ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS NA CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E A FISIOTERAPIA: UMA REVISÃO DA LITERATURA

Alteration muscle skeletics on the child bearer of Syndrome of Down and the phisioterapy: One review of literature
Ana Paula P. Silva, Juliana D. M. Primo,Viviane M. Lopes, Adriana P. C. Guerra.
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira
Fisioterapeuta Especialista em Ortopedia e Traumatologia Desportiva. Especialista em Ler Dort, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira.

I – Introdução
A síndrome de Down (SD) é uma condição genética, reconhecida desde 1866 por John Landon Down, que leva seu portador a apresentar uma série de características físicas e mentais específicas (MOREIRA, EL-HANI, GUSMÃO, 2000; MANCINI et al., 2003).
A SD leva seu portador a apresentar características físicas e mentais específicas como orelhas de baixa implantação, pescoço alado, fenda palpebral oblíqua, pregas na pele dos ângulos internos dos olhos, manchas na íris, língua protusa, nariz pequeno e achatado, baixa estatura, cabelos lisos finos e ralos, frouxidão ligamentar e hipotonia muscular. Podem estar presentes também, cardiomegalia, distúrbios da tireóide, obesidade, envelhecimento precoce, deficiência respiratória, cardiopatias congênitas, alterações sensoriais (ROSA et al., 2004; SARRO & SALINA, 1999; MARINS, 2001; PIMENTEL, MAMAM, JACOBS, 2006; SCHWARTZMAN, 2003).
A SD é conhecida como Trissomia do cromossomo 21, pela existência de 1 cromossomo adicional junto ao par 21, sendo responsável por características próprias (MORANDINI & BILACHI, 2000; GUIMARÃES et al., 1996).
Várias alterações do sistema esquelético podem ser observadas, como instabilidade atlanto-axial, displasia e deslocamento do quadril, subluxação da patela, excessiva rotação externa e abdução dos quadris, provocando marcha com base de sustentação alargada além de anormalidades dos pés (hálux varo, valgo) (SCHWARTZMAN, 2003).
Schwartzman (2003), afirma que portadores da SD apresentam várias alterações do sistema esquelético nos pés como dermatóglifos, sindactilias parciais ou completas, espaços aumentados entre o 1° e 2° pododáctilo e pobre desenvolvimento do arco plantar. Podendo observar flexão exagerada dos dedos e o 3° mais longo do que o 2°, apresentando uma marcha com base de sustentação alargada, em decorrência do excesso de rotação externa e abdução dos quadris. Além de anteroversão pélvica, característica dessa síndrome, que acarreta um andar atípico sobre as pontas dos pés (COPETTI et al., 2007).
O desenvolvimento muscular e neuropsicomotor desses pacientes é mais lento que o normal, e a hipotonia muscular está associada a 90% dos casos, assim estes sindrômeros demoram a adquirir força e tônus adequados para se manterem firmes e seguros nas diversas posições. Essa condição patológica do tônus muscular ocasiona alterações do movimento e da postura os quais necessitam de uma adaptação constante do tônus postural normal, de uma inervação íntegra, assim como da coordenação do movimento, desta forma, para se manter uma postura é preciso forças musculares em cada articulação do corpo para contrabalançar todas as forças e momentos de força externos que tendem a provocar deslocamentos dos segmentos corporais (MOCHIZUKI & AMADIO, 2003; PIMENTEL, MAMAM, JACOBS, 2006).
Para Colby & Kisner (2005), a postura é uma posição ou atitude do corpo, um arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar seu corpo. As estruturas que suportam o corpo são os ligamentos, fáscias, ossos e articulações, enquanto os músculos e suas inserções tendíneas são as estruturas dinâmicas que mantém o corpo em uma postura ou o movem de uma postura para outra.
Uma desvantagem visual pode ocasionar mudanças no alinhamento corporal e deformidades na coluna, e uma deficiência auditiva pode interferir no desenvolvimento neuropsicomotor (ARCANJO et al., 2005; AMARAL, FERNANDES, MARIA, 2006).
Ferraro et al. (2007), relatam que frequentemente pode-se observar catarata congênita e ausência do reflexo vermelho, assim como blefarite e conjuntivite referente à suscetibilidade aumentada a infecções ou problemas de higiene, incentivando a realização do exame oftalmológico precoce entre os 6 e 12 meses de vida, a fim de que o tratamento possa ser realizado visando uma prevenção de déficits visuais graves.
Em relação aos déficits auditivos na criança com SD, Tristão et al. (2002), mostram evidências de dificuldade de processamento de estímulos auditivo-motores, acesso demorado a memória auditiva, decréscimo na recordação de estímulos auditivos, tempo de resposta mais lento para estímulos auditivos complexos.
Correlacionando as alterações congênitas presentes nas crianças portadoras de SD e as funções necessárias para o ajustamento postural normal, deduz – se que as mesmas apresentam déficits em relação ao ajuste da postura, como a hipotonia muscular, falta de força muscular, alterações de visão e audição, entre outros.
Estudos comprovando as principais alterações musculoesqueléticas destas crianças são necessários para analisar os principais comprometimentos com o objetivo de confirmar e ampliar o conhecimento nesta área, ressaltando a importância da readaptação fisioterápica global na vida das crianças portadoras desta síndrome, que usualmente são encaminhadas ao serviço fisioterápico pela necessidade da melhora no desenvolvimento neuropsicomotor.
II – Materiais e Métodos
Este estudo foi desenvolvido mediante pesquisa quantitativa, realizado através uma revisão da literatura sobre as alterações musculoesqueléticas e a abordagem fisioterapêutica na criança portadora de Síndrome de Down.
Foram pesquisados artigos científicos nos sites Bireme e Scielo; bem como em livros e revistas científicas nas bibliotecas da Universidade Católica de Goiás; Universidade Federal de Goiás, Universidade Estadual de Goiás. Durante o período de agosto de 2007 a fevereiro de 2008.
Os dados foram obtidos através da pesquisa de artigos científicos em ambientes virtuais e em revistas, em monografias e livros de diversas bibliotecas da cidade de Goiânia – Go. Foram pesquisadas publicações entre o ano de 1996 a 2007. Durante a pesquisa, foram utilizadas as seguintes palavras chaves: Síndrome de Down, intervenção fisioterápica, desenvolvimento neuropsicomotor, fisioterapia.
III – Discussão
Sarro & Salina (1999), mostram que os indivíduos portadores da Síndrome de Down apresentam déficit de equilíbrio, que pode ser explicado pelo retardo de maturação cerebelar e das vias corticais, além do tamanho relativamente pequeno do tronco cerebral e cerebelo, causando atraso no desenvolvimento motor e instabilidade postural, visto que o controle postural é um processo dinâmico que envolve vias neurológicas múltiplas. Complementando assim o trabalho de Schwartzman 2003, que cita que a manutenção do equilíbrio postural é um complexo mecanismo de controle, alimentado pelas informações dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial, que influem na capacidade de reagir perante situações que exijam estabilidade e equilíbrio.
Nesse contexto, Rosa et al. (2004), complementam que o sistema somatossensorial fornece informações sobre a localização, movimento e posição dos segmentos corporais. Assim como Arcanjo et al. (2005), afirma que o sistema visual dispõe ao sistema nervoso informações acerca da posição e movimentos de segmentos corporais em relação com o outro e com o meio ambiente, desta forma, um déficit visual pode ocasionar mudanças no alinhamento corporal e deformidades na coluna.
O sistema vestibular informa ao Sistema Nervoso Central (SNC) a posição e o movimento da cabeça e a direção da gravidade, além da percepção das posições estáticas, a sincronização dos movimentos oculares e a focalização dos campos visuais Rosa et al., (2004). Dessa forma, considerando que a criança portadora de SD apresenta dificuldades no processamento das informações entre os sistemas auditivo, visual e/ou proprioceptivo, pode-se afirmar que a mesma apresenta alterações nos ajustes posturais.
De acordo com Schwartzman (2003), o controle postural funciona como uma possibilidade de controlar a posição do corpo no espaço, objetivando estabilidade e orientação postural, usando as modalidades sensoriais, visando manter a relação apropriada entre os segmentos do corpo entre si e em relação a tarefa e ao ambiente.
Entretanto, para o suporte postural fazem-se necessárias forças musculares nas articulações para contrabalancear as forças externas que tendem a deslocar os segmentos corporais. Porém, a criança com SD apresenta desde o nascimento hipotonia muscular, retardando a aquisição de força necessária para a manutenção da posição estática (PIMENTEL, MAMAM, JACOBS, 2006; MOCHIZUKI & AMADIO, 2003).
Assim sendo, Freitas & Oliveira (2005), explicam que a hipotonia muscular está presente desde os primeiros meses de vida na criança sindrômera e está relacionada à escassez de impulsos descendentes que demandam o conjunto dos neurônios motores da medula espinhal.
Segundo Morandini & Bilachi (2000), a evolução estático-motora do neonato normal até a idade adulta depende da maturidade do sistema nervoso central, sendo determinada por padrões geneticamente estabelecidos e estímulos ambientais. Desta forma Moraes & Copetti (2002), afirmam em seu estudo que as crianças com SD parecem ter potencialidades para um desenvolvimento motor maduro, mas devido a falta de estimulação e limitação de oportunidades dadas a elas não o alcançam. Portanto, a estimulação e o treinamento adequado realizado por profissionais desde os primeiros dias de vida, garantem o desenvolvimento harmônico e integral fazendo toda uma diferença no desenvolvimento da criança portadora de SD (FREITAS & OLIVEIRA, 2005). Desta forma, a estimulação precoce deve ser sempre enfatizada com a finalidade de adequar e estimular a interrelação da criança com o meio ambiente, visando a maximização do potencial da criança, e estabelecendo um perfil de reações, ritmo e velocidade dos estímulos (SARRO & SALINA, 1999).
Segundo Mancini et al. (2003), ocorre uma predominância dos déficits motores na criança com SD nos primeiros anos de vida, e no período da idade escolar ocorre uma predominância dos déficits cognitivos. Entretanto, deixa claro que com o avançar da idade, o desempenho e a independência da criança com SD se aproximam do apresentado por crianças normais.
Tristão et al. (2002), relatam que os atrasos mais encontrados nessas crianças são nas áreas da linguagem, cognição, memória, atenção e motivação. Em contrapartida, Ferraro et al. (2007), citam que o sinal clínico mais importante da SD é o quociente intelectual (Q.I.) baixo, que varia entre 15 e 50.
Em relação ao Q.I. da criança sindrômera, Moreira, El-Hani, Gusmão (2000), ressaltam que as habilidades intelectuais do Down tem sido subestimadas, mostrando que a maioria dos Down possuem um desempenho de retardo mental entre leve e moderado.
Foi verificado que as crianças portadoras da Síndrome de Down, encaminhadas aos serviços de estimulação fisioterápica nos seis primeiros meses de vida, conseguem adquirir marcha independente antes dos 23 meses de idade, ficando mais perto do desenvolvimento motor normal de uma criança (FREITAS & OLIVEIRA, 2005).
Portanto, a fisioterapia tem o objetivo de estimular as aquisições motoras, adequar posturas, permitir que a criança evolua suas capacidades motoras, porém a participação dos pais e um ambiente familiar protetor e facilitador é indispensável (OLIVEIRA, 2002).
Morandini & Bilachi (2000), ressaltam em seus estudos que o método BOBATH, proporciona a melhora do tônus gerando movimentos mais adequados, concordando com Schwartzman (2003) quando cita que esse método consiste em modificar os padrões de tônus postural anormal além de facilitar padrões motores e de equilíbrio normais, permitindo à criança melhor experiência motora
Pimentel, Mamam, Jacobs (2006), relatam que a cinesioterapia através de exercícios resistidos, atua efetivamente no fortalecimento muscular. Porém, esses exercícios unidos à hidroterapia e seus efeitos físicos promovidos pela água, complementam ainda mais a prática fisioterápica de forma aprazível para o paciente (MARINS, 2001).
Segundo Copetti et al. (2007), os benefícios das atividades com o cavalo são atribuídos a uma combinação de estímulos sensoriais que o movimento do passo do animal proporciona sobre os sistemas motor e sensorial do praticante, resultando em uma integração entre eles.
No estudo de Falkenbach & Falkenbach (2005), observa-se que as crianças com SD apresentam déficit de atenção que compromete seu envolvimento em tarefas e relacionamentos sociais. Portanto, o ato de brincar é eficiente para o desenvolvimento dessas crianças, pois visa provocar a atenção, estimular a participação das brincadeiras em grupo que promove socialização e ajuda também no desenvolvimento da linguagem.
IV – Conclusão
Comprovadamente, observa-se que o desenvolvimento neuropsicomotor dos indivíduos portadores da Síndrome de Down é mais lento que o normal, assim como a hipotonia muscular, a frouxidão ligamentar e o déficit de equilíbrio são características marcantes desses sindrômeros.
Como foi visto, a intervenção fisioterápica precoce e a estimulação no ambiente doméstico favorecem o desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças. Desta forma, podemos afirmar que os indivíduos que recebem tratamento adequado apresentam melhor desempenho neuropsicomotor.
As possibilidades para o tratamento dessas crianças são inúmeras, apenas algumas idéias foram apresentadas. Algumas modalidades como a hidroterapia, equoterapia, o método BOBATH, técnicas de exercícios resistidos, possibilitam resultados satisfatórios no que diz respeito a evolução sensório-motora.
Independentemente do método utilizado, os resultados possíveis são: corrigir padrões patológicos de postura e movimentos como hipotonia muscular e instabilidade articular, melhora da coordenação, equilíbrio, qualidade da marcha, trofismo e propriocepção, além de promover a integração social, aumento das reações de proteção e do limiar de sensibilidade.
Por tudo isso, é necessário estabelecer metas e planos de tratamento individualizados, baseados nas limitações de cada indivíduo, enfatizando a criatividade das sessões a fim de torná-las mais aprazíveis para a criança portadora dessa síndrome.
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