THE EFFECTS OF PRONATION ON RESPIRATORY MECHANICS IN PATIENTS WITH ACUTE RESPITATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7640385
Maria das Graças Ferreira da Silva1
Hellen Christine Ribeiro Costa1
Jhulia Evellyn de Mendonça Freire2
Alexandre Pereira da Silva, MSc3
Carlos Simões Amaral, MSc4
RESUMO
Esse artigo buscou determinar os efeitos da utilização da posição prona em pacientes acometidos com SDRA. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, fundamentada na estratégia PICO, para elucidar a seleção dos artigos e uma tabela mostrando os resultados que compõem a revisão e a seleção, que se deu através de pesquisas de artigos publicados em bases de dados indexados nos idiomas português e inglês, entre os anos de 2017 a 2022. Foram analisados 23 artigos. Dos quais 4 foram selecionados para compor a tabela. Os estudos demonstraram resultados positivos em relação a oxigenação, demonstrou que ocorre influência da posição prona na mecânica respiratória, houve melhora significativa nas taxas de mortalidade e demonstrou a ocorrência de efeitos adversos, embora não tivessem impactos significativos. Em suma, conclui-se que a manobra apresenta um impacto bastante significativo na fisiologia respiratória, sendo capaz de reduzir os índices de mortalidade através da redução dos riscos de injúria pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), promovendo maior oxigenação, proporcionando melhora na função do ventrículo direito e reduzindo especialmente a sua pós-carga, devendo, portanto, fazer parte dos protocolos de tratamento. Apesar da presença de complicações, como as lesões por pressão que são relativamente comuns, a pronação está associada com uma redução da mortalidade e seu uso é altamente recomendado, uma vez que, as complicações são relativamente ínfimas, quando comparadas aos benefícios desta prática. Entretanto, no protocolo desta técnica é recomendável adesão de medidas de proteção. Portanto, cabe à equipe, avaliar a melhor abordagem para tratar os pacientes em Unidade de terapia intensiva com SDRA.
Palavras-chave: Síndrome do desconforto respiratório agudo, SDRA, Posição prona, Mecânica respiratória.
ABSTRACT
This article aimed to determine the effects of the use of the prona position in patients with ARDS. This is an integrative review of the literature, based on the PICO strategy, to elucidate the selection of articles and a table showing the results that make up the review and the selection, which took place through research of articles published in databases indexed in Portuguese and English, between the years 2017 to 2022. Twenty-three articles were analyzed. Of which 4 were selected to make up the table. The studies demonstrated positive results in relation to oxygenation, demonstrated that there is influence of the prona position in respiratory mechanics, there was a significant improvement in mortality rates and demonstrated the occurrence of adverse effects, although they did not have significant impacts. In a statement, it is concluded that the maneuver has a very significant impact on respiratory physiology, being able to reduce mortality rates by reducing the risks of ventilator-induced pulmonary injury (VILI), promoting greater oxygenation, providing improvement in the function of the right ventricle and especially reducing its postload, and should therefore be part of the treatment protocols. Despite the presence of complications, such as pressure lesions that are relatively common, pronation is associated with a reduction in mortality and its use is highly recommended, since complications are relatively minor when compared to the benefits of this practice. However, in the protocol of this technique it is recommended to adopt protective measures. Therefore, it is up to the team to evaluate the best approach to treat patients in intensive care unit with ARDS.
Keywords: Acute respiratory distress syndrome, ARDS, Position prone, Respiratory mechanics.
INTRODUÇÃO
Caracteriza-se a SDRA por um processo inflamatório em que ocorre o desenvolvimento de edema intersticial e alveolar e ainda a diminuição da complacência pulmonar e hipoxemia refratária à oxigenoterapia. Há um acréscimo da permeabilidade capilar alveolar que leva ao desenvolvimento de extravasamento de edema alveolar rico em proteína. Este causa a diminuição da complacência pulmonar estática, infiltrações pulmonares bilaterais, desequilíbrio na relação ventilação-perfusão, causando aumento no shunt pulmonar e hipóxia.1
A síndrome do desconforto respiratório agudo apresenta opacidades bilaterais, edema pulmonar não cardiogênico e hipoxemia com pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2) < 300 com pressão positiva expiratória final (PEEP) ≥ 5cmH2O. De acordo com a definição de Berlim, ela é classificada em três estágios de gravidade fundamentados no grau de hipoxemia: SDRA leve (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300), SDRA moderada (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200), SDRA grave (PaO2/FiO2 ≤ 100).2
A posição prona é um método eficaz utilizado na terapêutica da SDRA. A técnica utiliza apenas do decúbito ventral do paciente no leito e pode ser considerada em pacientes que necessitam de valores altos da PEEP (pressão positiva expiratória final) e FiO2 (fração inspirada de oxigênio) para conseguir manter a saturação de oxigênio adequada ou em pacientes com SDRA grave, exceto se o paciente tiver contraindicações rigorosas para a mudança de posição postural ou se estiver melhorando rapidamente.1
A complacência regional do pulmão e da parede torácica varia em resposta às diferenças na forma anatômica dessas estruturas, aos efeitos locais da gravidade e às propriedades mecânicas heterogêneas do pulmão doente. Assim, na mudança para a posição prona, a complacência do sistema respiratório integrado pode permanecer inalterada, deteriorar ou melhorar.3
A pronação beneficia as ações da gravidade e com isso ocorre mudanças no posicionamento do coração sob tórax, ocorre o recrutamento alveolar e auxilia no restabelecimento da relação ventilação/perfusão e a oxigenação arterial. O gradiente de gravidade da pressão pleural é diminuído, as pressões transpulmonares se tornam mais homogêneas, o que permite o recrutamento alveolar na área de colapso pulmonar sem danificar a porção já recrutada. Assim, a posição prona pode contribuir na melhora da troca gasosa em regiões pulmonares pouco ou não aeradas situadas especialmente nas posições pulmonares gravidade-dependentes que, durante a posição prona, passariam a ser aeradas. Deste modo, a posição prona atua como uma manobra de recrutamento com efeitos a longo prazo, que consequentemente, leva à melhora da oxigenação.2
DISCUSSÃO
Considerando ser uma revisão de literatura integrativa, a pesquisa limitou-se a demonstrar os efeitos da utilização da posição prona em pacientes acometidos com síndrome da angústia respiratória aguda, uma das principais complicações com grande índice de mortalidade. Embora a posição prona venha sendo utilizada em pacientes com SDRA há mais de quatro décadas, ainda persistem várias divergências na literatura científica sobre os seus reais efeitos na mecânica respiratória, na oxigenação e nos índices de mortalidade, assim como, quais as suas repercussões sobre esses parâmetros.
Em teoria, a posição prona reduziria o índice de mortalidade, proporcionando melhora da hipoxemia e melhora da perfusão vascular pulmonar, além de proporcionar melhora significativa da relação entre ventilação e perfusão, distribuição uniforme do gradiente gravitacional na pressão pleural e redução do estresse pulmonar e da lesão associada à ventilação mecânica. Entretanto, embora tenha sido demonstrado alguns benefícios na melhoria da oxigenação, de acordo com estudos que foram realizados nos últimos anos, a posição prona ainda não demonstrou ter um impacto significativo em relação a redução do índice de mortalidade, que ainda continua com incidência elevada.2
Em 2019, publicaram uma revisão sistemática da literatura, focada nos efeitos da posição prona e suas repercussões na oxigenação, mecânica respiratória, mortalidade e ocorrência de eventos adversos em pacientes com SDRA. A população estudada foi de pacientes adultos, a partir de 18 anos, sem limite superior de idade. Os resultados incluíram melhorias na oxigenação e na complacência pulmonar, demonstrando pouca influência na mecânica respiratória, redução significativa das taxas de mortalidade, apresentando alta prevalência de efeitos adversos, que podem e devem ser minimizados com a capacitação da equipe. Apesar dessas melhorias, destaca-se a importância de implementar novos estudos e pesquisas sobre o tema.4
Em um estudo de revisões, verificaram a relação entre o efeito da posição prona na mortalidade em 28 dias (desfecho primário) em comparação com a ventilação mecânica convencional na posição supina para adultos com SDRA (desfecho secundário). Segundo os autores, os índices de sobrevida foram significativamente maiores no posicionamento prono, beneficiando principalmente pacientes que apresentavam hipoxemia grave. Portanto, o seu uso como manobra de recrutamento deve ser encorajado a ser utilizada de forma precoce para promover um maior recrutamento e redução da heterogeneidade, de acordo com os autores, agir preventivamente é uma das formas de reduzir essas complicações, entretanto, em seu estudo não foi possível estabelecer qual o limiar de hipoxemia em que a posição prona é benéfica.5
Porém, de acordo com os autores Parry, Gaudard & Barbosa, um dos benefícios relacionados à posição prona é a maior utilização das áreas pulmonares dorsais subutilizadas nos pacientes em decúbito dorsal. Isso ocorre em virtude da atenuação das condições que favorecem o colapso alveolar (redução dos impactos de compressão), redistribuição da ventilação e perfusão alveolar. A posição prona além de trazer benefícios a ventilação alveolar, ainda oferece melhor remanejo dos líquidos exsudativos dos alvéolos, gerando a diminuição total do espessamento da membrana alvéolo capilar favorecendo a hematose.6
Alguns estudos retrataram estratégias de pronação associadas a outras técnicas ventilatórias, utilizando o CNAF, suporte de cânula nasal de alto fluxo sozinho; CNAF+PP, terapia com cânula nasal de alto fluxo combinada com posicionamento em decúbito ventral; VNI, suporte ventilatório não invasivo isolado; e VNI+PP, ventilação não invasiva combinada com posicionamento prono, objetivando determinar se o uso precoce de PP combinado VNI ou CNAF pode evitar a necessidade de intubação em pacientes com SDRA moderada a grave.6
Dessa forma, de acordo com os autores que citaram a cima, verificaram que o uso do decúbito ventral, embora proporcione a diminuição da complacência da parede torácica, ele não afeta em geral a complacência total do sistema respiratório, apresentando como única exceção pacientes com SDRA secundária, que apresenta aumento desta complacência.
Por se tratar de uma técnica de baixo custo e não invasiva é preciso adaptar e treinar equipes a UTI´s, Ao analisarmos o contexto geral de revisões existentes a respeito de estratégias concretas e padronizadas de pronação, observamos que há uma carência de revisões, bem como de estudos que desenvolvam e aprimorem de maneira reprodutível as estratégias de pronação eficaz e segura, sem demandar de tantos profissionais para a realização a fim de intervir em síndromes respiratórias e outras comorbidades causadas pelo imobilismo no leito.
Assim, é válido destacar a necessidade de ampliação do uso da posição prona na prática clínica, pois como ditado, além de ser uma técnica de baixo custo, é uma estratégia altamente eficiente quando aplicada de forma correta e precoce, promovendo a redução no tempo de ocupação de leito de UTI, abreviando o tempo para a alta hospitalar e até reduzindo as chances de intubação orotraqueal.
MATERIAIS E MÉTODO
No presente estudo bibliográfico foi realizado um levantamento de dados científicos realizados nos últimos 5 anos, utilizando os bancos de dados Scientific Eletronic Library online (SciELO), PubMed, Literatura Latino Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Google Acadêmico, utilizando as seguintes palavras-chaves: Síndrome do desconforto respiratório agudo, pronação, fisioterapia intensiva e mecânica respiratória, resultando no total de 23 artigos selecionados para o trabalho na língua inglesa e portuguesa, com datas entre 2017 e 2022. Os critérios de inclusão a serem utilizados foram para artigos que abordassem os efeitos da pronação na mecânica respiratória do paciente com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) no adulto e que estivesse dentro do recorte temporal de 5 anos. Os critérios de exclusão adotados foram para artigos que se desvia do tema abordado e artigos que não estavam dentro do recorte temporal de 5 anos.
RESULTADOS
Inicialmente foram destacados e separados 23 artigos. Dos artigos identificados, após leitura do título e resumo, foram selecionados 6 artigos para a revisão bibliográfica aqui presente, foram destacados 4 artigos para compor a tabela e excluídos 17 artigos por não serem aptos para a revisão aqui apresentada.
Tabela 1 : Descrição dos principais aspectos dos estudos incluídos na revisão bibliográfica
5 CONCLUSÃO
Com base nos achados dos artigos analisados, a presente revisão de literatura sugere que os maiores benefícios da posição prona é a capacidade de reduzir os índices de mortalidade, devido a redução dos riscos de injúria pulmonar induzida pelo ventilador (VILI); ela se mostrou eficaz na melhora da oxigenação e da mecânica respiratória, além de proteger e melhorar a função do ventrículo direito, favorecendo o ventrículo esquerdo pelo mecanismo de interdependência, beneficiando assim a hemodinâmica. Observou-se que a posição prona, sendo implementada ainda em ventilação espontânea, reduz significativamente a incidência de intubação em paciente com SDRA por melhorar relação PaO2/FiO2, aumentar a saturação de oxigênio, atuar de forma positiva na melhora da complacência pulmonar e distribuição da ventilação e perfusão, favorecendo assim a redução de atelectasia, principalmente em regiões gravidade-dependente, benefícios esses que também são observados em pacientes já em ventilação mecânica. Assim, é válido destacar a necessidade de ampliação do uso da pronação na prática clínica, pois além de ser uma técnica de baixo custo, é uma estratégia altamente eficiente quando aplicada de forma correta e precoce. Por fim, o estudo possibilitou expandir os conhecimentos acerca do uso da técnica e efeitos da pronação em pacientes sob VM com SDRA. Dessa forma, considera-se que ainda novas pesquisas devem ser realizadas nesta linha de investigação.
Referências Bibliográficas
1. Bezerra, TC et al. Os efeitos da posição prona na mecânica respiratória dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto. Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 3, n. 5, p.15467-15479 set. /Out. 2020.
2. Leite, BP et al. A posição prona e seus benefícios no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo: uma revisão integrativa. Journal of Education, Science and Heatlth 2(2), 01-10, abr./jun., 2022
3. Guérin, C et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Med (2020) 46:2385–2396.
4. VÉRAS, JB et al. Efeitos da posição prona em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo: uma revisão sistemática. Revista Pesquisa Em Fisioterapia, [S. l.], v. 9, n. 1, p. 129-138, fev. /2019.
5. MUNSHI L, et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. American Thoracic Society, [S.L.], v. 14, n. 4, p. 280-288, out. /2017.
6. Santos, AP et al. Estratégias de pronação em pacientes com síndrome respiratórias agudas em unidades de terapia intensiva. Research, Society and Development, v. 11, n. 9, e54711932164, 2022.
1Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira
2Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira
3Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia cardio pulmonar. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira
4Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia do trabalho. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira