SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO

Vanessa Fontes¹
Resumo
A Síndrome do Túnel do Tarso é uma neuropatia do nervo do túnel do tarso, cujo sintoma fundamental é a dor na planta do pé. O presente trabalho tem como principal objetivo mostrar além do conceito, a anatomia do nervo tibial, os sinais e sintomas, a etiologia, a epidemiologia, os fatores de risco, os testes e exames, o diagnóstico, o diagnóstico diferencial, as complicações e o tratamento da síndrome do túnel do tarso, como iremos ver no desenvolvimento.
Palavras-chave: Túnel do Tarso. Síndrome. Tratamento. Diagnóstico
Abstract:
The Tunnel Syndrome, the Tarso neuropathy is a nerve tarsus of the tunnel, which is the key symptom pain in the foot plant. This work has as main goal show beyond the concept, the tibial nerve anatomy, the signs and symptoms, etiology, epidemiology, risk factors, tests and examinations, the diagnosis, the differential diagnosis, treatment and complications of the tarsus tunnel syndrome, as we see in development.
Keywords: Tunnel of Tarsus. Syndrome. Treatment. Diagnosis.
¹ Acadêmica do Acadêmica do 6º Período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná – CEULJI/ULBRA. Artigo apresentado como reaquisto parcial da disciplina: “Fisioterapia Aquática”, ministrada pelo Professor José Valter Ferreira dos Santos. e-mail: nessa_fontes@hotmail.com
Introdução
A Síndrome do Túnel do Tarso é a condição resultante da compressão do nervo tibial posterior pelo ligamento do tornozelo, sendo freqüente história de fratura ou luxação antiga do tornozelo. Por isso seria incoerente falarmos dessa síndrome sem conhecer a anatomia do nervo tibial que é a continuação direta do nervo isquiático. O nervo tibial corre profundamente pela face posterior da perna, logo abaixo do músculo sóleo, acompanhando a artéria tibial posterior e dirige-se para o calcâneo, depois de contornar o maléolo tibial, dividindo-se em dois ramos: nervo plantar medial; nervo plantar lateral.
As lesões do plexo sacral e nervo isquiático freqüentemente comprometem fibras do nervo tibial. A paralisia tibial isolada e geralmente devido à lesão no ou embaixo do pescoço poplíteo, como por exemplo decorrente de ferimentos por armas de fogo ou brancas, acidentes automobilísticos ou fraturas da perna. A lesão do nervo tibial é menos comum do que a lesão no nervo fibular devido à sua localização mais profunda e curso mais protegido. As lesões que afetam o nervo tibial apresentam características clínicas, como:
Sinais motores – incapacidade para se obter a flexão plantar, a adução ou inversão do pé, a elevação do pé que freqüentemente resulta em contratura do tibial anterior, incapacidade para se flexionar, abduzir ou aduzir os dedos. A deambulação é difícil, fatigante e dolorosa. O pé pode tornar-se deformado devido à fibrose da articulação tíbio-tarsica, e a ação sem oposição dos flexores dorsais pode produzir \”pé em garra\”. O reflexo aquileu encontra-se ausente.
Movimentos suplementares – flexão plantar débil pelo fibular longo.
Distúrbios sensitivos – a sensibilidade é perdida na planta do pé (exceto na borda interna), nas superfícies laterais do calcanhar e nas superfícies plantares dos dedos e falanges distais.
Lesões atróficas – ocorre atrofia da região posterior da perna e dos músculos do pé. Pode ser mascarada por edema.
Alterações vasomotoras e tróficas – estas são comuns. O pé torna-se edemaciado, descolorido e frio. São freqüentemente vistas alterações ungueais e hipotricose. Úlceras tróficas podem ocorrer sobre os maléolos, calcanhares e dedos.
Lesões parciais – podem ocorrer paralisias dissociadas. As lesões da região posterior da perna poupam a inervação dos músculos desta região, de tal maneira que a perda motora acha-se limitada aos músculos do pé. Freqüência de dor.
Investigação
Síndrome do túnel do tarso que caracteriza-se por dor em queimação, formigamento e fraqueza dos dedos dos pés e na região plantar. Sensação de peso nos pés, às vezes perda de sensibilidade. Os sintomas pioram a noite e pela manhã. Rigidez matinal no (s) pé (s). Dificuldade em andar.
A compressão do nervo tibial posterior e o retináculo flexor, entre as causas que se encontram: Linfomas, gânglios, neoplasias dentro do túnel do tarso; Músculo flexor comum dos dedos; Exocitose dentro do túnel; Deformidade em valgo do retropé. Se há histórico de tensão do nervo tibial aumentada com a inversão e a dorsoflexão do pé; Gravidez; Trauma direto e até mesmo calçados apertados.
A face plantar proximal é o local mais freqüente de dor no pé, clinicamente falando, é mais comum em mulheres do que em homens.
A síndrome do túnel do tarso é relativamente pouco freqüente dentro das causas de dor no pé. É observado principalmente nas mulheres entre 45 e 50 anos.
Os fatores de risco são: trabalho excessivo, trauma, exercício repetitivo, fratura ou presença de outra doença reumática primária (artrite reumatóide, por exemplo). Cistos, tumores, tenossinovites, varizes, deformações congênitas, gota, Diabetes Mellitus e obesidade.
Exames
Exame clínico de palpação, percussão e dobramento do pé, eletroneuromiografia, ressonância magnética, radiografias, exames de sangue básicos de reumatologia.
Testes
Sinal de Tínel do pé: percutir a área em cima do nervo tibial posterior com um martelo de reflexos neurológico. Parestesias irradiando-se para o pé são indicadores de uma irritação do nervo tibial posterior que pode ser causada por uma constrição do túnel do tarso.
Teste do Torniquete: enrolar um manguito de esfigmomanômetro em torno do tornozelo afetado e inflá-lo até imediatamente acima da pressão arterial sistólica do paciente. Manter por 1 a 2 minutos. A compressão da região pelo manguito acentua o estreitamento do túnel, aumentando, assim, a dor do paciente. Se for provocada dor ou se a dor existente for exacerbada, então haverá suspeita de um comprometimento do túnel társico.
Teste da dorsiflexão-eversão: reproduzir a compressão do nervo tibial pelo retináculo flexos que se localiza atrás do maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da Síndrome do túnel do tarso.
Diagnóstico
Na EMG se observam fibrilações no adutor do hálux, 81% das respostas de síndrome do túnel do tarso com a EMG são positivos.
As modalidades mais corretas de diagnóstico da síndrome do túnel do tarso sugerem um exame atroscópico do seio do tarso e EMG dos músculos peroniais os quais mostram mudanças características.
A injeção de anestésico local no seio társico é o diagnóstico mais comum na clínica. Se a dor e a sensação de instabilidade forem aliviadas após uma anestesia local é um sinal característico de síndrome do túnel do tarso. A ressonância nuclear magnética seria usada para identificar gânglios ou massa extrínsecas e o sítio específico da compressão.
Diagnóstico diferencial
Compressão do nervo plantar lateral: os ramos motores inervam o músculo adutor do quinto dedo (e possivelmente o quadrado lombar plantar e flexor curto dos dedos) e os ramos sensitivos as regiões profundas. O nervo corre profundamente através da fascia profunda do adutor do hálux e dali vai lateral e transversalmente desde a superfície até o quadrado ( e profundamente com respectivo flexor curto dos dedos) em seu trajeto para inervar o adutor do quinto dedo. O nervo se comprimirá na borda superior da fascia do adutor do hálux e na borda mais medial da fascia plantar. As demais poderia comprimir a borda medial do quadrado. A compressão ocorre na direção vertical e horizontal aproximadamente na face medial plantar do talo. A tuberosidade do calcâneo fica justo na planta do nervo e poderia contribuir para sua compressão ou irritação. Pensa-se que os pacientes com pés planos possuem uma maior possibilidade de apresentar esta compressão;
Compressão do ramo calcâneo: os ramos nervosos que inervam a porção medial do talo passam medialmente (superficial) com relação o músculo adutor do hálux e usualmente não estão envolvidos com a compressão do nervo plantar lateral. Alguns autores sugerem que o valgo do pé pré-dispõe os trotadores à compressão do ramo.
Neuropatia periférica: podem ser de agudas (Síndrome de Guillian Barre) à crônicas (Porfiria Aguda Intermitente, Charcot Marie Tooth), deficiência de vitaminas, carcinomas, enfermidades de células plasmáticas, entre outros.
Tratamento
O tratamento da STT clássica, sem doença sistêmica, deformidade óssea maior ou infecção, deve ser iniciado se a sintomatologia interfere nas atividades diárias do (a) paciente. Os recursos conservadores são usos de medicamentos e fisioterapia: Eletroterapia, Termoterapia, Laser, Ultra-som, Microondas, Ondas Curtas, Crioterapia, Cinesioterapia, Massoterapia, Hidroterapia entre outros. Inicialmente recomenda-se tratamento conservador com \”splints\”, modificação das atividades, remoção de constricções e medicações anti-inflamatórias não hormonais e diuréticos. O tratamento por injeção local de corticosteróides pode ser feito para casos selecionados e repetido no máximo três vezes com 3-6 semanas de intervalo; pode haver risco de infecção, ruptura de tendões, aumento na lesão do nervo tibial posterior.
A princípio, alongamento completo, mobilização acessória, exercícios passivos; Quando houver melhora da dor, deve-se continuar com o alongamento e com a mobilização, acrescentando exercícios ativos e propriocepção para fortalecimento dos músculos e estabilização da articulação.
A liberação do ligamento através da cirúrgia deve ser reservado para casos mais graves ou após tratamento conservador ineficaz.
Amplitude de movimento
Água rasa: 15-20 minutos; marcha para frente e para trás, 5 min; marcha lateral, 2 min; meio agachamento bilateral, elevação bilateral das pontas dos pés; balanceio bilateral sobre os calcanhares; flexão do quadril combinada com flexão e extensão do joelho, flexão plantar e dorsoflexão do tornozelo; círculos com o tornozelo, sentido horário e anti-horário; alfabeto com o tornozelo (A-Z, minúsculo)
Fortalecimento
Água rasa: 20-25 minutos; continue com a fase I; Marcha de investidas para frente, 2 min; marcha com um pé à frente do outro, para frente e para trás, 2 min cada; alfabeto com o tornozelo (a-z, minúsculo);
Equilíbrio, Coordenação e Condicionamento.
Água rasa: 25-30 minutos; continue com as fases anteriores; corrida para condicionamento, 10 minutos; FNP para membros superiores; alongamento para todos os músculos dos membros inferiores.
Água rasa ou profunda: 20 minutos; continue com as fases anteriores; FNP para membros inferiores (D1 e D2) com o joelho fletido (enfatizando ADM do tornozelo); meio-agachamento unilateral; elevação unilateral na ponta do pé e alongamento do tendão de Aquiles no step; marcha para frente e corrida para trás, 1min/30 s, 5 séries; corrida cruzada; marcha na rampa, alterne salta, polichinelos e esqui cross-country.
Habilidades Relacionadas a Tarefas ou de Simulação de Esporte
Água rasa: 25 minutos; continue com as fases anteriores, eliminando exercícios básicos em favor de padrões mais complexos; corrida para frente com ângulos, 5 min; saltos; esqui cross-country no step; acrescente habilitadades de simulação de esporte apropriada.
Transição
Água rasa: 20 minutos; continue com as fases anteriores. Água rasa ou profunda: 30 minutos; continue com as fases anteriores; introduza corrida resistida, 5 min; intervalos de pernada de golfinho, prono e supino, 1 min/ 1min 3-5 séries.
Manutenção
Se a recuperação for lenta, continue com o programa aquático, aumentando o tempo, a intensidade e a resistência das atividades de condicionamento e de simulação de esporte. Continue exercícios específicos de fortalecimento e alongamento para a perna, tornozelo e pé.
Considerações finais
A STT pode ser considerada, além de um problema de saúde, também um problema social, tendo em vista os transtornos físicos e psíquicos decorrentes dela. Os sintomas e sinais musculoesqueléticos não são únicas conseqüências dos desequilíbrios vivenciados pelos trabalhadores. Outros problemas de saúde estão associados a essa condição. O trabalho repetitivo pode estar na origem de alguns transtornos psíquicos ou vice-versa, de forma que fatores biomecânicos e psicossociais interagem na formação e na evolução do fenômeno musculoesquelético. Embora haja estudos sobre a STT, ficou evidente que há necessidade de um maior número de investigações, inclusive utilizando novas técnicas de pesquisas, que possam esclarecer todos os mecanismos envolvidos nessa patologia e, dessa forma, auxiliar na melhora da qualidade de vida desses indivíduos.
REFERÊNCIAS:
1. DANGELO JG, Fattini CA. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006.
2. GERMAIN, BC. Anatomia para o movimento. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2002.
3. RASCH PJ. Cinesiologia e Anatomia Aplicada. 7ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara.
4. Porto, CC. Exame Clínico. 5ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan; 2004
5. KENDAL FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Músculos Provas e Funções. 5ª ed São Paulo: Manole; 2007.
6. CIPRIANO, JJ. Testes ortopédicos e Neurológicos. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2005.
7. LIANZA, S. Medicina da Reabilitação. 3ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan.
8. KISNER C, COLBY, LA. Exercícios Terapêuticos. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2005.
9. SIZINIO, H; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003
10. KOURY, J M.; Programa de Fisioterapia Aquática: Um guia para reabilitação Ortopédica, Manole, São Paulo, 2000.