INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM UM PACIENTE COM GONARTROSE

Paula Turolla Cesário de Castro
Robson Inês Moreira da Rocha**

RESUMO
No Brasil, atualmente, a osteoartrose é uma das patologias que mais acometem a população, por ser considerada uma doença crônica, degenerativa e multifatorial. A gonartrose afeta as articulações femoropatelar e femorotibial, tendo a dor como principal sintoma, podendo ser o fator incapacitante dessa patologia. A fisioterapia pode intervir de forma a amenizar ou eliminar os sintomas. O estudo foi realizado com uma aposentada de 73 anos, sexo feminino, leucoderma, na Clínica Escola Universo em Juiz de Fora – MG, com algia bilateral nos joelhos, tendo início no dia 22 de agosto de 2008 e término no dia 06 de outubro do mesmo ano, totalizando 10 sessões com duração de 40 minutos. O presente artigo teve como objetivo relatar o estudo de um caso clínico mostrando a intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia associada a crioterapia em uma paciente com gonartrose. Baseando-se na Escala Analógica Visual a dor tornou-se inexistente após a sexta sessão, com a goniometria foi possível constatar melhora na amplitude de movimento e sua musculatura comprometida passou a apresentar força normal, mostrando que para a paciente estudada recursos fisioterapêuticos melhoraram suas funções, podendo prevenir problemas posteriores.
Palavras-chave: cartilagem; Fisioterapia; joelho; Osteoartrose

INTRODUÇÃO

No Brasil, atualmente, a afecção reumática denominada osteoartrose (OA) ocupa a terceira posição das patologias que mais acometem a população, sendo responsável pelo aumento do número de segurados da Previdência Social, com predominância no sexo feminino e afetando o indivíduo em diversas áreas 1.
A OA é uma doença osteoarticular crônica, degenerativa e multifatorial com reparação inadequada no osso subcondral e na cartilagem hialina, comprometendo a articulação como um todo, isto é, membrana sinovial, musculatura periarticular, cápsula articular e os ligamentos, que de forma progressiva levam a incapacidade funcional 1, 2, 3, 4, 5. Pode ser dividida em dois grupos: primária, quando sua causa é desconhecida; ou secundária, ocasionada por trauma havendo diminuição do liquido sinovial, estando associada a fatores como: atividades esportivas, instabilidade articular, cargas excessivas, fatores endócrinos, metabólicos e hereditários, obesidade, microtraumas e deformidades 1, 3, 6.
Independente de sua classificação ser primária ou secundária, as alterações na cartilagem são as que geram maiores modificações no tecido normal e sua rápida degeneração causa na cartilagem articular (tecido avascular) a perda de sua homogenia, sendo ela rompida e fragmentada gerando as zonas de fissuração, fibrilação e ulcerações, observando também a presença de cistos, esclerose e microfaturas no osso subcondral. Com o avanço da patologia a cartilagem deixa de existir e áreas do osso subcondral ficam expostas, surgindo os osteófitos de cartilagem hialina e fibrocartilagem, levando a irregularidade em sua estrutura. Ocorre também ativação de enzimas que destroem o colágeno, que é o fator principal na progressão da artrose e na destruição total da superfície 1, 2, 7, 8.
Devido à destruição da cartilagem articular e posterior deformidade, a OA de joelho também conhecida como gonartrose, afeta as articulações femoropatelar e femorotibial, causando uma hipotrofia do quadríceps e oportunizando o desequilíbrio entre isquiossurais, quadríceps e tríceps sural. Levando a um flexo de joelho e a uma hiperpressão das articulações acometidas, contribuindo para a aceleração do processo degenerativo, além de uma instabilidade articular e desalinhamento, que decorrem da perda de congruência da cartilagem 9.
O aumento da hiperpressão faz da dor o principal sintoma, podendo ser o fator incapacitante dessa patologia, tendo intensidade e duração variável, piorando com o excesso de movimentação e ao final do dia, melhorando com o repouso 1, 3, 10, 11. Já no estágio mais avançado da patologia o quadro álgico surge mesmo durante o repouso, tornando-se persistente devido a estiramento capsular nas articulações, processo inflamatório, músculos atrofiados e fracos, presença de osteófitos, tendo também crepitações, parestesias, limitações da amplitude de movimento (ADM) e rigidez articular 1, 3, 5, 10, 11.
O diagnóstico da gonartrose se dá através de achados clínicos e com base na sintomatologia, priorizando na avaliação: a intensidade do quadro álgico, força muscular, ADM, edema e radiografias (RX), na qual é possível identificar: degenerações, lesões, presença ou não de osteófitos e diminuição do espaço articular. Além desses dados a doença da história atual (HDA) relatada pelo paciente é importante 3, 4,9.
Ainda não existe cura para OA, mas atualmente é possível encontrar os mais diversos tratamentos para alívio da dor e diminuição da rigidez articular, objetivando manter a funcionalidade dos pacientes, e para tal destacaremos o tratamento fisioterapêutico 1, 4, 6.
Esse tratamento deverá ser iniciado com base na sintomatologia e nos achados clínicos do paciente, através de exercícios terapêuticos com mobilizações passivas, alongamentos, ganho de força muscular através dos exercícios isométricos e isotônicos, hidroterapia, crioterapia, recursos manuais como massoterapia, pompagem e reeducação postural. Além desses, a eletrotermofototerapia com o uso do ultra-som, Tens, laser e até mesmo o uso de calor superficial, exercícios aeróbicos e órteses ou talas de posicionamento 1, 4, 8, 10.
O caso clínico apresentado tem como objetivo mostrar a intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia associada a crioterapia em uma paciente com gonartrose.

MÉTODOS

Paciente M.D.P, 73 anos, sexo feminino, leucoderma, procurou o atendimento de fisioterapia na Clinica Escola Universo (CEU) em Juiz de Fora – MG, no segundo semestre de 2008, queixando-se de intenso quadro álgico nos joelhos bilateralmente, que piora ao andar e subir escadas, nos dias frios e pela manhã ao acordar. Apresentou-se com diagnóstico de gonartrose, o que pode ser comprovado após análise radiológica, na qual foi possível a visualização de diminuição do espaço articular e presença de osteófitos na articulação femoropatelar e femorotibial.
A paciente foi submetida à avaliação antes e após o tratamento, sendo o primeiro método realizado através da Escala Analógica Visual (EAV), pela qual foi feita uma avaliação subjetiva da intensidade do quadro álgico. Pediu-se a paciente para quantificar sua algia em uma escala de 0 a 10, de forma que 0 é a inexistência de dor e 10 é a dor máxima, podendo ser considerada insuportável pela paciente 11.
O segundo método avaliativo constituiu em uma avaliação dos movimentos artrocinemáticos, pois suas limitações modificam o alinhamento biomecânico e causam restrições à ação normal dos músculos, realizado através da ADM ativa e passiva das articulações coxofemoral e joelho 10, 12, 13. A goniometria tem o objetivo de informar se a ADM articular encontra-se dentro dos padrões da normalidade ou limitada, sendo realizada com o goniômetro da marca CARCI ® 10, 12.
E por último foi realizado o teste muscular manual (TMM), visando testar e graduar a força muscular, usando o arco de movimento, a gravidade e uma resistência aplicada manualmente pelo terapeuta 9. Realizado nos músculos adutores, abdutores, extensores e flexores do quadril, flexores e extensores do joelho e tríceps sural 11. A paciente se posicionou de forma que o grupo muscular a ser testado precisou se sustentar ou mover-se contra a resistência vinda da gravidade. Como conseguiu realizar o movimento vencendo a gravidade, foi aplicada uma resistência na inserção do músculo e em uma direção oposta à ação muscular. Os movimentos foram graduados de acordo com a escala: 0 – não há contração; 1- há presença de uma contração palpável; 2 – movimento sem vencer a gravidade; 3 – movimento contra a gravidade; 4 – movimento com alguma resistência; 5- movimento com grande resistência 10, 14.
Como tratamento fisioterapêutico foram realizados os seguintes recursos: técnicas de mobilização articular, alongamento, fortalecimento e crioterapia.
A mobilização articular passiva teve como objetivo o ganho da amplitude articular, diminuição de aderências nas cápsulas articulares, aumento da nutrição articular, diminuição da dor e o alinhamento das articulações através de movimentos de rolamento e deslizamento de uma superfície óssea sobre a superfície óssea oposta dentro da articulação 1, 14. Realizada nas articulações: femoropatelar, nos sentidos caudal, cranial, medial e lateral; e femorotibial com o deslizamento posterior da articulação. Trabalhou-se inicialmente no grau II, e posteriormente nos graus III e IV das articulações, com 3 séries de 20 oscilações cada, nos membros bilateralmente 1, 14.
O alongamento teve como objetivo melhorar a ADM, ganhar extensibilidade nos tecidos moles e diminuir contraturas. Realizado de forma passiva, com repetições de 20 segundos nos músculos: isquiossurais, tríceps sural, adutores e abdutores do quadril em decúbito dorsal, quadríceps em decúbito lateral 3, 10, 11, 14, 15.
A musculatura foi fortalecida inicialmente, através de exercícios isométricos que diminuem a probabilidade de inflamação, tendo melhor aceitação pela paciente. Foi realizado nos músculos quadríceps, em cadeia cinética fechada, sempre mantendo uma angulação de aproximadamente 60° de flexão, nos isquiossurais com a utilização de uma faixa elástica, tendo a paciente que sustentar o membro em 90° de flexão de joelho e tríceps sural. Todos executados com a paciente na posição ortostática 1, 3, 11, 14, sempre com seis contrações mantidas durante dez segundos e trinta segundos de descanso, estando sempre atento à respiração para que não haja aumento da pressão sanguínea arterial 16.
Num segundo momento do tratamento quando não houve mais a presença do quadro álgico, foi utilizado o fortalecimento com exercícios isotônicos, que garantem maior ganho de força, capacidade aeróbica, desperta a funcionalidade e causa um maior ganho de resistência, ou seja, endurance 1. Todos realizados com o uso da faixa elástica, variando seus níveis de resistência conforme a tolerância apresentada pela paciente.
O tratamento crioterápico foi realizado com o intuito de diminuir o metabolismo local, causar analgesia e reduzir o ciclo dor-espasmo-dor. Realizado através de compressas de gelo, que podem incluir toalha com gelo ou bolsa de gelo, aplicada no joelho bilateralmente, durante 20 minutos 17, sendo realizado durante o atendimento ou orientado para casa.
O tratamento foi realizado 2 vezes por semana, tendo o atendimento a duração de 40 minutos na CEU, no período de 22 de agosto a 06 de outubro de 2008, totalizando 10 sessões.

RESULTADOS

Baseando-se na Escala Analógica Visual, no primeiro dia da avaliação a paciente relatou quadro álgico de intensidade 8, havendo um declínio para 5 na quarta sessão e tornando-se inexistente ao final do tratamento.
A avaliação das articulações coxofemoral e joelho, realizadas através da goniometria, permitiu observar uma restrição nos movimentos de flexão e extensão de coxofemoral e flexão de joelho se comparado com os valores normais. Com a progressão do tratamento foi feita nova avaliação, na qual a paciente apresentou uma melhora na amplitude de movimento de coxofemoral e joelho, esses resultados podem ser observados na tabela1.

Durante o teste muscular manual, os músculos testados apresentaram os seguintes resultados: tríceps sural, flexores e extensores do joelho, todos bilateralmente com força diminuída (grau 4), sendo que os músculos adutores, abdutores, flexores e extensores do quadril apresentaram força normal (grau 5). Com a realização do fortalecimento, observou-se uma melhora no grau de força das musculaturas comprometidas, passando a apresentar força normal.

DISCUSSÃO

Estudo de revisão de artigos recentes sobre a importância da fisioterapia em doenças reumáticas e outro com amostragem de pacientes submetidos a programas de tratamento específico com fortalecimento, alongamento, exercícios funcionais e treino de coordenação motora, comprovaram seu beneficio através da diminuição do quadro álgico, aumento da ADM, melhora da força muscular e funcionalidade 1,6. No tratamento aplicado na paciente no estudo deste artigo, embora não tendo utilizado os exercícios funcionais e treino de coordenação motora, os mesmos resultados dos estudos acima foram encontrados.
Segundo pesquisa realizada com 25 pacientes entre 58 e 78 anos, sedentários, portadores de artrose de joelho, contendo três protocolos distintos, mostrou que os exercícios cinesioterapêuticos são os principais recursos da fisioterapia para recuperar a força muscular, aumentar a ADM e flexibilidade e quando em associação com gelo, calor, ultra-som ou ondas-curtas, causam uma diminuição do quadro álgico, sendo assim a pesquisa mostrou que o protocolo mais adequado para a diminuição da dor, foi o que se aplicou a combinação de gelo e cinesioterapia 11, recursos pelo qual foram adotados no estudo desse artigo, apresentando a paciente ao final de 10 sessões diminuição o quadro álgico, aumento da ADM e força muscular, comprovando a eficácia do protocolo utilizado na pesquisa acima para o caso estudado.
Pesquisa realizada sobre diferentes tempos de manutenção do alongamento passivo, demonstrou que para ser eficaz precisa ser mantido por trinta segundos 15, porém durante o atendimento do estudo do caso clínico o alongamento foi mantido durante vinte segundos e se mostrou ser eficaz para a paciente, devido ao aumento da ADM e flexibilidade muscular.

CONCLUSÃO

Através do caso estudado nesse artigo demonstrou-se que o tratamento realizado através da associação de técnicas cinesioterapêuticas como alongamento, fortalecimento e mobilização articular, juntamente com a crioterapia, promoveram diminuição do quadro álgico, aumento da ADM e força muscular. Mostrando que para a paciente estudada, recursos fisioterapêuticos melhoraram suas funções, podendo prevenir problemas posteriores, já que a artrose é uma patologia com degeneração progressiva da cartilagem articular, tendo a dor como principal fator incapacitante.

REFERÊNCIAS

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