REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7492604
Iuri S. de Jesus1
Jersiane S. Silva²
RESUMO: A infecção no ambiente hospitalar é um grave problema no ambiente da unidade de cuidados e vigilância intensivos. A pneumonia associada à ventilação (PAV) é a segunda infecção mais comum em unidades de cuidados intensivos nos Estados Unidos e na Europa. O projeto tem como objetivo delinear as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes internados em unidade de cuidados intensivos. É descritivo, documental e usa métodos quantitativos. Os dados são coletados diretamente do prontuário do paciente por meio de uma tabela específica e, posteriormente, analisados quantitativamente. De janeiro a dezembro de 2020, 17 pacientes que apresentaram PAV na unidade de cuidados intensivos coletaram as informações por meio de prontuário, sendo que dois deles foram infectados duas vezes. Portanto, 100% dos pacientes que desenvolveram PAV durante esse período foram investigados.. A densidade de incidência de PAV no período na unidade estudada foi de 5,6 casos para cada 1000 ventiladores mecânicos/dia. Ao desfecho do curso clínico dos pacientes internados com PAV, a taxa de mortalidade foi de 41% por PAV, entretanto, 24% dos pacientes evoluíram a óbito por outras complicações, 35% tiveram êxito no tratamento e conduta da PAV. O conhecimento sobre esses dados é de grande importância na criação de instrumentos de avaliação na assistência em enfermagem, adquirindo ganhos na evolução do quadro clínico dos pacientes, proporcionando, ao enfermeiro, planejando melhor suas ações ao cuidado em saúde.
Palavras-chave: Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), Cuidados Intensivos, Perfil clínico epidemiológico.
INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar, também definida como infecção relacionada à assistência em saúde (IRAS) é aquela adquirida no período de internação do paciente na unidade, podendo ser atribuída a algum tipo de procedimento realizado e apresentar seu quadro sintomatológico até mesmo após a alta do paciente.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a segunda infecção mais frequente em Unidades de Cuidados Intensivos, americanas e europeias. No Brasil, mesmo com a ausência de dados nacionais e multicêntricos, testes individuais também mostram as PAVs como as mais constantes infecções dentro das Unidades (MORAES et al., 2013).
A pneumonia hospitalar é definida como aquela que ocorre a partir de 48 horas da admissão do paciente. Frequentemente está associada ao uso da ventilação mecânica (VM) sendo denominada Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). A pneumonia associada à ventilação mecânica está associada a um aumento no período de hospitalização, aumento da mortalidade e elevação dos custos hospitalares (MILLER, 2018).
Em Unidade de Cuidados Intensivos, a internação prolongada e as complicações desta internação podem estar relacionadas ao perfil clínico epidemiológico dos pacientes que utilizam o serviço. As doenças de base, o tempo de internação, bem como o uso de dispositivos invasivos podem contribuir para o aumento da susceptibilidade dos pacientes às Infecções Relacionadas à assistência à saúde (COSTA et al., 2016; COSTA; MOTTA; AFRADIQUE, 2018; BAHLIS, 2018).
Os pacientes submetidos aos cuidados de uma unidade de cuidados intensivos estão continuamente susceptíveis a pneumonia associada à ventilação mecânica durante o seu tempo de internação. Os fatores que podem levar para o desenvolvimento da PAV podem ser classificados em modificáveis e não modificáveis. Fatores não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente na unidade e presença de comorbidades, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pós-operatório de cirurgias. Os fatores modificáveis estão relacionados ao ambiente (microbiota) da própria unidade. Estima-se que a PAV apresenta incidência de 9 a 27% com taxa de mortalidade de 25 a 50% (PERUGINI et al., 2015; MACHADO, 2018).
Este estudo justifica-se pela necessidade de se conhecer o perfil clínico epidemiológico dos pacientes que adquiriram infecção hospitalar em cuidados intensivos, bem como sobre os fatores de risco para PAV, para interferir na tomada de decisão do controle e prevenção da doença. O conhecimento sobre o perfil dos pacientes que adquirem PAV ajuda a melhorar a assistência prestada, tendo profissionais qualificados que buscam o conhecimento para uma assistência de qualidade, incluindo a educação dos profissionais em saúde na assistência prestada ao paciente. Essa informação possibilitará ações mais bem direcionadas e eficazes na prevenção deste evento, partindo do princípio de que o conhecimento é o primeiro passo para a melhoria da assistência em saúde. (RUAS et al., 2018). A perspectiva é de que esses dados venham colaborar com os serviços de saúde, assim tendo uma melhor assistência ao paciente crítico, reduzindo, dentre outros, a mortalidade e os índices de infecção hospitalar.
O estudo teve como objetivo identificar o perfil clínico-epidemiológicos dos pacientes diagnosticados com Pneumonia Associada ao Ventilador Mecânico em uma Unidade de Cuidados e Vigilância Intensivos no interior do Estado de Rondônia, durante o período de janeiro a dezembro de 2020.
Os resultados deste estudo contribuem para fundamentar resultados de pesquisas sobre PAV, podendo servir de comparação com taxas de outros estabelecimentos de saúde. Esta pesquisa tende a obter dados relevantes e específicos sobre os pacientes que desenvolveram PAV, como procedimentos invasivos, e analisar se os pacientes que adquiriram tal infecção têm um período maior de uso de ventilador mecânico e permanência na unidade, enfatizando a importância de desenvolver técnicas para o controle de Infecções.
MATERIAIS E MÉTODOS
O projeto foi submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal – FACIMED, sendo aprovado sob o CAAE 12638919.9.0000.5298, sob o parecer 3.349.685. Em seguida, a coleta de dados foi autorizada pela Direção do Hospital Regional de Cacoal e Gerência de Ensino e Pesquisa da instituição. A coleta de dados se deu no período de 15 de janeiro a 20 de fevereiro de 2021. A pesquisa a ser desenvolvida é descritiva, transversal, documental, com abordagem quantitativa.
Este estudo foi desenvolvido de acordo com as etapas determinadas no cronograma. Buscamos artigos científicos para referencial teórico, onde selecionam os artigos que continham análises epidemiológicas similar ao estudado no trabalho, dados quanto a relação da PAV, sexo, idade, história clínica, alta/óbito.
Os dados foram colhidos junto à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) da instituição, com o objetivo de identificar o perfil clínico-epidemiológicos dos pacientes diagnosticados com Pneumonia Associada ao Ventilador Mecânico durante a internação na Unidade. Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário elaborado pelos próprios autores contendo 12 questões abertas e 8 questões fechadas, baseados nos objetivos do estudo.
A amostra foi constituída pela população total de prontuários dos pacientes que adquiriram Pneumonia Associado à ventilação Mecânica durante a internação na unidade de cuidados intensivos, no período de janeiro a dezembro de 2020, constituindo um total de 17 prontuários.
Foi realizado o cálculo de densidade de incidência de PAV, os pacientes foram agrupados por faixa etária, sexo, história clínica, taxa de mortalidade intra-hospitalar, média de idade, média do tempo de permanência na Unidade, média de tempo de intubação, desfecho do caso clínico, tempo de permanência do dispositivo de Intubação Orotraqueal, Traqueostomia e Ventilação Mecânica.
Para o cálculo de incidência de PAV, utilizamos a recomendação de Brasil (2017), onde consta que a densidade de incidência é o número de novos casos de uma doença, dividido pelo número de pessoas em risco, e o cálculo deve ser realizado utilizando-se a fórmula:
DI – Densidade de Incidência.
PAV – Pneumonia Associado a Ventilação Mecânica.
VM – Ventilação Mecânica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram coletadas informações de 17 pacientes, através de seus prontuários, os quais desenvolveram PAV em uma Unidade Terapêutica de Cuidados Intensivos no período de janeiro a dezembro de 2020, sendo que dois pacientes desenvolveram a infecção por duas vezes. Assim, foram pesquisados 100% dos pacientes que desenvolveram PAV no período.
A densidade de incidência de PAV no período na unidade estudada foi de 5,6 casos para cada 1000 ventiladores mecânicos/dia. De acordo com Dalmora (2013) apud Costa (2018), os índices de PAV em diferentes unidades são extremamente discrepantes, podendo variar de 6% a 50% de incidência, representando, segundo estudos, 27% e 47% de todas as infecções hospitalares e 9% a 40% das infecções adquiridas no ambiente de uma unidade hospitalar. Dados referentes à epidemiologia da incidência da PAV variam muito e dependem do tipo de paciente admitido na unidade, as características demográficas do local, da infraestrutura oferecida pelo hospital, os sistemas de controle de infecção hospitalar e doação de protocolos de prevenção dessa condição. Os Hospitais com vigilância efetiva e programa de controle de infecção hospitalar tem uma frequência de pneumonia 20% inferior aqueles que não possuem.
Os 17 pacientes estudados que obtiveram notificação de PAV foram separados de acordo com o sexo, que demonstrou que houve um predomínio de pacientes do sexo masculino, sendo 58% homens e 42% mulheres, conforme Figura 1. Nesse estudo os pacientes também foram separados conforme a faixa etária, determinando que os pacientes acometidos na unidade hospitalar estudada têm média de idade de 47 anos, com uma variação entre 18 e 78 anos de idade. Apesar de ter uma incidência maior entre os homens, não tem dados estatísticos que comprovem com dado apresentado nesse estudo, avaliando o gênero como fator indiferente quanto ao risco de contrair a doença (COSTA; MOTTA; AFRADIQUE, 2018).
Figura 1 – Distribuição dos pacientes com PAV de acordo com o sexo. Cacoal, 2020.
Fonte: Gráfico extraído do questionário desenvolvido pelo autor, 2021.
As mulheres com PAV tem em média de idade de 53,5 anos, enquanto os homens têm média de idade de 45,9 anos. Com isso a pesquisa obteve uma porcentagem de 59% dos pacientes que adquiriram PAV que estão compreendidos entre 46 a 78 anos de idade, caracterizando-se, portanto, uma afecção que acomete aos indivíduos da vida adulta e idade avançada. Pesquisadores indicam que há uma incidência maior de PAV em pacientes idosos do que em pacientes jovens. Dando como justificativa maior incidência nos pacientes idosos em função dos mesmos maior susceptibilidade a infecção devido a sistema imune fragilizado, com um corpo com menor capacidade e reservas cardiorrespiratórias, menor função renal, por vezes acompanhando por uma série de doenças crônicas que agravam seu estado de saúde e pelo próprio processo de envelhecimento fisiológico, que diminui a capacidade de uma recuperação mais rápida, sendo assim os jovens tem o desempenho de recuperação mais rápida (COSTA; MOTA; AFRALDIQUE, 2018).
A média de idade dos pacientes que constituíram essa taxa de mortalidade é de 56,2 anos, enquanto isso, a média de idade dos que tiveram resultado terapêutico foi de 36 anos. Este estudo demonstrou que há uma maior mortalidade entre os pacientes que tem uma faixa etária mais avançada. Entretanto, MOTA et al. (2017) dizem que o fator idade, por si só, tem representatividade restrita quando visto isoladamente, inserindo os pacientes mais velhos em um contexto mais abrangente, pode-se avaliar a idade como um fator predisponente, mas não de forma isolada.
O motivo que levou os pacientes ficarem internados foram casos pós-cirúrgico, trauma, IRC + hipoglicemia, AVE isquêmico, com isso, os pacientes tiveram complicações, necessitando de intubação devido ao seu estado geral. Coincidentemente, um maior período de exposição a ventilação mecânica e um maior prolongamento no ambiente hospitalar, influenciando em um aumento no risco para contrair PAV. De modo geral, são pacientes procedentes das clínicas cirúrgicas, pós cirúrgicos, que obteve mais casos, onde se observou mais casos de PAV.
O motivo que levou os pacientes à internação na Unidade de Cuidados Intensivos no período foi de 18% dos casos no Pós-cirúrgico, 18% por rebaixamento de nível de consciência, 11,7% por acidente de trânsito ocasionando trauma, 11,7% por dispneia associado à SARA. Todas as demais causas tiveram
5,8% cada, sendo IRC,Hipoglicemia Cirúrgica, etilismo crônico, agressão, intoxicação por agrotóxico, AVE Isquêmico e Crise Convulsiva (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição relativa e absoluta dos pacientes com PAV de acordo com o motivo da internação. Cacoal, 2019.
| Motivo da internação | Quantidade | % |
| Pós-cirúrgico | 3 | 18% |
| Rebaixamento do nível de consciência | 3 | 18% |
| Trauma | 2 | 11,7% |
| Dispneia associado a SARA | 2 | 11,7% |
| IRC + Hipoglicemia | 1 | 5,8% |
| Cirúrgica | 1 | 5,8% |
| Etilista Crônico | 1 | 5,8% |
| Agressão | 1 | 5,8% |
| Intoxicação Agrotóxico | 1 | 5,8% |
| AVE Isquêmico | 1 | 5,8% |
| Crise Convulsiva | 1 | 5,8% |
| Total Geral | 17 | 100% |
Fonte: Gráfico extraído do questionário desenvolvido pelo autor, 2021.
Nas doenças de base obtivemos um resultado de 59% de pacientes que possuíam HAS, 29,4% não possuíam nenhum tipo de doenças de base, tendo 5,8% de AIDS, 5,8% Epilepsia. Dentro desses casos, 23.5% dos pacientes possuíam mais de uma doença de base, são eles, um de caso de Carcinomatose de delgado e HAS, um caso de DPOC e, um caso de Diabetes Mellitus e HAS, um caso de Adenocarcinoma de Sigmoide. Estudos recentes demonstram que os pacientes de amostra final com 49% são portadores de DPOC, HAS, DM, ou seja, na maioria das vezes os pacientes já veem diagnosticados com algum tipo de doença de base (BAHLIS, 2018).
Após a data da intubação obtivemos uma média de 7 dias até a data do diagnóstico da infecção, tendo o menor tempo de infecção em 2 dias, e o maior tempo de 28 dias. Portanto, foram analisados os dados relativos ao tempo de permanência do dispositivo de Intubação Orotraqueal, Traqueostomia e Ventilação Mecânica. A figura 2 demonstra a distribuição dos pacientes com PAV de acordo com o tempo de internação, sendo que a média de permanência dos dispositivos nos pacientes com PAV é de 35 dias. Os pacientes carecem de um determinado tempo de internação hospitalar e, em média, permaneceram internados por 60,7 dias. Sendo que na pesquisa o tempo de maior permanência registrado foi de 195 dias, e o tempo menor de internação foi de 10 dias.
Alguns autores apontam que há uma fundamentação estatística em relação ao aumento de permanência na ventilação mecânica e aumento da incidência de PAV. A doença tem uma relação favorável a um maior tempo de suporte ventilatório, além de tudo, declaram que um maior tempo de necessidade VM acarreta um maior risco para contrair a PAV (SÃO PAULO… 2019).
Figura 2 – Distribuição dos pacientes com PAV de acordo com o tempo de internação. Cacoal, 2021.
Fonte: Gráfico extraído do questionário desenvolvido pelo autor, 2021.
No que diz respeito ao desfecho do curso clínico dos pacientes internados com PAV, a taxa de mortalidade foi de 41% por PAV, entretanto, 24% dos pacientes evoluíram a óbito por outras complicações, 35% tiveram êxito no tratamento e conduta da PAV e da patologia de base que levaram os pacientes a precisarem da internação em ambiente de cuidados intensivos, que pode ser verificada na figura 3. Importante ressaltar que, mesmo tendo adquirido PAV, esta não foi a causa do óbito em todos os casos, alguns casos foram por outras complicações como, falência de múltiplos órgãos, choque séptico, acidente vascular encefálico.
Figura 3 – Distribuição dos pacientes estudados de acordo com o desfecho clínico em geral. Cacoal, 2021.
Fonte: Gráfico extraído do questionário desenvolvido pelo autor, 2021.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo foi possível consistir que a Unidade Terapêutica de Cuidados Intensivos é uma unidade importante para o sistema de saúde local, onde são admitidos pacientes graves que, principalmente, são internados por acidentes ou especialidades cirúrgicas, quando a UTI não contenha vaga para internação desses pacientes. A incidência de PAV analisada na Unidade foi de 5,6 casos por 1000VM-dia, podendo considerar com um número dentro dos padrões da normalidade, tendo como referência diversos estudos. A taxa de mortalidade de PAV compreende a 41% estando ligado a pacientes com uma faixa etária mais avançada e um maior tempo de permanência na Unidade e Vigilância Intensivos e com VM.
Entre outras conclusões que se pode fazer desta pesquisa é de que há a necessidade de inclusão de tecnologias para dispor ferramentas diagnósticas que são mais aprimorados e previstas nos principais protocolos diagnósticos, o que incluiria dados ao perfil epidemiológico e um fortalecimento a assistência ao doente. Além de tudo, é compreensível a necessidade de acordo com as normas de providência a PAV, para adoção de bundlles de prevenção, sendo práticas que comprovadamente impedem a PAV.
Com base desse perfil epidemiológico, acredita-se que esses índices consigam ser empregado na confecção de indicadores de saúde e classe na assistência ao paciente, além disso, traçando táticas de prevenção e tratamento desta condição tão grave acometendo um número elevado de pessoas.
Concluí que os objetivos deste projeto foram alcançados, levando os pesquisadores e leitores a compreenderem a importância do perfil clínico epidemiológico dos pacientes que adquiriram PAV em uma unidade hospitalar, melhorando na qualidade da assistência ao paciente, ajudando em estratégias no tratamento e prevenção.
Portanto, este estudo pode contribuir para criação de instrumentos de avaliação na assistência em enfermagem, adquirindo ganhos na evolução do quadro clínico dos pacientes, reduzindo a mortalidade e os índices de infecção hospitalar. No entanto, proponho o desenvolvimento de novos estudos similares, com novos dados, assim, ampliando sobre o impacto no processo assistencial nas Unidades Terapêuticas de Cuidados Intensivos.
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1Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário UNIFACIMED – CACOAL. Residente de Enfermagem em Urgência e Trauma pela UNESC/VILHENA. E-mail: iurynp14@gmail.com
²Graduada em Enfermagem pela Instituto de Ensino Superior de Rondônia – IESUR. Enfermeira no Hospital Regional de Vilhena.