Vinhola¹, Vanessa Brambila; Marques ², Vanessa Miguelino;
Flores³, Daniela Marchiori
Resumo: A paralisia cerebral, denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é conseqüência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. É uma disfunção predominantemente sensoriomotora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária. Estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns casos, chegando a resultar em deformidades ósseas. Esta doença ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de aquisição de habilidades. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o desempenho de atividades freqüentemente realizadas por crianças com desenvolvimento normal (Mancini, 2002). A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tipo de tônus muscular, ou seja, tensão exercida pelo músculo em condição normal, e a qualidade do comprometimento motor que apresentar como seqüela (Souza, 2005). São considerados os seguintes tipos de paralisia cerebral: espasticidade, atetóide e atáxica. As pessoas com paralisia cerebral podem apresentar como comprometimento motor, como: quadriplegia, diplegia, hemiplegia, hemiplegia dupla, paraplegia, triplegia, monoplagia (Hoffmann, 2003; Souza, 2005). É importante iniciar precocemente o tratamento das seqüelas e a estimulação da potencialidade da criança acometida, para evitar a progressão da paralisia e para se obter uma melhor qualidade de vida à criança.
Palavra-Chave: Paralisia Cerebral; Tipos de comprometimentos; Estimulação;
Abstract: The cerebral palsy, chronic non-progressive encephalopathy called from childhood, is a consequence of a static injury, which occurred in the pre, peri-natal or post that affects the central nervous system in the process of structural and functional maturation. It is a dysfunction predominantly sensoriomotora involving disturbances in muscle tone, posture and movement voluntary. These disorders are characterized by the lack of control over the movements, for adaptive changes of muscle length and in some cases, reaching result in skeletal deformities. This disease occurs in the period in which the child shows rapid pace of development and could jeopardize the process of acquiring skills. This commitment can interfere with the function, hindering the performance of activities often carried out by children with normal development (Mancini, 2002). The cerebral palsy is classified according to the type of muscle tone, or tension exerted by muscle in normal condition, and quality of commitment that motor lodge as a sequel (Souza, 2005). They are considered the following types of cerebral palsy: spasticity, atetóide and atáxica. People with cerebral palsy may have compromised as engine, as quadriplegia, diplegia, hemiplegia, hemiplegia double, paraplegia, triplegia, monoplagia (Hoffmann, 2003; Souza, 2005). It is important to start early treatment of sequelae and the stimulation of the potential of the child involved, to prevent the progression of paralysis and to obtain a better quality of life for the child.
Keyword: Cerebral Paralysis; Types comprometimentos; Stimulation;
1. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos.
2. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos.
3. Orientadora e Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos.
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é conseqüência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. É uma disfunção predominantemente sensoriomotora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária. Estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns casos, chegando a resultar em deformidades ósseas. Esta doença ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de aquisição de habilidades. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o desempenho de atividades freqüentemente realizadas por crianças com desenvolvimento normal (Mancini, 2002).
Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral (PC), que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central (SNC), semelhantes ou não aos transtornos da Síndrome (Rotta, 2002).
Desde o simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como “seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”. A partir dessa data, PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas (Rotta, 2002).
Atualmente, a paralisia cerebral é reconhecida mundialmente como um distúrbio da função motora, de início na primeira infância, caracterizada pela presença de resistência aos movimentos (espasticidade) e/ou movimentos involuntários dos membros inferiores e superiores. Esse distúrbio neurológico pode ser ou não acompanhado de déficit cognitivo, estados convulsivos, de déficits de comunicação, déficits visuais e auditivos (Souza, 2005).
Paralisia Cerebral é um termo abrangente para um grupo de situações clínicas e que é permanente, mas não inalterável; que origina-se do movimento e/ou da postura e da função motora; que é devido a uma interferência/lesão/anomalia não progressiva do cérebro imaturo e em desenvolvimento, definida assim, segundo o inquérito de vigilância nacional da paralisia aos 5 anos de idade.
A síndrome neurológica na paralisia cerebral é evidenciada principalmente por transtornos motores, porem o caráter permanente e invariável da lesão não significa que a sintomatologia do indivíduo com PC seja permanentemente e imutável, sua funcionalidade irá se estruturar no tempo e a evolução será determinada pelo momento em que o fator nocivo agiu no sistema nervoso durante sua maturação estrutural e funcional (Diament, 2007).
O comprometimento do SNC nos casos de paralisia cerebral decorre de fatores endógenos e exógenos, que em diferentes proporções estão presentes em todos os casos. Deve-se considerar, dentre os fatores endógenos, o potencial genético herdado, ou seja, a suscetibilidade maior ou menor do cérebro para se lesar. No momento da fecundação, o novo ser formado carrega um contingente somático e psíquico que corresponde à sua espécie, à sua raça e aos seus antepassados. Esse é o conceito de continnum de lesão de Knoblock e passamanick. O indíviduo herda, portanto, um determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo-afetiva e intelectual, herda também a capacidade, que é à base da aprendizagem (Rotta, 2002).
Entre os fatores exógenos, considera-se que o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o SNC em desenvolvimento, distingue-se os períodos pré natal, peri-natal e pós-natal (Rotta, 2002).
As crianças com paralisia cerebral atingem seus marcos de desenvolvimento mais tarde que as crianças que não apresentam comprometimento neuromotores e isso independe da inteligência ou do comportamento. Nestes casos, o desenvolvimento não é somente atrasado, mas desordenado e limitado, como conseqüência da lesão (Bobath, 1989). Entende-se, por tanto, que na PC na maioria dos casos é o desenvolvimento motor que está comprometido, podendo o desenvolvimento cognitivo, emocional e social estar adequado aos parâmetros de indivíduos na mesma fase de desenvolvimento (Arroyo, 2007).
As crianças com deficiência (física, auditiva, visual ou mental) têm dificuldades que limitam sua capacidade de interagir com o mundo. Estas deficiências podem impedir que estas crianças desenvolvam habilidades que formam a base do seu processo de aprendizagem. Estas deficiências impedem também que elas executem atividades que podem ajudar aos educadores e terapeutas e avaliar a capacidade intelectual de cada criança (Filho, 2006).
De acordo com o estudo de Fischinger 1970, citado na pesquisa de Souza, 2005, a Paralisia Cerebral é um distúrbio sensorial e sensorio-motor causado por uma lesão cerebral, a qual perturba o desenvolvimento normal do cérebro. A perturbação é estacionaria e não progressiva. O do cérebro é estacionário, mas o comprometimento dos movimentos é progressivo quando não se faz tratamento.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera inadequado o uso da expressão “paralisia cerebral”, uma vez que sugere uma ausência do funcionamento do cérebro, que estaria, por assim dizer, “paralisado”. Neste sentido, tal ausência do funcionamento cerebral já nos daria um diagnóstico clínico de morte cerebral ou de cérebro completamente paralisado, o que não condiz com a ocorrência sintomatológica da lesão cerebral, já que as lesões podem ocorrer apenas algumas áreas do cérebro de forma parcial e não necessariamente em todas as áreas de forma integral. Em conseqüência disto, o termo paralisia cerebral foi substituído por Encefalopatia Crônica da Infância correspondente a sigla ECI que se caracteriza por doença do encéfalo e não por paralisia (Levitt, 2001; Souza, 2005).
Segundo Sassaki em 2002,9 o termo correto para designar paralisia cerebral é dizer que paralisia é uma condição e não uma doença. E que o termo correto para os portadores de paralisia cerebral é pessoa com paralisia cerebral e não paralisado cerebral, ou pessoa paralisada cerebral.
É importante ressaltar que embora a paralisia cerebral não seja progressiva, os sinais clínicos se modificam à medida que o sistema nervoso central amadurece e a criança cresce. Por esta razão, não é possível fazer um diagnóstico definitivo durante a primeira infância. Como conseqüência disto observamos diferentes graus de comprometimento sensorial e motor, dando-nos a sugestão de piora á medida que a criança se desenvolve. No entanto o diagnóstico precoce é fundamental para que ainda bebê possa ser prestado um serviço de reabilitação oral e motora, a fim de prevenir maiores complicações futuras (Souza, 2005).
Incidência e Etiologia
Segundo o estudo de Mancini, 2002, relata que em países desenvolvidos observou-se um aumento nos casos de paralisia cerebral nas duas ultimas décadas, com índices de prevalência dos casos moderados e severos variando entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascimentos. Estes dados têm sido atribuídos à melhoria dos cuidados médicos perinatais, contribuindo para aumento da sobrevivência de crianças com idade gestacional e baixo peso (inferior a 1500g) a presença de disfunções neurológicas é observada com maior freqüência do que em crianças nascidas a termo com peso adequado, podendo a paralisia cerebral acontecer com freqüência de 25 a 30 vezes mais no grupo de crianças consideradas de risco perinatal. Em paises subdesenvolvidos a incidência desta doença é maior do que nos paises desenvolvidos, observando-se índices de 7:1000. No Brasil, os dados estimam cerca de 30000 a 40000 casos novos por ano.
Dentre os principais fatores de risco da paralisia cerebral, pode se destacar alguns pontos importantes, descritos pelos autores Rotta, 2001, e Souza, 2005, em seus estudos:
Período Pré-natal: Os principais fatores etiológicos são as infecções e parasitoses (lues, rubéola, toxoplasmose, citomegalovirus, HIV, sífilis, herpes simples); intoxicações (famosos chás abortivos, medicamentos sem prescrição médica, álcool, tabaco, maconha, LSD, dentre elas a cocaína, conhecida como estimulante do sistema nervoso e potente vasoconstrictor); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da gestante; fatores maternos (doenças crônicas, anemias grave, desnutrição, mãe idosa).
Período Perinatal: A asfixia perinatal refere-se a uma diminuição nutricional e metabólica da mãe para com o feto, o que conseqüentemente leva à má perfusão dos órgãos devido a varais situações, entre elas, má posição do cordão umbilical, desprendimento prematuro da placenta que dificulta a troca gasosa, perfusão inadequada do lado placentário devido a uma hipotensão materna ou contrações uterinas anormais, anemia da gestante, hemorragia durante a gestação, causando risco de aborto, hipoventilação durante a anestesia, além de cardiopatias congênitas da mãe.
Período Pós-natais: Considerados os distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções (meningites por germes gram-negativos, estreptococos e estafilococos); as encefalites pós-infecciosas e pós-vacinas, a hiperbilirrubinemia (por incompatibilidade sangüínea materna-fetal, levando ao quadro denominado de kernicteru, com impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina); os traumatismos craniocefálicos; as intoxicações (por produtos químicos ou drogas); os processos vasculares (tromboflebites, embolias e hemorragias); e a desnutrição, que interfere de forma decisiva no desenvolvimento do cérebro da criança.
Classificação do tipo de Paralisia Cerebral
Com base no modelo de classificação proposto pela Organização Mundial de Saúde, a paralisia cerebral pode apresentar conseqüências variadas. No que se refere à função de órgãos e sistemas, geralmente, ela interfere no funcionamento do sistema músculo-esquelético. Neste nível, as características associadas a esta patologia incluem distúrbios de tônus muscular, postura e movimentação voluntária (Mancini, 2002).
A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tipo de tônus muscular, ou seja, tensão exercida pelo músculo em condição normal, e a qualidade do comprometimento motor que apresentar como seqüela (Souza, 2005). São considerados os seguintes tipos de paralisia cerebral:
Espasticidade: Freqüente em 75% dos casos com paralisia cerebral, caracterizado-se pelo aumento excessivo do tônus ou resistência muscular anormal. Na criança espástica existe um comprometimento do sistema Piramidal com a Hipertonia dos músculos. É caracterizado pela lesão do motoneurônio superior no córtex ou nas vias que terminam na medula espinhal. Ocorre um aumento de resistência ao estiramento que pode diminuir abrutamente. A espasticidade aumenta com a tentativa da criança em executar movimentos, o que faz com que estes sejam bruscos, lentos e anárquicos. Os movimentos são excessivos devidos ao reflexo de estiramento estar exagerado. Os músculos espásticos estão com contração contínua, causando aparente fraqueza do seu condutor antagonista às posições anormais das articulações sobre as quais atuam. As deformidades articulares se desenvolvem e podem com o tempo, torna-s como contraturas fixas. O reflexo tônico cervical pode persistir além de tempo normal, porém os demais reflexos neonatais geralmente desaparecem durante o repouso determinado por posições viciosas ou contraturas em padrão flexor (Hoffmann, 2003; Souza, 2005).
Atetóide: Presente em 70% da população que apresenta o tipo espático, pois ela ocorre de forma combinada, sendo conhecida também como atetóide mista (Souza, 2005). O comprometimento do sistema extra-piramidal; o sistema muscular é instável e flutuante, numa ação, apresenta movimentos involuntários de pequena amplitude. Os movimentos coréicos são golpes rápidos e involuntários presentes no repouso e aumentam conforme o movimento voluntário. Pode haver casos com deficiência visual e/ou auditiva, além de crises convulsivas nos primeiros anos de vida. O controle de cabeça é fraco e as respostas a estímulos são instáveis e imprevisíveis. O tônus oscilante podendo variar de um estado de tônus baixo anormal (hipotonia) para um estado de tônus elevado, também anormal (hipertonia). Essa oscilação de tônus ocorre quando essas crianças, ou adultos se defrontam com ruídos intensos ou qualquer outro estimulo do meio ambiente que não façam parte de sua rotina. Apresentam um quadro de flacidez e respiração anormal. São comuns contrações faciais durante a fala, deficiência da audição e da fala. Diminuição ou ausência do controle postural. As pessoas com paralisia cerebral do tipo atetóide caminham como se fossem cair, como se desequilibrassem o corpo durante qualquer movimento voluntário. Mas não caem. Deslocam-se, algumas vezes, de forma independente seja andando ou se arrastando. São alegres, comunicam-se com dificuldades, no entanto, apresentam excelente capacidade cognitiva. São participativas, inteligentes, Integram-se socialmente. Na minoria, apresentam condições psicomotoras mais favoráveis. As demais. Não encontramos nas escolas, talvez porque são mais dependentes e/ou apresentam outros comprometimentos associados (Souza, 2005; Hoffmann, 2003).
Ataxia: Ocorre geralmente em conseqüência de traumatismos craniano, ou em estados como hidrocefalia não tratadas ou mal controlada, sendo também definido como comprometimento do cérebro e vias cerebelares. È caracterizado por distúrbios do equilíbrio, com pouca fixação da cabeça, tronco, cintura escapular e pélvica. Seus movimentos são voluntários, porém desajeitados ou desorientados. As crianças ou adultos acometidos têm fala de coordenação motora, não possuem movimentos de precisão das mãos, apresentam caminhada desorganizada e o tônus muscular variável. São participativos, embora apresente, na maioria dos casos, deficiência cognitiva. A comunicação oral pode ou não estar presente (Hoffmann, 2003; Souza, 2005).
As pessoas com paralisia cerebral podem apresentar como comprometimento motor, como: quadriplegia (ausência ou diminuição dos movimentos normais nos quatro membros do corpo); diplegia (diminuição dos movimentos normais nos quatro membros, sendo que os superiores são menos cometidos); hemiplegia (comprometimento de um braço e uma perna de um só lado do corpo); hemiplegia dupla (afetados dois membros do mesmo lado, mais um membro superior); paraplegia (comprometimento dos membros inferiores); triplegia (comprometimento de três membros); monoplagia (um membro comprometido) (Hoffmann, 2003; Souza, 2005).
A importância da estimulação
Além das deficiências neuromotoras, a paralisia cerebral pode também resultar em incapacidades, ou seja, limitações no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano da criança e de sua família. Estas tarefas incluem, por exemplo, atividades de tomar banho e vestir-se, ou atividades de mobilidade como ser capaz de levantar da cama pela manhã e ir ao banheiro, jogar bola e andar de bicicleta com amigos, além das atividades de características sociais e cognitivas como brincar com brinquedos e com outras crianças e freqüentar a escola. Informações sobre o desempenho de atividades funcionais como estas são extremamente relevantes, uma vez que as dificuldades no desempenho das mesmas constituem, geralmente, a queixa principal de crianças, pais e familiares. Portanto, a promoção do desempenho de atividades e tarefas funcionais pode ser definida como objetivo a ser alcançado pelas terapêuticas empregadas (Mancini, 2002).
É sabido que a qualidade das interações proporcionadas a tosas as crianças será determinante para seu desenvolvimento social, emocional e cognitivo. Em outras palavras, é sob a estrutura da interação e da progressiva socialização que se desenvolvem as primeiras aprendizagens sensoriais, motoras, lingüísticas, perceptivas e conceituais. É com base nestas aprendizagens que a criança, numa fase seguinte, poderá ascender para a leitura, escrita e cálculo (Souza, 2005).
As oportunidades para o movimento e a exploração do ambiente, oferecidas à criança, favorecem a aprendizagem e o desenvolvimento motores. Segundo Arroyo, 2007, estudos feitos em diferentes culturas mostraram que, em alguns lugares, os pais cuidam de seus filhos como se elas fossem muito frágeis e os protegem de grandes estimulações. Em outros, desde os primeiros anos de vida, estratégias são usadas para que a criança seja estimulada a sentar, rastejar e andar. O resultado da variedade de práticas oferecidas foi que as crianças que andaram mais cedo que as crianças cujas oportunidades não fora oferecidas. Desta forma, acredita-se que a criança com paralisia cerebral necessitam de atividades que proporcionem um estimulo global do seu desenvolvimento, com a finalidade de amenizar, compensar ou superar os seus déficits.
Em relação às crianças que não são oferecidas atividades motoras com freqüência no seu dia a dia, e que não, estão revestidas de preconceitos que limitam a ação antes mesmo da experimentação. A carência de experiências motoras poderá prejudicar a construção do esquema corporal e desencadear um déficit no desenvolvimento global dessas crianças. Assim, com crianças neurologicamente normais, as crianças com paralisia cerebral são influenciadas pelas restrições do organismo (funcionais e/ou estruturais), do ambiente e as tarefas. Estas restrições, isoladamente ou em conjunto, afetam as aquisições psicomotoras (Arroyo, 2007).
Indivíduos com paralisia cerebral, com comprometimento global leve, movimentam-se com independência, realizam atividades motoras finas, como desenhar, encaixar, recortar, etc…, constroem frases com mais de duas palavras, e demonstram uma boa adaptação social. Seu desempenho intelectual favorece a aprendizagem acadêmica. Sujeitos com quadro moderado apresentam dificuldades na locomoção, sendo necessário suporte material e ou humano. A motricidade fina é limitada, executando atividades sem domínio do freio inibitório. Utiliza palavras-frases na comunicação verbal. Nas atividades da vida diária, necessitam a manutenção e assistência. Os aspectos cognitivos limitados parecem dificultar o desempenho escolar. As com dependência total ao nível da motricidade grossa e fina, com linguagem e fala, comprometidos demonstram capacidade intelectual severamente prejudicada (Hoffmann, 2003).
Por isso, é muito importante iniciar o tratamento, objetivando a correção dos movimentos executados erroneamente, obtendo assim movimentos mais precisos e corretos. O tratamento é de suma importância nos indivíduos com paralisia cerebral, pois, o tônus dos músculos dependendo da complexidade da deficiência podem apresentar-se, demasiadamente, flácidos ou tensos. E o treino, exercício e a estimulação permitiram ao individuo condições de melhorar sua qualidade de vida (Hoffmann, 2003).
CONCLUSÃO
Partindo das análises dos estudos relacionados à paralisia cerabral, torna-se evidente o grande número de crianças acometidas a cada ano. Por tanto se torna imprescindível salientar a importância de iniciar precocemente o tratamento das seqüelas e a estimulação da potencialidade da criança acometida, evitando a progressão da paralisia e obtendo uma melhor qualidade de vida, ao portador e para a família.
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