A ENDOCARDITE INFECCIOSA E SEU PODER DE EMBOLIZAÇÃO: REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 119/FEV 2023 / 06/02/2023

INFECTIOUS ENDOCARDITE AND ITS EMBOLIZATION POWER: INTEGRATIVE REVIEW

ENDOCARDITA INFECCIOSA Y SU PODER DE EMBOLIZACIÓN: REVISIÓN INTEGRATIVA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7603711

Sônia Wanderley Silva Persiano1
Letícia Wanderley de Amorim2
Daniela Martins Lessa Barreto3

RESUMO

Objetivo: Avaliar os fatores de risco e os principais sítios de embolização na Endocardite Infecciosa (EI). Métodos: Foram realizadas buscas na plataforma eletrônica Pubmed e nas bases de dados MedLine, LILACS e Scielo, a partir dos descritores endocarditis, embolism, endocardite, embolia, ecocardiografia transesofagiana e cardiopatias, no período entre dezembro de 2020 a abril de 2021. Resultados: A busca resultou em 10 artigos. 50% deles citou infecção por Estafilococos Aureus como principal fator de risco para embolização na EI, 40% o tamanho da vegetação maior que 10 mm e 40% o acometimento do lado esquerdo (válvula mitral). 10% mostrou que não havia diferenças significativas nas características demográficas, etiológicas ou válvula infectada entre os pacientes com e sem embolia. Sobre os sítios acometidos, 100% dos trabalhos referiram o sistema nervoso central (SNC) como principal sítio de acometimento, 90% o baço, 70% o pulmão, 30% o fígado, 30% os rins e 20% a vasculatura periférica. Conclusão: Os principais fatores de risco para eventos embólicos na EI são: infecção por Estafilococos aureus, infecção da válvula do lado esquerdo e vegetação com tamanho maior que 10 mm. 

Palavras-Chave: Endocardite infecciosa; embolia; ecocardiografia transesofagiana.

ABSTRACT

Objective: Evaluate the risk factors and the main embolization sites in Infectious Endocarditis (IE). Methods: Searches were performed in the Pubmed electronic platform and in the MedLine, LILACS and Scielo databases, using the descriptors endocarditis, embolism, endocarditis, embolism, transesophageal echocardiography and heart disease, in the period between December 2020 and April 2021. Results: The search resulted in 10 articles. 50% of them cited infection by Staphylococcus Aureus as the main risk factor for embolization in IE, 40% the size of the vegetation larger than 10mm and 40% the involvement of the left side (mitral valve). 10% showed no significant differences in demographic, etiological or valve-infected characteristics between patients with and without embolism. Regarding the affected sites, 100% of the studies mentioned the central nervous system (CNS) as the main site of involvement, 90% the spleen, 70% the lung, 30% the liver, 30% the kidneys and 20% the peripheral vasculature. Conclusion: The main risk factors for embolic events in IE are: Staphylococcus aureus infection, left-sided valve infection and vegetation larger than 10 mm.

KEYWORDS: Infectious endocarditis; embolism; transesophageal echocardiography

RESUMEN

Objetivo: Evaluar los factores de riesgo y los principales sitios de embolización en Endocarditis Infecciosa (EI). Métodos: Las búsquedas se realizaron en la plataforma electrónica Pubmed y en las bases de datos MedLine, LILACS y Scielo, utilizando los descriptores endocarditis, embolia, endocarditis, embolia, ecocardiografía transesofágica y cardiopatía, en el período comprendido entre diciembre de 2020 y abril de 2021. Resultados: La la búsqueda resultó en 10 artículos. El 50% de ellos citó la infección por Staphylococcus Aureus como principal factor de riesgo de embolización en la EI, el 40% el tamaño de la vegetación mayor de 10 mm y el 40% la afectación del lado izquierdo (válvula mitral). El 10% no mostró diferencias significativas en las características demográficas, etiológicas o de infección valvular entre pacientes con y sin embolia. En cuanto a los sitios afectados, el 100% de los estudios mencionaron el sistema nervioso central (SNC) como el principal sitio de afectación, el 90% el bazo, el 70% el pulmón, el 30% el hígado, el 30% los riñones y el 20% la vasculatura periférica. Conclusión: Los principales factores de riesgo de eventos embólicos en EI son: infección por Staphylococcus aureus, infección valvular izquierda y vegetación mayor de 10 mm.

PALABRAS CLAVE: Endocarditis infecciosa; embolia; ecocardiografía transesofágica

INTRODUÇÃO

A endocardite infecciosa (EI) é o processo resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias no endocárdio (AOYAMA et al., 2015). Tal patologia é considerada uma doença incomum, com estimativa de incidência anual de 3 a 9 casos por 100.000 pessoas em países industrializados, no entanto agressiva, com 15-22% de mortalidade intra-hospitalar. (DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS, 2011).  

No que se refere aos fatores de risco mais importantes para desenvolvimento da EI, ressalta-se a valvopatia reumática, degeneração calcificada do idoso, próteses, valvas aórticas bicúspides e prolapso de válvula mitral com regurgitação. Na atualidade, houve mudança no perfil dos pacientes acometidos, com maior contribuição de casos adquiridos para renais crônicos em hemodiálise e relativos às infecções nosocomiais. (HOEN, B.; DUVAL, X., 2013) 

Em relação ao diagnóstico, os critérios de Duke, fundamentados na combinação de resultados clínicos, microbiológicos e ecocardiográficos, são decisivos para EI, uma vez que esses achados apresentam uma sensibilidade aproximada de 80%, classificando os pacientes em diagnóstico definitivo, possível ou afastado. Todavia, classicamente o diagnóstico da EI baseia-se na hemocultura positiva e na constatação da existência de vegetação no ecocardiografia (ROCHA et al., 2020);. 

No tocante às complicações decorrentes da EI, sabe-se que podem ocorrer por destruição de estruturas no local da infecção, embolias, infecções metastáticas e lesões imunomediadas. Assim, as mais frequentes são disfunção valvar, processos embólicos, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sepse, insuficiência renal aguda, coagulopatias, derrame pericárdico e edema agudo de pulmão (HOLANDA et al., 2015).

Entre as complicações com maior índice de mortalidade, encontram-se os eventos embólicos, que se acredita serem causados pela fragmentação de vegetação. Existem também alguns fatores de risco bem estabelecidos para a embolização na EI: tamanho e mobilidade da vegetação, envolvimento da válvula mitral e alguns agentes etiológicos (Estafilococos aureus, Estreptococos do grupo bovis, Candida spp.), embolia prévia, EI multivalvular e marcadores biológicos (HABIB et al., 2015).

Os eventos embólicos maiores incluem êmbolos arteriais, hemorragia intracraniana, infartos pulmonares ou aneurismas micóticos; enquanto eventos embólicos menores incluem hemorragia fragmentada, lesões de Janeway ou hemorragia conjuntival. Sendo os sítios mais frequentemente acometidos o sistema nervoso central (SNC) em 50% dos casos e o baço com 19-36% dos acometidos por esta patologia. (HUBERT S. et al., 2013).

A embolia é uma das complicações mais frequentes e com risco de vida na EI. Dessa forma, o presente estudo tem por objetivo avaliar através de uma revisão na literatura os fatores de risco e os principais sítios de embolização na EI.

MÉTODO

O processo metodológico caracterizou o estudo em uma revisão integrativa de literatura. A busca dos dados ocorreu no período entre Dezembro de 2020 e Abril de 2021. Sua elaboração compreende seis etapas: questão de pesquisa, busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos estudos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento, que tem por objetivo fazer uma análise dos dados para desenvolver uma explicação mais concreta sobre o assunto abordado.

Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online (Medline), PubMed e Scientific Electronic Library Online (SCIELO).

Para cada base de dados referida, foi utilizado o boleano AND para cruzamento dos descritores (DeCS e MeSH). Considerando como descritores: Endocarditis, Embolia, Ecocardiografia transesofagiana e Cardiopatias. Na pesquisa foram incluídos somente artigos em português, inglês e espanhol, publicados nos últimos 10 anos, ou seja, de 2011 a 2021. 

A estratégia de busca foi direcionada mediante a pergunta de pesquisa: “Quais os fatores de risco e os principais sítios de embolização na EI?” Visando alcançar a resposta para a pergunta, foi elaborada uma estratégia de busca que empregou os descritores em grupos com, no mínimo, duas palavras-chave. 

Na PubMed e no LILACS os cruzamentos foram: (ENDOCARDITIS) AND (EMBOLISM). Na Medline: (ENDOCARDITE) AND (EMBOLIA), (ENDOCARDITE) AND (ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA) e (ENDOCARDITE) AND (CARDIOPATIAS). Na Scielo: (ENDOCARDITIS) AND (EMBOLISM).

Dentre os artigos pesquisados, foram incluídos na revisão somente estudos que respondessem à questão norteadora: “Quais os fatores de risco e os principais sítios de embolização na EI?”. Dessa forma, os critérios de inclusão adotados para os artigos encontrados foram: publicação nos últimos dez anos, pesquisas realizadas com humanos e estarem publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol. Foram excluídos os artigos que não aplicaram sua pesquisa em humanos, que não foram publicados nos últimos dez anos ou que tiveram sua publicação em outro idioma diferente do português, inglês ou espanhol.

A partir da aplicação da estratégia de busca, contendo os descritores definidos, a seleção dos artigos encontrados foi realizada em três etapas: Primeira: identificação e leitura dos títulos nas bases eletrônicas de dados. Foram excluídos aqueles que não se enquadravam nos critérios de inclusão do estudo. Segunda: leitura dos resumos dos estudos selecionados na primeira etapa. Também foram excluídos aqueles estudos que não pertenciam aos critérios de inclusão do presente estudo. Terceira: todos os estudos que não foram excluídos na primeira e segunda etapas foram lidos na íntegra para a seleção dos artigos selecionados para esta revisão.

Foram encontrados um total de 1201 artigos na plataforma PubMed e nas bases de dados MedLine, LILACS e SciELO. Na base de dados PubMed foram encontrados 202 artigos, dos quais 174 foram excluídos pelo título, 12 resumos foram lidos, destes 12, todos foram lidos na íntegra e 5 foram selecionados pela leitura na íntegra para a revisão. No LILACS foram encontrados 49 artigos, dos quais 39 foram excluídos pelo título, 4 resumos foram lidos e 2 foram lidos na íntegra e 1 foi selecionado para a revisão. Na MedLine foram encontrados 56 artigos, dos quais 52 foram excluídos pelo titulo, 7 resumos foram lidos e desses, 4 artigos foram lidos na integra e 3 selecionados para a revisão. No SciELO, foram encontrados 14 artigos, dos quais 12 foram excluídos pelo título e 2 artigos foram selecionados, lido o resumo e os artigos na íntegra, sendo selecionados para a revisão. Foram selecionados ao total para a revisão integrativa 11 artigos finais como podemos observar na figura 1 a seguir:

Figura 1 – Resultados da busca de artigos nas plataformas. 

Fonte: Dados da pesquisa

RESULTADOS

Os resultados da busca demonstram uma gama de estudos, que ao passarem pelos critérios de filtragem estabelecidos pelo presente estudo, resultou na seleção de 10 (dez) artigos. A caracterização dos estudos pode ser vista no Quadro 1 e a discussão de suas informações seguem abaixo.  

Quadro 1. Resultado da pesquisa.

Autor/anoTipo de EstudoLocalPrincipais achados
Liang et al.(2013)Estudo ProspectivoInglaterraAs evidências sugerem que a cirurgia precoce em pacientes com alto risco de embolização está associada a taxas reduzidas de eventos embólicos.
Lee et al.(2014)Estudo RetrospectivoChina Os eventos embólicos na EI estão associados a um desfecho hospitalar insatisfatório; e esses dados sobre eventos embólicos e preditores de mortalidade intra-hospitalar podem melhorar o manejo dessa doença nos hospitais.
Rizzi et al. (2014)Estudo Retrospectivo ItáliaOs únicos preditores independentes de embolia foram envolvimento da válvula protética, localização do lado direito, tamanho da vegetação (valor de corte de 13 mm) e etiologia de S. aureus.
Rosa et al. (2015)Relato de CasoPortugalEI com localização incomum em múltiplas válvulas em um paciente de hemodiálise com grave quadro embólico. Embora não exista um consenso com relação à melhor ocasião para a cirurgia, parece que a intervenção precoce poderia prevenir o agravamento da doença, apesar do risco de exacerbação da lesão hemorrágica.
Yu et al. (2016)Relato de CasoChinaO tamanho da vegetação e a infecção por S. aureus predizem com precisão o risco de embolização na EI.
Aherrera et al. (2016)Estudo ProspectivoFilipinasPreditores independentes associados aos eventos embólicos foram: escore Francês de risco embólico alto (> 7%), área de vegetação de ≥ 18 mm2 e a presença de embolia antes do início da terapia medicamentosa
Monteiro et al. (2017)Estudo retrospectivoBrasil(Rio de Janeiro)Os eventos embólicos não tiveram impacto na mortalidade. A detecção de eventos embólicos tem impacto na tomada de decisão quanto ao melhor momento para a cirurgia cardíaca.
Aalaei-Andabili et al. (2017)Estudo prospectivoEUAOs êmbolos sépticos são comuns em pacientes com endocardite. Como, pacientes com alto nível de leucócitos pré-operatórios e grandes vegetações valvares.
Santos et al. (2018)Relato de Caso Brasil(Pernambuco)Os pulmões foram o local mais significativo de embolia.Os êmbolos pulmonares sépticos são mais comumente encontrados em casos de EI do lado direito.
Zerpa et al.(2020)Estudo retrospectivoUruguaiA presença de complicações locais está associada à EI protética na evolução e provou ser um preditor independente de sobrevida a longo prazo e mortalidade operatória. Foi observada alta incidência de agentes hospitalares e procedimentos invasivos como causas prováveis.
Fonte: Dados da pesquisa

Dos artigos encontrados como amostra, 40% (n=4) foram identificados como relatos de caso e 60% (n=6) como estudos de campo. Sendo dentro das pesquisas de campo, o número de indivíduos variando entre 16 até 85. Quanto ao critério gênero, foi observado a prevalência dos eventos tromboembólicos no gênero masculino em 90% dos artigos (n=9), sendo que 10% (n=1) não mencionou diferença entre os gêneros.

Já em relação aos fatores de risco para a embolia na EI, 50% (n=5) dos artigos citaram Estafilococos Aureus, 40% (n=4) o tamanho da vegetação ≥ 10mm e 40% (n=4) o acometimento do lado esquerdo (válvula mitral). 10% (n=1) dos artigos, mostrou que não havia diferenças significativas nas características demográficas (idade, sexo, doença de base, sítio valvar envolvido, organismo causador, tipo de válvula infectada e positividade da hemocultura) entre os pacientes com e sem embolia.

A incidência de eventos embólicos na população com EI foi referida em maior que 30% em 50% dos artigos (n=5), em 10% (n=1) menor que 30% e 40% (n=4) dos trabalhos não a mencionaram. Sobre os sítios acometidos pela embolia, 100% (n=10) dos trabalhos referiram o sistema nervoso central (SNC), 90% (n=9%) o baço, 70% (n=7) o pulmão, 30% (n=3) o fígado, 30% (n=3) os rins e a vasculatura periférica em 20% (n=2) dos artigos.

 Em relação a embolia e seu impacto no aumento da mortalidade, 70% (n=7) dos estudos afirmaram que houve aumento desse indicador nesses pacientes, 10% (n=1) afirmaram que os eventos embólicos não tiveram impacto na mortalidade e 20% (n=2) não citou essa relação.

DISCUSSÃO

De acordo com o Guideline da Sociedade Europeia de Cardiologia (2015), eventos embólicos ocorrem em 20-50% dos pacientes acometidos pela EI. O estudo retrospectivo de Liang et al. (2013), diz que a embolização séptica ocorre em até 50% dos pacientes com EI e pode levar a diversas complicações nos seguintes sítios de acometimento: sistema nervoso central (SNC), vasculatura renal e esplênica. Outros estudos, como o de Lee et al. (2014) e Monteiro et al. (2017) incluíram a vasculatura periférica, pulmonar e hepática também como sítios acometidos por eventos embólicos, porém com menor índice de acometimento. 

Segundo Rizzi et al. (2014), desenvolvido com 456 participantes portadores de EI, em que 34,3% desenvolveram embolia, concluiu que nesses pacientes prevaleceu-se o gênero masculino com 70% dos casos. Da mesma forma, outros estudos similares como o de Rosa et al. (2015), Monteiro et al. (2017), Lee et al. (2014), Yu et al. (2016) e Aalaei-Andabili et al. (2014) confirmaram a predominância desses eventos no sexo masculino.

Em relação aos fatores de risco para eventos embólicos na EI, os estudos de Aherrera et al. (2016) e Zerpa et al. (2020), sugeriram os seguintes preditores: tamanho da vegetação (> 10mm), infecção da válvula do lado esquerdo (mitral) e a infecção por Estafilococos aureus. Diferentemente desses, Rizzi et al. (2014), refere que a infecção por esse patógeno ocorre predominantemente no lado direito. Na busca ativa do estudo chinês de Lee et al. (2014) não houve diferença significativa entre o sítio valvar acometido e organismo causador entre os pacientes com ou sem embolia. E, por fim, para Santos (2018), outros fatores foram incluídos, como a comunicação interventricular e insuficiência aórtica.

Sobre a relação do aumento da mortalidade em pacientes com embolia por EI, o brasileiro Monteiro et al. (2017), demonstrou em seu estudo que a embolia para SNC ou para o baço, sintomática ou assintomática não teriam impacto nessa taxa. Por outro lado, Aalaei-Andabili et al (2017), bem como Rizzi et al (2014), Lee et al (2014) e Aherrera et al (2016) sustentaram a ideia que os eventos embólicos teriam impacto diretamente com aumento da mortalidade nos pacientes com EI.

CONCLUSÃO

As situações de risco que predispõem a embolização na EI se tornaram foco de debates científicos nas últimas 10 décadas, tendo em vista que a detecção de eventos embólicos tem impacto na tomada de decisão quanto ao melhor momento para a cirurgia cardíaca, e que esta, realizada precocemente, está associada a taxas reduzidas de embolia. A bacteremia por Estafilococos aureus tem sido colocada como fator crucial para desenvolvimento desta condição, além de grandes vegetações (maior que 10mm de tamanho) e a infecção da válvula do lado esquerdo. 

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1Graduanda do curso de Medicina/UNIT-AL. E-mail: soninhapersiano@hotmail.com

2Graduanda do curso de Medicina/UNIT-AL. E-mail: leticia_wanderley1@hotmail.com

 3Professora do Curso de Medicina/UNIT-AL. Email: dmlbarreto@hotmail.com