REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7429760
Anderson Victor Jesus de Souza
Mayara dos Santos Souza
Flávio Souza de Araújo
Joyce Ketlen da Silva Meireles
Leno João da Silva Bitar
Orientador (a): Prof. Dra. Thaiana Bezerra Duarte
1. INTRODUÇÃO
Os meniscos tratam-se de estruturas fibrocartilaginosas responsáveis por suportar a maior parte da carga resultante das tensões biomecânicas no complexo articular do joelho com a função de lubrificação e estabilização do joelho, e os mesmos estão localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial (CRUZ, 2017).
A biomecânica do joelho está interligada com movimentos associado de flexão e extensão sendo que as cargas na qual são transferidas no dia-a-dia serão recebidas nos côndilos femorais e platô tibial. Os meniscos têm a função de dissipar e receber essas cargas, tornando possível que os movimentos consigam ocorrer de maneira mais ampla e eficiente. É possível correlacionar o quanto essa lesão torna-se comum, a partir do nível
da incidência de lesões meniscais serem aproximadamente 60 casos a cada 100 mil pessoas, com prevalência em populações de jovens ativos e praticantes de atividades esportivas (LUVSANNYAM, 2022).
Com o passar do tempo, devido aos fatores traumáticos e atraumáticos, as lesões nos meniscos podem surgir a partir desses mecanismos de torção no joelho, provocando hiperextensão ou hiperflexão associada a uma rotação inadequada levando a ruptura meniscal e tornando necessário em alguns casos optar por tratamento cirúrgico de meniscectomia desde de que cumpram os requisitos necessários. Uma das principais
características deste procedimento cirúrgico é a rápida recuperação do paciente. As indicações incluem lesões degenerativas de meniscos na qual não respondem somente ao tratamento. No entanto, possível quadro de osteoartrite pode-se desenvolver a longo prazo. Vale ressaltar que o tratamento para a lesão meniscal é cirúrgico. Por tanto, é ideal que o paciente tenha um atendimento fisioterapêutico após o procedimento
(LUVSANNYAM, 2022).
Há uma escassez de estudo que diz respeito ao protocolo de fisioterapia no pós-cirúrgico de meniscectomia, mas existem evidências baseadas em exercícios físicos, que tem sua importância fundamental para a recuperação de pacientes com quadros crônicos e agudos de dor e disfunção no complexo articular do joelho (MA; CHEN; LIU; 2020). Dessa forma, este estudo tem o objetivo de relatar um caso clínico com as
intervenções fisioterapêuticas com intuito de reabilitar um paciente no pós-cirúrgico de meniscectomia, recolher informações do paciente através da ficha de avaliação, minimizar quadro álgico e aplicar exercícios cinético-funcionais com foco em ganho de funcionalidade e fortalecimento para possibilitar ao paciente uma recuperação com eficiência, para seu retorno das atividades de vida diária.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo de caso foi realizado na Clínica FisioFuncional localizada na cidade de Manaus, no Amazonas. O mesmo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário do Norte, com o seguinte número do parecer: 5.800.910. Foi selecionado para este estudo paciente sexo Masculino, 26 anos, com o diagnóstico no dia 04/01/2022 de “Ruptura de menisco medial”, após um trauma durante a prática esportiva. Obteve
encaminhamento um mês depois para o tratamento fisioterapêutico para o pré-operatório.
No dia 15/03/2022 realizou-se meniscectomia artroscópica parcial em menisco Medial do joelho esquerdo. Três dias após a intervenção cirúrgica, iniciou-se a fisioterapia pós-operatória, na qual o atendimento foi realizado em sessões cerca de 50 minutos, que ocorreram quatro vezes na semana, obtendo um total de 32 sessões de
fisioterapia pós-operatória. No primeiro dia de atendimento realizou-se a avaliação fisioterapêutica através de uma anamnese onde foram colhidas informações como: idade, estado civil, peso, altura, endereço, profissão, queixa principal, história da doença atual, história da doença pregressa, histórico medicamentoso e histórico familiar.
O paciente relatou na queixa principal incômodo e sensação dolorosa na região medial do joelho esquerdo, apresentou sinais e sintomas de edema em regiões medial e lateral do joelho e hematomas na região cirúrgica medial e lateral do joelho e fossa poplítea, além de ter dificuldade em deambular fazendo uso de dispositivos auxiliares de marcha (2 pares de muletas canadenses articuladas), associada também à limitação de
amplitude de movimento com dificuldades para deslocamento e apresentou fraqueza em membro recém operado. Logo após, deu-se início ao exame físico na qual foi feita a aferição dos sinais vitais como: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio e temperatura. Em seguida dando continuidade ao teste físico, foi realizado a inspeção e a palpação na região do joelho.
Foi apresentado ao paciente a escala visual analógica de dor (EVA), a fim de mensurar o nível de dor em que o paciente se encontrava. Em seguida observou-se, se a estrutura poderia apresentar sinal de cacifo em relação ao edema.
Foram utilizados métodos avaliativos para verificar o grau de força muscular do participante através da escala de Kendall, que é descrita como grau 0, ausente (não se observa sinais de contração muscular), grau 1, mínima (sinais de discreta contratilidade, sem movimento da articulação), grau 2, fraca (mobilidade em todos os sentidos normais, com eliminação da gravidade), grau 3, regular (movimentos de amplitude normal contra a ação da gravidade), grau 4, boa (mobilidade integral contra a ação da gravidade em um certo grau de resistência) e grau 5, forte (mobilidade completa contra a resistência acentuada e contra a ação da gravidade) (CONCEIÇÃO, 2016).
Dessa forma aplicou-se um plano de tratamento onde foi definido como objetivos: diminuir quadro álgico, reduzir edema, ganhar amplitude de movimento, fortalecer grupo muscular de flexores de quadril e joelho esquerdo, reeducar a marcha, treinar equilíbrio, readaptar a coordenação motora e melhorar capacidade funcional possibilitando assim retorno as atividades de vida diária.
O tratamento fisioterapêutico iniciou-se com o uso da eletroterapia por meio da corrente de Estimulação Elétrica Transcutânea – TENS, na qual a intensidade da estimulação foi medida baseado na tolerância do paciente com frequência de 80 Hz por 30 minutos e Ultrassom de 1 MHz de frequência no modo pulsado de intensidade de 1,5
a 2 W/cm2, com duração de 5 a 10 minutos para redução de dor, edemas e hematomas (PEREIRA, 2017).
Os alongamentos ativos e passivos em membros inferiores foram realizados em três séries de trinta segundos em diversas posições como decúbitos, sedestação e ortostatismo com o uso da faixa elástica. Foram realizadas mobilizações articulares passivas grau II para analgesia, com avanço em mobilizações ativas em membros inferiores para ganho de amplitude de movimento com o uso da bola suíça, faixa elástica e ciclo ergométrico.
A mobilização tecidual foi um método realizado em quadríceps, isquiotibiais, adutores, abdutores e tríceps sural com intuito de promover o aumento da vascularização e mobilidade articular. Foram realizados como objetivo de ganhar força muscular exercício de agachamento utilizando bola suíça, elevação pélvica e abdução de quadril bilateral utilizando caneleiras de 3kg, em todos sendo 3 séries de 12 repetições com intervalo de 1 minuto
em cada série.
Posteriormente realizaram-se exercícios isométricos em posição de sedestação com auxílio de um rolo de posicionamento permitindo a elevação do membro afetado em um ângulo de 15 a 20 graus, instruindo o paciente a manter uma contração muscular do membro inferior esquerdo com cinco séries de dez segundos como demostrado na figura 1.
Figura 1 – exercício isométrico
Fonte: Própria (2022)
Após evolução do paciente com as condutas anteriores, foi aplicado treino proprioceptivo de pré-marcha com descarga parcial de peso, tendo auxílio da balança com o paciente inicialmente na posição bipodal como demostrado na figura 2.
Figura 2 – treino de descarga parcial de peso
Fonte: Própria (2022).
Evoluindo para unipodal trabalhando nesse determinado momento o equilíbrio com uso da cama elástica e disco proprioceptivo. Também foram aplicados treinos de marcha estática e dinâmica unilateral e bilateral com o uso do espaldar, barra paralela, caneleira de 1 á 2kg e obstáculos com uso de cones e discos conforme a figura 3.
Figura 3 – Treino de marcha com obstáculos
Fonte: Própria (2022).
3. RESULTADOS
No decorrer da primeira avaliação, constatou-se através do exame físico dor grau 8 pela Escala Visual Analógica – EVA. Os resultados desse estudo demonstraram a eficácia da eletroterapia transcutânea TENS e aplicação de ultrassom, em regiões de infra, supra e laterais da patela esquerda (regiões com presença de dor e edema) no pós-cirúrgico de meniscectomia dentro das primeiras semanas. Vale destacar melhora significativa no
quadro do paciente devido à diminuição de incômodo e dores que já estavam presentes desde antes da cirurgia. Durante a reavaliação após o protocolo fisioterapêutico, identificou-se grau 0 de dor pela Escala Visual Analógica – EVA, como observado no quadro 1 e no gráfico 1.
Ademais, a primeira avaliação identificou também, mediante goniométrica, a diminuição da amplitude de movimento – ADM, durante a flexão em região de quadril e joelho e em dorsiflexão, plantiflexão e eversão do tornozelo. Dentre as complicações que o paciente adquiriu, houve encurtamento de cadeias musculares que ocasionaram dificuldade durante os movimentos ativos. Por isso, foram realizados alongamentos passivos com a finalidade de reestabelecer amplitude de movimento do membro inferior que foi comprometido devido a cirurgia. No decurso da reavaliação constatou-se por meio da goniômetria, aumento da amplitude de movimento em flexão na região do quadril e joelho, como demonstrado no quadro 2 e gráfico 2.
Da mesma forma, foi observado através da goniômetria aumento da ADM nos movimentos de dorsiflexão, plantiflexão e eversão, da articulação do tornozelo, como representado no quadro 3 e gráfico 3.
No decurso da primeira avaliação, através da Escala de Kendall (CONCEIÇÃO, 2016) graduou-se a força em 3 (movimentos de amplitude normal contra ação da gravidade). Foi realizado exercícios, direcionado para ganho de força de membro inferior esquerdo, exercícios isométrico e isotônico com faixa elástica e outros equipamentos sendo eles: caneleira, halteres e peso. Após a realização dessas condutas, o paciente evoluiu com progressão apresentando aumento da força muscular. Tal dado foi constatado na reavaliação através da Escala de Kendall que graduou a força em 5 (mobilidade completa contra resistência acentuada e contra a ação da gravidade), como verificado no quadro 4 e gráfico 4.
Além da melhora significativa na força muscular, notou-se também, no decurso da reavaliação através da perimetria a otimização nos resultados mediante ao ganho de massa muscular, como observado no quadro 5 e gráfico 5.
No decorrer do protocolo de reabilitação, decidiu-se que era o momento para evoluir o paciente, foi levado em consideração à segurança e capacidade do paciente progredir nos treinos. Optou-se por utilizar acessórios e equipamentos com a finalidade de promover maior estabilidade e consciência corporal do indivíduo, foram solicitados exercícios de apoio unipodal na cama elástica de forma gradual e progressiva aumentando o tempo de duração do exercício, o paciente apresentou dificuldade em realizar atividades propostas devido à cinesiofobia associada à insegurança, mas não ocorreu nenhuma intercorrência durante exercícios. Após estabelecer mais confiança no jump foi proposto descarga de peso total no membro pós-operatório com apoio unipodal durante 30 segundos no disco proprioceptivo.
Observou-se que o paciente estava mais confiante e não apresentou instabilidade ou quaisquer indícios de fraqueza que seja sugestivo de lesão.
Um dos pontos cruciais se tratava da reeducação da marcha já que o paciente estava com uso de dispositivos auxiliares muletas. Portanto, no espaldar foi solicitado ao paciente realizar marcha estacionária unilateral, e no decorrer do exercício o mesmo relatou sentir bloqueios articulares durante o movimento de flexão de joelho no membro acometido. Para o exercício, foram priorizadas séries com mais repetições buscando
aumento da resistência.
Os exercícios mostraram-se eficaz, pois, em médio prazo evoluiu e possibilitou avanço com marcha dinâmica, incluindo circuitos com obstáculos aumentando assim o equilíbrio e a propriocepção do paciente. A partir da terceira semana de fisioterapia, foram incluídos exercícios cinético funcionais com intuito de melhorar força e resistência do paciente, a força e a resistência sofreram diminuição, por conta do procedimento cirúrgico
e do processo lesivo crônico preexistente. Após protocolos de exercícios foi possível ganhar força e evoluir para condutas mais complexas.
Observou-se que o paciente na quinta semana apresentou sinais de fadiga e cansaço quando submetidos a exercícios resistido. O protocolo de reabilitação foi interrompido devido a fatores externos, além da vontade dos pesquisadores para dar continuidade do protocolo, foram respeitadas as necessidades do paciente que não
conseguiu cumprir data pré-estabelecidas por seus fisioterapeutas.
4. DISCUSSÃO
O participante do presente relato de caso demonstrou um aperfeiçoamento no quadro clínico, evidente em sua melhora, com a ausência do quadro álgico, aumento da amplitude de movimento, ganho de força muscular e aumento da estabilidade e consciência corporal. Estes resultados foram adquiridos após a aplicação do protocolo
fisioterapêutico sistemático, em conformidade com a evolução do participante. Portanto, os resultados asseguram e certificam a eficiência das técnicas fisioterapêuticas utilizadas no protocolo na reabilitação cinético-funcional no pós-cirúrgico de menisco.
No presente estudo foi observado que devido à lesão de menisco pré-existente, o paciente apresentava quadro crônico que ao longo do tempo ocasionou dor, rigidez articular e outros sinais inflamatórios, e onsequentemente alterações biomecânicas na marcha. Dessa forma, foram utilizados recursos da eletrotermoterapia para diminuir assim a algia e o edema presentes. Em concordância, Barroso et al. (2020) relatam em seu
estudo, que a eletroestimulação é utilizada para analgesia, sendo considerado como estimulação da síntese proteica, redução do limiar da dor, redução do edema, regeneração do tecido e anti-inflamatório, utilizado principalmente em lesões agudas.
Neste relato de caso foi notório no participante restrição na amplitude de movimento, o que ocasiona contraturas musculares que são caracterizadas como encurtamentos adaptativos da unidade músculo tendínea, causando a hipomobilidade de uma articulação, no caso contratura miostática na região do joelho em flexão. Para isto, foram realizados alongamentos estáticos associados com a liberação miofascial. Barroso
et al. (2020) em seu estudo retratam que o alongamento permite maior facilidade no recrutamento muscular e a liberação miofascial auxilia no movimento, textura e função dos tecidos moles e ajusta o alinhamento muscular, sendo utilizado para aliviar dor e restaurar a mobilidade.
No presente relato de caso, foi realizado o treinamento de força com carga constante nas fases concêntrica e excêntricas do movimento muscular, a fim de intensificar a resposta da musculatura do membro inferior afetado, otimizando assim no ganho de força e massa muscular. Nessa perspectiva, Vitmar (2018) justifica em seu estudo que o treinamento de força é fundamental na reabilitação de meniscectomia parcial, visto que, déficits musculares e neuromusculares do quadríceps podem ser apresentados a curto e longo prazo, afetando negativamente a mecânica de aterrisagem em testes funcionais e o aumento dos riscos de futuras lesões nesta articulação. No protocolo fisioterapêutico realizado neste estudo, realizou-se exercícios de forma
sistemática, sendo primeiramente realizados exercícios com apoio bipodal e após com apoio unipodal, levando em consideração a descarga de peso de parcial para total. Dessa forma, os treinos de marcha foram elaborados também de forma sistemática como estática e dinâmica, associada com os apoios bipodal e unipodal, ao passo que este treino exige maior demanda física conforme descrevem Yamada et al. (2018), o treino de marcha
associado com os exercícios de fortalecimento e equilíbrio reduzem os sintomas como quadro álgico, mobilidade articular, aumento da força e qualidade de vida.
No presente estudo observou-se entre os principais fatores que ocasionam lesões progressivas no complexo articular do joelho, a instabilidade articular relacionado com o quadro crônico de lesão meniscal. Sendo assim, foram utilizados treinos proprioceptivos e de equilíbrio, a fim de promover maior estabilidade articular. Conforme relatam Cruz et al. (2020) em seu estudo, o treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e
articular, sendo comumente utilizado para treinar o sistema proprioceptivo, maximizando a função muscular e articular, auxiliando no bem-estar e desempenho. Em concordância, Costa et al. (2020), afirmam em seu estudo que o benefício principal do treinamento proprioceptivo é aprimorar a capacidade do sistema nervoso de sincronizar a atividade muscular dos músculos que cruzam a articulação do joelho, assistindo na estabilidade
dinâmica da articulação.
No presente estudo, foi realizado na etapa final do protocolo, exercícios para intensificar a capacidade física do participante, para isso foram utilizados treinos de explosão muscular e exercícios mais intensos. Segundo Ferreira (2022), o início precoce da reabilitação traz resultados significativos aos atletas, iniciando de forma gradativa a
inserção aos treinos.
A funcionalidade é o principal objetivo da fisioterapia na reabilitação. O protocolo fisioterapêutico deste estudo intentou de início evitar possíveis complicações, eliminar quadro álgico e focalizar na reabilitação, para que o paciente retornasse precocemente às práticas diárias e esportivas. Em conformidade, Ferreira (2022) relata em seu estudo que a atuação da fisioterapia visa analisar e ampliar a capacidade funcional, reduzindo
possíveis limitações e devolvendo a funcionalidade ao paciente.
5. CONCLUSÃO
O presente estudo buscou apresentar um protocolo de reabilitação no pós cirúrgico de meniscectomia, do ponto de vista fisioterapêutico, bem como, demonstrar técnicas e condutas com foco nos exercícios cinético funcionais que se mostraram eficazes e resolutivos para redução de quadro álgico, aumento de força muscular e amplitude de movimento.
Devido à escassez de estudos publicados na literatura sobre a atuação fisioterapêutica aplicada na meniscectomia parcial, parte do protocolo de reabilitação do presente estudo foi baseado em casos de osteoartrite e pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior, inferindo-se para a lesão apresentada ao paciente.
Em tese, constatou-se que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas neste relato de caso, geraram resultados positivos para o participante. Contudo, é necessário que haja mais estudos que comprovem na literatura, relativo a um padrão melhor e maior de reabilitação.
REFERÊNCIAS
BARROSO, A. J. Benefícios do tratamento fisioterapêutico em um paciente pós operatório de artroscopia em menisco medial. R. Braz, J. of Develop. v. 6, Curitiba, a. 2020.
CONCEIÇÃO, F. Avaliação cinético funcional. 1a ed. R. Rio de Janeiro: SESES, 136 P:IL., a. 2016.
COSTA, W. et al. Efeitos da inclusão do treinamento de propriocepção na recuperação de adultos submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática. R. J. Fisica. Educ. v.31, e.3134, a.2020.
CRUZ, I. F. A importância do treino proprioceptivo em pacientes submetidos à artroplastia total de joelho. Bio Cursos, a. 2020.
CRUZ, et al. Compreendendo as lesões das raízes posteriores dos meniscos: da ciência básica ao tratamento. Rev. Bras. Ortop. 2017;52(4). 463-472.
FERREIRA, W. Intervenção fisioterapêutica em atletas de alto rendimento acometidos pela lesão do ligamento cruzado anterior. Monografia, Repositório Universitário de Ânima (RUNA). Paripiranga, a. 2022.
LUVSANYAM, E. J. et al. Lágrima do Menisco: Patologia, Incidência e Manejo. Rev.Cureus 14(5): e 25121. DOI 10.7759/cureus.25121, a. 2022.
MA, H. A. et al. Terapia de exercício médico isolada versus meniscectomia parcial
artroscópica seguida de terapia de exercício médico para ruptura meniscal degenerativa:
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Cirurgia Ortopédica e Pesquisa, 15:219, a.2020.
PEREIRA, D. Eletrotermofototerapia. 1a ed. Rio de Janeiro: SESES, 136p., 2017.
VITMAR, M. M. Efeito do exercício excêntrico nos músculos extensores de joelho em condições isotônicas e isocinéticas após meniscectomia parcial ou reconstrução do ligamento cruzado anterior. Tese de doutorado, Rep. ufcspa. Porto Alegre, a. 2019.
YAMADA, EF. et al. Exercícios de fortalecimento, de marcha e de equilíbrio no tratamento de osteoartrite de joelho. R. bras. Ci. e Mov. a. 2018.