REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7399142
Andréia Cristina da Silva Ribeiro1
RESUMO
A ciclofosfamida é uma medicação citotóxica, ou seja, capaz de destruir determinadas células, e imunossupressora, isto é, atua como um inibidor do sistema de defesa do corpo humano. Por essas ações a ciclofosfamida é utilizada para tratamento de alguns tipos de câncer e para o tratamento de algumas formas de reumatismo onde o sistema imunológico está exageradamente ativado como lúpus, artrite, vasculite etc. É de extrema importância que todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente que esteja submetido à ciclofosfamida sejam adequadamente informados, capacitados e supervisionados no cumprimento das medidas de proteção individual necessárias, pois a exposição pode produz danos cumulativos à saúde dos trabalhadores, estes danos podem ser irreversíveis. OBJETIVO: Identificar os cuidados de enfermagem na administração de ciclofosfamida. METODOLOGIA: Realizou-se uma revisão literatura. Os descritores escolhidos foram: enfermagem, pulso terapia, cuidados, ciclofosfamida e segurança do paciente e do profissional de saúde, nas bases de dados: LILACS, SCIELO, MEDLINE, PUBMED. Foram selecionados 35 artigos que se enquadraram nos critérios propostos. RESULTADOS: O plano de cuidados foi dividido em antes, durante e após a infusão endovenosa da ciclofosfamida. Faz-se necessários cursos de aperfeiçoamento e qualificação da assistência de enfermagem durante a administração da ciclofosfamida, com estudos sobre os cuidados de enfermagem na prática diária. Isso permitirá a validação dessa prática nas clínicas que realizam essa modalidade terapêutica. Assim como a realização de cursos rápidos de atualização aos outros profissionais como farmácia, limpeza; esses cursos devem esclarecer a modalidade terapêutica e principalmente os riscos ocupacionais a que os profissionais estão expostos.
ABSTRACT
Cyclophosphamide is a cytotoxic medication, that is, capable of destroying certain cells, and immunosuppressant, that is, it acts as an inhibitor of the human body’s defense system. For these actions, cyclophosphamide is used for the treatment of some types of cancer and for the treatment of some forms of rheumatism where the immune system is exaggeratedly activated, such as lupus, arthritis, vasculitis, etc. It is extremely important that all professionals involved in the care of patients who are undergoing cyclophosphamide are properly informed, trained and supervised in complying with the necessary individual protection measures, as exposure can produce cumulative damage to the health of workers, this damage can be irreversible. OBJECTIVE: To identify nursing care in the administration of cyclophosphamide. METHODOLOGY: A literature review was carried out. The chosen descriptors were: nursing, pulse therapy, care, cyclophosphamide and patient and health professional safety, in the databases: LILACS, SCIELO, MEDLINE, PUBMED. 35 articles that fit the proposed criteria were selected. RESULTS: The care plan was divided into before, during and after the intravenous infusion of cyclophosphamide. There is a need for courses to improve and qualify nursing care during the administration of cyclophosphamide, with studies on nursing care in daily practice. This will allow the validation of this practice in clinics that perform this therapeutic modality. As well as carrying out quick refresher courses for other professionals such as pharmacy, cleaning; these courses should clarify the therapeutic modality and especially the occupational risks to which professionals are exposed.
Descriptors: nursing, pulse therapy, care, cyclophosphamide and patient and health professional safety,
1. INTRODUÇÃO:
A ciclofosfamida é uma medicação citotóxica, ou seja, capaz de destruir determinadas células, e imunossupressora, isto é, atua como um inibidor do sistema de defesa do corpo humano. Por essas ações a ciclofosfamida é utilizada para tratamento de alguns tipos de câncer e para o tratamento de algumas formas de reumatismo onde o sistema imunológico está exageradamente ativado como lúpus, artrite, vasculite etc. (MACEDO e SOUTO, 2007). É metabolizada pelas enzimas oxidases de função mista dos microssomos hepáticos e excretada na urina. Apresenta uma vida média de 4 a 6,5 horas. A droga e seus metabólitos distribuem-se amplamente pelo organismo, atingindo inclusive o sistema nervoso central (BONASSA, 2000).
É apresentada na forma injetável de frasco-ampola contendo substância liofilizada de cor branca, nas dosagens de 200 mg e de 1.000mg. Outra forma de apresentação é a oral com drágeas de cor branca, na dosagem de 50mg (BONASSA, 2000). A via usual de aplicação da ciclofosfamida é a endovenosa (EV), sob infusão contínua. Porém pode ser aplicada por via oral, intramuscular, intraperitoneal ou intrapleural (BONASSA, 2000). A ciclofosfamida apresenta diversos efeitos colaterais: hematopoéticas, gastrintestinais, geniturinárias, toxicidade cardíaca, cutâneos, retenção inapropriada de água, cistite hemorrágica. (FERREIRA, 2007).
A ciclofosfamida é uma das causas importantes na exposição de patologias de cunho ocupacional nos profissionais atuantes no ambiente hospitalar (MONTEIRO et al, 1999). A exposição a ciclofosfamida pode causar desde efeitos simples, como cefaléia, vertigens, tonturas, vômitos, alopecia e hiperpigmentação cutânea, até os mais graves e complexos, tais como: carcinogênese, efeitos mutagênicos e teratogênicos, que podem ser observados em trabalhadores que preparam e administram ciclofosfamida sem o uso de equipamentos de proteção coletiva ou individual, o que implica em absorção indevida e considerável dessas substâncias pelos profissionais de saúde. (MARTINS; ROSA e DELLA, 2009).
É de extrema importância que todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente que esteja submetido à ciclofosfamida sejam adequadamente informados, capacitados e supervisionados no cumprimento das medidas de proteção individual necessárias, pois a exposição pode produzir danos cumulativos à saúde dos trabalhadores que podem ser irreversíveis. (MONTEIRO et al, 1999).
No Brasil, em 2004, foi publicado o Primeiro Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica, por meio da RDC 220/2004, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o qual teve como objetivo principal fixar requisitos mínimos exigidos para o funcionamento de tais serviços em âmbito público ou privado (BRASIL, 2004). Essa é uma regulamentação de extrema importância, pois é nela que estão contidas as normas de manipulação, transporte, administração e até o descarte do material.
Em 2005 foi publicada, por meio da Portaria nº 485 do Ministério do Trabalho e Emprego, a NR 32 – Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde, que aborda também os cuidados com a manipulação de quimioterápicos e afirma que a Instituição deve assegurar capacitação em biossegurança aos seus funcionários, bem como fornecer equipamentos de proteção individual específicos. Essas normas devem constar em um manual de procedimentos de quimioterapia, o qual deve estar disponível aos trabalhadores e à fiscalização do trabalho (BRASIL, 2004).
Conforme a NR 32, cabe ao empregador capacitar, inicialmente e de forma continuada, os trabalhadores envolvidos para a utilização segura de produtos químicos. É importante ainda ressaltar que a resolução COFEN nº 210/1998 determina ao enfermeiro a responsabilidade legal pela administração de quimioterápicos, sendo que técnicos e auxiliares de enfermagem somente poderão assumir o controle de infusão do quimioterápico em apoio operacional ao enfermeiro, na indispensável presença deste (COFEN, 1998).
2. OBJETIVO:
Identificar os cuidados de enfermagem na administração de ciclofosfamida.
3. METODOLOGIA:
Realizou-se uma revisão de literatura. Os descritores escolhidos foram: enfermagem, pulsoterapia, cuidados, ciclofosfamida, segurança do paciente e do profissional de saúde, nas bases de dados: LILACS, SCIELO, MEDLINE, PUBMED.
Foram encontrados 186 textos, após a leitura foram selecionados aqueles que se enquadraram nos seguintes critérios: ser um artigo publicado no período de 1990 a 2013, em periódicos indexados nas referidas bases de dados; discorrer sobre os cuidados de enfermagem na administração da ciclofosfamida; tratar sobre a administração da medicação ciclofosfamida, ressaltando os cuidados com a segurança do paciente e do profissional de saúde. Após a leitura foram selecionados 35 artigos que se enquadraram nos critérios propostos.
4. RESULTADOS:
Os cuidados de enfermagem na administração da ciclofosfamida foram divididos em antes, durante e após a infusão endovenosa. As ações realizadas não devem ser feitas de forma rotineira e mecânica, mas que sejam baseadas em evidências comprovadas em pesquisas anteriores.
O paciente e o acompanhante devem ser orientados antes da infusão da droga, quanto: ao tratamento prescrito pelo médico (medicamento, dose, frequência e efeitos colaterais), cuidado com acesso venoso periférico ou central (prevenção de flebite e infecção de corrente sanguínea), e monitorizações que serão realizadas (peso, diurese, glicemia e sinais vitais). Estas medidas servem para avaliação do estado geral do paciente antes da infusão e como parâmetro de comparação para as aferições posteriores. Isso é necessário porque a infusão de altas doses de ciclofosfamida está relacionada ao maior risco de flebite e de infecção de corrente sanguínea devido à diminuição da reação inflamatória, imunossupressão, inibição da síntese proteica, retenção de líquidos, fragilidade cutânea, alteração da cascata de coagulação, atrofia do tecido subcutâneo, além de outros efeitos adversos relacionados particularmente à pele, como erupções cutâneas, rash cutâneo e urticária que podem promover a entrada de microrganismos na corrente sanguínea (BORK, 2005).
A assistência de enfermagem envolve o planejamento de cuidados baseados em evidência e individualizados a cada paciente. Assim, é de grande relevância investigar tratamentos anteriores com ciclofosfamida e possíveis reações. (BORK, 2005).
Ao administrar a ciclofosfamida, atentar para os cuidados na administração da medicação, uma vez que já vem preparada da farmácia. Essa medicação não deve ser manipulada na área clínica, somente em local apropriado com capela. Atentar ainda para o tempo de estabilidade da droga e administrar em bomba de infusão. A farmácia clínica pode auxiliar no planejamento da terapia com informações sobre o tempo de estabilidade, colaborando com a equipe para que o tempo de infusão da ciclofosfamida varie dentro de seu limite de estabilidade.
Caso a ciclofosfamida não seja administrada dentro do limite da estabilidade, a droga deve ser devolvida para farmácia para descarte e manipulação de uma nova dose. A bomba de infusão é recomendada devido à possibilidade de programação exata do volume e tempo, bem como ajustes seguros na velocidade de infusão.
É importante avaliar e registrar o padrão de comportamento e nível de consciência durante a infusão. A queixa de insônia e outros distúrbios neuropsicológicos são descritos na maioria dos pacientes (SAKUMA, COSTA e COLMAN, 2005). Em pacientes cardiopatas há descrição de síncope, “borramento” da visão, palpitações como precedentes à fibrilação atrial. Além disso, são descritos como efeitos colaterais durante a administração da ciclofosfamida: cefaléia, parestesia, convulsões, psicose, vertigem, irritabilidade, depressão e euforia (PEREIRA, et al., 2010).
É necessário também avaliar parâmetros vitais (PA, FC, FR) a cada 30 minutos durante a infusão, e a cada duas horas até completar seis horas do início da infusão. Essa frequência sugerida baseia-se na farmacocinética da ciclofosfamida e nos efeitos colaterais . (ROZENCWANJG, 2008).
A glicemia deve ser verificada antes e após o término da infusão. Um estudo com 146 pacientes demonstrou que, em pacientes não-diabéticos há um aumento nos níveis glicêmicos de mais de 50% na primeira administração de ciclofosfamida, seguida de um retorno lento e espontâneo nos valores glicêmicos. Já em pacientes diabéticos, há hiperglicemia adicional, com aumento na calemia, sugere um rápido refluxo de potássio da célula como um efeito direto da droga. Tal efeito também corrobora para o aumento de riscos cardíacos (MORETTI et al, 2007).
Como descrito anteriormente, as alterações glicêmicas associadas à ciclofosfamida resultam desde um estado hiperglicêmico até a instalação do diabetes mellitus a longo prazo (SAKUMA; COSTA e COLMAN, 2005).
A função renal também deve ser controlada através do registro da diurese (frequência, volume e aspecto), avaliar episódios de disúria e aferir peso diariamente durante a administração da ciclofosfamida. A importância da avaliação da função renal reside no fato de que a atividade mineralocorticoide e a alteração da bomba NA+/K+ pode causar alterações dos níveis de sódio, levando à retenção de água e sódio e perda de potássio e cloreto. Além disso, há risco de imunossupressão, alterações de pele e mucosas e glicosúria, o que pode ocasionar infecção do trato urinário (ITU) (BORK, 2005).
Também é importante avaliar a integridade cutâneo-mucosa, e registrar alterações. Uma vez que ocorre a destruição de colágeno do tecido dos vasos sanguíneos, provocando extravasamento do sangue dos pequenos vasos para os tecidos cutâneos, podendo ocorrer o aparecimento de hematomas e lesões cutâneas. Além disso, o risco de tromboflebite e tromboembolismo é acrescido durante a administração com ciclofosfamida. Isso acontece por alteração da cascata de coagulação (MORETTI et al, 2007).
As alterações gastrointestinais de coagulação e dos vasos sanguíneos podem causar sangramentos do trato digestivo alto ou baixo, sendo possível detectar através das eliminações intestinais. A adequação dietética (hidratação e ingestão de fibras) também deve ser avaliada considerando-se inclusive os antecedentes e a história clínica do paciente. Daí a importância de avaliar a frequência, coloração e consistência de eliminações intestinais e avaliar a presença de enterorragia ou melena. (BORK, 2005).
É vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de ciclofosfamida na falta de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Os EPIs devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservação e segurança e estar armazenados em locais de fácil acesso e em quantidade suficiente para imediata substituição ou em caso de contaminação ou danos. Utilizar avental, óculos de proteção e/ou protetores faciais e máscara. (PEREIRA e SARTORI, 2010).
Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte, em recipiente rígido, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados com simbologia padronizada que identifica o resíduo tóxico, segundo a norma da Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR – 7500, acrescida da inscrição „perfuro-cortante‟. Descartar agulhas sem encapá-las ou desconectá-las das seringas, descartando o recipiente, quando seu preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade. Materiais com resquícios de medicações (frascos de soro vazios, equipos algodões e gaze contaminados) devem ser desprezados em um recipiente rígido e impermeável, identificado corretamente com a simbologia padronizada que identifica resíduo químico. Somente pessoal treinado e paramentado poderá transportá-lo. E os materiais reutilizáveis como óculos de proteção e protetor facial devem ser bem lavados,por pessoal treinado e paramentado, com água corrente e sabão.
É obrigatória a presença de um „kit‟ de derramamento identificado e disponível em todas as áreas nas quais sejam realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte de antineoplásicos. O kit deverá conter, no mínimo: luvas de procedimentos, avental descartável de baixa permeabilidade, compressa absorvente, proteção ocular e respiratória, sabão neutro, descrição do procedimento, formulário para registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resíduos de acordo com a RDC/306, de 25/02/2003 ou outro instrumento legal que venha substituí-la.
Quanto ao derramamento no ambiente, o responsável pela descontaminação deve paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; após a identificação e restrição do acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os pós devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida; os líquidos devem ser recolhidos com compressas absorventes secas; a área deve ser limpa com água e sabão neutro em abundância; quando existirem fragmentos em vidro, estes devem ser recolhidos com pá e vassourinha.
Quanto aos acidentes pessoais, logo que identificado a contaminação, o vestiário deve ser removido; as áreas de pele atingidas devem ser lavadas com água e sabão neutro; quando a contaminação comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com solução isotônica em abundância e providenciar atendimento médico. (PEREIRA e SARTORI, 2010).
5. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Diante do exposto, observou-se a necessidade de que os profissionais que instalam a ciclofosfamida sejam treinados continuamente, de forma a se tornarem profissionais competentes e habilidosos. Visto que o conhecimento técnico-científico deles permite o delineamento de medidas e atividades que objetivam melhorar, manter e promover a qualidade da assistência prestada e, consequentemente, a melhoria de vida do paciente.
Assim faz-se necessários cursos de aperfeiçoamento e qualificação da assistência de enfermagem durante a administração da ciclofosfamida, com estudos sobre os cuidados de enfermagem na prática diária. Isso permitirá a validação dessa prática nas clínicas que realizam essa modalidade terapêutica.
Assim como a realização de cursos rápidos de atualização aos outros profissionais como farmácia, limpeza; esses cursos devem esclarecer a modalidade terapêutica e principalmente os riscos ocupacionais a que os profissionais estão expostos.
REFERÊNCIAS
BONASSA, Edva Moreno Aguilar. Enfermagem em terapia oncológica. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
BORK, A.M.T, Enfermagem baseada em evidências. São Paulo: Guanabara Koogam, 2005.
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1Enfermeira. Especialista em UTI. Especialista em Obstetrícia. Mestre em Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão. Enfermeira do Hospital Universitário Presidente Dutra.