AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DOS ASPECTOS ANATÔMICOS NAS INTERCORRÊNCIAS DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR

ASSESSMENT OF THE INFLUENCE OF ANATOMICAL ASPECTS IN THE INTERCURRENCES OF MAXILLARY SINUS LIFT

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7742393

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Thaís de Castro Ribeiro¹, DDS;
Ricardo G. Fischer², DDS, MSc, PhD;
Guaracilei Maciel Vidigal Junior³, DDS, MSc, PhD.

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RESUMO

Objetivo: Através de tomografia computadorizada Cone Beam, a relação dos fatores de risco (angulação das paredes medial e lateral no terço inferior dos seios maxilares; a espessura da membrana de Schneider; e o desvio do septo nasal (DSN)) e perfuração da membrana schneideriana foram avaliados em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Materiais e métodos: Quinze seios maxilares em 13 pacientes (idade: 61 ± 8,1 anos) foram operados em regiões posteriores da maxila, consecutivamente, e as áreas relacionadas aos elementos dentários ausentes, nas quais foram realizadas cirurgias de levantamento do seio, resultaram em um total de 30 sítios de dentes ausentes. A angulação média das regiões de dentes foi de 57,5^o ± 4, em 15/12 sítios, de 53,4^o ± 17,6 em 6/13; de 62,4^o ± 16 em 7/14; e de 48^o ± 19,3 em 8/15. A membrana de Schneider foi dividida em dois grupos, classificada como fina quando era ≤ 1mm, e como espessa quando > 1,1mm. Quinze sítios (50%) tinham membrana de Schneider < 1mm e outros 15 sítios (50%) tinham membrana ≥ 1mm. Pacientes com DSN apresentaram a membrana significativamente mais espessa (8,3 ± 5 mm) do que aqueles sem DSN (P=0,03); e não houve diferença significativa entre a espessura da membrana em fumantes e não fumantes. Homens tinham membranas de Schneider significativamente mais espessas do que as mulheres (P=0,05). A perfuração da membrana schneideriana ocorreu em três pacientes, não sendo observada relação entre os fatores de risco anatômicos e a perfuração da membrana de Schneider.

Palavras-chave: levantamento de seio maxilar, membrana de Schneider, desvio do septo nasal.

ABSTRACT

Using cone beam computed tomography, the relationship of anatomical risk factors (angle of the medial and lateral walls in the lower third of the maxillary sinuses, thickness of the Schneiderian membrane, and nasal septum deviation [NSD]) and perforation of the Schneiderian membrane was assessed in maxillary sinus lift surgeries. Fifteen maxillary sinuses in 13 patients (age, 61 ± 8.1 years) were consecutively operated in the posterior regions of the maxilla, and the areas related to the missing dental elements, in which sinus lift surgeries were performed, resulted in a total of 30 sites with missing teeth. The mean angle of the tooth regions was 57.5° ± 4 in 5/12 sites, 53.4° ± 17.6 in 6/13; 62.4° ± 16 in 7/14; and 48° ± 19.3 in 8/15. The Schneiderian membranes were divided into two groups, classified as thin with ≤1 mm, and thick with >1.1 mm. Fifteen sites (50%) had Schneiderian membrane thickness <1 mm and 15 other sites (50%) had thickness ≥ 1.1 mm. Patients with NSD displayed significantly thicker membranes than those without NSD (P=0.03), and there was no significant difference between the thicknesses of the membrane in smokers and non-smokers. Men had significantly thicker Schneiderian membranes than women (P=0.05). Perforation of the Schneiderian membrane occurred in three patients, and it was not observed a relationship between the anatomical risk factors and the perforation of the Schneiderian membrane.

Keywords: maxillary sinus lift, anatomy, schneiderian membrane, nasal septum deviation

INTRODUÇÃO

A região posterior da maxila apresenta uma série de dificuldades na reabilitação com implantes. É uma área em que, geralmente, os molares são perdidos mais cedo, ^1,2 fazendo que o processo de reabsorção do osso alveolar também se inicie precocemente. Simultaneamente, inicia-se o processo de pneumatização do seio maxilar, que acelera a reabsorção óssea.³ A reabsorção óssea também é acentuada pela pobre densidade óssea na área. Quando a altura do osso residual se torna menor ou igual a 5mm (considerado inadequado para obtenção de uma boa estabilidade primária do implante), o levantamento do seio maxilar com enxerto ósseo é um procedimento confiável na maxila parcialmente e totalmente edêntula para o suporte de implantes dentários.⁴

Entretanto, a técnica cirúrgica do levantamento do assoalho do seio maxilar possui alguns fatores de risco para o sucesso do procedimento. De acordo com Kim et al,⁵ pacientes agendados para o procedimento de levantamento de seio para a instalação de implantes dentários devem passar primeiro por uma avaliação da anatomia geral do seio maxilar. Durante décadas, a complicação intraoperatória mais frequente do levantamento do seio maxilar é a perfuração da membrana de Schneider,^4,6 que reveste o seio maxilar. A frequência com que a perfuração da membrana pode se desenvolver é variada, de 8–24%⁷ a 30%.⁸ A perfuração intraoperatória da membrana de Schneider pode contribuir para a contaminação do enxerto ósseo por bactérias que residem no seio, causando sinusite, infecções graves e falha no tratamento. Vários fatores podem influenciar o risco de perfuração da membrana schneideriana, incluindo diferentes ângulos das paredes do seio maxilar;^9,10 variações na espessura da membrana de Schneider;^{11,12,13,14,15,16} e a presença de desvio de septo nasal (DSN).¹⁷

A anatomia do seio maxilar pode influenciar significativamente no procedimento de levantamento do assoalho do seio maxilar. Cho et al¹⁰ estudaram as angulações formadas entre as paredes lateral e medial do terço inferior dos seios maxilares e observaram que quanto mais agudo for este ângulo, maior é o risco de ocorrer a perfuração a membrana de Schneider durante a cirurgia de levantamento do seio maxilar. Os autores dividiram estes ângulos em três grupos: grupo 1 – ângulos de 30° ou menos (alto risco de perfuração); grupo 2 – consistia nos ângulos entre 31 a 59° (risco moderado de perfuração); e o grupo 3 – ângulos de 60° ou mais (baixo risco de perfuração). Por isto, é importante identificar a angulação nas diferentes regiões dentárias durante a fase do planejamento cirúrgico.

Em análises tomográficas de pacientes submetidos à cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar, Rapani et al¹³ observaram uma forte associação entre a espessura da membrana e a sua perfuração. Quanto mais fina a espessura da membrana, maior a chance de ocorrer uma perfuração da membrana de Schneider durante a cirurgia. Segundo Orhan et al¹⁷, a presença do desvio do septo nasal influencia o volume dos seios maxilares. Frequentemente o seio maxilar do lado para onde o septo nasal está desviado apresenta menores dimensões, tornando mais difícil a drenagem do seio pelo ostium. Segundo Tavelli et al¹⁸ o uso de tomografias computadorizadas ou das tomografias computadorizadas Cone Beam são fundamentais para o diagnóstico e planejamento nas cirurgias de levantamento do seio maxilar, devido à possibilidade de avaliar todas as variáveis anatômicas e antecipar e evitar complicações no procedimento.

Desta forma, o objetivo do presente estudo é avaliar a influência dos fatores anatômicos de risco para a perfuração da membrana de Schneider, nas cirurgias de levantamento do assoalho do seio maxilar para enxertia, em pacientes edentados parciais.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Plataforma Brasil (número 04164818.7.0000.5259).

Para este estudo, foram selecionados pacientes com edentulismo na região posterior da maxila, que necessitavam de reabilitação protética e estavam interessados no tratamento com implantes osseointegrados. Como critério de inclusão, todos os pacientes apresentavam edentulismo parcial classes II e III de Kennedy¹⁹ e apresentavam atrofia severa dos processos alveolares na região edêntula (≤ 5 mm de osso residual acima do seio).⁵ Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar para instalação de enxerto ósseo.

Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão: pacientes menores de 18 anos, periodontite não tratada; uso de bifosfonatos; radioterapia da cabeça e do pescoço; grávidas; e sinusopatias, tais como: sinusite crônica ou aguda e condições patológicas como mucocele de seio maxilar. Foram admitidos fumantes. Baseados nestes critérios, foram selecionados 13 pacientes que, consecutivamente, se submeteram à cirurgia de levantamento do seio maxilar. Em 11 pacientes foi feito levantamento do seio maxilar em um dos lados da maxila (7 seios esquerdos e 4 direitos foram operados) e em 2 pacientes foi feito levantamento bilateral do seio maxilar, totalizando em 15 seios maxilares operados.

Os pacientes foram submetidos à TC de feixe cônico, com guia tomográfico, confeccionado a partir do enceramento diagnóstico. A guia tomográfica possibilitou identificar as áreas relacionadas aos elementos dentários ausentes, nas quais foram realizadas cirurgias de levantamento de seio, resultando em um total de 30 sítios com dentes ausentes.

Os ângulos formados entre as paredes lateral e medial no terço inferior dos seios maxilares, em cada área edêntula, foram medidos nos cortes parassagitais das tomografias computadorizadas (Figura 1), com auxílio do software CorelDRAW® (Corel Corporation, Ottawa, Canadá) (Figura 2), e foi feita uma análise de correlação entre essas angulações e a incidência de perfurações da membrana de Schneider durante as cirurgias. Os ângulos foram classificados em três grupos: G1 ≤ 30°; G2 entre 31° e 59°, e G3 ≥ 60°, conforme proposto por Cho et al.⁹ Todas as medidas nas tomografias foram realizadas por um examinador previamente calibrado (TCR), que não participou das cirurgias e não sabia quem foram os pacientes que tiveram perfuração da membrana de Schneider durante as cirurgias. O coeficiente de correlação foi calculado, e 10% dos ângulos medidos foram medidos novamente após 1 mês, sem que o examinador tivesse conhecimento do procedimento. O coeficiente de correlação foi de 0,99.

Os mesmos cortes parassagitais de TC foram usados para medir a espessura da membrana de Schneider no ponto central do elemento dentário ausente, região a ser operada, de cada andar do seio maxilar (Figura 3). A medida da espessura da membrana de Schneider foi realizada por meio do software DentalSlice 2014E® (Bioparts Prototipagem Biomédica, Brasília, DF, Brasil). A espessura da membrana de Schneider foi comparada em homens e mulheres, pacientes com e sem DSN e fumantes e não fumantes. O DSN foi avaliado em cortes coronais de TC de feixe cônico.

Medicações pré e pós-operatórias foram utilizadas. Amoxicilina associada com ácido clavulânico (500 mg/125 mg, três vezes por dia, por 14 dias) foi administrada 24 horas antes da cirurgia. Uma solução de clorexidina a 0,12% foi usada no pós-operatório por 2 semanas. No pós-operatório foi utilizado o anti-inflamatório não esteroidal ibuprofeno (600 mg, três vezes ao dia) por 3 dias, e o analgésico paracetamol (750 mg, três vezes ao dia) em caso de dor. Solução de acetilcisteína foi utilizada como medicação mucolítica (600 mg/d, por 14 dias).

As cirurgias em todos os pacientes foram realizadas pelo mesmo cirurgião (GMVJr) utilizando a mesma técnica cirúrgica, fazendo o acesso cirúrgico através de uma abertura lateral na parede externa da maxila para atingir a membrana de Schneider para seu deslocamento apical e instalação do mesmo biomaterial de enxerto ósseo em a cavidade. A osteotomia foi realizada com broca diamantada montada na peça reta do motor cirúrgico. A membrana sinusal foi cuidadosamente deslocada com curetas específicas para cirurgia de levantamento do seio maxilar. Um osso bovino inorgânico foi usado para enxertar o seio e uma membrana de colágeno reabsorvível foi aplicada para cobrir o lado externo. Nos seios maxilares onde a membrana de Schneider foi perfurada, uma membrana absorvível de dupla camada foi usada para selar a perfuração e ajudar a manter o enxerto ósseo dentro da cavidade antral. O retalho mucoperiosteal foi suturado com fio de seda 4-0.

A análise estatística das comparações entre os diferentes grupos foi realizada por meio do teste t para amostras independentes, utilizando o software SPSS (versão 20, IBM, Nova York, NY, EUA), e foi realizada por um estatístico independente (RGF).

RESULTADOS

Foram operados consecutivamente 13 pacientes, com média de idade de 61 ± 8,1 anos. Eram 4 homens e 9 mulheres. Cinco pacientes eram fumantes e 8 não fumantes, sendo que 3 tinham DSN e 10 não tinham DSN (Tabela 1). No presente estudo, a maioria dos pacientes (10) apresentava edentulismo parcial classe III de Kennedy, com os dentes localizados anterior e posteriormente aos seios maxilares, e três pacientes apresentavam classe II de Kennedy, com os dentes localizados anteriormente aos seios maxilares, mas nenhum dos dentes próximos às áreas de seios maxilares elevados apresentaram envolvimento endodôntico no período pós-operatório.

O ângulo médio formado entre as paredes lateral e medial no terço inferior dos seios maxilares nas regiões dentárias foi de 57,5° ± 4 em 5/12 sítios, 53,4° ± 17,6 em 6/13; 62,4° ± 16 em 7/14; e 48° ± 19,3 em 8/15. No presente estudo, a taxa de prevalência (%) de frequência de ângulos agudos foi de 1 (3,3%); a dos ângulos de 31°–59° foi de 16 (53,3%); e a dos ângulos obtusos foi de 13 (43,3%). Os resultados deste estudo mostraram que o ângulo formado pelas paredes medial e lateral não influenciou as perfurações intraoperatórias da membrana de Schneider (Tabela 2). As perfurações desenvolveram-se em regiões com ângulos > 60°.

Em 15 seios e 30 sítios com dentes perdidos, a membrana de Schneider tinha espessura de ≤ 1 mm em 15 sítios (50%) e > 1 mm em 15 sítios (50%). A membrana de Schneider em pacientes com DSN foi significativamente mais espessa (6,6 ± 3,5 mm) do que em pacientes sem DSN (1,28 ± 1,45 mm) (P=0,03). Não houve diferença estatisticamente significativa na espessura da membrana dos seios da face entre fumantes (2,0 ± 1,8 mm) e não fumantes (2,8 ± 3,7 mm) (P=0,77). Os homens exibiram uma membrana de Schneider significativamente mais espessa (5 ± 4 mm) do que as mulheres (1,4 ± 1,7 mm) (P=0,05). Não houve correlação entre a espessura da membrana de Schneider (Tabela 3) e sua perfuração intraoperatória durante a osteotomia para acessar a parede lateral do seio maxilar ou durante a elevação da membrana de Schneider.

A perfuração intraoperatória da membrana de Schneider foi observada no paciente 12 no sítio do dente nº 5. Além disso, a perfuração da membrana de Schneider foi observada no paciente 8. Essas áreas de membrana ausente foram tratadas com uma barreira de colágeno após o descolamento da membrana de Schneider ao seu redor. A cicatrização ocorreu sem complicações, resultando em formação óssea, que permitiu a implantação. Perfuração intraoperatória da membrana Schneideriana foi notada no paciente 5, associada a infecção e perda do enxerto no pós-operatório. Durante a cirurgia, o paciente relatou dor intensa durante a manipulação da membrana de Schneider. Somente após a cirurgia, o paciente relatou que estava com sintomas gripais, que começaram na véspera da cirurgia.

DISCUSSÃO

Os pacientes do presente estudo apresentaram uma situação clínica específica, um seio edêntulo com dentes vizinhos. Essa situação representa um desafio para o cirurgião, devido ao pequeno espaço no comprimento mesiodistal. Essa quantidade limitada de espaço dificulta o levantamento da membrana de Schneider, aumentando o risco de perfuração da membrana. Além disso, a especificidade dessa situação clínica pode ter influenciado o pequeno tamanho da amostra, uma vez que muitos desses pacientes podem ser tratados com próteses fixas parciais convencionais, para evitar uma ou mais fases cirúrgicas e ter um período de tratamento mais curto. Pelo conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo que avaliou o risco de perfuração da membrana de Schneider em cirurgias de levantamento do seio maxilar em arcadas superiores com edentulismo parcial classes II e III de Kennedy.

Cho et al⁹ observaram maior probabilidade de perfuração intraoperatória da membrana de Schneider em áreas com ângulos mais agudos (≤30°). Devido à proximidade entre as paredes medial e lateral, os ângulos agudos (≤30°) apresentam maior dificuldade técnica e, portanto, maior risco de perfuração da membrana de Schneider; ângulos entre 31° e 59° apresentam risco moderado; e os ângulos obtusos (≥ 60°), devido à maior distância entre as paredes lateral e medial são tecnicamente mais favoráveis e apresentam menor risco de perfuração intraoperatória da membrana de Schneider. No entanto, isso não foi observado no presente estudo. Os autores não identificaram as áreas da região posterior da maxila onde há ângulos mais agudos. Velloso et al¹⁰ observaram que os ângulos são mais agudos na região dos segundos pré-molares do que os dos segundos molares, e estes são mais agudos do que os dos primeiros molares. Com relação à angulação das diferentes regiões, os resultados do presente estudo não corroboram com os resultados de Velloso et al.¹⁰ Essa diferença pode estar relacionada ao fato de que, no primeiro estudo, as regiões posteriores dos seios maxilares estavam completamente edêntulas ao contrário do presente estudo, no qual os pacientes apresentavam uma região posterior da maxila parcialmente edêntula. Talvez, por isso, os pacientes do presente estudo não tenham seios maxilares totalmente pneumatizados, e essa menor pneumatização resulta em seios mais estreitos e ângulos mais agudos do que em seios com maior pneumatização, como em pacientes com edentulismo total ou que têm pelo menos região posterior completamente edêntula da maxila.

Nenhum dos estudos anteriores^9,10 avaliou a prevalência de ângulos agudos (G1), intermediários (G2) e obtusos (G3). No presente estudo, observamos que a prevalência de ângulos agudos foi extremamente baixa (3,3%), a maioria apresentou ângulos intermediários (53,3%) e os ângulos obtusos também tiveram uma prevalência relativamente alta (43,3%). Não foi observada correlação entre ângulos agudos e perfurações da membrana de Schneider.

Em um estudo retrospectivo, Lum et al²⁰ observaram uma associação entre a perfuração da membrana de Schneider e a espessura da membrana na cirurgia de elevação do seio. Neste estudo, 28% dos pacientes tiveram membranas de Schneider perfuradas durante a cirurgia de elevação do seio maxilar. Embora, por meio de uma técnica diferente de elevação do seio, uma elevação do seio transcrestal, Lin et al¹² também encontraram uma taxa maior de perfuração da membrana de Schneider quando a membrana de Schneider era fina (≤ 0,5 mm). No presente estudo, de 15 sítios com membranas finas, a perfuração da membrana ocorreu apenas em 1 sítio e apenas duas perfurações ocorreram em 15 sítios com membranas espessas. Assim, não houve diferença estatisticamente significativa na espessura da membrana de Schneider entre os sítios com perfuração (1,3 ± 1,2 mm) e os sítios sem perfuração (1,1 ± 1,5 mm). Em três pacientes com perfuração da membrana de Schneider, o espaço mesiodistal equivalia a um elemento dentário ausente. Provavelmente, o espaço inadequado ao utilizar curetas na elevação da membrana de Schneider pode aumentar o risco de perfuração acidental da membrana durante a cirurgia de elevação do seio maxilar.

Vários fatores podem influenciar a espessura da membrana de Schneider, como DSN, tabagismo¹⁴ e sexo^16. Lee et al²¹ avaliaram os fatores anatômicos (DNS, concha bolhosa e células de Haller) que podem influenciar a drenagem do seio maxilar pelo óstio em pacientes candidatos à cirurgia de elevação do seio maxilar. Embora o DSN seja um dos fatores anatômicos que podem contribuir para o bloqueio do óstio, o presente estudo não observou maior taxa de complicações em pacientes com DSN em relação aos sem DSN, concordando com o estudo anterior, que também não observou maior taxa de complicações em pacientes com DSN. Pacientes com DSN apresentaram membrana Schneideriana significativamente mais espessa (6,57 ± 3,5mm) do que aqueles sem DSN (1,28 ± 1,45mm).

Não houve diferença significativa na espessura da membrana de Schneider entre fumantes e não fumantes. Nossos resultados contradizem os de Monje et al¹⁴ que observaram membranas de Schneider mais finas em fumantes. O presente estudo observou uma relação entre sexo e espessura da membrana. Os homens apresentaram membranas significativamente mais espessas (5 ± 4 mm) do que as mulheres (1,4 ± 1,7mm), corroborando com os resultados de Kalyvas et al¹⁶ Como a espessura da membrana de Schneider pode ser influenciada por vários fatores, é difícil estabelecer a influência isolada de cada um deles. Clinicamente, o profissional deve analisar todas as variáveis de cada caso para a segurança do procedimento e do paciente.

Monje et al¹⁴ sugeriram que há uma diferença na espessura da membrana de Schneider quando a medida histológica é comparada com medidas por tecnologia 3D. Insua et al²² mostraram que a membrana de Schneider medida pela TC de feixe cônico era 2,6 vezes mais espessa do que a membrana de Schneider medida por avaliações histológicas, consideradas padrão-ouro.

De acordo com a literatura, outros fatores que não foram avaliados no presente estudo também podem influenciar a espessura da membrana Schneideriana, como fenótipo gengival²³ e presença de doença periodontal.¹² Aimetti et al²³ sugeriram que a espessura gengival representa um parâmetro confiável na predição da espessura da membrana Schneideriana: quanto mais fino o fenótipo gengival, mais fina a membrana, e quanto mais espesso o fenótipo, mais espessa a membrana de Schneider. Maska et al¹⁵ relataram uma forte associação entre doença periodontal e espessamento da membrana de Schneider. Uma possível explicação revela que um aumento excessivo de citocinas inflamatórias, decorrentes da doença periodontal, pode atingir o seio maxilar e, assim, desencadear um aumento da espessura da membrana.

Outras complicações intra e pós-operatórias podem se desenvolver em cirurgias de levantamento do seio maxilar. Romanos et al²⁴ sugeriram que a necrose pulpar pode se desenvolver nos dentes próximos ao seio maxilar após a conclusão de um procedimento de elevação do seio. Os ápices radiculares dos dentes posteriores próximos ao seio maxilar podem sofrer desvitalização pulpar durante a elevação da membrana do seio maxilar, caso a inervação e o suprimento sanguíneo de ramos individuais sejam interrompidos. O estudo sugere um procedimento de elevação do seio mais cuidadoso, não extenso, quando os ápices radiculares dos dentes adjacentes estão próximos à membrana de Schneider. Sakkas et al²⁵ destacaram os fatores que influenciam no sucesso da cirurgia de elevação do seio maxilar, como a colaboração do paciente com as orientações recebidas pelo profissional. No presente estudo, o paciente 5 ignorou os sintomas gripais que se desenvolveram 72h antes da cirurgia. No pós-operatório, o paciente desenvolveu sinusite, que foi tratada com antibioticoterapia e drenagem e retirada do enxerto infectado, conforme descrito anteriormente.²⁶

Outros fatores que podem influenciar a perfuração da membrana de Schneider, como experiência do cirurgião²⁷ e quantidade de osso residual abaixo do antro maxilar,¹² não foram avaliados neste estudo. Este estudo apresenta uma população pequena, portanto, novas investigações no futuro são desejadas.

CONCLUSÕES

Dentro das limitações do presente estudo, os aspectos anatômicos como ângulos formados entre as paredes medial e lateral, espessura da membrana de Schneider e DSN não influenciaram no desenvolvimento de perfurações transoperatórias da membrana de Schneider em pacientes com edentulismo parcial.

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Tabela 1 – Informações da amostra

Pacientes/ Gênero	DSN	Perfuração	Seio	Fumante	Cicatrização pós-cirúrgica	Idade
1 ♀	Não	Não	Esquerdo	Não	Sem intercorrência	69
2 ♀	Não	Não	Direito	Não	Sem intercorrência	59
3 ♀	DSND	Não	Esquerdo	Não	Sem intercorrência	60
4 ♀	Não	Não	Bilateral	Não	Sem intercorrência	66
5 ♂	Não	Não	Direito	Sim	Com intercorrência	57
6 ♀	Não	Não	Direito	Não	Sem intercorrência	51
7 ♂	DSND	Não	Esquerdo	Não	Sem intercorrência	63
8 ♂	Não	Não*	Esquerdo	Sim	Sem intercorrência	66
9 ♂	DSND	Não	Bilateral	Não	Sem intercorrência	63
10 ♀	Não	Não	Esquerdo	Não	Sem intercorrência	72
11 ♀	Não	Não	Direito	Sim	Sem intercorrência	57
12 ♀	Não	Sim (26)	Esquerdo	Sim	Sem intercorrência	42
13 ♀	Não	Não	Esquerdo	Sim	Sem intercorrência	68
Média						61
DP						8,1

Tabela 2 – Ângulos formados entre as paredes lateral e medial no terço inferior dos seios maxilares.

  Legenda: Cor vermelha (maior risco); cor laranja (risco intermediário); e cor verde (menor risco de perfuração da membrana de Schneider); * Sítios com perfuração.

Tabela 3 – Espessura da Membrana de Schneider (em milímetros)

Patientes/ sexo          Regiões	14	15	16	17	24	25	26	27
1 ♀	__	__	__	__	__	__	0.47	__
2 ♀	0.33	0.66	1.05	0.99	__	__	__	__
3 ♀	__	__	__	__	__	__	3.85	2.9
4 ♀	__	0.28	0.19	__	0.36	0.19	0.47	__
5 ♂	__	__	2.28*	__	__	__	__	__
6 ♀	__	0.48	__	__	__	__	__	__
7 ♂	__	__	__	__	7.97	4.03	__	__
8 ♂	__	__	__	__	__	__	1.34*	__
9 ♂	__	16.6	13.5	__	11.44	__	6.36	__
10 ♀	__	__	__	__	__	__	0.68	__
11 ♀	__	__	4.61	5.5	__	__	__	__
12 ♀	__	__	__	0.3	__	__	0.22*	__
13 ♀	__	1.99	0.66	__	__	1.53	0.83	__

Figura 1. Demarcação do ângulo formado pelas paredes medial e lateral no terço inferior do seio maxilar.

Figura 2. Angulação obtida com o programa CorelDRAW®.

Figura 3. Avaliação da espessura da membrana schneideriana realizada no ponto central do assoalho do seio maxilar no corte parassagital.

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¹Clínica privada
²Professor e Diretor de Periodontia, Reitor da Faculdade de Odontologia, Departamento de Procedimentos Clínicos Integrados, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, Brasil.
³Professor Associado de Implantodontia Oral da Faculdade de Odontologia, Departamento de Procedimentos Clínicos Integrados, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, Brasil.