REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7317982
Matheus Camargo Castilho1
Renata Thainan Ferreira Fernandes1
Priscila Ferreira Silva2
Paulo Roberto Palma Urbano3
RESUMO
As variações anatômicas entre indivíduos são a principal objeção na segurança dos procedimentos estéticos injetáveis, bem como, o histórico e a localização de procedimentos permanentes ou transitórios predecessores desconhecidos, são objeções a aplicações estéticas completamente seguras. Visando solucionar estas objeções e aumentar a segurança dos procedimentos o uso da ultrassonografia vem sendo incorporado as aplicações estéticas na investigação dérmica antes, no planejamento do tratamento, no decorrer dos procedimentos injetáveis, e no pós procedimento para monitorar resultados e tratar possíveis intercorrências. Este estudo tem como objetivo ilustrar o uso da ultrassonografia no auxílio as aplicações estéticas e médicas injetáveis, a fim de maximizar a segurança e o êxito nos procedimentos, minimizar intercorrências destes procedimentos, ajudando ainda, a mapear os procedimentos previamente realizados em caso de uma intercorrência e auxiliar na solução desta. Os métodos empregados para execução deste projeto são revisão bibliográfica de estudos científicos obtidos pelo Pubmed, e literatura técnica referente ao tema escolhido, além de consulta a profissionais que utilizam a ultrassonografia estética em sua prática clínica. Esperamos com este projeto definir parâmetros de uso da ultrassonografia em procedimentos injetáveis a fim de atestar a segurança e os benefícios desta técnica motivando seu uso em larga escala nos consultórios estéticos.
Palavras chaves: Preenchimento guiado; Ultrassonografia; Procedimentos injetáveis; Ultrassom guiado na estética.
ABSTRACT
The anatomical variations between individuals are the main objection to the safety of injectable aesthetic procedures, as well as the history and location of unknown predecessor permanent or transitional procedures are objections to completely safe aesthetic applications. In order to solve these objections and increase the safety of procedures the use of ultrasound has been incorporated into aesthetic applications in dermal research before, during the treatment planning, in the course of injectable procedures and in the post-procedure to monitor results and address possible complications. This study aims to illustrate the use of ultrasound in aid of injectable aesthetic and medical applications in order to maximize safety and the success in the procedures minimize the complications of these procedures, while also helping to map the procedures previously performed in case of an intercorrence and assist in the solution of this. The methods used to implement this project are a literature review of scientific studies obtained by Pubmed, and technical literature on the chosen theme, in addition to consulting professionals who use aesthetic ultrasound in their clinical practice. We hope with this project to define parameters of ultrasound use in injectable procedures in order to attest to the safety and benefits of this technique motivating its large-scale use in aesthetic offices.
Keywords: Guided Filler; Ultrasound; Injectable Procedures; Ultrasound guided in aesthetics.
INTRODUÇÃO
A harmonização facial é um conjunto de procedimentos estéticos minimamente invasivos combinados a fim de melhorar disfunções estéticas e promover realce da harmonia entre os elementos da face. Dentre os procedimentos mais realizados destaca-se a aplicação de toxina botulínica e injeção de preenchedores. Dado que a maioria dos pacientes são saudáveis e estão em busca de uma melhora estética os tratamentos apresentam altos níveis de segurança, contudo, ainda assim, eventos adversos podem ocorrer (Schelke; Decates; Velthuis, 2018)1.
De acordo com Lee, et al. (2021)2 a maioria dos estudos destaca a importância do conhecimento anatômico vascular facial para prevenção de complicações, entretanto a anatomia apresenta extensas variações, consequentemente os profissionais não podem garantir absoluta segurança apesar do vasto conhecimento anatômico. O conhecimento preciso da anatomia vascular é um aspecto importante para prevenção de complicações indesejáveis, uma vez que o artigo demonstrou três variações no padrão da artéria facial na região de sulco nasolabial, tanto em sua localização quanto em profundidade.
Gálvez; Francés; Bové (2021)3 ressaltam que com o aumento dos procedimentos dérmicos realizados em todo o mundo, muitos profissionais especialistas em estética receberam pacientes previamente tratados e que não sabem fornecer informações detalhadas do tratamento realizado nem dos produtos utilizados.
Segundo Schelke, et al. (2020)4 “atualmente, a ultrassonografia é considerada a primeira técnica de imagem para lidar com preenchedores e gerenciar possíveis complicações”.
Conforme explicado por Schelke, et al. (2010)5 o dispositivo de ultrassom executa um exame de imagem, que utiliza ondas sonoras produzidas utilizando um transdutor, quando essa onda detecta estruturas ou materiais com densidade diferente, parte do som da onda é refletida de volta para o transdutor, sendo detectada como um eco.
As ondas sonoras refletidas são transformadas em uma imagem digital, e classificadas de acordo com uma escala de ecogênicidade, podendo ser identificados como anecóico, isoecóico, hipoecóico e hiperecóico. Quando um sistema doppler é integrado ao ultrassom este passa a ser denominado como dispositivo duplex, que possibilita visualizar os vasos e fluxo sanguíneo (Schelke; Decates; Velthuis, 2018)1.
Gálvez; Francés; Bové (2021)3 definem que “embora existam diferentes métodos para categorizar preenchedores dérmicos, eles podem ser classificados em dois tipos principais: temporários e permanentes.” Cada um destes materiais apresenta seu próprio padrão ultrassonográfico, com diferentes padrões de ecogênicidade. Classificados como preenchimentos temporários estão os preenchimentos a base de ácido hialurônico; a hidroxiapatita de cálcio; o ácido poli-L-láctico; e a policaprolactona. Os classificados como permanentes incluem o polimetilmetacrilato; a poliacrilamida; as polialquilamidas; e o silicone líquido injetável.
Schelke; Decates; Velthuis (2018)1 descrevem que dentre as complicações mais comuns dos preenchedores estão a interação produto-hospedeiro, causando reações alérgicas; e a injeção ou compressão vascular do material de preenchimento que podem desencadear necrose e cegueira. Os preenchedores de ácido hialurônico podem ser dissolvidos com a enzima hialuronidase, que deve ser aplicada na massa do preenchimento para sua correta atividade, para isso o procedimento pode ser guiado por um ultrassom para aumentar sua precisão.
Segundo Schelke; Decates; Velthius (2018)1 o uso da ultrassonografia em aplicações estéticas pode melhorar a segurança de duas maneiras distintas. Em primeiro lugar é possível identificar e localizar o material injetado em caso de alguma complicação. E em segundo lugar, promove a melhora na prevenção de complicações, localizando as estruturas vasculares e dérmicas importantes e os procedimentos já realizados na área projetada, evitando assim incompatibilidades.
OBJETIVOS
Geral:
O objetivo geral deste projeto buscou demonstrar e instruir o uso da ultrassonografia como meio para investigação dérmica, a fim de mapear as variações anatômicas individuais e qualidade tecidual, analisar a deposição de produtos predecessores, ilustrar o padrão ultrassonográfico de cada material preenchedor, além de, elucidar a conduta em complicações, demonstrar ainda, as aplicações estéticas guiadas por ultrassonografia com a finalidade de aumentar os níveis de segurança e consequentemente minimizar falhas.
Específicos:
– Aumentar a segurança dos procedimentos injetáveis através do mapeamento das estruturas dérmicas antes e durante as aplicações estéticas, a fim de minimizar as falhas e intercorrências;
– Instruir o uso da ultrassonografia nas aplicações estéticas através da definição dos padrões de ecogênicidade dos materiais dos preenchedores, e das estruturas anatômicas;
– Demonstrar através de avaliação ultrassonográfica o resultado dos procedimentos na qualidade tecidual através do aumento da sua espessura;
– Analisar através da ultrassonografia tratamentos predecessores e a presença ou não de material preenchedor definitivo.
METODOLOGIA
O projeto foi desenvolvido através de revisão bibliográfica médica retirada do Pubmed, em língua estrangeira, inglês, através de conceitos chave, como ultrassom guiado na estética; preenchimento guiado por ultrassonografia; e ácido hialurônico guiado por ultrassonografia; e complementado através de literatura técnica referente ao tema e experiência de profissionais atuantes do método.
DESENVOLVIMENTO
O surgimento de novas tecnologias e formulações de produtos usados nos tratamentos estéticos contribuiu para o aumento sem precedentes na demanda de procedimentos estéticos minimamente invasivos. A busca pelo rejuvenescimento e volumização facial por meio destes procedimentos é universal, elegendo o preenchimento facial o tratamento mais buscados nos consultórios estéticos. [3, 6, 8, 10, 11].
Os preenchedores cosméticos são nanopartículas biologicamente inertes biodegradáveis ou não degradáveis, isto é, sintéticos, utilizados em tecidos moles faciais com finalidade estética para preencher rugas ou defeitos cutâneos, e para restaurar ou criar volume perdidos, estes preenchedores representam uma alternativa as cirurgias invasivas. [3, 10].
Os preenchedores dérmicos podem ser classificados em dois grandes grupos, os temporários e os permanentes. São classificados como preenchedores temporários os produtos à base de ácido hialurônico (AH), e os bioestimuladores a base de hidroxiapatita de cálcio (CaHa), ácido poli-L-láctico (PLLA) e policaprolactona
(PCL). São considerados preenchedores permanentes os produtos à base de microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA), poliacrilamida hidrogel, polialquilamidas e silicone líquido injetável (LIS). [3].
Os pacientes que buscam estes procedimentos são, em sua grande maioria, pessoas saudáveis que possuem apenas a finalidade estética, em função disto, estes procedimentos exigem um alto nível de segurança, onde os resultados positivos são considerados praticamente obrigatórios, e um baixo risco de complicações, ainda assim, alguns efeitos adversos podem ocorrer. Estes procedimentos, no geral, possuem baixo risco de complicação, porém à medida que estes se tornam mais frequentes as intercorrências descritas têm aumentado. [6, 11].
Os eventos adversos relacionados aos preenchedores podem ser classificados como leves/esperados, ou graves, e podem ser relacionados ao profissional injetor e a técnica utilizada, ou a resposta imunológica do próprio paciente. Os efeitos classificados como leves incluem eritema, edema e dor leve, e são inerentes ao profissional injetor, já os eventos considerados graves incluem isquemia cutânea, amaurose e isquemia cerebral, que podem ser decorrentes de técnica que leva a compressão ou injeção intravascular do material preenchedor, além de acúmulo ou deslocamento do produto devido ao movimento muscular. [1, 11].
A maioria dos estudos destacou a importância do conhecimento anatômico e vascular a fim de minimizar os riscos de complicações e efeitos adversos graves, entretanto, a anatomia vascular apresenta extensas variações, além da variação anatômicas entre os indivíduos. [2, 8].
Devido à crescente demanda destes procedimentos uma complicação que tem aumentado nos consultórios é a interação entre diferentes substâncias preenchedoras em pacientes previamente tratados, uma vez que os pacientes chegam ao consultório com histórico de tratamentos predecessores e não tem sabem fornecer detalhes destes procedimentos e do material utilizado. Esta interação pode causar alergias e inflamações, visto que, diferentes substâncias preenchedoras podem causar efeitos colaterais quando misturadas. A figura 1 ilustra a face inferior de uma mulher de 61 anos previamente tratada com PMMA, após a injeção de preenchedor de AH no canto da boca, causando uma reação inflamatória ao PMMA presente na pele. [1, 3].
Figura 1: Resposta inflamatória de PMMA após injeção de preenchimento de AH no canto da boca
Atualmente, a ultrassonografia (US) é considerada a primeira técnica de imagem para lidar com os preenchedores e gerenciar suas possíveis complicações. O exame de ultrassom é uma ferramenta confiável para a avaliação na prática clínica do tipo de preenchedor, sua localização, e a possibilidade ou necessidade de extração deste preenchedor por diferentes procedimentos, auxiliando assim, a avaliação diagnostica pré procedimento, no segmento e na avaliação de complicações pós procedimento. [3, 4, 10].
O exame de US é uma técnica de imagem não invasiva de alta resolução especifica para avaliação de tecidos moles, que não utiliza radiação ionizante, protegendo o paciente de efeitos nocivos à saúde, permitindo a aquisição de imagens dinâmicas em tempo real que fornecem uma riqueza de informações antes, durante e depois dos procedimentos estéticos, conferindo detalhes importantes para auxiliar no planejamento e execução do tratamento, aumentando assim, a segurança do paciente e do profissional injetor. [3, 10, 13].
Um dispositivo de ultrassom compreende uma sonda e um processador, que utiliza ondas sonoras produzidas por um transdutor para adquirir uma imagem digital. Sempre que uma onda sonora passa por uma estrutura ou material com densidade diferente, parte desta onda refletida retorna ao transdutor e é detectada como um eco, estas ondas captadas pelas sondas são direcionadas ao processador e convertidas numa imagem digital que será avaliada em uma escala de ecogenicidade. [1, 5]
A ecogenicidade é a capacidade do tecido ou substância de refletir as ondas sonoras e produzir ecos expressos em uma escala de cinza. Esses ecos podem ser classificados como anecoicos, quando há ausência de ecos e a estrutura aparece na cor preta; hipoecoicos, quando há baixa refletividade e menor quantidade de ecos, e a estrutura aparece como vários tons de cinza; hiperecoicos quando há alta refletividade e maior quantidade de ecos, e a estrutura aparece na cor branca; e isoecoico quando a ecogenicidade é semelhante entre as estruturas. Quando um sistema Doppler é integrado ao ultrassom, este se torna um dispositivo duplex que permite observar os vasos e o fluxo sanguíneo. [1, 4, 5].
Na US os tecidos duros dificultam a passagem das ondas do ultrassom e produzem um eco forte, evidenciado pelas margens hiperecogênicas, os tecidos moles oferecem menor resistência e as ondas ultrassónicas aparecem hipoecoicas. [10].
A ecogenicidade de cada camada da pele depende da sua composição principal, a epiderme é composta principalmente por queratina, e aparece na US como uma linha hiperecoica, a derme é composta principalmente por colágeno e aparece na US como uma onda hiperecoica menos brilhante, a camada subcutânea é composta principalmente por lóbulos de gordura e aparece na US como uma camada hipoecoica com a presença de septos fibrosos hiperecoicos dentro dela, a fáscia muscular é observada como uma linha regular hiperecoica. A pele saudável na US é demonstrada pela figura 2. [6, 9].
Figura 2: Padrão heterogêneo de pele e tecidos subcutâneos saudáveis. 1: epiderme; 2: subepiderme; 3: derme; 4: tecido subcutâneo; 5: imagens hiperecoicas; 6: imagens anecoicas; 7: periósteo.
BOVÉ, I. Ultrasound patterns of different dermal
filler materials used in aesthetics. Journal of
Cosmetic Dermatology, v. 20, n. 5, p. 1541-
1548, 2021.
A presença de fibrose na derme reticular e no tecido subcutâneo demonstrou na US imagens
hiperecogênicas, essas imagens foram mais perceptíveis nos bioestimuladores de colágeno que induzem fibrose, tais como CaHa, PLLA e PCL. [3].
Por meio da US é possível avaliar anatomicamente a área de injeção dos preenchedores, verificando a localização, seu desempenho na pele e as relações entre estruturas importantes, como vasos, músculos e glândulas que podem influenciar no procedimento da injeção, além de avaliar a dinâmica do material no tecido circundante. A US e o doppler colorido fornecem imagens em tempo real da localização dos vasos sanguíneos e
estruturas na área tratada, evitando a injeção intravascular, reduzindo o risco de complicações. A figura 3 demonstra a visualização através do ultrassom de um evento adverso de comprometimento vascular por preenchimento de AH. [1, 3, 8, 10]
Figura 3: Evento adverso vascular, depósito de
preenchedor de AH comprometendo o vaso
VELTHIUS P. J. Ultrasound to improve the
safety of hyaluronic acid filler treatments.
Journal of Cosmetic Dermatology, v. 17, n. 6,
p. 1019-1024, 2018.
Os preenchedores são reconhecíveis no ultrassom, pois geram diferentes padrões de ecogenicidade e artefatos acústicos posteriores, estes artefatos servem como fonte de informação de valor diagnostico, e podem ser classificados como artefatos de sombra acústica, que provoca redução ou bloqueio na transmissão do feixe causando uma sombra posterior como demonstrado na figura 4; artefato de reverberação, que é a produção de falsos ecos e o sinal de ultrassom se reflete repetidamente como demonstrado na figura 5; e artefato de reforço acústico posterior, onde há aumento da amplitude do eco e o reforço aparece como uma área de claridade intensificada como demonstrado na figura 6. [3, 13].
Figura 4: Exemplo de artefato de sombra acústica.
Figura 5: Exemplo de artefato de reverberação.
Figura 6: Exemplo de artefato de reforço posterior.
Os preenchedores possuem formulações variadas e possuem propriedades hidrofílicas ou características hidrofóbicas, a textura dentro dos depósitos pode ser homogênea, quando o deposito de preenchimento é uniforme em ecogenicidade, ou heterogênea, quando o deposito do preenchimento não é uniforme em ecogenicidade. Os preenchedores com características hidrofílicas são capazes de se ligar a água e geralmente são injetados como um gel, portanto as ondas sonoras passarão facilmente e eles aparecerão como anecoicos na tela. A maioria dos preenchedores com características hidrofóbicas são feitos de materiais sintéticos que não se degradam no tecido e aparecerão como hipercoicos na tela, gerando diferentes padrões de artefatos acústicos posteriores que permitem a sua identificação. [1, 4].
Os preenchimentos a base de AH são classificados como hidrofílicos e podem ser injetados nas camadas superficiais e profundas da pele. Aparecem na US como anecoico ou hipoecoico, uma vez que neste tipo de preenchimento o padrão ultrassonográfico depende do tempo decorrido desde a injeção, por conta da sua biointegração tecidual, e da sua forma de aplicação, em retroinjeção ou bolus. O padrão ultrassonográfico do preenchimento de AH é demonstrado na figura 7. [1, 3, 4, 5, 10]
Figura 7: Múltiplos depósitos de preenchedor de AH, dois depósitos anecoicos e um depósito hipoecoico.
A CaHa é um bioestimulador que aumenta a produção de colágeno e aparece na US como hiperecoico com artefato de sombra acústica conforme demonstrado na figura 8. [4, 5].
Figura 8: Dois depósitos em forma de banda hiperecoicos e bem definidos (setas) com artefato de sombra acústica.
O PLLA é um bioestimulador que estimula a produção de colágeno, é um poliéster alifático, polímero de ácido láctico, uma substância biocompátivel completamente absorvível e imunologicamente inerte com um amplo espectro de indicações. O PLLA não pode ser detectado na US, mas seus efeitos de preenchimento, isto é, o aumento da espessura dérmica pode ser detectado, conforme demonstrado na figura 9. [5, 6]
Figura 9: Aumento da distância entre a pele e o periósteo entre 2 sessões de PLLA indicando o aumento da espessura dérmica
Os preenchimentos a base de PCL possuem uma matriz hipoecoica mal definida que contêm manchas hipercoicas brilhantes produzindo um artefato de reverberação em cauda de mini cometa, conforme demonstrado na figura 10. [4]
Figura 10: Preenchimento de PCL, matriz mal definida (setas) hipoecóica heterogênea que contém múltiplas manchas que apresentam um artefato de reverberação em cauda de mini cometa.
Preenchimentos a base de PMMA induzem uma reação tecidual fibrótica, e possuem massa mal definida, hiperecoica, que produzem artefatos de reverberação em cauda de mini cometa, conforme demonstrado na figura 11. [4, 5].
Figura 11: Preenchimento de PMMA, depósitos heterogêneos hiperecóico, mal definidos, semelhantes a massas (setas) que produzem artefato de reverberação em cauda de mini cometa
Preenchimentos a base de poliacrilamida hidrogel possuem padrão anecoico bem definido, ovalado, em depósitos homogêneos que produzem artefato de reforço posterior, conforme demonstrado na figura 12. [4].
Figura 12: Preenchimento de poliacrilamida hidrogel em múltiplos depósitos anecoicos, homogêneos e bem definidos, com leve artefato de reforço posterior.
Os preenchedores a base de polialquilamida são um gel não reabsorvível, biocompátivel, hidrofílico composto de 96% de água e 4% de polialquilamidas. Na US a polialquilamida hidrogel aparece como uma lesão cística anecoica com paredes ecogênicas distintas, conforme demonstrado na figura 13. [5].
Figura 13: A polialquilamida aparece como uma lesão preta. O endurecimento fibrótico do produto pode ser visto do lado direito como um reflexo mais acinzentado ao redor e dentro do produto.
Preenchimentos a base de LIS são injetados usando uma técnica de microgotas que induzem uma reação fibrótica levando a tecido fibrótico não reabsorvível ao redor do óleo de silicone, na US aparecem como uma massa mal definida, hiperecoica, que produz um artefato de reverberação posterior difusa, conforme demonstrado na figura 14. [4, 5].
Figura 14: Preenchimento a base de LIS, depósitos de massa hiperecóico, heterogêneo mal definido que produzem reverberação posterior difusa.
Dado que os preenchedores são facilmente visualizados em exames ultrassonográficos, é possível realizar uma abordagem guiada por ultrassom para tratar sobrecorreções e eventos vasculares adversos. Os preenchedores a base de AH possuem dissolvibilidade com enzima hialuronidase, que cliva as ligações peptídicas induzindo a despolimerização e redução da viscosidade do AH, de grande valor no caso de complicações pós injeção. A hialuronidase pode ser aplicada com injeções guiadas por US exatamente no depósito de preenchimento, conforme demonstrado na figura 15. [3, 4, 12].
Figura 15: Ultrassom guiando a inserção da agulha até o depósito do preenchedor
O efeito adverso do PLLA são pápulas e nódulos/granulomas causados pelo acúmulo de material geralmente associado a reconstituição inadequada ao produto. Os granulomas causados por este preenchedor são difíceis de ser gerenciados devido aos duros nódulos formados pelos componentes do preenchedor e pela sua densa infiltração de células inflamatórias. Um dos tratamentos direcionados para esta intercorrência é a curetagem guiada por US, conforme demonstrado na figura 16. [5, 6, 7].
Figura 16: As setas brancas indicam o granuloma, a seta vermelha a curetagem, e a seta verde a cânula.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o aumento da demanda dos procedimentos injetáveis o nível de segurança destes tornou-se uma questão importante nos consultórios estéticos, e qualquer técnica que melhore o arsenal diagnostico e terapêutico é de grande valor para os profissionais e para a segurança dos pacientes.
Através da ultrassonografia estética é possível monitorar o tratamento injetável por completo, antes da sua realização com o mapeamento facial e dos procedimentos predecessores, durante o tratamento na injeção guiada, e no pós procedimento no mapeamento do desempenho do preenchedor, análise de resultado e correção de possíveis intercorrências.
Com essa pesquisa esperamos difundir o uso da ultrassonografia nas aplicações estéticas podendo elevar a segurança destes procedimentos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SCHELKE, L. W.; DECATES, T. S.; VELTHIUS P. J. Ultrasound to improve the safety of hyaluronic acid filler treatments. Journal of Cosmetic Dermatology, v. 17, n. 6, p. 1019-1024, 2018. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30084182/>. Acesso em: 01/04/2022.
2. LEE, W. et al. A Safe Doppler Ultrasound-Guided Method for Nasolabial Fold Correction With Hyaluronic Acid Filler. Aesthetic Surgery Journal, v. 41, n. 6, p 486-492, 2021. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32505134/#affiliation-1>. Acesso em: 01/04/2022.
3. GÁLVEZ, F. U.; FRANCÉS, F. M. C.; BOVÉ, I. Ultrasound patterns of different dermal filler materials used in aesthetics. Journal of Cosmetic Dermatology, v. 20, n. 5, p. 1541-1548, 2021. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641224/>. Acesso em: 01/04/2022.
4. SCHELKE, L. W. et al. Nomenclature proposal for the sonographic description and reporting of soft tissue fillers. Journal of Cosmetic Dermatology, v. 19, n. 2, p. 282-288, 2020. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31456355/>. Acesso em: 01/04/2022.
5. SCHELKE, L. W. et al. Use of ultrasound to provide overall information on facial fillers and surrounding tissue. Dermatologic Surgery, v. 36, p. 1843-1851, 2010. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20969661/>. Acesso em: 01/04/2022.
6. BRAVO, B. S. F. et al. Ultrasound-guided poly-l-lactic acid nodule excision: The importance of the injector ultrasonographic experience. Journal of Comestic Dermatology, v. 20, n. 2, p. 417-419, 2021. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32588526/> Acesso em: 28/09/2022.
7. SEOK, J. et al. Ultrasonography-guided- curettage of poly-DL-lactic acid filler granulomas. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 78, n. 1, p. e5-e6, 2018. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29241806/>. Acesso em: 28/09/2022.
8. HUANG, Y. L.; CHANG, S. L.; CHENG, C. Y. Two-step, imaging-device-guided, precise filler-injection technique. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 83, n. 2, p. e-119-e120, 2020. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31408688/>. Acesso em: 30/09/2022.
9. KOHN, J. C. et al. Dynamic high-resolution ultrasound in vivo imaging of hyaluronic acid filler injection. Dermatologic Surgery, v. 39, n. 11, p. 1630-1636, 2013. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24131329/>. Acesso em: 30/09/2022.
10. ROCHA, L. P. C. et al. Ultrasonography for long-term evaluation of hyaluronic acid filler in the face: A technical report of 180 days of follow-up. Imaging Science in Dentistry, v. 50, n. 2, p. 175, 2020. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32601593/>. Acesso em: 02/10/2022.
11. BRAVO, B. S. F. et al. Supraperiosteal application of hyaluronic acid with cannula: is it possible? Journal of Cosmetic Dermatology, v. 20, n. 10, p. 3177-3180, 2021. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34021961/>. Acesso em: 29/09/2022.
12. SCHELKE, L. W. et al. Early ultrasound for diagnosis and treatments of vascular adverse events with hyaluronic acid fillers. Journal of the American Academy of Dermatology, 2019. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31325548/>. Acesso em: 01/04/2022. LIMA, J. L. S.; ANDRÉ, A.; SANTOS, A. C. Reproduction and study of artifacts in ultrasound. Revista Brasileira de Física Médica, v. 7. n. 3, p. 205-208, 2013. Disponível em: <https://www.rbfm.org.br/rbfm/article/view/274/v7n3p205>. Acesso em: 30/09/2022
1Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/ SP, Brasil
2Docente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo/ SP, Brasil
3Docente do Centro Especializado de Ensino de São Paulo, São Paulo/SP, Brasil