ANÁLISE DA INTENSIDADE DA DOR E FUNCIONALIDADE DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE SÍNDROME DO IMPACTO SUBMETIDOS A DOIS TIPOS DE TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS: CINESIOTERAPIA X HIDROCINESIOTERAPIA

Daniela Aurélio*
Renata Storch Dias*
Fábio Marcon Alfieri **
* Fisioterapeuta Graduada no Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP
** Mestre em Fisioterapia –UNIMEP, Doutorando em Ciências Médicas – FMUSP, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP
** Endereço para correspondência: Fábio Marcon Alfieri, rua Candal, n.01, apto.31 cep: 05890-030 – Jardim Amália- São Paulo – SP, fabiomarcon@bol.com.br /// fabio.alfieri@unasp.edu.br, telefone: 11- 9172 8161
Resumo:
A síndrome do impacto é uma doença ortopédica comum e que traz consigo dores e limitações funcionais. Este trabalho teve como objetivo verificar e comparar a dor e a funcionalidade de indivíduos portadores de síndrome do impacto submetidos a 2 tipos de intervenção fisioterapêutica: cinesioterapia convencional e hidrocinesioterapia. Foram selecionados 12 pacientes com SIS divididos em 2 grupos aleatórios, um submetido a cinesioterapia convencional (com média de idade de 54,5 (±13,7) anos ) e outro a hidrocinesioterapia (com média de idade de 52,6 (±4,6) anos) . Para serem inclusos, os indivíduos deveriam apresentar positividade em 3 dos 7 testes específicos de ombro: Neer, Gerber, Jobe, Hawkins, Palpação da Bursa, Ludington e Queda de braço. Não puderam participar aqueles que faziam tratamento concomitante para ombro, que tivessem realizado cirurgias prévias e quem faltasse mais de 3 vezes. Os pacientes selecionados realizaram avaliação pela Escala Visual Analógica (EVA), que avalia dor e pela (UCLA), que avalia a funcionalidade, tais avaliações foram realizadas antes e após as 15 sessões (de uma hora cada), que constou de exercícios de alongamento, fortalecimento dos músculos da região do ombro, além de exercícios de propriocepção e relaxamento . A média do escore da EVA no grupo submetido a cinesioterapia foi de 7,95 ± 2,4 antes e de 4,18 ± 2,8 após a intervenção fisioterapêutica, mostrando diferença significativa (p<0,05). No grupo de hidrocinesioterapia foi de 6,21 ± 1,8 antes e de 3,6 ± 3,3 após a intervenção, não mostrando diferença significativa da dor. Porém quando comparado os escores de melhora de ambos os grupos, o teste de Wilcoxon não mostrou diferenças significativas entre os grupos. A análise dos resultados revelou que na avaliação da UCLA no grupo submetido a cinesioterapia teve média de 14,33 ± 4,7 antes do tratamento e pós de 24,5 ± 8,7, enquanto no grupo submetido a hidrocinesioterapia no pré tratamento teve a média de 13,33 ± 4,9 e pós de 25,83 ± 7,6, apresentando melhora significativa no pós tratamento em relação ao pré tratamento nos dois grupos. Os resultados da EVA mostraram que apenas o grupo que realizou cinesioterapia obteve resultado significativo após a intervenção, porém tal melhora não foi significativa quando comparada ao grupo que realizou hidrocinesioterapia. Observando os resultados da UCLA, os dois grupos apresentaram melhora significativa. E o resultado entre os grupos não houve diferença significativa.
Palavras chaves: cinesioterapia, hidrocinesioterapia, funcionalidade, dor e Síndrome do Impacto Subacromial.
Introdução
A queixa de dor no ombro é considerada como a mais freqüente da cintura escapular. Dentre as várias causas que podem levar ao surgimento dessa sintomatologia, estão as lesões do manguito rotador (MR) relacionadas à Síndrome do Impacto Subacromial (SIS) (Couto et alii, 1998; Filho et alii, 1988).
A Síndrome do Impacto Subacromial é o termo geral designativo de variadas alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional, devido a inflamação nos tendões e na bursa, sobretudo na realização de atividades acima de 90°, podendo acometer pacientes em todas as faixas etárias, sem predileção por sexo ou raça, sendo atualmente considerada como a causa mais freqüente de incapacitação crônica do ombro (Filho et alii, 1988; Neer II, 1995; Souza, 2001).
Acredita-se que não existe fator isolado na gênese da Síndrome do Impacto Subacromial. Neviaser et al (1990) propuseram que a ação combinada desses elementos, a vascularização, a degeneração, o trauma, dentre as outras causas, podem levar a lesão, ruptura do tendão ou inflamações da bursa. Por isso a SIS não é uma patologia específica, e sim uma denominação geral de algumas lesões no ombro.
A dor ocorre em várias situações: à noite, interferindo no sono; em repouso, interferindo nas atividades cotidianas; aos esforços e de forma contínua, prejudicando seriamente a qualidade de vida do paciente.
Com o aumento do quadro álgico, o paciente deixa de usar o membro para a maioria dos seus movimentos do dia a dia, o que interfere nas suas atividades de vida diária (AVD’s). Com o desuso, os músculos rotadores internos e externos não estabilizam e tracionam a cabeça umeral para baixo, levando a uma superiorização da mesma e afetando a biomecânica normal do ombro (Souza, 2001).
Devido à alta prevalência desta síndrome nos consultórios médicos e nas clínicas de reabilitação das alterações funcionais que os portadores desta síndrome apresentam (Lima et alii, 2007), há necessidade de abordagem terapêutica a fim de diminuir tais conseqüências.
Referente ao tratamento desta síndrome, Morelli et al (1993) relata que a forma conservadora deve ser preconizada, sendo feito um programa de reabilitação com o objetivo de diminuição da dor primeiramente, amplitude de movimento e de fortalecimento posteriormente.
Como tratamentos conservadores existem vários recursos fisioterapêuticos utilizados, dentre eles o convencional que utiliza cinesioterapia para volta do paciente a um estado pré-patologia, através das técnicas cinesioterápicas (alongamento, fortalecimento e propriocepção) promovendo um equilíbrio entre as forças e uma melhor qualidade de vida. (Guimarães et al,1995).
Outro recurso que pode ser utilizado é a hidrocinesioterapia que segundo Candeloro et al (2006) é o que se utiliza dos efeitos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida, como recurso auxiliar da reabilitação, ou na prevenção de alterações funcionais. Os exercícios assistidos, facilitados ou resistidos pela flutuação e a utilização de flutuadores, promovem amplitudes articulares, fortalecimento e propriocepção.
Desta forma o objetivo deste estudo foi o de verificar e comparar a intensidade da dor e funcionalidade de indivíduos portadores de síndrome do impacto submetidos a dois tipos de intervenção fisioterapêutica: cinesioterapia convencional e hidrocinesioterapia.
Materiais e métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UNASP – Centro Universitário Adventista de São Paulo, e os voluntários que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram recrutados 15 pacientes que estavam na lista de espera para tratamento na Policlínica do Unasp (Centro Universitário Adventista de São Paulo), com hipótese diagnóstica de síndrome do impacto em estágio II (tendinite e fibrose).
Foi realizada avaliação que constou de anamnese, história da moléstia atual/pregressa. Para serem inclusos no estudo os indivíduos deveriam apresentar positividade em 3 dos 7 teste específicos para ombro: Neer, Gerber, Jobe, Hawkins/Kennedy, Palpação da bursa, Ludington e Queda de braço (Souza, 2001; Buckup, 2002).
Foram excluídos da pesquisa aqueles que estivessem realizando tratamento concomitante, que realizaram cirurgia no ombro e que faltou mais de 3 vezes. Os pacientes selecionados foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: 1 grupo de tratamento de cinesioterapia convencional e outro grupo com tratamento de hidrocinesioterapia.
Foram realizadas 15 sessões com duração de aproximadamente 1 hora cada, nas quais foram executados exercícios de relaxamento (exercícios pendulares de Codmann), alongamento e fortalecimento dos músculos do ombro: flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores medial e lateral, além de exercícios de propriocepção e de pliometria (as cargas e o avanço dos exercícios dependeram do desenvolvimento individual). Esses exercícios foram realizados tanto pelo grupo submetido à cinesioterapia convencional quanto pelo grupo que realizou hidrocinesioterapia, sendo que este antes de iniciar as atividades foi adaptado à água..
Os exercícios do grupo que realizou cinesioterapia foram feitos com ajuda dos seguintes materiais: balancin, bolas de diferentes tamanhos e texturas, bolas terapêuticas, faixa elástica, alteres, bastão, e bambolê. No grupo submetido a hidrocinesioterapia (que realizou os exercícios em piscina terapêutica com temperatura média de 32°C) foram utilizados para ajudar na execução dos exercícios, os seguintes materiais: pesos adaptados para membros superiores, pranchas, bolas de diferentes tamanhos e texturas, flutuadores, bastão e bambolê.
Todos os voluntários foram submetidos à avaliação por um examinador cegado, antes e após a intervenção.
Fez parte da avaliação o teste de escala funcional da UCLA, que avalia força muscular, função, dor, grau de amplitude e satisfação do paciente, e a escala visual analógica (EVA), que avalia grau de dor. Para comparação das médias pré e pós intervenção de cada grupo foi utilizado o teste de Wilcoxon e a comparação dos resultados após a intervenção entre os grupos foi realizada pelo resultado entre pré e pós intervenção que foi chamado de delta de melhora (∆) sendo para isto, utilizado o mesmo teste, levando em consideração significância de 5%.
Resultados
Inicialmente foram selecionados 15 pacientes, porém, 3 abandonaram o tratamento, desta forma participaram 6 indivíduos sendo 2 do sexo masculino e 4 do sexo feminino no grupo que realizou cinesioterapia que teve a média de idade de 54,5 (±13,7) anos. No grupo que realizou hidrocinesioterapia participaram 6 indivíduos sendo 2 do sexo masculino e 4 do sexo feminino que apresentou a média de idade de 52,6 (±4,6) anos.
Analisando os dados individuais do escore máximo da escala de funcionalidade da UCLA, verificou-se que, na avaliação inicial do grupo que realizou cinesioterapia, cinco indivíduos eram qualificados como “pobre” e apenas um tinha qualificação “razoável”. Ao final do tratamento, três evoluíram para uma qualificação “bom”, um para “razoável” e 2 mantiveram na qualificação “pobre”, como mostra a tabela 1.
 

Verificando os dados dos indivíduos do grupo que realizou hidrocinesioterapia no pré tratamento pela escala de funcionalidade UCLA, verificou-se que, cinco eram qualificados como “pobre”, e um como “razoável. Após o tratamento dois evoluíram para “razoável, dois evoluíram para excelente e dois se mantiveram na qualificação “pobre”, como se observa na tabela 2.

Tabela 2 – Qualificação dos resultados da UCLA antes e após o programa de intervenção de hidrocinesioterapia.

Ao analisar a média de funcionalidade do grupo que realizou cinesioterapia, esta foi de 14,33 ± 4,7 antes e de 24,5 ± 8,7 após a intervenção apresentando uma melhora significativa (p=0,03). No grupo que realizou hidrocinesioterapia, a média da funcionalidade pré tratamento foi de 13,33 ± 4,9 e de 25,83 ±7,6 após a intervenção, apresentando também uma melhora significativa após a intervenção fisioterapêutica (p= 0,03) conforme demonstra a figura 1.


Ao comparar os resultados de melhora da funcionalidade entre os grupos de cinesioterapia e hidrocinesioterapia a análise estatística não mostrou diferença significativa, conforme mostra a figura 2.

Ao avaliar a intensidade da dor do grupo que realizou cinesioterapia, esta foi de 7,95 ± 2,4 antes e 4,18 ± 2,8 após a intervenção, mostrando ser uma redução significativa da intensidade da dor (p=0,03). O grupo que realizou hidrocinesioterapia não apresentou diminuição significativa após a intervenção, sendo o valor médio inicial de 6,21 ±1,8  e o valor final de 3,6 ± 3,3 conforme ilustrado na figura 3.


Porém quando comparamos os escores da EVA que qualifica a intensidade da dor entre os grupos, não foi verificada diferença significativa, como mostra a figura 4.


Discussão
A dor no ombro na SIS é o sintoma principal e inicial, pois é conseqüência de edema e hemorragia local, a princípio, reversíveis. Se o indivíduo continuar a realizar movimentos com dor, haverá fibrose e tendinite crônica do MR até que finalmente haja ruptura completa do manguito com alterações e prejuízos estruturais e funcionais que só serão resolvidos através da intervenção cirúrgica (HEBERT et alli, 2003).
Inicialmente a dor ocorre somente durante as atividades que exigem a elevação do membro superior acima da cabeça e o retorno do mesmo para a posição anterior do corpo e sob execução de força. Lesões por excesso de uso ou por esforço têm sido cada vez mais reconhecidas como causadoras de lesão dos tendões do MR, principalmente do supra-espinhal (COUTO et alli, 1998; HEBERT et alli, 2003).
Ragasson et alli (2001) citam que dos diversos tipos de tratamento para SIS, os mais utilizados são as intervenções cirúrgicas e o tratamento fisioterapêutico conservador.
Em geral, preconiza-se um período de até seis meses de tratamento conservador antes de se indicar o tratamento cirúrgico (NEER II, 1995). A cirurgia normalmente é indicada por falha em se estabelecer a mecânica normal do ombro, que inclui mobilidade articular funcional e indolor neste período.
Morelli et al (1993) preconizam que o tratamento da SIS deve ser conservador, com programa de reabilitação visando inicialmente à melhora do quadro doloroso, e posteriormente trabalho de ganho de arco de movimento e de força muscular. Esses autores acreditam que a cinesioterapia, na fase inicial do tratamento, é de pouco valor, pois promove situações de conflito das partes inflamadas, à exceção dos exercícios pendulares. Segundo Galiardi et alli (2002), quanto mais precocemente o tratamento fisioterapêutico for realizado, melhor será o resultado no que diz respeito à diminuição da dor e ao ganho de ADM.
No presente estudo, não foi dada ênfase inicialmente na melhora do quadro álgico por meio de recurso específico em nenhum dos dois grupos de tratamento, isto provavelmente explica o porquê o grupo que realizou hidrocinesioterapia não conseguiu melhorar de forma significativa sua intensidade da dor.
A melhora da dor neste tipo de situação em que há dor associada aos movimentos é de extrema importância para o portador de SIS, pois se acredita que a partir da diminuição da dor o paciente consiga realizar os mais variados movimentos, melhorando assim a sua funcionalidade. Referente á questão da diminuição da intensidade da dor no grupo que realizou hidrocinesioterapia há o fato de que na água alguns exercícios se tornam mais difíceis de serem executados, pois devido ao empuxo, há a tendência da elevação da cabeça umeral em direção ao espaço subacromial, e com os efeitos fisiológicos da imersão na água, provavelmente fez com que os indivíduos tivessem mais dificuldades na realização dos exercícios, fato este que pode ter contribuído negativamente na questão da diminuição da intensidade da dor.
Autores como Morelli et al (1993) e Souza (2001) relatam que para reabilitação do ombro são necessários alongamentos, fortalecimentos e exercícios de propriocepção. Este último autor ainda acrescenta que as atividades práticas em piscinas terapêuticas são eficazes na reabilitação.
Neste estudo a utilização dos exercícios de relaxamento (exercícios de Codmann), alongamento, fortalecimento e propriocepção nos dois grupos de tratamentos, foram realizados com o objetivo de diminuição da intensidade da dor e melhora da funcionalidade. Desta forma os benefícios adquiridos com os diferentes protocolos, também podem ser explicados devido à prática dos exercícios. Uma vez que exercícios como os de fortalecimento e propriocepção podem melhorar a estabilidade dinâmica e acuidade sensorial dos músculos escapulares e glenoumerais. Além destes exercícios, os exercícios pliométricos que são os que combinam força e velocidade, também podem ter sido úteis na melhora do quadro clínico dos pacientes, pois eles promovem melhora do controle neuromuscular (SOUZA, 2001).
A funcionalidade que segundo a UCLA engloba: a força muscular, flexão ativa, dor e satisfação também foram aprimoradas nos pacientes deste estudo. A melhora da funcionalidade em ambos os grupos pode prover melhores condições de realizar as mais variadas funções da atividade do ombro. Esta melhora pode ser provavelmente devido aos tipos de exercícios aplicados neste estudo, mostrando assim os benefícios do exercício terapêutico associado ou não à água. Os benefícios do exercício terapêutico também foi verificado por Howell et alli (1986) que comparou dois grupos de pacientes (com exercícios e sem exercícios), e constatou que o tratamento com exercícios foi mais eficaz para aumentar a função do grupo.
Outro estudo como de Giordano et. alli (2000) (porém utilizando outros recursos além da cinesioterapia), também verificou melhora da funcionalidade de seus voluntários avaliados pela UCLA; mostrando que outros recursos além da cinesioterapia e hidrocinesioterapia também têm seus benefícios. Itoi et al (1992) citam outro exemplo de estudo conservador que se utilizou de cinesioterapia com termoterapia e que também verificou pelos resultados da UCLA que os portadores de SIS puderam ter sua funcionalidade aumentada. Lima et alli (2007) também encontraram resultados positivos referente à diminuição da intensidade da dor avaliada pela EVA, bem como melhora da funcionalidade avaliada pela UCLA em sete indivíduos portadores de síndrome do impacto fase II submetidos a tratamento conservador durante 16 sessões, porém os autores dividiram em duas fases: a primeira composta por 8 sessões com objetivo de diminuir a inflamação utilizando crioterapia, restauração da amplitude do movimento e fortalecimento muscular, além do estímulo neuromotor, e a segunda fase composta somente por fortalecimento muscular.
No presente estudo, acredita-se que os resultados poderiam ser ainda melhores, porém isto não foi possível devido ao fato de que alguns voluntários mantiveram suas atividades profissionais durante o tratamento, pois isto segundo Lech et alli (2000) pode ser indicativo de mau prognóstico com tratamento conservador. Outros fatores são a não utilização de nenhum recurso específico para alívio da dor e a temperatura da água que poderia estar em torno de 33°C para promover analgesia. Porém, vale salientar que o grau de melhora no grupo da cinesioterapia não foi superior estatisticamente em relação ao grupo de hidrocinesioterapia.
Os dados do presente estudo indicaram que após 15 sessões de tratamento, houve melhora da funcionalidade em ambos os tipos de tratamento, fazendo com que houvesse aumento da satisfação do paciente referente à sua condição anterior a intervenção fisioterapêutica. Sendo assim, os protocolos desenvolvidos demonstraram-se eficazes para esse tipo de indivíduo, mostrando que indivíduos com disfunções como a SIS podem ser beneficiados com estas duas formas de tratamentos fisioterapêuticos.
Desta forma, sugerem-se tratamentos que combinem exercícios terapêuticos associados a algum recurso específico para analgesia a fim de verificar os benefícios das diferentes formas que o fisioterapeuta pode utilizar na reabilitação do paciente com síndrome do impacto.
Conclusão
Conclui-se que ambos os grupos de tratamento (cinesioterapia e hidrocinesioterapia) foram capazes de melhorar de forma significativa a funcionalidade dos pacientes. Quanto à melhora da intensidade da dor, somente o grupo submetido à cinesioterapia obteve uma melhora significativa, porém quando comparado com o grupo que realizou hidrocinesioterapia, não houve diferença significativa.
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