INFLUÊNCIA DA DISTÂNCIA INTER-RETO NA ATIVIDADE DA MUSCULATURA ABDOMINAL NO PERÍODO EXPULSIVO DO PARTO

Manuela Lucena Pedrosa¹, Andréa Lemos Bezerra de Oliveira², Belisa Duarte Ribeiro de Oliveira³
¹ Acadêmica do 10º período do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, 2008.1.
manulucena@yahoo.com.br
² Docente da Faculdade Integrada do Recife, especialista em Morfologia pela Universidade Federal de Pernambuco e mestre em Fisiologia pela Universidade Federal de Pernambuco.
lemosandrea@bol.com.br
³ Docente da Universidade Federal de Pernambuco, especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Faculdade Integrada do Recife.
belisaduarte@yahoo.com.br
Resumo: A presença da distância inter-reto (DIR) pode interferir na capacidade dos músculos abdominais de contribuírem para sua função de geração de força, durante o trabalho de parto. No entanto, não há relatos na literatura que demonstrem a atividade da musculatura abdominal durante tais esforços. O objetivo deste estudo foi verificar, através da eletromiografia de superfície, a influência da DIR e da altura de fundo uterino na atividade da musculatura abdominal no período expulsivo do parto. A amostra foi constituída de 5 primigestas com idade média de 23,8 ± 3,4 anos e idade gestacional de 39,4 ± 1,3 semanas Observou-se, no presente estudo, ausência de influências da DIR na geração de forças, para realização da prensa abdominal, durante o período expulsivo do parto.
Palavras Chaves: Diástase; Músculos Abdominais; Eletromiografia; Trabalho de Parto.
Abstract: The presence of inter-rectus distance (IRD) may interfere with the ability of abdominal muscles to contribute to its function of generating power, during labor. However, there are no reports in the literature that show the activity of the abdominal muscle during such efforts. The purpose of this study was to verify, through the surface electromyography, the influence of inter-rectus distance and the height of fund uterine in the activity of abdominal muscles during expulsive period of labor. The sample was composed of 5 primiparas with an average age of 23.8 ± 3.4 years and gestational age of 39.4 ± 1.3 weeks. It was observed in this study, lack of influence of inter-rectus distance in the generation of forces for attainment of abdominal press, during the expulsive period of labor.
Key- Words: Diastasis; Abdominal muscle; Electromiography; Labour.
1 INTRODUÇÃO
Durante o período gestacional, conforme o feto cresce, a parede abdominal distende-se para acomodá-lo. A linha da cintura pode aumentar em cerca de 50 cm e o músculo reto abdominal pode alongar-se em aproximadamente 20 cm. Em virtude do alongamento da musculatura do reto abdominal e oblíquos, há uma mudança no ângulo de inserção dos mesmos, com conseqüente prejuízo do vetor de força (GILLEARD e BROWN, 1996; KAPANDJI, 2000; DIFIORI, 2000).
Além do continuado aumento de distensão a que são submetidos os músculos da parede abdominal, durante o período gestacional, há influência adicional do hormônio relaxina sobre a Linha Alba. Isto produz modificações nas fibras de colágeno através da destruição e substituição das mesmas por outras de maior elasticidade, o que promove uma extensibilidade maior, temporariamente necessária, e as tornam alongadas e amolecidas (ARTAL, 1999; STEPHENSON e O’CONNOR, 2004). Como resultado da grande quantidade de tensão numa estrutura já enfraquecida, há uma separação dos músculos retos do abdômen na Linha Alba, a qual os une, colocando-os em desvantagem mecânica (NOBLE, 1982; BOISSONNAULT e BLASCHAK, 1988; HSIA e JONES, 2000; HALL e BRODY, 2001).
Diástase do Músculo Reto Abdominal (DMRA) é um termo convencional usado para definir a separação entre os dois músculos retos abdominais (POLDEN e MANTLE 2000). No entanto, como estes dois músculos são unidos pela Linha Alba, o alargamento realmente ocorre como resultado do alongamento e enfraquecimento desta. Assim, diante dessa definição anatômica, surgiu na literatura uma nova nomenclatura, a qual vem sendo utilizada atualmente, denominada Distância Inter-reto (DIR) (HSIA e JONES, 2000).
A presença da DIR durante a gestação é comum e geralmente prolonga-se até o período pós-parto, mas não é necessariamente normal (NOBLE, 1982; BURSCH, 1987; BOISSONNAULT e BLASCHAK, 1989; BOXER e JONES, 1997). Este afastamento dos músculos não provoca desconforto e é relativamente incomum no primeiro trimestre gestacional. À medida que a gestação progride, a incidência aumenta atingindo um pico no terceiro trimestre, quando a continuidade da parede abdominal é comprometida devido ao volume do abdômen (KISNER e COLDY, 2005). Mesmo em gestantes que não apresentam a DIR no decorrer da gestação, há possibilidade da mesma desenvolver durante o segundo estágio do trabalho de parto, particularmente se a gestante realizar manobras que exerçam grande pressão intra-abdominal, ao fazer força para empurrar o bebê (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004).
A presença de uma DIR reduz potencialmente a capacidade dos músculos da parede abdominal de contribuírem para sua função na estabilidade do tronco, alinhamento pélvico e apoio das vísceras pélvicas. Há interferência, também, na geração do aumento da pressão intra-abdominal, na expiração forçada, na defecação, na micção e no período expulsivo do trabalho de parto (POLDEN e MANTLE, 2000; HALL e BRODY, 2001; SPITZNAGLE et al, 2007).
Apesar dos relatos supracitados abordando a possibilidade da influência da DIR na geração de força abdominal durante o período expulsivo, até o momento, não foi encontrado na literatura estudada, utilizando a base de dados do PubMed/MEDLINE, Scielo, Lilacs, entre os anos de 1966 e 2008, nenhum estudo eletromiográfico da parede abdominal, durante o parto, e sua correlação com a DIR. Por isso, nenhum dado está disponível para subsidiar as teorias dos efeitos da diástase na função de “prensa” abdominal durante o segundo estágio de trabalho de parto.
Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo verificar, através da eletromiografia de superfície, a influência da DIR e da altura de fundo uterino na atividade da musculatura abdominal (reto abdominal e oblíquo externo) no período expulsivo do parto, em primigestas.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Amostra
Este é um estudo piloto do tipo transversal, com características descritivas, realizado na sala de parto do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), no período de março à maio de 2008. Teve como critérios de inclusão primíparas, selecionadas por conveniência, entre a 37ª e 40ª semanas de gestação, confirmadas pela data da última menstruação, em trabalho de parto, com idade variando entre 20 e 28 anos.
Foram considerados critérios de exclusão as gestantes com gravidez de risco, indicação imediata de cesariana e índice de massa corpórea (IMC) fora da faixa adequada para a idade gestacional, seguindo os métodos adotados por Atalah et al (1997) e adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil(2005).
O presente estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, com número de protocolo 1098. As gestantes que desejaram participar foram esclarecidas sobre o estudo, fornecendo seu consentimento por escrito, conforme prescreve a resolução 196/69 do Conselho Nacional de Saúde.
2.2 Materiais
Para o registro eletromiográfico foi utilizado módulo condicionador de sinais analógico digital, de freqüência de amostragem de 4000Hz, ganho interno total de 1000 vezes, modo de rejeição comum >120dB e filtros internos passa-alta (20Hz) e passa-baixa (500Hz). Foram utilizados dois eletrodos cardiológicos duplos de superfície (figura 1) para cada gestante (Hal industria LTDA) constituídos de prata (Ag) e cloreto de prata (AgCl), cada um com 4,5 cm de comprimento e distância de 2 cm entre seus componentes. Para redução dos ruídos foi utilizado eletrodo de referência de aço inoxidável (30mm x 45mm x 1mm) e o software utilizado foi o Aq Dados.
A Distância Inter-reto (DIR) foi obtida com a utilização de um paquímetro digital (JOMARCA) com acurácia de 0,02 mm (figura 2).

2.3 Procedimentos
Todas as gestantes foram submetidas a uma entrevista para obtenção dos dados pessoais. Os demais dados de relevância para a pesquisa, tais como idade gestacional, altura de fundo uterino, peso do recém-nascido, uso de ocitocina endovenosa e realização de episiotomia, foram obtidos de seus respectivos prontuários e, em seguida, arquivados para análise.
A DIR foi obtida quando a paciente ainda encontrava-se no primeiro estágio do trabalho de parto. A mensuração foi realizada de forma passiva em três níveis, tomando-se como base a Linha Alba, e mensurando 4,5 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical, e na altura da cicatriz umbilical, segundo protocolo de Hsia e Jones (2000).
Durante a medição, a gestante adotou a postura de decúbito dorsal, com flexão de quadris a 90° e joelhos a 120° e pés apoiados no leito. Foi solicitado que a gestante realizasse flexão anterior do tronco com os braços estendidos, de modo que as espinhas das escápulas saíssem do leito, até o momento que o avaliador encontrasse com os dedos a DIR e realizasse a demarcação com lápis demográfico; então a gestante relaxava, retornando o tronco novamente ao leito, para que fosse colocado o paquímetro perpendicularmente à linha de marcação para a realização da mensuração (figura 3).

No início do período expulsivo, quando a gestante encontrava-se com 10 cm de dilatação, os eletrodos de superfície foram posicionados sobre o ventre do músculo reto abdominal, 5 cm superior e 3 cm lateralmente à cicatriz umbilical, seguindo orientações de Vera Garcia et al (2000). Nos casos em que a diástase superava os 3 cm laterais à cicatriz, era tomado como referência, para a colocação do eletrodo, a borda medial do músculo. Para a captação da atividade do músculo oblíquo externo, o eletrodo foi posicionado sobre a 8ª costela, na direção das fibras musculares (NG, KIPPERS e RICHARDSON, 1998). O eletrodo de referência foi colocado no punho da gestante (figura 4). Foi solicitado à paciente permanecer em repouso durante 10 segundos e os sinais eletromiográficos relativos a esse tempo foram armazenados em um software.
Posteriormente, os sinais eletromiográficos foram captados a partir do instante em que a paciente começou os esforços expulsivos do segundo estágio do trabalho de parto. Foram captados os sinais durante 15 minutos, dentre os quais o maior esforço abdominal, captado durante 3 segundos, foi utilizado para análise dos dados (figura 4). Os eletrodos foram retirados do abdômen da paciente e descartados imediatamente após os 15 minutos da captação dos sinais.

3 RESULTADOS
Foram avaliadas 5 gestantes com idade média de 23,8 ± 3,4 anos, IMC de 27,06 ± 2,25 Kg/m² e idade gestacional média de 39,4 semanas ± 1,3 semanas. Das cinco gestantes avaliadas quatro foram submetidas ao uso de ocitocina endovenosa e três ao procedimento de episiotomia.
Os valores morfométricos da amostra encontram-se na Tabela 1. A DIR variou de 1,21 a 9,24 cm. A análise das atividades eletromiográficas dos músculos reto abdominal e oblíquo externo foram realizadas através da média do sinal retificado (RMS).
Tabela 1. – Característica da amostra em relação à Distância Inter-Reto Supra-umbilical (DIRS), Distância Inter-Reto Umbilical (DIRU), Distância Inter-Reto Infra-umbilical (DIRI), Altura de Fundo Uterino (AFU), Eletromiografia de Oblíquo Externo (EMGOE), Eletromiografia de Reto Abdominal (EMGRA) e Peso do Recém-nascido (RN).

4 DISCUSSÃO
No estudo atual, a média da DIR na região infra-umbilcal foi de 3,07 ± 1,57 cm, sendo estes os menores valores observados, estando de acordo com os estudos de Rath et al (1996). Tais autores, ao estudarem a Linha Alba em cadáveres através de testes biomecânicos dinamométricos, testes de resistência e análise radiológica, constataram que a porção infra-umbilical da linha alba apresenta resistência e elasticidade ligeiramente maiores, e que a porção supra-umbilical é ligeiramente mais deformável. Acredita-se que a bainha do reto é mais forte abaixo do umbigo porque nesta região ocorre o cruzamento das aponeuroses dos quatros músculos da parede abdominal. Associado a este reforço aponeurótico está a disposição anatômica dos músculos retos abdominais em “V”, quando aproximam–se de sua inserção no púbis, tornando-os menos distensíveis na região infra-umbilical (MESQUITA et al, 1996; BOISSONNAULT e BLASCHAK, 1988).
Os músculos abdominais durante o terceiro trimestre gestacional estão mais enfraquecidos em relação aos de mulheres não-grávidas (FAST et al, 1990), em virtude da distensão excessiva dos músculos, vista durante os estágios avançados da gravidez (POLDEN e MANTLE, 2000; KAPANDJI, 2000). Boissonnault e Blaschak (1988) acreditam que qualquer distorção da musculatura da parede abdominal (oblíquos internos e externos, transverso abdominal e retos abdominais) ou bainha do reto tem conseqüências potenciais nas funções exercidas por tais músculos, inclusive dificultando o aumento da pressão intra-abdominal, bem como, impedindo uma geração de força efetiva, no segundo estágio do trabalho de parto, para empurrar o bebê.
No presente estudo, as médias de DIR foram de 5,44 ± 2,24 cm na região supra-umbilical, 5,09 ± 1,98 cm na região umbilical. Segundo os critérios de Noble (1982) uma DIR à partir de 3 cm é considerada como uma separação patológica. Nas regiões supra-umbilical e umbilical, foram encontrados, em nosso estudo, valores maiores que 3,0 cm, o que denota uma DIR patológica, podendo, desta forma, inferir alterações funcionais da musculatura abdominal, conforme os autores supracitados. No entanto, através da análise numérica da atividade eletromiográfica e da DIR encontrada, não foi observado uma possível queda da função expulsiva abdominal, durante o segundo estágio do trabalho de parto.
Oliveira et al (2005) estudando a atividade eletromiográfica da musculatura abdominal no terceiro trimestre gestacional, nos diferentes volumes pulmonares observados nas manobras de valsava e retardo expiratório, verificou que o músculo reto abdominal apresentou uma maior atividade durante as manobras, não sendo verificado qualquer relação da DIR com o valor médio de contração da musculatura estudada. Lemos et al (2005), avaliando a força da musculatura respiratória não encontraram correlações estatísticas entre a PEmáx (pressão expiratória máxima) e distância inter-reto no terceiro trimestre gestacional. Estes achados vêm a consolidar os relatos de Gilleard e Brown (1996) a respeito de haver algum grau de alteração fisiológica, no período gestacional, que promove modificações musculoesqueléticas sem afetar a função abdominal, conjecturando, portanto, que há mecanismos compensatórios, durante a evolução da gravidez, que permitem a manutenção da força dos músculos abdominais.
A análise da atividade eletromiográfica dos músculos oblíquos interno não foi realizada em virtude dos mesmos apresentarem suas fibras em um plano topograficamente mais interno que o reto abdominal (MOORE e DALLEY, 1999), limitando, desta forma, a captação dos sinais eletromiográficos, através do eletrodo de superfície (OLIVEIRA et al, 2005; MARCHETTI e DUARTE, 2006).
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2005), a altura de fundo uterino (AFU) tem sido utilizada como indicador clínico de desenvolvimento fetal e de desfechos adversos da gestação, porém como trata-se de uma aferição realizada partindo-se da sínfise púbica indo até o fundo uterino, serve também como parâmetro para avaliar a distensão da parede abdominal. Durante a gestação há um aumento em torno de 115% no comprimento da musculatura abdominal, desviando lateralmente e anteriormente a linha de ação dos músculos retos (GILLEARD e BROWN, 1996). No entanto, através de uma análise numérica, não verificamos correlação entre a atividade eletromiográfica dos músculos estudados e a altura de fundo de útero.
Estudos realizados em animais têm mostrado adição significativa de sarcômeros em fibras musculares esqueléticas, quando estas são submetidas a um alongamento mantido por um período superior a três semanas, com conseqüente aumento da tensão máxima gerada pelo músculo. Portanto, acredita-se que os músculos retos abdominais, em mulheres grávidas, devem aumentar seu comprimento e manter sua força tensional em resposta ao longo período de distensão a que são submetidos durante a gravidez. (GILLEARD e BROWN, 1996). Logo, a ausência de correlações entre os valores médios de contração e a AFU, vista no presente estudo e nos resultados obtidos por Oliveira et al (2005), ratificam a pouca probabilidade da capacidade funcional do reto abdominal ser alterada pelo aumento de seu comprimento.
Thornton e Thornton (1993) supuseram contribuição da DIR no retardo do segundo período do estágio do trabalho de parto em virtude do aumento da prensa intra-abdominal causar projeção do útero anteriormente, através da DIR, alterando o eixo longo do feto com a pelve, provocando a perda do efeito propulsivo de empurrar a cabeça do feto para o canal de parto. Entretanto, não foi objetivo do presente estudo analisar a correlação da presença de DIR com tempo do período expulsivo.
As mulheres com recém-nascidos de pesos maiores apresentam uma DIR com valores maiores. Esta relação, conforme Silva (2003), deve-se a um maior estiramento da parede ânterolateral do abdômen e da Linha Alba, pressionadas pelo útero e seu conteúdo, que torna essas mulheres mais susceptíveis a recidivas em gestações futuras, além do período expulsivo do trabalho de parto tenderem a se prolongar e exigir um maior esforço dos músculos do abdômen. Porém, em nossa amostra, devido ao tamanho amostral, não foi possível estabelecer uma correlação entre a DIR e o tamanho do feto.
Houve uma tendência, das gestantes que apresentavam maior diástase também apresentarem maiores índices de RMS, porém, devido ao tamanho amostral, não foi possível uma análise estatística mais minuciosa. No entanto, diante dos dados, admitindo-se uma freqüência esperada de DIR de 66,6% no terceiro trimestre gestacional (GILLEARD e BROWN, 1996), em um estudo de base populacional para cálculo amostral, utilizando-se o programa estatístico Epi Info 6.04d, verificou-se que seriam necessário aproximadamente 345 gestantes, para assim estabelecer um poder da amostra digno de demonstrar correlações que possam ser significantes.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar do sistema músculo-esquelético, durante o período gestacional, sofrer alterações fisiológicas e mecânicas, observou-se, no presente estudo, ausência de influências da DIR na geração de forças, para realização da prensa abdominal, durante o período expulsivo do parto. Entretanto, por se tratar de um estudo piloto, é necessário estudos com uma amostragem maior e que correlacione o tempo do período expulsivo com a presença de DIR, introduzindo também o acompanhamento das mudanças dos ângulos de inserção da musculatura abdominal durante o período gestacional.
São necessários estudos futuros que detalhem a atividade da musculatura abdominal em gestantes e que analisem quais variáveis estão envolvidas na separação dos músculos retos abdominais nesta população. O conhecimento dessas alterações biomecânicas durante o período gestacional é importante para que os protocolos de atendimento fisioterapêuticos possam ser baseados em evidências.
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