária entre 18 e 29 anos (69,5%) para ambos os sexos. Dentre eles, 10 (7,6%) eram fumantes, 18 (13,7%) eram ex-fumantes e 103 (78,6%) eram não fumantes. Os 131 indivíduos entrevistados (100%) já haviam ouvido falar em dispositivos eletrônicos para fumar (DEFs) e/ou cigarro eletrônico (CE). Esse dado mostra que no decorrer dos anos a prevalência em reconhecer a existência de tais dispositivos entre estudantes universitários se mostra massivamente superior à descrita por uma pesquisa realizada também com graduandos na Coreia por Jeon et al. em 2016 (21,2%) e outra com população americana no ano de 2010 (32,2%) (REGAN et al., 2013). Fato este atribuído a popularização dos DEFs, bem como aclive das literaturas científicas. Destarte, a principal fonte de conhecimento citada por 48 pessoas neste estudo (36,6%) foi a vivência pessoal, seguida de redes sociais (35,1%), mídias de massa (22,9%) e literatura científica (5,3%). O curso de medicina obteve maior adesão à pesquisa, onde 83 graduandos (63,3%) responderam as questões norteadoras. Participaram também 31 estudantes de odontologia (23,7%), 13 de enfermagem (9,9%), 1 de biomedicina (0,8%), 1 de educação física (0,8%), 1 de farmácia (0,8%) e 1 de fisioterapia (0,8%). Um total de 14,5% dos participantes encontrava-se no primeiro ano do curso, 20,6% no segundo ano, 30,5% no terceiro ano, 19,8% no quarto ano, 9,9% no quinto ano e 4,6% no sexto ano. Quando indagados a respeito de graduação anterior, 89 (67,9%) não possuíam outra formação, 26 (19,8%) possuíam graduação em um curso também da área da saúde e 16 (12,2%) graduaram-se anteriormente em curso de outra área.
O gráfico 1 compila os dados referentes ao conhecimento dos participantes sobre os cigarros eletrônicos.
Vale ressaltar que dentre as alternativas, foi permitido que os participantes pudessem informar quando não soubessem a questão através da opção “não tenho certeza” e, para fins de elaboração do gráfico, esta foi considerada como uma resposta incorreta.
Quando afirmado que a importação e/ou comercialização dos dispositivos eletrônicos de fumar (DEFs) é permitida para maiores de 18 anos, sendo os produtos devidamente regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), 63,4% identificaram corretamente que esta era uma colocação falsa, 13% manifestaram como sendo uma informação verdadeira e 23,7% não tinham certeza sobre a questão. Em seguida, quando perguntado se a importação e/ou comercialização dos dispositivos eletrônicos de fumar (DEFs) é proibida em qualquer faixa etária, 54,2% reconheceram como verdadeira a afirmativa, 24,4% não tiveram certeza e 21,4% responderam que esta é uma colocação falsa. Neste concerne, é válido ressaltar que, no Brasil, a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) n° 46 proibiu em 28 de agosto de 2009 a comercialização, importação e propaganda dos DEFs (BRASIL, 2009).
Ao assegurar que uso de cigarros eletrônicos pode ajudar as pessoas a cessar o fumo de cigarros convencionais, 73,3% estudantes identificaram que a premissa era falsa, assim como 16% não tiveram certeza da questão e 10,6% reconheceram como sendo verdadeira tal menção. Comparativamente aos cigarros convencionais, 56,5% acreditam que o DEFs são mais danosos, 31,3% que sejam igualmente danosos, 6,1% que são menos danosos e 6,1% não tem certeza sobre a comparação. Sobre o não prejuízo à saúde de sabores/aromas agradáveis agregados aos dispositivos, 64,9% pontuaram que esta era uma falsa, 20,6% não tiveram certeza e 14,5% acreditam que as substâncias não sejam prejudicais. Nos últimos anos houve controvérsias entre os pesquisadores e as sociedades médicas sobre a eficácia dos DEFs na redução de danos ou estes sendo eficazes como uma opção de tratamento para a cessação de tabagismo. Estudos feitos com estadunidenses mostraram inicialmente um resultado otimista, onde em 10 anos, os óbitos evitáveis pela substituição do cigarro convencional pelos DEFs seria de 6,6 milhões (LEVY et al., 2018). Entretanto, um relatório das Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina dos EUA, publicado ainda no ano de 2018, levantou evidências categóricas de que o uso de DEFs por pessoas jovens está imperativamente associado a um alto risco de iniciação ao uso de cigarros convencionais e moderadamente associado ao tabagismo permanente (CDC, 2019). No Brasil Associação Médica Brasileira (AMB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) já se declararam veemente contra a liberação desses produtos, principalmente pela ausência de atualizações sobre as características de substâncias usadas na produção dos DEFse as dúvidas quanto aos benefícios como agentes cessantes (AMB, 2022).
No que se refere à afirmativa falsa de que o vapor/fumaça do cigarro eletrônico não geraria o chamado fumo passivo, 79,4% dos participantes identificaram corretamente a questão como falsa, 13% não tinham certeza sobre a resposta e 7,6% disseram ser uma afirmativa verdadeira. Já na questão que afirmava que os DEFs não continham nicotina em sua composição, foi observado o acerto como uma colocação falsa de 80,9%, já os que não tinham certeza foram 14,5% e marcaram a alternativa incorreta 4,6%. A constituição do cartucho se modifica de acordo com a marca comercial, entretanto é sabido que alguns agentes carcinogênicos foram evidentemente encontrados na fumaça residual e/ou vapor gerado pelos DEFs, bem como partículas de suspensão (PM 2,5) consideradas expressivamente nocivas à saúde humana (JIMENEZ RUIZ et al., 2014). A grande maioria dos cartuchos possui também nicotina e algum componente capaz de gerar o aerossol, geralmente propilenoglicol ou glicerol, sendo esses produtos, difíceis de serem estimados em quantidade, dessa forma, podendo não corresponder às concentrações descritas pelos fabricantes (GONIEWICZ et al., 2014).
Diante da alegação de que os DEFs podem atuar como “porta de entrada” para o uso de cigarros convencionais, acertaram marcando afirmativamente a questão 75,6%, não tinham certeza 15,3% e, presumiram que esta era uma falsa afirmativa 9,2% dos participantes. A partir do momento em que os DEFs se tornaram mais atrativos que o cigarro convencional por seu design, aromatização/saborização, estes passaram a atuar como uma forma de socializar, ocasionando um aclive exponencial da experimentação e do uso cotidiano, principalmente, entre a população jovem (OLIVEIRA et al., 2017). Estudos demonstram que os DEFs funcionam então como gatilho para o vício, no que tange a população supracitada, diante disto, há uma perspectiva de preocupação das sociedades médicas quanto a estes serem sim, mecanismo de iniciação ou “porta de entrada” para o tabagismo relativo ao cigarro tradicional e ainda, para outras drogas (FILHO et al., 2020). Ainda se tratando dos riscos associados à utilização dos de DEFs, a literatura científica já elucida possíveis distúrbios cardiovasculares e respiratórios decorrentes desse hábito, como doenças isquêmicas (infarto agudo do miocárdio – IAM e lesão pulmonar induzida pelo cigarro eletrônico – EVALI). Vale lembrar que, no que se refere às doenças pulmonares, os DEFs vão de contra encontro à proposta dos fabricantes de ser subsídio para a cessação do tabagismo pelos cigarros convencionais, vez que os dispositivos propiciam prejuízos funcionais importantes (CARNEVALE, et al., 2016). Há ainda evidências mais recentes indicando que fumantes ativos de DEFs passaram a apresentar sintomatologia persistente de cefaleia, irritação da mucosa nasal oral, dispneia, tontura e tosse, sendo estes também notáveis, em menores proporções, nos fumantes passivos (MORACO; MARTINS; CÁRCANO, 2019). Tais colocações corroboram com as respostas obtidas no presente estudo, onde quando questionados sobre conhecimento de afecções como doenças orais, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, desenvolvimento de câncer pelo uso indiscriminado de DEFs, em suma foram corretas, entretanto houve dificuldade em elucidar se o uso desses dispositivos poderia causar danos de pele, nesta questão específica sobre efeitos colaterais, responderam corretamente 42,7% dos participantes. Entre os demais, 9,9% responderam de forma incorreta e 47,3% dos entrevistados não tinha certeza sobre a afirmativa. De fato, este é um tema atual, pesquisado ainda de forma discreta, entretanto, afecções dermatológicas provenientes do uso de DEFs estão presentes e podem manifestar-se precocemente, como é o caso da língua negra pilosa, condição esta benigna, autolimitada, caracterizada pelo aparecimento de uma camada preta no dorso da língua e, geralmente acarretada pelo hábito de fumar dispositivos de dispersão de vapor associado a fatores predisponentes como má higiene oral, abuso de álcool, imunossupressão e histórico de tabagismo por cigarro convencional (NISA, 2011; MORACO; MARTINS; CÁRCANO, 2019). Segundo Ruggiero (2021), outros estudos relatam que dermatites alérgicas e dermatites de contato foram citadas como consequência do uso de DEFs, fato este que foi atribuído à presença de solventes (glicerina vegetal, propilenoglicol), nicotina, formaldeído, níquel, sódio, ferro e alumínio em grandes quantidades. Quando questionados a respeito do perfil dos usuários de DEFs serem em suma jovens, do sexo masculino e de classe econômica estável ou favorecida, a afirmativa foi corretamente compreendida como verdadeira por 61,8% e ao alegar que tal usuário seria considerado fumante, 96,2% dos entrevistados acertaram a questão, respondendo positivamente. Emitido em julho de 2019 pela Organização Mundial da Saúde, o Relatório MPOWER diz que ao trocar o cigarro tradicional pelo tabaco aquecido, não se configura cessação do tabagismo e acrescenta ainda, que mesmo dispositivos considerados livres de nicotina não se enquadram neste parâmetro, vez que o indivíduo mantém a dependência comportamental e psicológica do dispositivo (WHO, 2019).
Ademais, os entrevistados foram indagados sobre suas experiências em sala de aula sobre importantes pontos relacionados ao uso e manejo do cigarro eletrônico, bem como a autopercepção do papel do profissional ao abordar tal problemática. Os dados foram compilados no gráfico 2.
Em consonância com as porcentagens anteriormente obtidas sobre as fontes de informação/conhecimento dos entrevistados, que advinham primordialmente da vivência pessoal e mídias de massa, notou-se que 60% a 81% dos estudantes alegam não ter recebido em sua graduação informações sobre a comercialização, os tipos e efeitos dos DEFs sobre a saúde de um indivíduo, bem como, não tiveram a oportunidade de debater os fatores que corroboram para a grande adesão de jovens a tais dispositivos, sendo esta uma constatação de grande preocupação, visto a escala de utilização desses produtos pelo globo e principalmente, sua popularização do Brasil. A expressiva maioria dos participantes (97,7%) acredita ser uma atribuição importante ao profissional de saúde ter conhecimento acerca dos DEFs. Pela ausência de homogeneidade entre no número de participantes entre as diferentes graduações, não foi observada diferença estatisticamente significante entre o nível de conhecimento de indivíduos do início, meio e fim de seus cursos. Entretanto, notou-se que na amostra do curso de medicina, obteve-se uma curva ascendente em relação ao ano de graduação, onde os estudantes do meio e fim de curso (60,2%) obtiveram mais acertos. Considerando o bom nível levantado pelo estudo, é compreensível que o fator principal para que estudantes se sintam preparados e capazes de orientar seus pacientes, é que a temática seja abordada com riqueza dentro das salas de aula, aumentando assim o nível de informação científica e, consequentemente, oportunizando uma melhor abordagem na vida clínica.
O presente estudo pode evidenciar que houve grande popularização dos dispositivos eletrônicos de fumar (DEFs) ao longo dos anos, principalmente entre jovens e que, dentro das instituições de ensino superior em saúde, é comum reconhecer a existência de tais produtos. Através de questionário direcionado, obteve-se média de respostas corretas de 73,7%, sendo este um valor de bom desempenho entre os estudantes, entretanto nota-se que a grande maioria (70,2%), declarou acreditar que seus conhecimentos a respeito dos DEFs e seus efeitos são insuficientes para a prática profissional e ainda, que não se sentem preparados para elucidar questionamentos de pacientes e orientá-los sobre o uso desses dispositivos (61,8%), embora, seja notável que entendam que tal conhecimento deva fazer parte da formação (97,7%). Há carência em discussões sobre a temática dentro dos cursos de ensino superior, sendo imperioso e urgente que se instaure iniciativas que estimule tal olhar para a problemática, sempre baseando-se em literatura cientifica e consensos médicos.
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1Graduando do curso de Medicina da Faculdade metropolitana – UNNESA
E-mail: bissoliadriane@gmail.com
2Graduando do curso de Medicina da Faculdade metropolitana – UNNESA
E-mail: iana_bissoli@hotmail.com
3Graduando do curso de Medicina da Faculdade metropolitana; Docente em odontologia – UNNESA
E-mail: dra.rafaeladepaula@gmail.com
4Docente do Centro Universitário Aparício Carvalho – FIMCA e Faculdade Metropolitana – UNNESA
E-mail: gonzaga.arlindo@gmail.com