REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7757965
Roberta Teixeira Terço1
Priscila Pinto Brandão de Araujo2
Gabriela Nunes Gonçalves Nogueira Barroso3
Pedro da Silva Rodrigues Filho4
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal5
Tiago Drumond Valadares Freitas6
RESUMO
A mordida aberta anterior (MAA), é a má oclusão de maior comprometimento estético funcional, caracterizada pela falta de contato entre os dentes superiores e inferiores, não havendo a sobreposição entre eles. Sua etiologia é multifatorial podendo ser causada por combinações de hábitos e alterações esqueléticas. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico do tratamento da mordida aberta anterior utilizando grade palatina em conjunto com bi hélice. Paciente S.R.G.S. gênero feminino, 15 anos de idade, compareceu a clínica de especialização em Ortodontia do Instituto Ceproeducar, acompanhada dos seus responsáveis com a queixa de dentes abertos e vergonha ao sorrir. O diagnóstico foi baseado nos achados clínicos e radiográficos bem como no traçado cefalométrico. O tratamento consistiu na remoção do hábito com uso de grade palatina associada a um expansor bi-hélice para correção do palato ogival, colagem diferenciada do aparelho fixo e mecânica com elásticos intra orais O tratamento mostrou ser efetivo até o presente momento.
PALAVRAS-CHAVE: Mordida aberta anterior, Hábitos deletérios, Má oclusão.
ABSTRACT
The anterior open bite (MAA) is the malocclusion with the greatest functional aesthetic impairment, characterized by the lack of contact between the upper and lower teeth, with no overlap between them. Its etiology is multifactorial and may be caused by combinations of habits and skeletal influence. The objective of the present work is to report a clinical case of the treatment of anterior open bite using a palatal grid in conjunction with a bi-helix. Patient S.R.G.S. female, 15 years old, attended the specialization clinic of the Ceproeducar Institute, accompanied by her guardians, complaining of gaping teeth and shame when smiling. The diagnosis was based on clinical and radiographic findings as well as on the cephalometric tracing. The treatment consisted of removing the habit with the use of a palatal crib associated with a bi-helix expander to correct the high-arched palate, differentiated bonding of the fixed appliance and mechanics with intraoral elastics. The treatment proved to be effective so far.
KEYWORDS: Anterior open bite, Deleterious habits, Malocclusion.
INTRODUÇÃO
A mordida aberta anterior (MAA), é a má oclusão que ocasiona um comprometimento estético e funcional e pode ser definida como a falta de contato entre os dentes superiores e inferiores, não havendo a sobreposição entre eles (Nakão et al., 2016). Ela é frequentemente observada na região dos dentes anteriores, mas também pode ocorrer na região dos dentes posteriores (Verri et al., 2017). A MAA de origem dentária, é reflexo de um mau posicionamento dos dentes causado por fatores externos/ambientais; quando de origem esquelética, ocorre por uma desordem óssea facial, levando ao crescimento vertical da face sendo influenciada pela genética do paciente (Silveira et al., 2019).
A etiologia da MAA é multifatorial, pode ser causada pela interação de fatores genéticos, está associada principalmente à capacidade de crescimento desfavorável dos pacientes e à hereditariedade (Silveira et al., 2019). Os fatores ambientais se dão por meio de hábitos nocivos, como o hábito de sucção não nutritiva, (uso da chupeta por um longo período tempo ou por meio da sucção digital), sendo estes os principais fatores de risco desta má oclusão (Silva et al., 2019). É demostrado que pacientes respiradores bucais também podem desenvolver a MAA, por não gerar uma condição de equilíbrio das forças intrínsecas dos lábios e língua, bem como pacientes com deglutição atípica e interposição labial ou lingual (Artese et al., 2011).
O hábito de sucção digital, é citado por muitos autores como a causa mais comum da MAA e pode estar presente nos estágios finais da dentição primária e no início da dentição mista, podendo causar a diferentes efeitos colaterais, gerando consequências estéticas e funcionais (Bob et al., 2014; Domann et al., 2016; Silva et al., 2019). Tais consequências podem ser: perda de contato entre os dentes, falta de selamento labial, respiração oral, deglutição atípica, atresia maxilar, aumento do terço inferior da face, bem como alterações nas medidas cefalométricas (Verri et al., 2017). Quando o hábito de sucção é interrompido no momento da dentição decídua, antes da troca dos dentes a MAA se auto corrige, proporcionando condições favoráveis para erupção dos dentes permanentes e posicionamento da língua (Filho et al., 2013).
O tratamento da MAA é determinado pela sua etiologia e estágio da dentição, quando causada pela presença de hábitos deletérios o tratamento consiste no controle/remoção do hábito, nesses casos o uso de grades palatinas se torna bastante comum, sendo muitas vezes necessária uma abordagem não apenas ortodôntica, mas multiprofissional (psicologia e fonoaudiologia) (Artese et al., 2011). Dependendo da intensidade, duração e frequência do hábito, pode haver comprometimento não apenas na posição dos dentes, mas também um comprometimento esquelético (Silveira et al., 2019). Por este motivo o tratamento feito de forma precoce favorece o prognóstico, pois em pacientes adultos podem haver comprometimentos mais graves podendo levar a adoção de medidas mais complexas, como por exemplo tratamentos cirúrgicos (Silva et al., 2019).
Para traçar um plano de tratamento é necessário levar em consideração alguns fatores importantes que irão determinar a melhor maneira de intervir na abordagem da MAA, um dos pontos a se considerar é o sorriso gengival, uma exposição razoável incisivos e gengiva é considerada aceitável do ponto de vista estético ao contrário do excesso ou falta deles, isso nos dá uma noção da necessidade de intrusão ou extrusão de dentes anteriores (Cambiano et al., 2018). Outro fator crucial é o plano oclusal que por sua vez, é capaz de identificar se há uma intrusão de dentes anteriores ou extrusão dos dentes posteriores, também deve ser levado em consideração o fator de maior importância a face, pois a estética facial tem um impacto muito grande no convívio social das pessoas, e na correção da MAA com a intrusão de molar ocorre a rotação anti-horária da mandíbula diminuindo assim a dimensão vertical da face, uma face curta não aceita esse tipo de correção (Câmara e Martins, 2016).
Devido a complexidade dos fatores etiológicos da MAA, cada caso individual requer um exame cuidadoso e completo para formular um diagnóstico adequado e um plano de tratamento para cada paciente (Hamadi et al., 2017). Por isso, vários tipos tratamentos têm sido utilizados para corrigir a MAA.
O objetivo do presente trabalho é apresentar uma forma de tratamento da MAA através de um relato de caso, usando grade palatina associada à um bi-hélice para impedir o hábito e expandir o palato, extrusão de incisivos anteriores superiores com colagem diferenciada do aparelho fixo.
RELATO DE CASO
Diagnóstico
Paciente S.R.G.S. gênero feminino, 15 anos de idade, compareceu a clínica de especialização em Ortodontia do Instituto de Ensino Ceproeducar, acompanhada dos seus responsáveis com a queixa de dentes abertos e vergonha ao sorrir. Durante a anamnese foi constado que a paciente tinha o hábito de sucção digital e observou-se interposição lingual durante a fala. Na análise extra bucal (Figuras 1-3), observou-se biotipo mesofacial, perfil convexo com Padrão II, selamento labial passivo e sem exposição gengival durante o sorriso.
Durante a análise intra bucal (Figuras 4-8), foi constatado que a paciente estava na dentição permanente; observou-se uma relação de Classe I dos molares e caninos, um leve apinhamento nos dentes 12 e 22, palato ogival, presença de diastemas nos arcos superior e inferior e mordida aberta anterior.
Na radiografia panorâmica verificou-se a presença de todos os dentes permanentes e dos terceiros molares em formação/erupção, seios maxilares bem desenvolvidos, septo nasal íntegro e sem desvios, ausência de fraturas ósseas e ausência de reabsorção radicular (Figura9).
Figura 9: Radiografia panorâmica
Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP
Na análise cefalométrica inicial pôde-se observar vestibularização excessiva nos incisivos superiores (1.NA 30°) e inferiores (1.NB 50°), perfil mole e ósseo convexos (NAP 16° e H.NB 14°) Sobre a Tele radiografia em norma lateral (Figura 10) foi realizado um estudo cefalométrico (Figura 11) onde obteve-se medidas lineares e angulares a respeito do esqueleto craniofacial, observou-se tendência de crescimento vertical (FMA 33°), incisivos superiores (1-NA 6°) e inferiores (N-NB 8°) protruídos uma Classe II esquelética.
Planejamento
O plano de tratamento consistiu na remoção do hábito com grade palatina associada a um expansor bi-hélice para correção do palato ogival, a instalação do aparelho fixo realizada na região cervical com o intuito de fechar a mordida, e uma mecânica com elásticos também será utilizado para auxiliar nesse fechamento. Portanto, o plano de tratamento de foi discutido com os responsáveis, sendo a paciente encaminhada para o fonoaudiólogo.
Tratamento
Assim o tratamento foi iniciado com a montagem superior do aparelho ortodôntico fixo prescrição Roth® slot.22” posicionado mais para cervical, com fio inicial 0.012” de Níquel Titânio (NiTi), no mês seguinte foi realizada a bandagem dos dentes 16 e 26, soldagem de tubos triplo e tubo palatino (MORELLI) nas bandas, seguiu a evolução do fio para 0.014” de NiTi, a grade palatina com bi-hélice foram confeccionados na própria clínica (Figura 12). A montagem do aparelho inferior foi realizada após 3 meses de tratamento bem como a instalação da grade palatina (Figuras 13-16). Neste momento, com os fios 0.014” NiTi superior e 0.012” NiTi inferior, foi indicado o uso de elásticos intra orais 1/4” leve (MORELLI) na região de caninos e pré-molares em triângulo para auxílio do fechamento mordida com o protocolo de uso a cada 24 horas.
Figura 12: Fotografia grade palatina com bi-hélice
Durante o tratamento foram colados os tubos simples (MORELLI) bem como os bráquetes dos dentes 35 e 45, tornando necessário o retorno ao fio 0.012” NiTi em ambas as arcadas. Seguiu-se então a evolução dos fios de nivelamento, a paciente continuou com a mecânica de elástico, passando a utilizar o elástico de tamanho 3/16” médio (MORELLI) com troca a cada 24 horas. No mês seguinte, foi usado no arco superior o fio 0.17×0.25” NiTi para lingualizar os incisivos, fio 0.018” NiTi no arco inferior e elásticos 3/16” médio (MORELLI) 3-4 direito e esquerdo. No decorrer do tratamento foi realizado Kobayashi no fio de amarrilho 0,25mm nos dentes 12 e 22 para o uso de elásticos em box anterior, e elástico 1/8” médio (MORELLI) triangular bilateral nos dentes (13-43-44) e (23-33-34), manteve-se essa mecânica por dois meses (figuras 17-19). Foi realizada a expansão do bi-hélice para correção do palato.
Após nove meses de tratamento foi solicitado uma nova documentação ortodôntica onde foi possível observar a evolução do tratamento (figuras 22-31). Na análise intra oral na fase de alinhamento e nivelamento foi possível observar melhora significativa da mordida aberta anterior, e fechamento do diastema nos incisivos centrais superiores.
Figura 28: Radiografia panorâmica durante o tratamento
Tabela 2 : Análise cefalométrica padrão USP
Na análise cefalométrica durante o tratamento foi possível observar diminuição na vestibularização dos incisivos superiores (1.NA 13,5°) e inferiores (1.NB 38,5°), mudanças no posicionamento dos incisivos superiores e inferiores nos ângulos (1-NA 5°) e (1-NB 9°). Em comparação das medidas iniciais dos incisivos superiores (1.NA 30°) e inferiores (1.NB 50°), incisivos superiores (1-NA 6°) e inferiores (N-NB 8°).
Em decorrência da Pandemia de Covid-19 houve atraso no tratamento, e em consequência de algumas faltas nas consultas ocorreu a intercorrência que foi corrigida, até o momento de conclusão deste trabalho foi possível corrigir parcialmente a mordida aberta anterior. Contudo a paciente encontra-se em tratamento.
DISCUSSÃO
A estética facial desempenha um papel fundamental na sensação de bem-estar e aceitação do paciente. Segundo Parlane e Patel (2011), um sorriso atraente pode ser facilmente prejudicado devido ao hábito persistente de sucção não nutritiva que pode resultar em problemas de longo prazo como MAA, interferência na erupção dentária normal e na posição ou alteração do crescimento ósseo. Henriques et al. (2000), afirmam que se o hábito parar antes da erupção dos incisivos permanentes, a maioria das alterações desaparece espontaneamente, mas se o hábito persistir, pode resultar em problemas a longo prazo. Em concordância com o artigo citado acima e com os achados da anamnese e exame clínico da paciente, foi possível observar que o hábito de sucção foi mantido por um longo período, trazendo prejuízo a estética e autoestima da paciente, deixando-a desconfortável ao sorrir.
Segundo Oliveira et al. (2011), o tratamento ortodôntico precoce está se tornando mais aceito como um meio de obter o maior controle possível sobre componentes dentofaciais de crescimento deficiente, incluindo a MAA. Essa má oclusão tem sido considerada a mais difícil de ser tratada devido a sua etiologia multifatorial, Hamadi et al. (2017), afirmam que devido à complexidade dos fatores da MAA, cada caso individual requer um exame cuidadoso e completo para formular um diagnóstico e um plano de tratamento adequado para cada paciente. No caso clínico exposto não podemos intervir precocemente na má oclusão devido a busca tardia da paciente por tratamento, contudo seu plano de tratamento visou tratar a causa do problema e corrigir seu trespasse vertical, levando em consideração a estética facial da paciente.
Artese et al. (2011), discorrem que há um equilíbrio gerado por forças intrínsecas boca, os lábios, bochechas e língua dissipam pressão sobre os dentes de várias direções não causando seu deslocamento mas, o equilibrando e criando assim uma situação de harmonia em sua posição. Por outro lado Domann et al. (2016), ressaltam que quando esse equilíbrio é modificado, várias alterações morfológicas podem ocorrer tanto no palato quanto nos dentes e suas estruturas. E ainda discorrem que os fatores mais desencadeantes desse desequilíbrio estão relacionados a hábitos de sucção digital e de chupeta, desvios funcionais da língua e dos lábios, e a respiração bucal. Em corroboração com os autores notamos que a paciente durante a fala posicionava sua língua entre os dentes anteriores.
Tavares et al. (2011), apontam vários fatores que atuam na etiologia da MAA, tais como a presença de hábitos bucais deletérios, dentre eles a sucção não nutritiva de dedo e chupeta, e que a sua gravidade dependeria da frequência e intensidade do hábito. Filho et al. (2013), ressaltam que esses hábitos quando cessam até os 5 anos, na face de dentadura decídua não há necessidade de intervenção ortodôntica, desde que não haja instalação de disfunções secundárias. No presente caso a paciente continua com o hábito de sucção digital aos 15 anos de idade, e em concordância com a literatura essa retenção prolongada do hábito resultou na instalação de disfunções secundárias a interposição lingual por deglutição atípica e necessitou de intervenção multidisciplinar.
Domann et al. (2016), discorrem sobre mecanismos que funcionem como obstáculos a fim de impedir a sucção digital ou de chupeta, o aparelho mais utilizado é a grade palatina que é um aparelho passivo, que além de evitar a sucção, também serve de reposicionamento da língua. Reis et al. (2007), afirmam que esses hábitos causam alterações morfológicas no palato bem como na posição dos dentes. Tomando como base essas informações nossa paciente necessitou utilizar a grade palatina com o objetivo de impedir o hábito e reposicionamento da língua, da deglutição, fala e em repouso, e associamos em conjunto com um expansor bi-hélice para corrigimos o formato ogival do palato.
Maspero et al. (2014), afirmam que o hábito oral começa como mecanismo de compensação de uma má oclusão preexistente principalmente no caso da MAA, também está comprovado que uma interposição não fisiológica da língua pode influenciar negativamente o progresso de uma terapia ortodôntica em andamento. Henriques et al. (2000), afirmam que a relação entre deglutição atípica e má oclusão sugere uma abordagem terapêutica multidisciplinar além da ortodontia, é imprescindível a realização de um procedimento de reabilitação miofuncional para corrigir o hábito oral, garantindo assim resultados permanentes em longo prazo. De acordo com a literatura encaminhamos a paciente ao fonoaudiólogo para terapia miofuncional com a intenção de reeducar a postura da língua.
De acordo com Cambiano (2018), os elásticos intermaxilares tem sido bastante utilizados no tratamento da MAA, sua mecânica funciona como força vertical promovendo a extrusão dos dentes envolvidos por ele corrigindo seu trespasse vertical. Valarelli e Janson (2014), afirmam que a utilização dos elásticos não tem regra de apoio em região anterior depende dos dentes que se deseja extruir e, é importante avaliar a saúde periodontal da região. Corroborando com a literatura utilizamos elásticos em box na região anterior nos incisivos centrais e laterais superiores e inferiores, elásticos em triangulo apoiando nos caninos superiores e pré-molares inferiores, porém seu uso depende exclusivamente do paciente e pode não haver cooperação, podendo acarretar efeitos colaterais como ocorreu no caso clínico em questão.
Segundo Silveira et al. (2019), a intervenção da MAA podem ser em estágios de dentição distintas, por meio de tratamentos ortopédicos, ortodônticos e/ou cirúrgicos. Entretanto, na dentadura decídua e mista o prognóstico é mais favorável. Tavares et al. (2011), afirmam que na dentição permanente a MAA de caráter dentária, avaliando a linha de sorriso planeja-se o tracionamento dos dentes anteriores superiores, caso sua linha de sorriso gengival seja alta esse protocolo não se aplica. Para Matsumoto et al. (2012), em pacientes adultos com indicação cirúrgica e que rejeitam essa opção a terapia de camuflagem ortodôntica é uma opção, mas obviamente tem indicações e contra indicações e deve-se levar alguns fatore em conta, como idade, maturação esquelética, perfil e padrão facial. De acordo com Tavares no caso exposto a intervenção se deu na dentição permanente com a MAA de origem dentária usando o protocolo de extrusão dos dentes anteriores.
Cambiano et al. (2018), afirmam que a estabilidade em longo prazo da correção da MAA é considerada desafiadora devido ao grande potencial de recidiva vertical, independente da modalidade de tratamento ou protocolo de retenção. Nakão et al. (2016), discorrem a importância de manter o controle multiprofissional sobre os fatores secundários, como a deglutição atípica e interposição lingual afim de manter o equilíbrio das estruturas do sistema estomatognático e assim proporcionar a estabilidade pós tratamento. Em contra partida Valarelli et al. (2014), preconizam contenções ativas em adultos para reduzir as recidivas após tratamento ortodôntico. No presente caso não foi possível avaliar a estabilidade e nem promover contenções, pois a paciente ainda encontra-se em fase de tratamento.
4 CONCLUSÃO
Pôde-se concluir que o uso da grade palatina associado ao uso de elásticos intermaxilares tem se mostrado eficaz na correção da MAA. Acrescenta-se também a importância da colaboração do paciente quanto ao uso dos elásticos e em seguir o tratamento com fonoaudiólogo, sendo estes fatores fundamentais para a progressão do caso e finalização com sucesso..
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1Especialista em Ortodontia
2Doutora em Ortodontia
3Mestre em Ortodontia
4Especialista em Ortodontia.
5Especialista em Ortodontia
6Especialista em Ortodontia.
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM