CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DA CICLOFOSFAMIDA: REVISÃO DE LITERATURA.

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7399142


Andréia Cristina da Silva Ribeiro1


RESUMO 

A ciclofosfamida é uma medicação citotóxica, ou seja, capaz de destruir  determinadas células, e imunossupressora, isto é, atua como um inibidor do  sistema de defesa do corpo humano. Por essas ações a ciclofosfamida é  utilizada para tratamento de alguns tipos de câncer e para o tratamento de  algumas formas de reumatismo onde o sistema imunológico está  exageradamente ativado como lúpus, artrite, vasculite etc. É de extrema  importância que todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente que  esteja submetido à ciclofosfamida sejam adequadamente informados,  capacitados e supervisionados no cumprimento das medidas de proteção  individual necessárias, pois a exposição pode produz danos cumulativos à saúde  dos trabalhadores, estes danos podem ser irreversíveis. OBJETIVO: Identificar  os cuidados de enfermagem na administração de ciclofosfamida. METODOLOGIA: Realizou-se uma revisão literatura. Os descritores escolhidos  foram: enfermagem, pulso terapia, cuidados, ciclofosfamida e segurança do  paciente e do profissional de saúde, nas bases de dados: LILACS, SCIELO,  MEDLINE, PUBMED. Foram selecionados 35 artigos que se enquadraram nos critérios propostos. RESULTADOS: O plano de cuidados foi dividido em antes,  durante e após a infusão endovenosa da ciclofosfamida. Faz-se necessários  cursos de aperfeiçoamento e qualificação da assistência de enfermagem durante  a administração da ciclofosfamida, com estudos sobre os cuidados de  enfermagem na prática diária. Isso permitirá a validação dessa prática nas  clínicas que realizam essa modalidade terapêutica. Assim como a realização de  cursos rápidos de atualização aos outros profissionais como farmácia, limpeza;  esses cursos devem esclarecer a modalidade terapêutica e principalmente os  riscos ocupacionais a que os profissionais estão expostos. 

ABSTRACT 

Cyclophosphamide is a cytotoxic medication, that is, capable of  destroying certain cells, and immunosuppressant, that is, it acts as an inhibitor of  the human body’s defense system. For these actions, cyclophosphamide is used  for the treatment of some types of cancer and for the treatment of some forms of  rheumatism where the immune system is exaggeratedly activated, such as lupus,  arthritis, vasculitis, etc. It is extremely important that all professionals involved in  the care of patients who are undergoing cyclophosphamide are properly  informed, trained and supervised in complying with the necessary individual  protection measures, as exposure can produce cumulative damage to the health  of workers, this damage can be irreversible. OBJECTIVE: To identify nursing  care in the administration of cyclophosphamide. METHODOLOGY: A literature  review was carried out. The chosen descriptors were: nursing, pulse therapy,  care, cyclophosphamide and patient and health professional safety, in the  databases: LILACS, SCIELO, MEDLINE, PUBMED. 35 articles that fit the  proposed criteria were selected. RESULTS: The care plan was divided into  before, during and after the intravenous infusion of cyclophosphamide. There is  a need for courses to improve and qualify nursing care during the administration  of cyclophosphamide, with studies on nursing care in daily practice. This will allow  the validation of this practice in clinics that perform this therapeutic modality. As  well as carrying out quick refresher courses for other professionals such as  pharmacy, cleaning; these courses should clarify the therapeutic modality and  especially the occupational risks to which professionals are exposed. 

Descriptors: nursing, pulse therapy, care, cyclophosphamide and patient and  health professional safety,

1. INTRODUÇÃO: 

A ciclofosfamida é uma medicação citotóxica, ou seja, capaz de destruir  determinadas células, e imunossupressora, isto é, atua como um inibidor do  sistema de defesa do corpo humano. Por essas ações a ciclofosfamida é  utilizada para tratamento de alguns tipos de câncer e para o tratamento de  algumas formas de reumatismo onde o sistema imunológico está exageradamente ativado como lúpus, artrite, vasculite etc. (MACEDO e SOUTO, 2007). É metabolizada pelas enzimas oxidases de função mista dos  microssomos hepáticos e excretada na urina. Apresenta uma vida média de 4 a  6,5 horas. A droga e seus metabólitos distribuem-se amplamente pelo  organismo, atingindo inclusive o sistema nervoso central (BONASSA, 2000). 

É apresentada na forma injetável de frasco-ampola contendo substância liofilizada de cor branca, nas dosagens de 200 mg e de 1.000mg. Outra forma  de apresentação é a oral com drágeas de cor branca, na dosagem de 50mg (BONASSA, 2000). A via usual de aplicação da ciclofosfamida é a endovenosa (EV), sob infusão contínua. Porém pode ser aplicada por via oral, intramuscular,  intraperitoneal ou intrapleural (BONASSA, 2000). A ciclofosfamida apresenta  diversos efeitos colaterais: hematopoéticas, gastrintestinais, geniturinárias,  toxicidade cardíaca, cutâneos, retenção inapropriada de água, cistite  hemorrágica. (FERREIRA, 2007).  

A ciclofosfamida é uma das causas importantes na exposição de patologias de cunho ocupacional nos profissionais atuantes no ambiente  hospitalar (MONTEIRO et al, 1999). A exposição a ciclofosfamida pode causar  desde efeitos simples, como cefaléia, vertigens, tonturas, vômitos, alopecia e  hiperpigmentação cutânea, até os mais graves e complexos, tais como:  carcinogênese, efeitos mutagênicos e teratogênicos, que podem ser observados em trabalhadores que preparam e administram ciclofosfamida sem o uso de  equipamentos de proteção coletiva ou individual, o que implica em absorção  indevida e considerável dessas substâncias pelos profissionais de saúde.  (MARTINS; ROSA e DELLA, 2009).

É de extrema importância que todos os profissionais envolvidos no  cuidado ao paciente que esteja submetido à ciclofosfamida sejam adequadamente informados, capacitados e supervisionados no cumprimento  das medidas de proteção individual necessárias, pois a exposição pode produzir  danos cumulativos à saúde dos trabalhadores que podem ser irreversíveis.  (MONTEIRO et al, 1999). 

No Brasil, em 2004, foi publicado o Primeiro Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica, por meio da RDC  220/2004, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o qual teve  como objetivo principal fixar requisitos mínimos exigidos para o funcionamento  de tais serviços em âmbito público ou privado (BRASIL, 2004). Essa é uma  regulamentação de extrema importância, pois é nela que estão contidas as  normas de manipulação, transporte, administração e até o descarte do material.  

Em 2005 foi publicada, por meio da Portaria nº 485 do Ministério do Trabalho e Emprego, a NR 32 – Norma Regulamentadora de  Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde, que aborda também os cuidados com a manipulação de quimioterápicos e afirma que a Instituição deve assegurar capacitação em biossegurança aos seus funcionários, bem como fornecer equipamentos de proteção individual específicos. Essas  normas devem constar em um manual de procedimentos de quimioterapia, o  qual deve estar disponível aos trabalhadores e à fiscalização do trabalho  (BRASIL, 2004). 

Conforme a NR 32, cabe ao empregador capacitar, inicialmente e de  forma continuada, os trabalhadores envolvidos para a utilização segura de  produtos químicos. É importante ainda ressaltar que a resolução COFEN nº  210/1998 determina ao enfermeiro a responsabilidade legal pela administração  de quimioterápicos, sendo que técnicos e auxiliares de enfermagem somente  poderão assumir o controle de infusão do quimioterápico em apoio operacional ao enfermeiro, na indispensável presença deste (COFEN, 1998).

2. OBJETIVO: 

Identificar os cuidados de enfermagem na administração de ciclofosfamida. 

3. METODOLOGIA:  

Realizou-se uma revisão de literatura. Os descritores escolhidos foram:  enfermagem, pulsoterapia, cuidados, ciclofosfamida, segurança do paciente e  do profissional de saúde, nas bases de dados: LILACS, SCIELO, MEDLINE, PUBMED.  

Foram encontrados 186 textos, após a leitura foram selecionados aqueles que se enquadraram nos seguintes critérios: ser um artigo publicado no  período de 1990 a 2013, em periódicos indexados nas referidas bases de dados;  discorrer sobre os cuidados de enfermagem na administração da ciclofosfamida; tratar sobre a administração da medicação ciclofosfamida, ressaltando os cuidados com a segurança do paciente e do profissional de saúde. Após a leitura foram selecionados 35 artigos que se enquadraram  nos critérios propostos. 

4. RESULTADOS:  

Os cuidados de enfermagem na administração da ciclofosfamida foram divididos em antes, durante e após a infusão endovenosa. As ações realizadas não devem ser feitas de forma rotineira e mecânica, mas que sejam baseadas em evidências comprovadas em pesquisas anteriores. 

O paciente e o acompanhante devem ser orientados antes da infusão da  droga, quanto: ao tratamento prescrito pelo médico (medicamento, dose, frequência e efeitos colaterais), cuidado com acesso venoso periférico ou central (prevenção de flebite e infecção de corrente sanguínea), e monitorizações que serão realizadas (peso, diurese, glicemia e sinais vitais). Estas medidas servem para avaliação do estado geral do paciente antes da infusão e como parâmetro de comparação para as aferições posteriores. Isso é necessário porque a infusão de altas doses  de ciclofosfamida está relacionada ao maior risco de flebite e de infecção de corrente sanguínea devido à diminuição da reação inflamatória, imunossupressão, inibição da síntese proteica, retenção de líquidos, fragilidade cutânea, alteração da cascata de coagulação, atrofia do tecido subcutâneo, além de outros efeitos adversos relacionados particularmente à pele, como erupções cutâneas, rash cutâneo e urticária que podem promover a entrada de microrganismos na corrente sanguínea (BORK, 2005). 

A assistência de enfermagem envolve o planejamento de cuidados  baseados em evidência e individualizados a cada paciente. Assim, é de grande relevância investigar tratamentos anteriores com ciclofosfamida e possíveis  reações. (BORK, 2005). 

Ao administrar a ciclofosfamida, atentar para os cuidados na administração da medicação, uma vez que já vem preparada da farmácia. Essa  medicação não deve ser manipulada na área clínica, somente em local  apropriado com capela. Atentar ainda para o tempo de estabilidade da droga e  administrar em bomba de infusão. A farmácia clínica pode auxiliar no  planejamento da terapia com informações sobre o tempo de estabilidade,  colaborando com a equipe para que o tempo de infusão da ciclofosfamida varie  dentro de seu limite de estabilidade.  

Caso a ciclofosfamida não seja administrada dentro do limite da  estabilidade, a droga deve ser devolvida para farmácia para descarte e  manipulação de uma nova dose. A bomba de infusão é recomendada devido à  possibilidade de programação exata do volume e tempo, bem como ajustes  seguros na velocidade de infusão. 

É importante avaliar e registrar o padrão de comportamento e nível de  consciência durante a infusão. A queixa de insônia e outros distúrbios neuropsicológicos são descritos na maioria dos pacientes (SAKUMA, COSTA e COLMAN, 2005). Em pacientes cardiopatas há descrição de síncope,  “borramento” da visão, palpitações como precedentes à fibrilação atrial. Além  disso, são descritos como efeitos colaterais durante a administração da  ciclofosfamida: cefaléia, parestesia, convulsões, psicose, vertigem, irritabilidade,  depressão e euforia (PEREIRA, et al., 2010). 

É necessário também avaliar parâmetros vitais (PA, FC, FR) a cada 30  minutos durante a infusão, e a cada duas horas até completar seis horas do  início da infusão. Essa frequência sugerida baseia-se na farmacocinética da ciclofosfamida e nos efeitos colaterais . (ROZENCWANJG,  2008). 

A glicemia deve ser verificada antes e após o término da infusão. Um estudo com 146 pacientes demonstrou que, em pacientes não-diabéticos há um aumento nos níveis glicêmicos de mais de 50% na primeira administração de ciclofosfamida, seguida de um retorno lento e espontâneo nos valores glicêmicos. Já em pacientes diabéticos, há hiperglicemia adicional, com aumento na calemia, sugere um rápido refluxo de potássio da célula como um efeito direto da droga. Tal efeito também corrobora para o aumento de riscos cardíacos (MORETTI et al, 2007). 

Como descrito anteriormente, as alterações glicêmicas associadas à  ciclofosfamida resultam desde um estado hiperglicêmico até a instalação do  diabetes mellitus a longo prazo (SAKUMA; COSTA e COLMAN, 2005). 

A função renal também deve ser controlada através do registro da diurese  (frequência, volume e aspecto), avaliar episódios de disúria e aferir peso  diariamente durante a administração da ciclofosfamida. A importância da  avaliação da função renal reside no fato de que a atividade mineralocorticoide e  a alteração da bomba NA+/K+ pode causar alterações dos níveis de sódio,  levando à retenção de água e sódio e perda de potássio e cloreto. Além disso,  há risco de imunossupressão, alterações de pele e mucosas e glicosúria, o que pode ocasionar infecção do trato urinário (ITU) (BORK, 2005).

Também é importante avaliar a integridade cutâneo-mucosa, e registrar  alterações. Uma vez que ocorre a destruição de colágeno do tecido dos vasos  sanguíneos, provocando extravasamento do sangue dos pequenos vasos para  os tecidos cutâneos, podendo ocorrer o aparecimento de hematomas e lesões  cutâneas. Além disso, o risco de tromboflebite e tromboembolismo é acrescido  durante a administração com ciclofosfamida. Isso acontece por alteração da cascata de coagulação (MORETTI et al, 2007). 

As alterações gastrointestinais de coagulação e dos vasos sanguíneos podem causar sangramentos do trato digestivo alto ou baixo, sendo possível detectar através das eliminações intestinais. A adequação dietética (hidratação e ingestão de fibras) também deve ser avaliada considerando-se inclusive os antecedentes e a história clínica do paciente. Daí a importância de avaliar a frequência, coloração e consistência de eliminações intestinais e avaliar a presença de enterorragia ou melena. (BORK,  2005). 

É vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de ciclofosfamida na falta de Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Os EPIs  devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservação e segurança  e estar armazenados em locais de fácil acesso e em quantidade suficiente para  imediata substituição ou em caso de contaminação ou danos. Utilizar avental,  óculos de proteção e/ou protetores faciais e máscara. (PEREIRA e SARTORI, 2010). 

Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte,  em recipiente rígido, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa,  devidamente identificados com simbologia padronizada que identifica o resíduo  tóxico, segundo a norma da Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR – 7500, acrescida da inscrição „perfuro-cortante‟. Descartar agulhas sem  encapá-las ou desconectá-las das seringas, descartando o recipiente, quando  seu preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade. Materiais com resquícios de medicações (frascos de soro vazios, equipos algodões e gaze contaminados)  devem ser desprezados em um recipiente rígido e impermeável, identificado  corretamente com a simbologia padronizada que identifica resíduo químico.  Somente pessoal treinado e paramentado poderá transportá-lo. E os materiais  reutilizáveis como óculos de proteção e protetor facial devem ser bem lavados,por pessoal treinado e paramentado, com água corrente e sabão. 

É obrigatória a presença de um „kit‟ de derramamento identificado e  disponível em todas as áreas nas quais sejam realizadas atividades de  manipulação, armazenamento, administração e transporte de antineoplásicos. O  kit deverá conter, no mínimo: luvas de procedimentos, avental descartável de  baixa permeabilidade, compressa absorvente, proteção ocular e respiratória,  sabão neutro, descrição do procedimento, formulário para registro do acidente,  recipiente identificado para recolhimento dos resíduos de acordo com a  RDC/306, de 25/02/2003 ou outro instrumento legal que venha substituí-la. 

Quanto ao derramamento no ambiente, o responsável pela descontaminação deve paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; após a identificação e restrição do acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os pós devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida; os líquidos devem ser recolhidos com compressas absorventes secas; a área deve ser limpa com água e sabão neutro em abundância; quando existirem fragmentos em vidro, estes devem ser recolhidos com pá e vassourinha. 

Quanto aos acidentes pessoais, logo que identificado a contaminação, o vestiário deve ser removido; as áreas de pele atingidas devem ser lavadas com água e sabão neutro; quando a contaminação comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com solução isotônica em abundância e providenciar atendimento médico. (PEREIRA e SARTORI, 2010).

5. CONSIDERAÇÕES GERAIS: 

Diante do exposto, observou-se a necessidade de que os profissionais  que instalam a ciclofosfamida sejam treinados continuamente, de forma a se  tornarem profissionais competentes e habilidosos. Visto que o conhecimento técnico-científico deles permite o delineamento de medidas e atividades que  objetivam melhorar, manter e promover a qualidade da assistência prestada e,  consequentemente, a melhoria de vida do paciente. 

Assim faz-se necessários cursos de aperfeiçoamento e qualificação da  assistência de enfermagem durante a administração da ciclofosfamida, com  estudos sobre os cuidados de enfermagem na prática diária. Isso permitirá a  validação dessa prática nas clínicas que realizam essa modalidade terapêutica. 

Assim como a realização de cursos rápidos de atualização aos outros  profissionais como farmácia, limpeza; esses cursos devem esclarecer a modalidade terapêutica e principalmente os riscos ocupacionais a que os  profissionais estão expostos. 

REFERÊNCIAS  

BONASSA, Edva Moreno Aguilar. Enfermagem em terapia oncológica. São  Paulo: Editora Atheneu, 2000. 

BORK, A.M.T, Enfermagem baseada em evidências. São Paulo: Guanabara  Koogam, 2005. 

BRASIL. Conselho Nacional do Meio Ambiente. Resolução n.5. De 5 de agosto  de 2004. Brasília: Ministério do meio Ambiente, 1993. Disponível em: http://www.mma.gov.br/port/conama/legiabre.  

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Lei Cofen nº 7.498/86. Regulamentação do exercício de enfermagem [Internet]. [consultado em 2012,  Mar 22]. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/materias .Resolução 210 de 01 de julho de 1998. [Internet]. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7045&sectionID=34. 

FERREIRA, A. R. A. Condição de Trabalho e Riscos para a Saúde dos Trabalhadores que preparam e administram quimioterápicos. 2000. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do  Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2000FERREIRA, Carlos. Protocolo  Clínico Ciclofosfamida 50mg. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.  2007. 

MACEDO, C. G e SOUTO, L. B. Tratamento de lúpus eritematoso sistêmico. Temas de Reumatologia Clínica. Vol 8, n 01. Março, 2007. 

MARTINS, I.; ROSA, H.V.D.; DELLA, H.C. Considerações toxicológicas da exposição ocupacional aos fármacos antineoplásicos. Revista brasileira de medicina do trabalho [periódico da internet]: 118-25. Disponível em: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd49/rbmt05.pdf. Acesso em 22 de julho de 2012. 

MONTEIRO, A.B.C.; NICOLETE, M.G.P.; MARZIALE, M.H.P.; ROBAZZI,  M.L.C.C. Manuseio e preparo de quimioterápicos: uma colaboração ao processo  reflexivo da conduta da enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem [periódico da  internet]: 127- 35. Disponível em:  http://www.scielo.br/scielo.php.?script=sci_arttext&pid=S0104-11691999000500017.  

MONTEIRO, A. B. C. Biossegurança no preparo, administração e descarte de agentes antineoplásicos injetáveis pela equipe de enfermagem. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP, Ribeirão Preto, 2001. 

MORETTI et al. Recurrent atrial fibrillation associated with pulse administration  of high doses of methylprednisolone: a possible prophylactic treatment. Eur J  Neurol. 2007; 7 (1): 130. 

PEREIRA, Lisiane Nichele e SARTORI, Alexandre Augusto. Antineoplásicos:  risco ocupacional e cuidados com extravasamento. Revista Prática profissional  Maio 2010. 

SAKUMA LM, COSTA MLM, COLMAN FT. Assistência de Enfermagem a  Pacientes Submetidos a Pulsoterapia – Relato de Experiência. Rer. Enferm.  Hosp. Italiano. 2005; 8 (24): 7-10. 

ROZENCWAJG et al. Assistência de enfermagem ao paciente em pulsoterapia  com corticoide. Einstein. 2008; 6(4):491-6.


1Enfermeira. Especialista em UTI. Especialista em Obstetrícia. Mestre em Enfermagem.  Universidade Federal do Maranhão. Enfermeira do Hospital Universitário Presidente Dutra.