ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA COMO FERRAMENTA DE NEUROREABILITAÇÃO MOTORA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Ciências Biológicas, Ciências da Saúde, Volume 26 - Edição 116/NOV 2022 / 22/11/2022

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7347129

Ester Macena de Paula1
Greicyenne Damasceno de Araújo2
Luciana Carril Gama3
Ginarajadaça Ferreira dos Santos Oliveira4

RESUMO 

Estimulação elétrica transcraniana contínua (tDCS) é um tratamento não invasivo e de baixa resistência, para Tratamento de várias doenças como depressão, Fibromialgia, Paralisia Cerebral e Parkinson. Nesse contexto, essa pesquisa objetivou-se- em avaliar os benefícios da 

ETCC como uma ferramenta da reabilitação neuromotora, em pacientes com Parkinson. Através da revisão integrativa da literatura, realizada por meio de busca eletrônica nas seguintes bases de dados: Scielo, PubMed e Google Acadêmico. Foram utilizadas as seguintes palavraschave: transcranial direct current stimulation (tDCS), Parkinson, Estimulação Cerebral não invasiva, Non invasive brain stimulation (Nibs). Os artigos incluídos foram pesquisados no intervalo de até cincos anos, publicados no período de 2017 ao ano 2022, em língua portuguesa e inglesa. Dos quais 29 selecionados na integra, e implementados 11 no estudo, através de sua seleção, obtendo dessa forma a inclusão de 4 artigos na base de dados Pubmed, e 08 artigos na base Scielo. Concluindo que, não foi encontrada consistência entre os esquemas utilizados nos estudos e houve discordância quanto à eficácia dos esquemas nesses pacientes. Portanto, mais estudos clínicos e protocolos unificados são necessários para melhor avaliar possíveis efeitos na neuroplasticidade motora. 

Palavras-Chaves: Parkinson, Estimulação Cerebral não invasiva. 

ABSTRACT 

Continuous Transcranial Electrical Stimulation (tDCS) is a non-invasive, low-resistance treatment for various conditions such as depression, Fibromyalgia, Cerebral Palsy and Parkinson’s. In this context, this research aimed to evaluate the benefits of tDCS as a neuromotor rehabilitation tool in patients with Parkinson’s. Through an integrative literature review, carried out by means of an electronic search in the following databases: Scielo and PubMed. The following keywords were used: transcranial direct current stimulation (tDCS), Parkinson’s, Non-invasive Brain Stimulation, Noninvasive brain stimulation (Nibs). The articles included were searched for up to five years, published from 2017 to 2022, in Portuguese and English. Of which 29 were selected in full, and 11 were implemented in the study, through their selection, thus obtaining the inclusion of 4 articles in the Pubmed database, and 08 articles in the Scielo database. In conclusion, consistency was not found between the regimens used in the studies and there was disagreement as to the effectiveness of the regimens in these patients. 

Therefore, more clinical studies and unified protocols are needed to better assess possible effects on motor neuroplasticity. 

Keywords: Parkinson’s, Non-invasive Brain Stimulation. 

INTRODUÇÃO 

A Doença de Parkinson (DP) foi descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817, como doença neurodegenerativa decorrente da degeneração de neurônios dopaminérgicos localizados na substância negra, região do cérebro responsável pela síntese do neurotransmissor, dopamina (MARSILI, RIZZO & COLOSIMO, 2018). A DP é a desestruturação neurológica causada pela morte progressiva dos neurônios dopaminérgicos da substância negra na parte compacta do mesencéfalo (LEES; HARDY; REVESZ, 2009). Essa perda neural resulta em alterações das concentrações de dopamina, um neurotransmissor importante na regulação dos sinais enviados pelos núcleos da base, nas quais geram alterações nas redes córtico-estriatais (BEELER; PETZINGER; JAKOWEC, 2013). A característica neuropatológica básica da perda dopaminérgica é um aumento da atividade gabaérgica (inibitória) dos circuitos dos núcleos da base (globo pálido interno e substância negra parte reticulada), sobre o tálamo, o núcleo pedúnculo-pontino e a região locomotora mesocefálica (TAKAKUSAKI; TOMITA; YANO, 2008; TAKAKUSAKI, 2017). 

As manifestações clínicas da DP são multifatoriais e acarretam consigo condições como diminuição da mobilidade, perda de força muscular, lentidão de movimentos, hipertonia muscular (rigidez), instabilidade postural e tremor (PAIXÃO et al., 2013). Essas disfunções motoras são causadas por falta de dopamina nos núcleos de base (neurônios gabaérgicos) de modo que, tais alterações propiciam o regresso do aprendizado e desempenho da atividade motora tendo como consequência, o aparecimento de outros aspectos patológicos, tomando por exemplo: o freezing (incapacidade de executar movimentos coordenados de marcha e escrita), perda de reflexos posturais, o desequilíbrio e a marcha subcortical hipocinética (lentidão, postura fletida, redução da elevação dos pés, arrastamento e encurtamento dos passos (SAWAMOTO et al., 2008). 

A neuromodulação é uma área em expansão que abrange diversas terapias elétricas não invasivas, e a ETCC alcançou destaque, e teve sua primeira investigação desenvolvida por PRIORI et al, 2008. A estimulação transcraniana por corrente contínua – ETCC, em inglês (“tDCS, transcranial direct current stimulation”) é uma técnica neurofisiológica não invasiva, de fácil aplicação, e que possui segurança ao ser aplicada, tendo como resposta, uma alteração no potencial de repouso da membrana neuronal, que instiga o nível de excitabilidade cortical modulando as taxas de disparos dos neurônios (COHEN et al, 2008). Classifica-se basicamente, como uma corrente elétrica aplicada sobre o couro cabeludo que apresenta mudanças prolongadas na excitabilidade cerebral, se mantendo por um vasto período, ainda após o término do estímulo (NITSCHE; PAULUS, 2001). Para o uso correto desta técnica e consequentemente seus efeitos, é necessário o conhecimento de alguns fatores, como tamanho dos eletrodos, seu posicionamento, a intensidade da corrente, a duração da estimulação e o número total de sessões (RODRIGUES et al., 2018). 

A transmissão da corrente elétrica é executada através de dois eletrodos colocados no couro cabeludo, sustentados por esponjas embebidas em solução salina, que facilitam uma melhor transmissão do sinal elétrico. Sua aplicação constitui-se na propagação de corrente elétrica fraca (1-2 mA) entre um dispositivo ânodo e um cátodo. Essa estimulação, modifica a atividade cortical em repouso do tecido subjacente. A resposta ao estímulo da corrente anódica tem como funcionalidade o aumento da excitabilidade cortical, que favorece a despolarização da membrana neuronal, por outro lado, o estímulo da corrente catódica surte efeito inibitório favorecendo a hiperpolarização da membrana neuronal (ROSENKRANZ et al, 2000; NITSCHE; PAULUS, 2002; NITSCHE et al, 2003). A eficiência desta técnica depende de vários parâmetros, a depender da intensidade e duração da corrente elétrica imposta por meio da estimulação, e ainda o intervalo temporal entre a realização das mesmas que podem persistir por mais de uma hora (NITSCHE; PAULUS, 2000; PRATEEK C GANDIGA et al, 2006). 

Estudos reportam que a ETCC apresenta indicações para tratamento de outras diversas patologias, como por exemplo, ansiedade, depressão, distúrbios do sono, bem como também em pacientes afásicos que mostraram evidentes melhoras nas habilidades linguísticas associadas à comunicação gestuais (LEFAUCHEUR et al, 2017). É relatado também sobre o paciente com sequelas de AVC em que a estimulação contribuiu no aprendizado motor e facilitou a recuperação funcional (ANDRADE, S. M et al, 2015). A técnica atuou também na fibromialgia demonstrando que após o uso desta corrente houve melhora da dor por cerca de algumas semanas após o fim do período de estimulação (SILVA, A et al, 2020). A ETCC é uma modalidade de neuroestimulação que possuem peculiaridades que surtiram efeitos benéficos nas funções motoras, sensoriais, cognitivas e emocionais em indivíduos saudáveis e em pacientes com doenças neurológicas e psiquiátricas (FREGNI et al, 2006; NITSCHE; PAULUS, 2011). Dentre estas patologias neuromotoras, destaca-se a Doença de Parkinson, cujos estudos (POLANÍA et al, 2012; FREGNI et al, 2006; ILG E TIMMANN, 2013) têm demonstrado que a tDCS diminui a gravidade da doença, melhorando funções motoras das extremidades superiores, como também o desempenho da marcha. 

Um número crescente de estudos clínicos revelou que, a ETCC é capaz de trazer efeitos benéficos à saúde humana, podendo ajudar na neurorreabilitação, aumentando a neuroplasticidade adaptativa e reduzindo as sequelas patológicas, principalmente no tratamento de diferentes distúrbios neurológicos, como a DP. No entanto, os resultados mostram não só a eficiência clínica e terapêutica da técnica, como também a possibilidade de promover melhorias no desempenho físico (OKANO et al, 2013). Os mecanismos de ação da ETCC estão em evidências, por uma série de estudos em neurofisiologia, farmacologia, neuropsicologia, neuroimagem e estudos em animais experimentais (BRUNONI et al, 2011). A estimulação cerebral mostra-se como uma nova abordagem válida na terapêutica da DP (CHANG WH et al, 2017; CHEN KS e CHEN R, 2019; MADRID J e BENNINGER DH, 2021). Além disso, a leveza dos dispositivos portáteis facilita seu uso na neuroreabilitação, bem como, o padrão theta burst pode ser administrado de forma intermitente ou contínua. (CARVALHO et al., 2018). 

Neste contexto, o presente estudo teve por objetivo avaliar os benefícios da ETCC como uma ferramenta da reabilitação neuromotora. Assim, pretende-se responder a problemática: “Será a ETCC uma ferramenta para neurorreabilitação motora em pacientes com Doença de Parkinson”? 

MÉTODOS 

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada por meio de busca eletrônica nas seguintes bases de dados: Scielo, PubMed e Google Acadêmico. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: transcranial direct current stimulation (tDCS), Parkinson, Estimulação Cerebral não invasiva, Non invasive brain stimulation (Nibs). Os artigos incluídos foram pesquisados no intervalo de até cincos anos, publicados no período de 2017 ao ano 2022, em língua portuguesa e inglesa. Os critérios de exclusão foram os artigos não disponibilizados na íntegra, publicações como resumo em anais de eventos e estudos de caso. 

Os estudos foram analisados individualmente e foi produzida uma tabela apresentando suas características conforme os objetivos do presente estudo. 

RESULTADOS 

O presente estudo, baseou-se, através de estudos, já publicados, relacionados a estimulação transcraniana não invasiva, em pacientes com Parkinson, nesse interim, foram obtidos na base de dados Scielo, Pubmed e Google Acadêmico, publicações, dentro dos critérios de inclusão, nos últimos cinco anos, obtendo um total de 158 estudos, através das palavraschave: Parkinson, Estimulação Cerebral não invasiva, dos quais 28 selecionados na integra, e implementados 09 no estudo, através de sua seleção, obtendo dessa forma a inclusão de 05 artigos na base de dados Pubmed,  02 artigos na base de dados Scielo, 02 artigos na base de dados Google Acadêmico demonstrados na tabela a seguir (Tabela 1). 

Tabela 1- Estimulação Transcraniana por Corrente Continua em Pacientes com Parkinson 

BASE DE DADOS AUTOR/ANO TIPO DE ESTUDO PROTOCOLO RESULTADOS 
Scielo Terapia de produção audiovisual associada a estimulação por corrente contínua melhora nomeação em paciente com afasia de Broca e doença de Parkinson (PIETROBON, 2021) Ensaio Clínico A aplicação dos eletrodos foi em hemisfério cerebral esquerdo (ânodo) e na área supraorbital contralateral (cátodo) em uma corrente de 2mA por 20 min. Observou-se aumento significativo nos escores de nomeação entre o pré e o pós-tratamento, tanto para imagens treinadas, quanto para não treinadas, mas fonemicamente similares (generalização). 
Pubmed Estimulação elétrica transcraniana Multitarget para congelamento da marcha: um ensaio controlado randomizado (MANOR, 2021)Ensaio Clínico Eletrodos aplicados no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e córtex motor primário (M1) no FOG. As análises primárias não demonstraram nenhuma vantagem para o TDCS no teste de provocação de FOG. Nas análises secundárias, o TDCS, comparado com a farsa, diminuiu a gravidade do FOG autorrenotado e aumentou a contagem diária de passos de vida.
PubmedEstimulação cerebral não invasiva para a fala na doença de Parkinson: Um ensaio controlado randomizado (BRANECK, 2021) Um ensaio controlado randomizadoOs pacientes foram aleatoriamente designados para dez sessões (2 semanas) de estimulação real (1 Hz) ou simulada sobre o giro temporal superior direitoEm comparação com a estimulação falsa levou ao aumento da ativação no córtex sensoriomotor orofacial e núcleo caudado e ao aumento da conectividade intrínseca dessas regiões com a área estimulada.
PubmedEstimulação transcraniana de corrente transcraniana personalizada (tACS) e fisioterapia para tratar sintomas motores e cognitivos na doença de Parkinson: Um ensaio randomizado transversal. (DEL, 2021). Ensaio RandomizadoOs eletrodos foram posicionados respectivamente na área do couro cabeludo, sobre o processo mastóide ipsilateral, com intensidade da corrente senoidal mínima de 1 a 2mA. O estudo inclui uma redução do ritmo beta no grupo teta-tACS. sobre a área sensório motora direita e área parietal esquerda. Os itens de bradicinesia melhoraram e a tACS individualizada na DP demonstrou melhora no desempenho motor e cognitivo. 
Google Acadêmico Efeitos da etcc sobre o aprendizado motor em pessoas com doença de Parkinson (CLEMENTINO, A et al, 2021)Estudo longitudinal prospectivoForam utilizadas duas condições, e  ETCC pré-condicionante sobre a área motora primária  (M1) no hemisfério contrário. A ETCC anódica précondicionante aplicada 10 minutos antes de ETCC ativa anódica (1 mA/20 min) + treinamento motor. A ETCC catódica pré-condicionante durante 15 minutos, 10 minutos antes da ETCC ativa (1 mA/20 min) + treinamento motor. A ETCC catódica pré-
condicionante  durante 15 minutos, 10 minutos antes da ETCC ativa (1 mA por20 min) + treinamento motor.
Os resultados demonstraram não haver diferença entre os grupos, e que a mesma pode ser atribuída ao treino motor realizado durante as sessões terapêuticas, sendo assim, mostrou efeitos quanto mobilidade  funcional pré-condicionante anódica, e na função motora por ambas pré- condicionantes (anódica e catódica).
ScieloEfeitos da Estimulação Elétrica Transcraniana Associada ao Treino de Marcha em esteira em indivíduos com Parkinson. (CANZI, 2021). Ensaio ClínicoETCC foi realizada com eletrodo anódico (estimulador) sobre o córtex motor primário, com intensidade de 2 mA durante 20 minutos. O estudo demonstrou que o treino de marcha melhorou a mobilidade e equilíbrio quando associada à ETCC, houve uma melhora potencializada apresentando -se como um tratamento promissor para ser incorporado aos treinos, para melhorar o equilíbrio em pacientes com DP. 
Pubmed Generalização da estimulação transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente (ETCC): viabilidade e benefício na doença de Parkinson. (Dobbs, 2018)Estudo ClínicoO posicionamento dos eletrodos foi colocado sobre o DLPC esquerdo (ânodo) e o cátodo sobre a área supraorbital direita, no total de dez sessões de tDCS de 20 min, de 2mA. O estudo demonstrou que é viável para pessoas com DP e que melhorou a qualidade de vida, também vale a pena investigar se há uma combinação diferente de montagens e treinamentos pareados para aliviar problemas e sintomas específicos da DP. 
Pubmed Exercício aeróbico combinado com estimulação transcraniana de corrente contínua sobre o córtex préfrontal na doença de Parkinson: efeitos na atividade cortical, marcha e cognição (CONCEIÇÃO et al, 2021)  Estudo RandomizadoA ETCC anódica foi aplicada sobre o Cortex Pré Frontal (2 mA por 20 minutos),  associado à uma sessão de exercício aeróbico na marcha (30 minutos) de exercício aeróbico.O estudo mostrou que houve aumento na atividade do CPF no hemisfério estimulado durante a caminhada e que a adição de ETCC anódica levou a efeitos positivos imediatos na variabilidade da marcha, velocidade de processamento e controle executivo da caminhada em pessoas com DP. 
Google AcadêmicoEstimulação Transcraniana por Corrente Contínua na Doença de Parkinson: Revisão Sistemática e Metaanálise (OLIVEIRA, PC et al, 2022)  Revisão Sistemática Os estudos estimularam múltiplos alvos (12%) e 22 estudos (88%) estimularam um único alvo nominal com córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) e córtex motor primário (M1). Os resultados deste estudos  não encontrou efeito significativo de curto prazo da ETCC isolada na função motora, equilíbrio, marcha, discinesia e flutuações motoras, independentemente da área cerebral ou do número de alvos nominais estimulados em pacientes com DP., portanto, é necessários mais estudos.
Fonte: (Autoral, 2022)

Para Dobs (2018), A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que demonstrou melhorar os sintomas comuns de distúrbios neurológicos, como humor deprimido, fadiga, déficits motores e disfunção cognitiva. A tDCS requer sessões diárias de tratamento para ser eficaz. 

Como visto, durante essa pesquisa, os estudos, nos últimos anos, ainda são divergentes, alguns com resultados satisfatórios e outros demonstrando não haver, características significativas de melhora, através do uso da corrente sanguínea em pacientes com Parkinson, vários fatores e vieses, podem estar inseridos, como tamanho amostral e seleção de grupos para inclusão, e desenvolvimento da pesquisa. 

De acordo com Galvez (2018), O uso de estimulação binaural-rítmica para DP, parece ser um método eficaz, portátil, barato e não invasivo para modular a atividade cerebral. Essa influência na atividade cerebral não induziu alterações na ansiedade ou nos parâmetros da marcha; no entanto, resultou em uma normalização da potência do EEG (alterada em DP), normalização da CF cerebral (também alterada na DP) e melhora da memória de trabalho (um efeito normalizador). 

No entanto, o potencial efeito terapêutico suplementar da aplicação simultânea do tDCS durante o treinamento de tarefas motoras é amplamente desconhecido. Os resultados indicam uma variabilidade dependente de subgrupos em resposta à estimulação cerebral não invasiva aplicada durante o desempenho de tarefas motoras em DP. Isso garante estudos futuros para examinar o TDCS como uma ferramenta adjuvante para programas de treinamento que visam reduzir os déficits motores relacionados ao congelamento (BROEDER, 2019). 

Embora as evidências ainda sejam inconsistentes, há achados preliminares sugerindo sua eficácia para melhorar a função motora em indivíduos com DP, uma vez que o papel das áreas motoras secundárias permanece incerto. 

O prejuízo cognitivo leve (IMC) é uma característica não motora muito comum da doença de Parkinson (DP) e o domínio único não amnéstico é o subtipo mais frequente. Estimulação de ruído aleatório transcraniana (tRNS) é uma técnica não invasiva, que é capaz de aumentar a excitabilidade cortical. Como principal contribuinte para o controle voluntário do movimento, o córtex motor primário (M1) foi recentemente relatado estar envolvido em maior funcionamento cognitivo (MONASTERO, 2020). 

CONCLUSÃO 

Esta revisão da literatura fornece informações sobre os efeitos da estimulação transcraniana, de corrente contínua, em pacientes, com doença de Parkinson. No entanto, não foi encontrada consistência entre os protocolos utilizados nos estudos, apresentando divergências, quanto a eficácia dos protocolos, nesses pacientes.  Portanto, mais estudos clínicos e protocolos unificados são necessários para melhor avaliar possíveis efeitos na neuroplasticidade motora. 

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