REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7509904
Ana Paula Bessa da Silva
Rafaela França da Silva Della Santa
Introdução -Diante do cenário abordado para o tratamento de doenças crônicas, a intervenção da psicologia é primordial para a melhoria da saúde mental desses sujeitos, demanda recorrente na saúde pública e também nos consultórios de psicoterapia. Objetivos – teve como objetivo investigar as intervenções da TCC na demanda de dor crônica. Além disso, explanam-se novos rumos de tratamentos dentro de Terapias Cognitivas da terceira onda, destacando a ACT. Método: O trabalho foi dividido nos seguintes subtópicos tendo como método uma revisão de literatura: a) conceito e delimitação de dor, mais especificamente a dor crônica; b) aplicação da Teoria Cognitiva Comportamental neste fenômeno; c) contribuições de outras compreensões do fenômeno, incluindo a Terapia de Aceitação e Compromisso proposta por Hayes. Em seguida, houve uma discussão sobre novas expansões e necessidades de pesquisa na área. Resultados – Consideramos que embora haja consistência e efetividade das técnicas utilizadas da TCC, verificou-se escassez de pesquisas e estudos desta abordagem na demanda de dor crônica. Encontrou-se mais conteúdo em uma perspectiva da Terapia de Aceitação e Compromisso. Conclusões – Compreender as experiências de dor dentro de um ambiente social e multicultural se faz necessário, pois desde o nascimento o sujeito é marcado por papéis sociais que são construídos dependendo do sexo biológico. Deste modo, a proeminência do sexismo é considerado um estressor social crônico que afeta ambos os sexos, existindo em diversos graus e contextos. Em suma, a dor crônica tem especificidades e complexidades que devem ser consideradas: a sua prevalência e alta demanda; as condições sociais implicadas nesse público; a multiplicidade de técnicas e teorias de cunho cognitivo para a sua compreensão, intervenção e aplicabilidade.
PALAVRAS-CHAVE: Terapia de Aceitação e Compromisso; Terapia Cognitiva-Comportamental; dor crônica.
1 INTRODUÇÃO
Dores crônicas são caracterizadas por ultrapassarem o tempo necessário para a cura de uma lesão, possuindo um caráter subjetivo e, por isso, podem modificar suas características dependendo da faixa etária, gênero, contexto cultural e experiências do sujeito. Estudos apontam a influência psicológica na cronicidade da dor, mesmo em patologias eminentemente orgânicas (CASTRO, 2011).
Segundo a Sociedade Brasileira para Estudo para Dor (SBED, 2018), estima-se a prevalência de 30 a 40% de dor crônica na população brasileira, sendo este, um problema de saúde pública. Ademais, este problema leva a diminuição de qualidade de vida e aumento do sofrimento dos indivíduos, e conforme Barros (2014) está entre as principais causas de faltas no trabalho, licenças médicas, aposentadoria por doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade.
A dor crônica está intrinsecamente atrelada a incapacidade funcional do sujeito, gerando alterações no seu cotidiano em suas relações laborais, familiares, sociais além de alterações apetite, sono, lazer e desempenho sexual. (NEUFELD e RANGÉ, 2017). Outro ponto importante é a incidência de comorbidades em transtornos psiquiátricos tais como, depressão, transtornos de ansiedade e distúrbios do sono em pacientes com dores crônicas. (KIRCHNER et al, 2021).
Pesquisar e compreender esse fenômeno se faz necessário para tratamento, sendo evidente a sua demanda e complexidade no contexto clínico, institucional e social. No âmbito da saúde pública, estratégias de enfrentamento são sugeridas à aplicação por profissionais da área, em uma perspectiva transacional a fim de possibilitar qualidade de vida, bem estar e minimização do adoecimento, com esforços conscientes e intencionais (MORENO et al, 2022).
Diante do cenário abordado para o tratamento de doenças crônicas, a intervenção da psicologia é primordial para a melhoria da saúde mental desses sujeitos, demanda recorrente na saúde pública e também nos consultórios de psicoterapia. Aplicações técnicas em Terapia Cognitivo-Comportamental apontam efetividade e eficácia de tratamento nessa demanda, sendo a dor crônica compreendida como interação entre estímulos sensoriais (tato, audição, visão) em um desequilíbrio entre os sistemas nociceptivo e supressor de dor, sendo alterada por aspectos emocionais e cognitivos (NEULFELD e RANGÉ, 2017).
Compreender os serviços psicoterápicos em sua complexidade, verificar suas especificidades e tratamentos torna o atendimento dos profissionais em saúde mais eficaz, promovendo qualidade de vida e menor sofrimento. Deste modo, essa pesquisa teve como objetivo investigar as intervenções da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) na demanda de dor crônica. Além disso, explanam-se novos rumos de tratamentos dentro de Terapias Cognitivas da terceira onda, destacando a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT).
O trabalho foi dividido nos seguintes subtópicos: a) conceito e delimitação de dor, mais especificamente a dor crônica; b) aplicação da Teoria Cognitiva Comportamental neste fenômeno; c) contribuições de outras compreensões do fenômeno, incluindo a Terapia de Aceitação e Compromisso proposta por Hayes. Em seguida, uma discussão sobre novas expansões e necessidades de pesquisa na área.
2 TEMAS REVISADOS
2.1 Dor crônica: conceitos e delimitações
Majoritariamente, todo ser humano já passou por alguma dor no decorrer de sua vida. Desde o nascimento, somos impelidos a passar por essa vivência, desde um pequeno machucado no joelho à uma lesão decorrente de uma fratura ou patologia. As dores propiciam ao sujeito diferentes experiências, importantes para manutenção da saúde e preservação da espécie, “por exercer uma função protetora para o organismo, por agir como um sinal de alerta do corpo”, e vão se transformando ao longo do seu desenvolvimento (BARROS, 2014, p.79).
Essa pesquisa se atém nas dores crônicas, que diferente das dores agudas – com característica da duração ser curta, em média de minutos a algumas semanas – possuem a duração extensa, de vários meses a vários anos e, de modo geral, se atrelam a alterações fisiológicas, emocionais, comportamentais e sociais. As patologias mais recorrentes são: artrite reumatóide, enxaquecas, fibromialgia, dores musculares, dor por lesão por esforços repetitivos, dor lombar crônica e síndrome da fadiga crônica. (SOUZA e FARIAS, 2014).
A dor é de difícil mensuração e comparação, uma vez que possui características subjetivas de interpretação e vivência e é modificada por variáveis ontogenéticas– história de vida, experiências e contextos do sujeito. Ademais, fatores como faixa etária, gênero, contexto cultural são propulsores na experiência de dor (BARROS, 2014). Ou seja, viver, sentir e interpretar a dor ocorre de forma única e pode ser modificada durante as fases percorridas durante a vida, sendo influenciada por outras contingências vivenciais (SOUZA et al, 2014).
A abordagem do fenômeno da dor no âmbito do atendimento clínico em Terapias Comportamentais possui um ecletismo técnico, marcada por Teorias que se entrelaçam e divergem em suas concepções e técnicas, são elas: Terapia Comportamental Clássica, da terapia Cognitiva Comportamental, da Análise do Comportamento e da Análise Clínica do Comportamento. Esses quatro movimentos devem ser analisados como eixos importantes no entendimento da dor crônica, compreendendo seu desenvolvimento, historicidade e pluralidade paradigmática (VANDENBERGUE, 2005). A seguir, explanaremos aplicação da Teoria Cognitiva Comportamental neste fenômeno e em seguida contribuições de outras compreensões do fenômeno, incluindo a Terapia de Aceitação e Compromisso, proposta por Hayes.
2.2 Terapia Cognitivo-Comportamental para dor crônica
O viés da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) possui como enfoque uma abordagem voltada para a diminuição de emoções negativas, devido a um processo de mudança cognitiva. Esta abordagem busca focalizar as distorções cognitivas do sujeito, provocando melhor controle dos processos simbólicos relacionados à experiência e ao manejo da dor a partir de uma abordagem estruturada, colaborativa e psicoeducacional (VANDENBERGUE, 2005). Possui como propósito psicoterápico o controle dos sintomas a partir da modificação do simbolismo da dor, estimulação para execução de tarefas, diminuição do uso de medicamentos bem como um ajustamento no contexto funcional das relações familiares, sociais e laborais (BARROS, 2014).
A TCC também utiliza estratégias de tratamento por considerar que dor decorre de um processo interacional desadaptativo, na qual crenças e distorções cognitivas podem intensificar sua percepção, como um sistema de retroalimentação (Kirchner et al, 2015). As principais estratégias de tratamento são: psicoeducação; técnicas de exposição graduada; manejo do comportamento de dor a partir de regras; treino assertivo e reestruturação cognitiva. Ademais, o treino de relaxamento muscular progressivo tem ganhado proeminência como técnica no manejo da dor (KIRCHNER et al, 2015).
Os trabalhos em grupo, dentro dessa abordagem, são efetivos no tratamento da dor crônica, possibilitando o sujeito a reconhecer os pensamentos automáticos, crenças e emoções a partir da compreensão do modelo cognitivo. Em grupos estruturados e fechados, há uma criação de rede de apoio, permitindo o compartilhamento de vivências e estratégias de enfrentamento. (NEUFELD, 2017).
Na TCC em grupo, utiliza-se técnicas de tratamento tais como, entrevista dos pacientes para o grupo terapêutico, psicoeducação acerca da TCC e da dor crônica, treino do registro de pensamentos disfuncionais (RPD), treino de relaxamento, treinamento em resolução de problemas (TRP), técnicas de assertividade relacionadas ao trabalho, família, sono e relações interpessoais. Além disso, há um trabalho terapêutico envolvendo o manejo da dor e a prevenção de recaídas (NEUFELD, 2017). Existem outros instrumentos e manuais focados em controle da dor crônica a partir de um modelo de cuidado integral com aplicação de inventários, como é o caso do Inventário Frente à Dor, validada para o contexto brasileiro (LIMA et al, 2005).
2.3 Terapia de Aceitação e Compromisso e Dor Crônica
Atualmente, existem outras compreensões do fenômeno ramificadas das Teorias Comportamentais e Terapias Cognitivo-Comportamentais. Uma abordagem importante, considerada da terceira onda das psicologias destacada nesta pesquisa, é a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): filosofia derivada dos princípios das teorias de aprendizagem e baseada no contextualismo funcional, propõe um modelo de mudança do comportamento, denominado flexibilidade psicológica (HAYES et al, 2021).
Dentro da terceira onda das terapias comportamentais têm como ênfase o contexto dos pensamentos, sentimentos e sensações. A ACT propõe integração com vertentes de TCC e compartilha de técnicas e métodos efetivos de intervenção (BARBOSA et al, 2014) e reconhecida como critérios da Society of Clinical Pssychology como uma prática baseada em evidências (KIRCHNER et al, 2021).
Na demanda de dor crônica, a ACT sugere ao cliente, abandonar as tentativas de controlar a dor “o que implica a necessidade de reconstruir novos contextos sócio-verbais, reconhecendo-a e aceitando-a como algo que faz parte da vida.” (SOUZA et al, 2014). Nesse entendimento, a dor é considerada como função estratégica na relação pública e privada, como elaboração de sentidos e de suas experiências. Diante à cronicidade da dor, é comum ao sujeito a perda de papéis sociais, familiares e profissionais, decorrendo em crises de significado da vida.
Desse modo, a ACT, proposta por Hayes (2021) propõe um modelo baseado em ações de compromisso, propondo um redirecionamento contínuo de comportamento de modo a construir padrões mais flexíveis baseados em valores. Os valores pessoais são propósitos de vida construídos na história do sujeito e quando identificados em tratamento, possibilitam ao sujeito dar direções em ações no cotidiano, com ativações comportamentais (SABAN, 2015).
Nesse tipo de tratamento, há uma vivência real momento a momento de um padrão comportamental em que a pessoa assume responsabilidade sobre a sua forma, em comportamentos altamente organizados e intencionais, levando a pacientes com dor crônica a mudar o comportamento e com o objetivo de manter esses propósitos (HAYES, 2021).
O terapeuta ACT considera o cliente para além de um rótulo diagnóstico, considerando-o como um ser humano que possui sofrimento, decorrente da maneira de interagir verbalmente com o comportamento. Isto é, possui um contexto verbal onde as experiências controlam o comportamento de uma maneira pouco útil. Diante disso, trabalhará a partir de uma relação terapêutica propondo engajamento no tratamento a partir de uma mudança comportamental real e visa “ajudar o cliente a habilidade de ser mais variável, ouvir os resultados e ser incansavelmente experimental na abordagem” (HAYES. 2021. p.131).
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora haja consistência e efetividade das técnicas utilizadas da TCC, verificou-se escassez de pesquisas e estudos desta abordagem na demanda de dor crônica. Encontrou-se mais conteúdo em uma perspectiva da Terapia de Aceitação e Compromisso. Entende-se a importância de estudos atualizados nessa perspectiva para contribuição na evolução de tratamento nesta perspectiva teórica. Isso porque, encontramos número baixo de artigos publicados nos últimos dez (10) anos, encontrando pesquisas em áreas afins e em outras perspectivas teóricas, sobretudo na adequação da Teoria para o contexto brasileiro.
Outro aspecto identificado nessa pesquisa e que serve de sugestões para futuras pesquisas é a prevalência no gênero feminino na demanda de dor crônica (VASCONCELOS et al, 2018). Algumas dores crônicas como enxaqueca, cefaleias, dores pélvicas e lombares são mais comuns nesta categoria. Em relação aos remédios receitados pelos médicos, estima-se um índice de 5 a 10% a mais de emissão para o gênero feminino do que ao masculino (STRAUB, 2014).
Essa questão foi levantada por Kirchner et al (2015) podendo ser expandida se levarmos em consideração as diferenças de faixa etária na experiência da dor. Ressaltamos não termos encontrado artigos correlacionais nesta revisão de literatura. Pouca literatura com esse recorte, esses dados exporiam outros aspectos referentes à dor e consequentemente, novas possibilidades de intervenção.
Delimitar e analisar o gênero feminino e faixa etária se faz necessário pois entendemos a dor como experiência aprendida em um ambiente social e baseada em um modelo cognitivo o qual parte da compreensão de que as emoções, comportamentos e fisiologia de uma pessoa são influenciados pela percepção que ela tem dos eventos. Ou seja, entendemos que a experiência da dor é construída em um contexto funcional que a leva a desenvolver determinadas ideias sobre si mesmas e sobre suas experiências.
Compreender as experiências de dor dentro de um ambiente social e multicultural se faz necessário, pois desde o nascimento o sujeito é marcado por papéis sociais que são construídos dependendo do sexo biológico. Deste modo, a proeminência do sexismo é considerado um estressor social crônico que afeta ambos os sexos, existindo em diversos graus e contextos. Portanto, torna-se oportuno lembrar que as especificidades socioculturais na experiência de dor visam gerar debate sobre a temática e seus principais desafios. Em suma, a dor crônica tem especificidades e complexidades que devem ser consideradas: a sua prevalência e alta demanda; as condições socais implicadas nesse público; a multiplicidade de técnicas e teorias de cunho cognitivo para a sua compreensão, intervenção e aplicabilidade.
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