THE EFFECTS OF HYDROTHERAPY IN CHILD’S SPASTIC CEREBRAL PALSY: BIBLIOGRAPHIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7705644
Tainá Lidiani Taboga1
Gabriela de Vasconcelos Poggetti2
Maria Carolina Alves de Sousa3
Otavio Dias da Silva4
Klefour Rodrigues Nunes5
RESUMO
Introdução:A paralisia cerebral refere-se a um grupo de sintomas que engloba dificuldade de movimentação e alteração do tônus muscular. As causas geralmente são sinérgicas, podendo ocorrer no período pré, peri e pós natal, acarretando disfunções do desempenho funcional. Há diversos tipos de paralisia cerebral, sendo mais de 70% a do tipo espástica. A hidroterapia é tida como uma das opções de tratamento em razão dos benefícios que a água aquecida traz, além do prazer lúdico, que associado a terapêutica pode proporcionar resultados positivos para as crianças. Sendo assim, o objetivo deste artigo de revisão é averiguar os efeitos da hidroterapia no tratamento de crianças com paralisia cerebral espástica. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa nos bancos de dados Bireme, Cochrane e Medline, utilizando descritores específicos, resultando em seis artigos científicos analisados na íntegra. Buscou-se identificar as técnicas empregadas em meio aquático para tratamento de crianças com paralisia cerebral. Conclusão: Conclui-se que a hidroterapia é eficaz no tratamento, pois favorece o fortalecimento, ativação muscular, ganho ou manutenção da amplitude de movimento, controle postural, ganho de independência e melhora nos movimentos.
PALAVRAS-CHAVE: Paralisia Cerebral Espástica, Criança, Hidroterapia.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral palsy refers to a group of symptoms that include difficulty in movement and changes in muscle tone. The causes are usually synergistic, and may occur in the pre, peri and postnatal period, resulting in dysfunctions in functional performance. There are several types of cerebral palsy, with more than 70% of the spastic type. Hydrotherapy is considered one of the treatment options due to the benefits that heated water brings, in an addition to playful pleasure, which, associated with therapy, can provide positive results for children. Therefore, the aim of this review article is to investigate the effects of hydrotherapy in the treatment of children with spastic cerebral palsy. Methodology: a search was carried out in the Bireme, Cochrane and Medline databases, using specific descriptors, resulting in six scientific articles analyzed in full. Searched to identify the techniques used in the aquatic environment to treat children with cerebral palsy. Conclusion: It’s concluded that hydrotherapy is effective in the treatment, as it favors strengthening, muscle activation, gain or maintenance of range of motion, postural control, gain of independence and improvement in movements.
KEY-WORDS: Spastic Cerebral Palsy; Child; Hydrotherapy.
1 INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) refere-se a um grupo de sintomas que engloba dificuldade de movimentação e alteração do tônus muscular resultando em malformações cerebrais que ocorrem durante a época em que o cérebro se desenvolve ou danos durante e depois do nascimento (MILLER; BACHRACH, 2017).
As causas dessa patologia raramente ocorrem isoladamente, ou seja, há uma sinergia entre as predisposições genéticas e pré-natais, episódios perinatais e fatores agravantes pós-natais. Toda e qualquer exposição de risco a mãe durante a gestação e saúde fetal, condições de parto e traumas perinatais influenciam na evolução de um quadro da PC. Quando não há correlação pré e perinatal, utilizam a ressonância magnética para diagnosticar a fisiopatogenia, visto que malformações estruturais regionais, quadros convulsivos e até mesmo traumatismo craniano podem ocasionar em PC (MARRET et al., 2017; PEREIRA, 2018; ROTTA, 2002).
As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. É sabido que há vários tipos de paralisia cerebral e que a predominância é a do tipo espástico que ocorre em mais de 70% dessas crianças. Os músculos são rígidos e fracos. A rigidez pode afetar várias partes do corpo: Os dois braços e as duas pernas (quadriplegia); as pernas mais que os braços (diplegia); às vezes, apenas o braço ou a perna em um dos lados (hemiplegia); em casos raros, afeta os membros inferiores (paraplegia) (MILLER; BACHRACH, 2017; LEITE; PRADO, 2004; MONTEIRO et al., 2015).
O tratamento fisioterapêutico abordado nesse estudo é a hidroterapia juntamente com seus princípios de hidrostática, hidrodinâmica e termodinâmica. A hidroterapia é definida como o uso da água com propósitos terapêuticos, que faz uso de efeitos fisiológicos, físicos e cinesiológicos. As propriedades da água inclusas nesse estudo são a densidade, empuxo, pressão hidrostática, turbulência, viscosidade, tensão superficial, a refração e a temperatura. Relacionando esses princípios aos exercícios para o tratamento de paralisia cerebral espástica, em meio aquático estimulam o metabolismo e o relaxamento da musculatura esquelética. Os resultados dessa prática terapêutica incluem a redução do espasmo e da fadiga muscular, analgesia, facilitação do alongamento, melhora da amplitude de movimento, do condicionamento físico e da força muscular, assim como uma recuperação das lesões. Relacionando o sistema nervoso com o meio aquático, é notável a sensação de relaxamento e a influência sobre a percepção da dor. A maioria das alterações fisiológicas é em decorrente da temperatura da água, cujo valor está entre 33° a 39°C, esses valores são diferentes entre a literatura encontrada (COSTA et al., 2008).
Para os pacientes neurológicos, principalmente a paralisia cerebral, a hidroterapia oferece opções de tratamento na água, mostrando um ambiente dinâmico para realização das condutas terapêuticas com intervenções adequadas devido às propriedades da água, podendo ser mais interessantes e/ou motivadoras para as crianças do que o exercício em solo, além dos benefícios recorrentes dessa prática fisioterapêutica (SILVA et al., 2019; ROOSTAEI et al., 2016; BALLAZ et al., 2011).
Tendo em vista o conhecimento dos benefícios da água e seus princípios e a importância de um tratamento eficaz em pacientes com PC, este artigo propõe uma revisão sistemática da literatura, nos últimos 20 anos, com o objetivo de averiguar, no âmbito acadêmico, a eficácia das técnicas em ambiente aquático na espasticidade na paralisia cerebral infantil.
2 MÉTODOLOGIA
Como metodologia proposta deste trabalho, realizou-se um mapeamento sistemático da literatura acerca do tema com o objetivo de identificar e resumir com relevância a efetividade das terapêuticas abordadas em meio aquático. As buscas foram realizadas nas bases de dados – Bireme, Cochrane, Medline e Capes Periódicos.
Foram selecionados artigos publicados entre os anos de 2001 e 2021, nos idiomas em inglês e português; a partir das palavras-chaves: Spastic Cerebral Palsy, Child e Hydrotherapy (ver Figura 1).
Foram incluídos artigos que façam uso da hidroterapia; sejam quais forem as técnicas, modelos e recursos diferentes, desde que usem a imersão em água aquecida com intuito de reabilitação na deficiência estudada. Excluídas as duplicatas e os trabalhos que fugiram ao questionamento sobre a visão de efetividade proposta e os quais não tinham a hidroterapia como meio de tratamento fisioterapêutico principal para a paralisia cerebral espástica.
Na pesquisa foram coletados 145 artigos inicialmente. Após a leitura de títulos e resumos foi realizado uma exclusão de 117 artigos que fugiam do tema. Três artigos foram descartados por não estarem disponíveis ao acesso público, enquanto cinco artigos foram eliminados por duplicidade. Ainda foram excluídos 10 artigos por serem de revisões bibliográficas, totalizando em seis artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão (ver Figura 1).
Figura 1: Fluxograma dos resultados encontrados na pesquisa nos bancos de dados
3 RESULTADOS
Os dados dos artigos selecionados para a revisão estão demonstrados na Tabela 1.
Tabela 1 : Resumo dos artigos científicos selecionados de acordo com os critérios de inclusão
4 DISCUSSÃO
Embora o meio lúdico não tenha sido avaliado através de instrumentos em Ramalho et al. (2019) foi fundamental para o desenvolvimento do protocolo de exercícios que demonstraram resultados pelas escalas de TCMS (Trunk Control Measurement Scale) e GMFM (Medição da Função Motora Grossa). Com enfoque em controle de tronco para pacientes PC GMFCS Nível IV e avaliados pela escala TCMS, dois grupos foram separados: grupo controle (GC=13) e grupo intervenção (GI=11). As crianças do grupo GI foram submetidas ao protocolo de controle de tronco com os exercícios de alongamento de tronco e flexores de joelho; ativação de estabilizadores de escápulas e extensores de tronco; ativação de extensores de tronco; ativação dos estabilizadores e rotadores de tronco; ativação de estabilizadores e extensores de tronco. E as crianças do GC foram submetidas a terapia aquática convencional.
Através do protocolo para a estabilização do tronco o grupo GI apresentou melhora nas reações de equilíbrio, o que pode ser justificado pela atribuição às propriedades físicas da água juntamente aos manuseios terapêuticos aplicados. Houve, também, uma melhora na ativação do músculo reto abdominal no grupo intervenção que acaba contribuindo para a melhora da estabilidade do tronco.
Possivelmente isso ocorreu pelo protocolo conter exercício diretamente relacionado à ativação desse músculo juntamente a resistência gerada pela turbulência da água que estimulou o recrutamento de unidades motoras.
No estudo de Teixeira-Arroyo e Oliveira (2007) dois pacientes foram avaliados através da Avaliação Psicomotora Adaptada que inclui avaliar coordenação, equilíbrio, esquema corporal, lateralidade, orientação espacial e orientação temporal. Os dois pacientes (P1 e P2) iniciaram com exercícios de adaptação ao meio líquido como respiração, flutuação, deslize, giros e propulsão. Também foram incluídas brincadeiras com deslocamentos, jogos de pegar objetos submersos e na superfície e músicas cantadas determinando a velocidade e ritmo dos movimentos exercidos pelos participantes.
Após o programa de exercícios a avaliação foi feita novamente e cada criança obteve resultados diferentes justificados pelas suas particularidades. Considerando as consequências da PC e que o P1 não praticava nenhum exercício anteriormente, houve melhora em todos os aspectos psicomotores analisados. Por meio da atividade na água e todas as propriedades benéficas que ela traz foi evidenciado melhora na coordenação e equilíbrio que possibilitou ao participante uma maior mobilidade. Foram atribuídas melhorias ao P2 também em todas as questões avaliadas, porém, menos intensas. Isso se justifica pelo fato de o participante ter um menor comprometimento motor e então a adaptação neural ser menos acentuada.
Através da Escala de Ashworth Modificada e pela parte 1 do teste PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), em Bonomo et al. (2007) 6 indivíduos de ambos os sexos foram avaliados e após isso as crianças foram submetidas a hidroterapia com o seguinte protocolo respectivamente: relaxamento com o método Bad Ragaz, mobilização articular das articulações mais acometidas pela espasticidade, dissociação de cinturas e mobilização ativa funcional de tronco, membros superiores e mãos, marcha lateral e frontal com auxílio de caneleira e alongamento de músculos mais retraídos.
Ao término de 20 sessões os participantes foram reavaliados. Analisando e comparando a avaliação do tono muscular pela Escala de Ashworth Modificada não houve alterações e isso pode ser justificado pelos circuitos neurais que modulam o tono estarem comprometidos na PC espástica. Porém nas áreas funcionais avaliadas, mais especificamente área de autocuidado que avalia habilidades da alimentação, cuidados pessoais como vestir e tomar banho, área de mobilidade e área de função social que contempla a capacidade de comunicação, interação social e afazeres domésticos foram observadas melhorias.
Na área de autocuidado o score bruto de 22,5 anteriormente ao tratamento passou para 33,5 após a intervenção. Na área de mobilidade, score bruto de 5 para 10,5 e área de função social com score bruto de 26,5 para 39,5.
Esses ganhos podem ser atribuídos ao relaxamento na água e por consequência a redução do esforço necessário.
Embora haja alguns estudos em torno da PC no meio aquático, poucos relatam os benefícios em nível IV e V do Sistema de Classificação Funcional Motora Bruta. Em Lai et al. (2014) crianças com PC em diferentes graus de severidade foram avaliadas, incluindo as do nível IV com enfoque na função motora, prazer, participação em atividades diárias e qualidade de vida. Dois grupos foram formados: terapia convencional com atividades básicas de mobilidade e intervenção em terapia aquática pediátrica. O programa de terapia aquática incluiu aquecimento e alongamento, exercícios da piscina e exercícios para esfriar.
O destaque do programa foi o conceito Halliwick que abrange melhoria na força muscular, controle motor no tronco e extremidades, circulação, padrões respiratórios, equilíbrio e tônus postural. Após o fim do tratamento, o programa evidenciou melhora na função motora bruta e maior prazer do que a terapia convencional através da Escala de Prazer de Atividade Físicas.
As crianças classificadas no Sistema de Classificação Funcional Motora Bruta Nível IV no grupo aquático obtiveram score de 5 enquanto as do grupo convencional obtiveram score 1,3. No entanto, as crianças classificadas no nível II tiveram maior melhoria na medida da função motora bruta do que crianças em outros níveis. A razão provável é que as crianças com deficiência motora leve tiveram mais oportunidades de realizar atividades do que as crianças com deficiência acentuada.
O presente estudo ressaltou a importância de pacientes com PC grave estarem inseridos num meio que proporciona a eles uma menor limitação e por consequência maior diversão e motivação, mas não pôde ser conclusivo em relação a alterações no tônus muscular, provavelmente pelo curto período de avaliação.
No estudo de Retarekar et al. (2009), uma menina de 5 anos com PC diplégica espástica, classificada no nível III de GMFCS (Medição da Função Motora Grossa) e com a pontuação Modificada da Ashworth variando de 1 a 2, foi submetida projeto A1B-A2. A fase de base (A1) com 6 pontos de coleta de dados a intervalos de uma semana durante seis semanas (antes da intervenção aeróbica aquática). A fase B, sendo a fase de intervenção, consistindo em dois a nove pontos de coleta de dados durante treze semanas. Por último a fase A2 que constituiu a segunda fase de linha de acompanhamento, durando treze semanas, e consistiu em dois a três pontos de coleta de dados.
A fase de intervenção ou fase B tinha os seguintes objetivos: duração do tempo que o participante passou exercitando em sua zona THR; a duração do exercício contínuo sem pausa para descanso; e a velocidade de caminhada na esteira. A intervenção começou com 5 minutos de aquecimentos e 30-40 minutos de exercícios aeróbicos, terminando novamente com 5 minutos de resfriamento.
Foram escolhidos alguns testes de medidas de resultado para documentar as mudanças nos componentes da Classificação Internacional de Funcionamento, Deficiência e Saúde (ICF) da Organização Mundial da Saúde; a Medida de Desempenho Ocupacional Canadense (COPM), é uma medida da percepção do desempenho, satisfação da criança ou pai no autocuidado, produtividade e lazer.
A Medida da função motora bruta – GMFM-66, foi utilizada para relacionar a função cardiorrespiratória e a função motora bruta da criança com PC. O Teste de caminhada de 6 minutos que analisa a capacidade de exercício funcional submáxima. Outros testes foram realizados como o Índice de despesas com energia modificada sendo avaliado a medida do gasto energético durante a caminhada; e o Questionário de Atividade Física.
De acordo com os testes foram observados os seguintes resultados: houve melhorias em todos os 3 componentes da ICF. Nos componentes da COPM, os resultados foram evidentes mostrando performance acima da banda 2SD, significando o aumento da mobilidade da criança em sua casa e ambientes públicos. Os valores do MDC90 de 1,8 pontos para o desempenho e 2,1 pontos para a satisfação. O aumento da pontuação em GMFM-66 também foi observado excedendo a MDC95 de 3,5 meses de 1,58 pontos.
O teste de 6 minutos também mostrou melhorias na resistência, com aumento de 27,1% excedendo o MDC95 de 47,4 m. Ainda no presente estudo a criança demonstrou resultados significativos em ganho de equilíbrio estático e conseguiu sustentar um tempo maior na esteira, sugerindo que a terapia em ambiente aquático diminuiu o gasto de energia e a importância da consistência no tratamento.
5 CONCLUSÃO
Com os dados obtidos neste estudo, observa-se que a hidroterapia pode auxiliar na reabilitação de crianças com paralisia cerebral espástica, visto que foram alcançados resultados positivos nos artigos analisados, considerando a facilidade dos movimentos em meio aquático através das propriedades fisiológicas da água. No entanto, não houve modificações nos níveis da Escala Modificada de Ashworth e crianças com menor nível de comprometimento na GMFCS obtiveram melhores resultados.
Vale ressaltar que este trabalho está limitado aos dados apurados pelas bases de dados Bireme, Cochrane, Medline e Capes Periódicos. Dito isto, apesar da heterogeneidade dos estudos, observou-se que a hidroterapia promove resultados positivos e relevantes frente à reabilitação na paralisia cerebral espástica infantil.
Sugere-se estudos futuros com a realização de técnicas específicas e homogêneas de hidroterapia para observar as possíveis diferenças e se são significativas. Com tudo, recomenda-se uma ampliação do conjunto amostral com estudos que tenha investigado um maior tempo de tratamento, podendo observar assim o comportamento psicomotor após a terapia em meio aquático.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BONOMO L.M.M.; CASTRO V.C.; FERREIRA D.M.; MIYAMOTO S.T. Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral. Rev Neurocienc, 15/2:125–130, 2007.
BALLAZ L.; PLAMONDON S.; LEMAY M. Group aquatic training improves gait efficiency in adolescents with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 33(17– 18): 1616–1624, 2011.
COSTA D.P.M.; LUCENA L.C.; VELOSO L.S.G. Aplicabilidade terapêutica dos princípios físicos da água. Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Fisioterapia/MONITORIA [online]disponível em:<www.prac.ufpb.br/anais/xenex_xienid/xi_enid/monitoriapet/ANAIS/Area6/6CCSDFT MT02-P.pdf>. Acesso em 18 de agosto de 2021.
TEIXEIRA-ARROYO, C.; OLIVEIRA, S. R. G. Atividade aquática e a psicomotricidade de crianças com paralisia cerebral. Motriz rev. educ. fís. (Impr.) ; 13(2): 97-105, abr.jun. 2007.
KAKIHATA, A.M.; RAMALHO, V.M.; KANASHIRO, M.S.; CARDOSO, L.O.; OLIVEIRA, L.; RODRIGUES, F.B.; PONTES, C.A.; MARTINS, D.B. Protocolo de controle de tronco em ambiente aquático para crianças com paralisia cerebral: ensaio clínico randomizado. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 23(1), 2019.
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G. F. Paralisia cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Revista Neurociências, 12(1), 41–45, 2004.
LAI, C.-J.; LIU, W.-Y.; YANG, T.-F.; CHEN, C.-L.; WU, C.-Y.; CHAN, R.-C. Pediatric
Aquatic Therapy on Motor Function and Enjoyment in Children Diagnosed with Cerebral Palsy of Various Motor Severities. Journal of Child Neurology, 30(2), 200– 208, 2015.
MARRET, S.; VANHULLE, C.; LAQUERRIERE, A. Pathophysiology of cerebral palsy. Pediatric Neurology, Part I: Cap 16, 169–176, 2013.
MILLER, F.; BACHRACH, S.J. Cerebral palsy: A complete guide for caregiving, ed. 3. Baltimore: John Hopkins University Press, 2017.
MONTEIRO, C.; ABREU, L.; VALENTI, V. Paralisia cerebral: teoria e prática, 1.ed. São Paulo: Plêiade, 2015.
PEREIRA, H. V. Paralisia Cerebral. Resid Pediatr, 8 (Supl.1):49-55, 2018.
RETAREKA, R.; FRAGALA-PINKHAM, M. A.; TOWNSEND, E. L. Effects of Aquatic Aerobic Exercise for a Child with Cerebral Palsy: Single-Subject Design. Pediatric Physical Therapy, 21(4), 336–344, 2009.
ROOSTAEI, M.; BAHARLOUEI, H.; AZADI, H.; FRAGALA-PINKHAM, M. A. Effects of Aquatic Intervention on Gross Motor Skills in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 1–20, 2016.
ROTTA, N. T. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, (Supl. 1): S48-S54, 2002.
SILVA L.F.; OLIVEIRA A.K.S.; SOUZA R.M.L.; BARBOSA M.U.F.; a eficácia da hidroterapia na paralisia cerebral espástica: um estudo de revisão. Encontro de Extensão, Docência e Iniciação Científica (EEDIC), [S.l.], v. 5, n. 1, mar. 2019.
YAMAGUCHI B.; SOUZA F.C.F.; VILLEGAS I.L.P.; GLUSZEWICZ I.S.; ISRAEL V.L. Efeito postural agudo da fisioterapia aquática na encefalopatia crônica não progressiva da infância. Rev. Neurocienc., 23(1):130-135, 2015.
1Graduanda do curso de fisioterapia da Faculdade Unimetrocamp com realizações de Monitoria de Estágio Supervisionado em Hidroterapia e Monitoria de Estágio Supervisionado em Neuropediatria.
2Graduanda do curso de Fisioterapia da Faculdade Unimetrocamp.
3Graduanda do curso de fisioterapia da Faculdade Unimetrocamp com realização de Monitoria de Estágio Supervisionado em Neuropediatria.
4Graduando do curso de fisioterapia da Faculdade Unimetrocamp com realização de Monitoria da disciplina de Anatomia de Sistemas Orgânicos.
5Fisioterapeuta pela Universidade Paulista, Doutorando em saúde da criança e do adolescente (FCM/UNICAMP), Mestre em ciências (FCM/UNICAMP), Especialista em fisioterapia aplicada à traumato-ortopedia (UNICAMP), especialista em Metodologias ativas e intermeios no Ensino Superior (FAJ). Fisioterapeuta da Aquarius (hidroterapia). Professor de pós-graduação em urgência e emergência, também em Saúde Ocupacional na FATELOS. Professor e preceptor de estágio em ortopedia, neurologia (adulto e infantil) e saúde pública na UniMetrocamp.