REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7605724
Maria Eduarda Levatti Gedro1
Thais Santos Zoppi Leal de Oliveira2
Letícia Toledo Costa3
Denise Maria Rino Levatti Rocha4
RESUMO
Introdução: A pneumatocele é definida por cistos pulmonares aerados de paredes finas e geralmente em um dos lobos pulmonares e o principal agente associado é o Staphylococcus aureus. É uma das complicações da pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Relato de caso: Pré-escolar, feminina, 3 anos, admitida com diagnóstico de PAC por sinais e sintomas característicos há 5 dias e radiografia evidenciando acometimento pulmonar em lobo superior e médio do pulmão direito. Iniciou tratamento com amoxicilina e clavulanato, sem melhoras, sendo adicionado azitromicina, continuando quadro febril, no quarto dia foi alterado para ceftriaxona e oxacilina com azitromicina. Após dois dias, mantendo sintomas, foi trocado azitromicina por claritromicina e posteriormente, oxacilina por vancomicina, e as imagens radiográficas evidenciando piora pulmonar. Na tomografia de tórax realizada notou-se presença de possíveis pneumatoceles, melhora do quadro clínico e radiológico se deu em 12 dias, e paciente teve alta no décimo oitavo dia de internação.
Discussão: A internação de crianças com sinais de gravidade evidente é imprescindível para o acompanhamento e tratamento correto do caso. A pneumatocele é diagnosticada pelos exames de imagem, que demonstram lesões bem específicas e ajudam na exclusão de diagnósticos diferenciais, não tem uma abordagem específica, sendo a antibioticoterapia quase sempre é empírica dada a dificuldade de isolamento do agente. Piores complicações são raras e na maioria dos casos a evolução é favorável, com resolução completa sem sequelas. Porém é importante o médico assistente reconhecer e tratar para melhor evolução do caso.
Palavras-chave: Pneumonia complicada; pneumatocele; antibióticoterapia
ABSTRACT
Introduction: Pneumatocele is defined by thin-walled aerated pulmonary cysts and usually in one of the lung lobes and the main associated agent is Staphylococcus aureus. It is one of the complications of community-acquired pneumonia (CAP).
Case report: Preschooler, female, 3 years old, admitted with a diagnosis of CAP due to characteristic signs and symptoms for 5 days and radiography showing pulmonary involvement in the upper and middle lobe of the right lung. He started treatment with amoxicillin and clavulanate, without improvement, and azithromycin was added, continuing with fever, on the fourth day he was changed to ceftriaxone and oxacillin with azithromycin. After two days, with the symptoms continuing, azithromycin was replaced by clarithromycin and later, oxacillin by vancomycin, and radiographic images showed pulmonary worsening. In the CT scan performed, the presence of possible pneumatoceles was noted, improvement of the clinical and radiological picture occurred in 12 days, and the patient was discharged on the eighteenth day of hospitalization.
Discussion: The hospitalization of children with evident signs of severity is necessary for the correct follow-up and treatment of the case. Pneumatocele is diagnosed by imaging tests, which demonstrate very specific lesions and help to exclude differential diagnoses. It does not have a specific approach, and antibiotic therapy is almost always empirical given the difficulty in isolating the agent. Worse complications are rare and in most cases the evolution is favorable, with complete resolution without sequelae. However, it is important for the attending physician to recognize and treat for better evolution of the case.
Keywords: Complicated pneumonia; pneumatocele; antibiotic therapy
INTRODUÇÃO
Consideramos pneumonia adquirida na comunidade (PAC) o acometimento pulmonar por germes oriundos do meio extra-hospitalar. Os agentes mais comuns variam com a idade e os fatores de risco estão diretamente ligados à imunidade da criança, como histórico obstétrico, estado nutricional, faixa etária, tempo de oferta de leite materno, histórico vacinal e história patológica pregressa. (SBP, 2021).
A cada 100 crianças com PAC, 3 delas evoluem com alguma complicação. PACC é uma doença grave e com tempo prolongado de internação, porém grande parte dos pacientes evoluem com melhora satisfatória. (SBP-PACC)
É considerado PAC complicada (PACC) casos graves os quais, apesar de instituída antibioticoterapia, evoluem com complicações como abscesso pulmonar, empiema pleural, derrame parapneumônico e pneumonia necrotizante, sendo ocasionalmente evolutivo para pneumatoceles. (SBP, 2021)
A pneumatocele é definida por cistos pulmonares aerados de paredes finas e geralmente em um dos lobos pulmonares e o principal agente associado é o Staphylococcus aureus. (SBP, 2021) (KUNYOSHI et al, 2006)
O presente artigo vem relatar o caso de uma paciente internada em hospital de referência com diagnóstico de PAC que evoluiu para PACC com pneumatoceles.
RELATO DE CASO
Pré-escolar, feminina, 3 anos, 12,2 kg, deu entrada ao hospital de referência com história de febre associada a coriza, evoluindo com piora após 5 dias do início do quadro com tosse, cansaço, inapetência, fraqueza, sonolência e vômitos, sendo diagnosticada com pneumonia e indicado internação hospitalar para manejo dos sintomas.
Ao exame físico inicial apresentava-se em regular estado geral, hipoativa, taquipneica e febril, com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito e presença de estertores crepitantes, com abdome doloroso à palpação profunda difusa e hiporexia.
Aos exames laboratoriais apresentava PCR 388 mg/L, leucocitose 10.890/mm³ com 72% de segmentados e plaquetas 222.000/mm³ sem mais alterações, sendo instituído antibioticoterapia com amoxicilina e clavulanato 90mg/kg/dia, salbutamol e sintomáticos.
Ao final do primeiro dia de internação, paciente permaneceu febril, aceitando parcialmente dieta oral, mantendo regular estado geral, e com radiografia de tórax com consolidação em hemitórax direito acometendo lobo superior e médio (Imagem 1) sendo então acrescentado azitromicina 10mg/kg/dia.
Imagem 1 – Radiografia de Tórax no primeiro dia de internação
Presença de regiões hiperdensas em lobo superior e médio do pulmão direito.
Manteve-se estável e sem intercorrências até o quarto dia de internação quando, mantendo a febre, teve dois episódios de vômitos, sendo solicitado nova radiografia de tórax, evidenciando piora com aumento da área de radiopacidade (Imagem 2), novos exames laboratoriais: PCR 160 mg/L, leucopenia 6.990/mm³ sendo 44% segmentados e plaquetas 216.000/mm³. Devido a isso foi optado pela substituição da amoxicilina e clavulanato por ceftriaxona 100mg/kg/dia associado a oxacilina 200mg/kg/dia.
Imagem 2 – Radiografia de tórax no quarto dia de internação
Presença de regiões hiperdensas aumentadas em lobo superior e médio do pulmão direito.
No sexto dia de evolução, a menor apresentou ainda vômitos e picos febris de 6/6h, apesar da administração de antitérmico, mantendo regular estado geral e taquipneia. Foi optado pela troca da azitromicina por claritromicina e solicitado hemocultura com resultado parcial negativo e uma tomografia computadorizada de tórax (Imagem 3).
O laudo da TC evidenciou múltiplas formações cavitadas de paredes finas e espessas, irregularidades, com septações internas, sem nível hídrico, com discreto realce periférico após contraste e com diâmetros de até 6 cm no pulmão direito sugestivo de pneumatoceles e menos provavelmente abscessos. Solicitado parecer da cirurgia torácica que optou por conduta conservadora.
Imagem 3 – Tomografia computadorizada de tórax no sexto dia de internação
Presença de lesões saculares aeradas em lobo superior que se estendem até terço distal do pulmão direito.
No sétimo dia de evolução a paciente continuou febril, sendo realizado nova troca de antibiótico, oxacilina por vancomicina 60mg/kg/dia e solicitado prova tuberculínica. Houve uma piora laboratorial apresentando PCR 125 mg/L, leucocitose 12.940/mm³ com 49% de segmentados e plaquetose 481.000/mm³, sendo realizado radiografia de tórax com imagem sugestiva de abscesso pulmonar à direita (Imagem 4).
Imagem 4 – Radiografia de tórax no sétimo dia de internação
Presença de regiões circulares delimitadas hipodensas centralmente em lobo superior e médio do pulmão direito.
No oitavo dia de doença, ainda apresentava taquipneia, picos febris e regular estado geral, permanecendo com esse quadro até o décimo primeiro dia, quando apresentou apenas 1 episódio de febre. A partir do décimo segundo dia, paciente manteve-se afebril com melhora do estado geral, e saiu o resultado final de hemocultura, negativo.
No décimo quarto dia de internação apresentou PCR 63,2 mg/L, leucocitos 8.540/mm³ com 32% de segmentados, plaquetas 708.000/mm³ e procalcitonina 0,19 μg/L, suspenso claritromicina após 7 dias de uso.
No décimo sexto dia, novos exames laboratoriais demonstraram PCR 18,3 mg/L, leucócitos 5.110/mm³ sendo 27% de segmentados e plaquetas 487.000/mm³ e vancocinemia 35 µg/ml. No dia posterior (17º) foi solicitado radiografia de tórax com evidência de alguns pneumatoceles a direita e suspenso salbutamol (Imagem 5).
Imagem 5 – Radiografia de tórax no décimo sexto dia de internação
Presença de lesões bem delimitadas aeradas centralmente em lobo superior e médio do pulmão direito.
Após melhora do quadro geral, ao exame físico apresentava murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios, sem desconforto respiratório e eupneica, teve alta hospitalar no décimo oitavo dia de internação.
DISCUSSÃO
A PAC é uma das principais causas de morte em crianças no Brasil, sendo responsável por 8.365 casos mortes no período de 2015 a 2019 (DATASUS), evidenciando, portanto, a importância da intervenção precoce e do reconhecimento dos sinais e sintomas para instituição de um tratamento antimicrobiano adequado. O diagnóstico clínico deve apresentar sinais e sintomas característicos como febre, tosse, taquipneia, tiragens subcostais, crepitações, dor, além de sintomas sistêmicos.
A internação é necessária para paciente com PACC, que evidencie ao exame físico sinais de alerta em crianças entre 2 meses a 5 anos: esforço respiratório importante (tiragem subcostal), hiporexia, dispneia e hipóxia central. É necessário a utilização de radiografia de tórax em casos de PAC que cursem com sinais de gravidade, em pacientes hospitalizados e em falhas terapêuticas após 48 a 72h ou em caso de piora progressiva como no caso descrito. (SBP, 2018)
A pneumatocele é uma das possíveis complicações, sendo descrita como cavidades de paredes finas no parênquima pulmonar preenchidas por ar, proveniente de resposta inflamatória e formação de edema nos bronquíolos distais que conduz a formação de válvulas levando ao acúmulo de ar, distensão alveolar, lesão parenquimatosa e formação de estruturas císticas (Leinwand, 2019). Pode ser originada de uma pneumonia (mais comum, principalmente nas infecções estafilocócicas), porém podem surgir por traumatismo ou ingestão de hidrocarbonetos (Amitai et al, 1983) (Merino e Durán, 2008)
A clínica e o exame físico não são específicos, o diagnóstico é realizado por radiografia de tórax, a tomografia pode ser fundamental para melhor detalhamento da imagem, tendo como principal objetivo descartar outras causas, como as estruturais devido malformações ou presença de líquido que caracteriza abscesso pulmonar. (Kuhn e Lee, 1973)
O tratamento dessa afecção não é específico, é necessário abordar a patologia de base e nos casos das pneumatoceles de causa infecciosa, a antibioticoterapia quase sempre é empírica dada a dificuldade de isolamento do agente.
Piores complicações são raras e na maioria dos casos a evolução é favorável, com resolução completa sem sequelas. Porém é importante o médico assistente reconhecer e tratar para melhor evolução do caso.
REFERÊNCIAS
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância. Departamento Científico de Pneumologia. Porto Alegre: SBP, 2018.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas. Departamento Científico de Pneumologia. Porto Alegre: SBP, 2021.
AMITAI, I; MOGLE P; GODFREY, S; AVIAD, I. Pneumatocele in infants and children. Report of 12 cases. Clinical Pediatric. v. 22, n. 6, p. 420-422, 1983. Disponível em: https://doi.org/10.1177/000992288302200605. Acesso em: 19 jan 2023.
KUNYOSHI, V; CAETANO, DC; CAETANO, AJM. Complicated pneumonias with empyema and/or pneumatocele in children. Pediatric Surgery International, 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00383-005-1620-5. Acesso em: 19 jan 2023.
MERINO, M; DURÁN, D. Neumonías bacterianas e infección respiratoria por Mycoplasma. Tratado de Neumologia Infantil, 2ª edição, 2008.
LEINWAND, MJ. Surgical Treatment of Infections of the Lung, Pleura, and Mediastinum. eMedicine, 2019. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/906209-overview. Acesso em: 19 jan 2023.
KUHN, JP; LEE, SB. Pneumatoceles associated with Escherichia coli pneumonias in the newborn. American Academy of Pediatrics. v. 51, n.6, p. 1008-1011, 1973. Disponível em: https://doi.org/10.1542/peds.51.6.1008. Acesso em: 19 jan 2023.
1Residente de Pediatria, Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto Velho-RO
2Pediatra, Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto Velho-RO
3Medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, Porto Velho-RO
4Fisioterapia, Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto Velho-RO