EVALUATION OF CARDIOTOXIC EFFECTS IN PATIENTS SUBMITTED TO CHEMOTHERAPY AT THE ALCIDES CARNEIRO UNIVERSITY HOSPITAL
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7579170
Hugo Alexandre Sousa Targino1
Yago José Fernandes Vasconcellos1
Luccas de Oliveira Madruga1
Rodrigo Assis Machado de Araújo1
Pedro Henrique Borges Sousa1
Rafael Lucas Cartaxo Soares1
Matheus Silva Dantas1
Sávio Macedo Farias1
Kleber Oliveira de Souza2
RESUMO
As neoplasias são responsáveis por inúmeros casos de óbito, ganhando papel de destaque entre as principais patologias enfrentadas pela sociedade atual. A quimioterapia é um dos principais tratamentos para esta doença, contudo os quimioterápicos agem tanto sobre as células neoplásicas quanto sobre as células normais ocasionando por vezes resultados indesejados, a exemplo das disfunções cardíacas. Algumas estratégias foram sugeridas para tentar rastrear os possíveis efeitos deletérios. Dentre os exames de imagem cardiovascular, o ecocardiograma, com o parâmetro de mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), evidencia a disfunção miocárdica demonstrando a redução da FEVE. Contudo este não é um parâmetro precoce e muitas vezes, ao ser detectada, a disfunção miocárdica pode ser irreversível. Buscou-se assim parâmetros ecocardiográficos mais precoces na avaliação da disfunção contrátil, sendo o Global Longitudinal Strain (GLS) uma alternativa na avaliação desses efeitos deletérios. Os pacientes do estudo foram selecionados no setor de Oncologia e submetidos ao ecocardiograma antes do tratamento quimioterápico, sob a avaliação do GLS e demais variáveis ecocardiográficas; devendo realizar novo exame ao final do ciclo de tratamento. Entre outubro/2019 e março/2020, oito pacientes realizaram os exames da fase inicial do estudo. Todos os parâmetros ecocardiográficos avaliados, diâmetros cavitários, FEVE e GLS encontraram-se normais na fase pré- quimioterapia. Em virtude da pandemia causada pela COVID-19 e principalmente pelo alto risco de contaminação dos pacientes durante a realização da pesquisa, foi optado pelo pesquisador orientador por interromper o estudo seguindo os preceitos bioéticos que devem reger todo o processo de ensino e pesquisa.
Palavras-chave: Neoplasia, Quimioterapia, Ecocardiografia
ABSTRACT
Neoplasms are responsible for numerous cases of death, gaining a prominent role among the main pathologies faced by today’s society. Chemotherapy is one of the main treatments for this disease, however chemotherapeutic agents act both on neoplastic cells and on normal cells, sometimes causing undesired results, such as cardiac dysfunction. Some strategies have been suggested to trace the possible deleterious effects. Among the cardiovascular imaging exams, the echocardiogram, with the parameter for measuring the left ventricular ejection fraction (LVEF), shows myocardial dysfunction demonstrating reduction in LVEF. However, this is not an early parameter and often, when detected, myocardial dysfunction can be irreversible. Thus, earlier echocardiographic parameters were sought in the evaluation of contractile dysfunction, with the Global Longitudinal Strain (GLS) being an alternative in the evaluation of these deleterious effects. Patients were selected in the Oncology sector and underwent echocardiography before chemotherapy, under the assessment of GLS and other echocardiographic variables; having to perform a new exam at the end of the treatment cycle. Between October / 2019 and March / 2020, eight patients underwent examinations in the initial phase of the study. All echocardiographic parameters evaluated, cavity diameters, LVEF and GLS were normal in the pre-chemotherapy phase. Due to the pandemic caused by COVID-19 and mainly due to the high risk of contamination of patients during the research, the advisor researcher opted to interrupt the study following the bioethical precepts that should govern the entire teaching and research process.
Keywords: Neoplasm, Chemotherapy, Echocardiography
01. INTRODUÇÃO
As neoplasias encontram-se cada vez mais prevalentes, sendo responsáveis por inúmeros casos de internação hospitalar e, até, óbito, ganhando papel de destaque entre as principais patologias enfrentadas pela sociedade atual. No entanto, mesmo sendo uma área de elevados índices de pesquisas científicas, a busca e análise de efeitos adversos secundários causados pelos esquemas quimioterápicos de tratamento das neoplasias mostram-se ainda limitados, principalmente na região do Nordeste do Brasil (KALIL FILHO et al., 2011). Portanto, não obstante os seus diversos efeitos colaterais, a quimioterapia é um dos principais tratamentos para os casos de câncer atualmente, a problemática reside no fato dos quimioterápicos agirem tanto sobre as células neoplásicas quanto sobre as células normais do organismo ocasionando, assim, resultados indesejados, a exemplo das disfunções cardíacas pós tratamento oncológico. (TRUONG et al., 2014).
Diante desse contexto, algumas estratégias foram sugeridas para tentar rastrear os possíveis efeitos deletérios da quimioterapia. Dentre os exames de imagem cardiovascular, o ecocardiograma vem sendo o mais estudado, tanto por sua praticidade, tratando-se de exame não invasivo, como por sua fácil reprodutibilidade. O principal parâmetro ecocardiográfico envolvido na avaliação da função contrátil miocárdica é a mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), sendo a disfunção miocárdica evidenciada com a redução da FEVE segundo algumas especificações. Contudo, apesar de ser o parâmetro que faz o diagnóstico de disfunção miocárdica contrátil, a FEVE não é melhor parâmetro de avaliação, pois uma vez que ocorra a disfunção contrátil pela aferição da FEVE, a função contrátil cardíaca pode estar permanentemente prejudicada. Assim, iniciaram-se estudos na busca de parâmetros ecocardiográficos mais precoces na avaliação da disfunção contrátil (SHAH et al., 2015 e BARATTA et al., 2013). O Global Longitudinal Strain (GLS) surgiu então como uma alternativa significativa na avaliação desses efeitos deletérios da quimioterapia. Esse modo de avaliação ecocardiográfico consiste na análise da deformidade longitudinal de uma imagem 2D do tecido cardíaco, permitindo, dessa forma, detectar precocemente alterações na função contrátil, ainda numa fase reversível das alterações miocárdicas
(PORTUGAL et al., 2017). Nesse sentido, o GLS torna-se um agente fundamental no tratamento antineoplásico, visto que pode ser usado para monitorizar precocemente a ocorrência de cardiotoxicidade nesses pacientes – antes da queda da FEVE – que tem manejo mais complexo, além de pior prognóstico a longo prazo (GRIPP et al., 2018; ALMEIDA, 2017). Ademais, o GLS é realizado por meio de um exame não invasivo e que já está indicado segundo as diretrizes nacionais vigentes na avaliação do paciente sob tratamento quimioterápico, que é o ecocardiograma (KALIL FILHO et al., 2011 e LANGE et al., 2016).
Diante destas informações, faz-se necessário investigar a incidência e a evolução dessa complicação na realidade regional inserida. Tendo em vista que os poucos estudos já existentes na área fazem referência à população do eixo Sul- Sudeste do país, que possuem características populacionais diferentes das encontradas na região em que se insere o presente estudo (Nordeste). Desta forma, através dos dados regionais obtidos, será possível traçar estratégias de prevenção e tratamento da cardiotoxicidade que possam garantir maior qualidade de vida ao acompanhamento do paciente oncológico.
Desta forma a pesquisa teve como objetivo geral avaliar os efeitos cardiotóxicos em pacientes submetidos a tratamento quimioterápico no serviço de Oncologia do Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC) através da medida ecocardiográfica GLS. Dentre os objetivos específicos teríamos a avaliação dos parâmetros ecocardiográficos de diâmetros cardíacos e FEVE, além da avaliação de parâmetros clínicos de medicações cardiovasculares em uso.
1. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 DE ESTUDO
Tratou-se de um estudo prospectivo observacional.
2.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC), localizado no município de Campina Grande, Agreste do estado da Paraíba.
2.3 PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado desde agosto de 2019 até julho de 2020.
2.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram envolvidos no estudo os pacientes que começaram o tratamento quimioterápico no serviço de oncologia do HUAC. Aqueles que participaram do estudo o fazem de livre e espontânea vontade, assim demonstrado pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, não tendo preenchido nenhum critério de exclusão e preencher os critérios de inclusão.
2.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os critérios de elegibilidade na amostra foram os seguintes:
Indicação de início de tratamento quimioterápico em pacientes virgens de tratamento antineoplásico atendidos no serviço de Oncologia do HUAC;
Idade igual ou superior a 18 anos;
Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
2.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Os critérios de exclusão da amostra:
Passado de tratamento quimioterápico prévio;
Necessidade de descontinuação do tratamento quimioterápico completo.
2.7 FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES
Os possíveis pacientes candidatos ao estudo foram avaliados através de uma lista de checagem, contendo os critérios de inclusão e exclusão do estudo. Se o paciente tiver sido candidato à inclusão no estudo, recebeu explicações sobre o motivo da pesquisa e sua importância.
Todos os pacientes incluídos no estudo foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos e as possíveis consequências de sua participação. Os pacientes foram ainda informados de que, caso não aceitem participar do estudo, o seu acompanhamento será realizado segundo a rotina habitual do serviço.
Caso concordem voluntariamente em participar, será solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I), após leitura cuidadosa e explicações pelo pesquisador. Após isso, os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma – exame não invasivo e já indicado pelas diretrizes nacionais vigentes na avaliação de pacientes oncológicos antes do tratamento quimioterápico; no entanto, agora sob a avaliação Strain Longitudinal Global (GLS). Ao final do ciclo do tratamento será realizado novo ecocardiograma, com avaliação do GLS, pelo mesmo médico ecocardiografista, a fim de evitar possíveis variações interobservador.
2.8 DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
a. Idade: variável quantitativa contínua que deverá ser registrada em anos completos;
b. Sexo: variável categórica nominal: masculino ou feminino;
c. Estado civil: variável categórica nominal: solteiro, casado, separado ou viúvo;
d. Tabagista: variável categórica
2.9 CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO DO ESTUDO
O paciente terá sua participação interrompida caso haja o surgimento de alguma situação que necessite interrupção no tratamento quimioterápico do paciente.
2.10 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados pelos discentes responsáveis pela pesquisa, supervisionado pelo coordenador da pesquisa.
2.11 INSTRUMENTO PARA COLETA DOS DADOS
Os dados foram coletados através de formulário individual com os dados clínicos e provenientes do ecocardiograma realizado pelo paciente.
2.12 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram avaliados através do programa Excel para Windows e SPSS para Windows.
3. RESULTADOS
Após a aprovação do projeto de pesquisa na seleção do PIVIC, ele foi encaminhado para o comitê de ética do HUAC. Seguiu-se então algumas alterações do projeto inicial, levando a sua autorização para início no mês de outubro/2019. Os pacientes foram incluídos no estudo e realizaram a etapa inicial de avaliação com ecocardiograma. Contudo, no início do mês de março/2020 o Brasil foi assolado pela pandemia causada pelo Sars-CoV-2, o que levou à interrupção da pesquisa.
Assim, entre outubro/2019 e março/2020, oito pacientes realizaram os exames da fase inicial do estudo. Outros três pacientes haviam sido selecionados para a pesquisa, contudo não chegaram a realizar o ecocardiograma até a interrupção do estudo.
As características clínicas dos pacientes, assim como as medicações em uso domiciliar estão demonstradas na tabela 1.
Tabela 1. Características clínicas e medicações em uso pelos pacientes.
| Característica clínica | Variável (n = 8 pacientes) |
| Idade (em anos) | 62,1 ± 10,1* |
| Gênero feminino – n° (%) | 5 (63) |
| Diagnósticos clínicos – n° (%) Hipertensão Arterial | 5 (63) |
| Doença Arterial Coronariana | 1 (13) |
| Diabetes Mellitus | 2 (25) |
| Topografia da neoplasia – n° (%) Mama | 3 (38) |
| Ovário | 1 (13) |
| Próstata | 1 (13) |
| Linfoma | 1 (13) |
| Cólon | 1 (13) |
| Gástrico | 1 (13) |
| Medicações em uso – n° (%) IECA/BRA | 5 (63) |
| Betabloqueador | 2 (25) |
| Antagonista mineralocorticóide | 2 (25) |
| Diurético | 5 (63) |
| Ácido acetilsalicílico | 1 (13) |
* desvio padrão; IECA = Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina; BRA = Bloqueador do Receptor de Angiotensina.
Os parâmetros ecocardiográficos encontram-se descritos na Tabela 2. Para o método de avaliação GLS estão normais os valores menores que -18,0. Consideram-se normais os valores de FEVE acima de 52% em homens e 54% em mulheres (PLANA et al., 2014).
Tabela 2. Variáveis ecocardiográficas iniciais dos pacientes.
| Variável ecocardiográfica | Média e desvio padrão (n = 8 pacientes) |
| Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (em mm) | 46,5 ± 2,3 |
| Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (em mm) | 30,0 ± 1,8 |
| FEVE* (em %) | 59,5 ± 4,4 |
| GLS | – 21,0 ± 1,6 |
* FEVE = Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo; GLS = Global Longitudinal Strain.
4. DISCUSSÃO
Como é de conhecimento de todos, à época do estudo, viveu-se um período ímpar nas vidas de todos com a pandemia causada pelo coronavírus. Apesar do pequeno número de casos diagnosticados na cidade estudada nos meses de março e abril/2020, o Hospital Universitário Alcides Caneiro (HUAC) já se manteve como hospital de referência, com a sua Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Enfermaria abertas, para o tratamento dos pacientes acometidos pela COVID-19.
O presente estudo visa a avaliação de efeitos deletérios da quimioterapia em pacientes oncológicos atendidos neste hospital. Para participação neste projeto, o paciente deveria realizar o ecocardiograma. Cumpre ressaltar que o ecocardiograma é um exame indicado de forma rotineira aos pacientes que serão submetidos ao tratamento com quimioterapia. Em virtude da reforma do setor de imagem no HUAC desde 2019, onde é rotineiramente realizado este exame, foi optado por transferir a realização destes para o setor de emergência do hospital, que é a porta de entrada de todos os pacientes internados no HUAC.
Desde o início da pandemia, o setor de Oncologia do HUAC foi transferido para uma ala isolada do hospital, uma vez que estamos lidando com um grupo de pacientes de altíssimo risco para a COVID-19. Uma das medidas adotadas para minimizar os riscos destes pacientes, em sua maioria imunossuprimidos em virtude da doença de base e tratamento, foi a restrição ao máximo de exames realizados por estes pacientes, priorizando aqueles que fossem imprescindíveis para o início e manutenção do tratamento. Assim, os exames de ecocardiograma foram excluídos da lista de exames realizados por pacientes oncológicos. Desta forma, houve grande prejuízo para a pesquisa, uma vez que se impôs um grande dilema ético: deveria ser indicado um exame a um paciente debilitado em um local – emergência do HUAC – onde acarretaria potencial risco para uma doença tão temida como a COVID-19. Além disso, durante o período em que a UTI do HUAC permaneceu aberta, entre os meses de abril e agosto/2020, o orientador da pesquisa foi convocado, por sua expertise no manejo de pacientes gravemente enfermos, a atuar como plantonista na unidade COVID do hospital, o que limitou o contato do pesquisador orientador com os pacientes objetos do estudo, a fim de reduzir os riscos de transmissão a estes pacientes.
Assim sendo, como pesquisadores, mas médicos e estudantes de medicina acima de tudo, veio ao encontro um antigo preceito médico “primum non nocere” ou seja primeiramente não prejudicar. Fato este que fez optar pela interrupção da pesquisa, uma vez que não era desejo expor o paciente a um risco potencial, mesmo sendo este um exame com grande potencial de benefício e mudança do tratamento quimioterápico. Desta forma, nenhum paciente completou a fase final da pesquisa, uma vez que ainda estavam em curso dos ciclos de quimioterapia quando da interrupção da pesquisa e nenhum paciente foi incluído posteriormente, haja vista que não haveria tempo hábil para completar todo o ciclo de exames.
5. CONCLUSÃO
O presente estudo compreendeu pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia durante o curso de neoplasia. A investigação inicial, anterior ao início do tratamento, não demonstrou presença de alterações nos exames de ecocardiografia em termos de GLS ou FEVE. Em virtude da pandemia causada pela COVID-19 e principalmente pelo alto risco de contaminação dos pacientes durante a realização da pesquisa, foi optado pelo pesquisador orientador por interromper o estudo seguindo os preceitos bioéticos que devem reger todo o processo de ensino e pesquisa. Destarte, sugere-se mais estudos seguindo a hipótese levantada.
7. REFERÊNCIAS
KALIL FILHO R, HAJJAR LA, BACAL F, HOFF PM, DIZ MP, GALAS RFBG et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 96, n. 2, p. 1-52, 2011.
TRUONG J, YAN AT, CRAMAROSSA G, CHAN KKW. Chemotherapy
SHAH AM, CLAGGETT B, SWEITZER NK, SHAH SJ, ANAND IS, LIU L et al.
Prognostic importance of impaired systolic function in heart failure with preserved ejection fraction and the impact of spironolactone. Circulation. v. 132, n. 5, p. 402- 414, 2015.
BARATTA S, DAMIANO SA, MARCHESE ML, TRUCCO JI, RIZZO MM, BERNOK F et al. Serum Markers, Conventional Doppler Echocardiography and Two- dimensional Systolic Strain in the Diagnosis of Chemotherapy-Induced Myocardial Toxicity. Argentine Journal of Cardiology. v. 81, n. 2, 2013.
PORTUGAL G, BRANCO LM, GALRINHO A, CARMO MM, TIMÓTEO AT,
FELICIANO J. Global and regional patterns of longitudinal strain in screening for chemotherapy
GRIPP EA, OLIVEIRA GE, FEIJÓ LA, GARCIA MI, XAVIER SS, SOUSA AS.
Acurácia do Strain Longitudinal Global na Predição de Cardiotoxicidade em uma Coorte de Pacientes com Câncer de Mama em Tratamento com Antracíclicos e/ou Trastuzumab. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 110, n. 2, 2018.
ALMEIDA AG. Cardiotoxicidade subclínica em oncologia: o impacto da detecção precoce. Revista Portuguesa de Cardiologia. v. 36, n. 1, p 17-19, 2017.
LANGE SA, JUNG J, JAECK A, HITZCHOLD T, EBNER B. Subclinical Myocardial Impairment Occurred in Septal and Anterior LV Wall Segments After Anthracycline
PLANA JC, GALDERISI M, BARAC A, EWER MS, KY B, SHERRER-CROSBIE M et al. Expert Consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of American Society of Echocardiography. v. 27, n. 9, p. 911-939, 2014.
1Graduando em Medicina, Unidade Acadêmica de Medicina, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, UFCG, Campina Grande, PB, Brasil, email-correspondente: hugoastargino@gmail.com
2Doutor em Cardiologia pela USP, Professor de Magistério Superior, Unidade Acadêmica de Medicina, CCBS, UFCG, Campina Grande, PB, Brasil, e-mail: kleberosouza@hotmail.com
1Medical Student, Academic Unit of Medicine, Center for Biological and Health Sciences, UFCG, Campina Grande, PB, Brazil, corresponding e-mail: hugoastargino@gmail.com
2Doctor, P.H.D in Cardiology at USP, Titular Professor at UFCG, Academic Unit of Medicine, Center for Biological and Health Sciences, UFCG, Campina Grande, PB, Brazil, e-mail: kleberosouza@hotmail.com