SHORT PERIOD EVALUATION OF THE USE OF PLATELET-RICH FIBRIN IN THE TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7226619
Autoria de:
Leonardo José de Medeiros Piva
Edson Oliveira Silva
Patrícia Oehlmeyer Nassar
Carlos Augusto Nassar
RESUMO
Introdução: Recessão gengival é definida como a migração apical da gengiva marginal com exposição da superfície radicular. O uso de fibrina rica em plaquetas vem demonstrando bons resultados na cirurgia plástica gengival. Objetivos: Avaliar clinicamente os tecidos periodontais após o recobrimento radicular utilizando-se o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e fibrina rica em plaquetas, ambos associados à técnica de túnel. Materiais e métodos: Foram incluídos 20 pacientes com recessão gengival Tipo 1 de Cairo bilateral que buscaram tratamento na Clínica de Odontologia da Unioeste, sendo submetidos à cirurgia periodontal pela técnica de túnel associada à membranas de fibrina rica em plaquetas (Grupo 1) de um lado da arcada dentária, e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Grupo 2) no outro lado. Os pacientes foram acompanhados por 0 e 90 dias, para verificação da altura da recessão, largura do tecido queratinizado, profundidade de sondagem e nível se inserção. Resultados: Os dados mostraram uma melhora significativa (p<0,05) nos parâmetros de altura da recessão, largura de tecido queratinizado e nível de inserção clínica após 90 dias da avaliação inicial em ambos os grupos. Conclusão: Assim, pode-se concluir que a fibrina rica em plaquetas associada à técnica de túnel apresentou uma discreta melhora nos parâmetros periodontais, em curto período de tempo, em pacientes portadores de recessão gengival tipo 1 de Cairo, sendo considerada uma alternativa eficaz ao enxerto de tecido conjuntivo.
Palavras-chave: 1. Recessão gengival; 2. Fibrina rica em plaquetas; 3. Tecido conjuntivo.
ABSTRACT
Introduction: Gingival recession is defined as the apical migration of the marginal gingiva with exposure of the root surface. The use of platelet-rich fibrin has been showing good results in gingival plastic surgery. Objectives: To evaluate periodontal tissues clinically after root coverage using the subepithelial connective tissue graft and platelet-rich fibrin, both associated with the tunnel technique. Materials and methods: Twenty patients with bilateral Cairo Type 1 gingival recession who sought treatment at the Unioeste Dental Clinic were included and underwent periodontal surgery using a tunnel technique associated with platelet-rich fibrin membranes (Group 1) on one side of the dental arch, and subepithelial connective tissue graft (Group 2) on the other side. The patients were followed up for 0 and 90 days to check the height of the recession, the width of the keratinized tissue, the depth of the probe and the level of insertion. Results: The data showed a significant improvement (p <0.05) in the parameters of height of the recession, width of keratinized tissue and level of clinical insertion after 90 days of the initial evaluation in both groups. Conclusion: Thus, it can be concluded that the platelet-rich fibrin associated with the tunnel technique showed a slight improvement in periodontal parameters, in a short period of time, in patients with Cairo type 1 gingival recession, being considered an effective alternative to connective tissue graft.
Keywords: 1. Gingival recession; 2. Platelet-rich fibrin; 3. Connective tissue.
1. INTRODUÇÃO
Recessão gengival é definida como a migração apical da gengiva marginal com exposição da superfície radicular. Junto com a falta de tecido queratinizado, é um dos defeitos mucogengivais mais comuns em adultos, atingindo cerca de 88% das pessoas com 65 anos ou mais (CORTELLINI; BISSADA, 2018). Embora as causas não estejam totalmente claras, alguns fatores são sugeridos como etiológicos para a recessão do tecido mole, incluindo a inflamação induzida por placa, escovação traumática, mau posicionamento dentário, oclusão traumática, tratamento ortodôntico prévio e procedimentos restauradores subgengivais. A recessão pode levar a problemas estéticos, hiperestesia dentinária, cáries cervicais e lesões cervicais não-cariosas (LCNC) (BOUCHARD; MALET; BORGHETTI, 2001). Cairo et al. (2011) classificaram as recessões de acordo com a perda de tecido de inserção interproximal, sendo: Recessão Tipo 1 (RT1): recessões de tecido mole que não apresentam perda de inserção interproximal; Recessão Tipo 2 (RT2): quando há perda de inserção interproximal, com distância da junção cemento-esmalte (JCE) ao fundo de sulco/bolsa menor ou igual à perda de inserção vestibular (medida da JCE ao fundo de sulco/bolsa na vestibular); e Recessão Tipo 3 (RT3): perda de inserção interproximal, com distância da JCE ao fundo de sulco/bolsa maior que a perda de inserção vestibular.
Ao longo dos anos, várias técnicas cirúrgicas foram introduzidas para corrigir defeitos de recessão gengival. As preocupações estéticas costumam ser a razão para a realização desses procedimentos. A combinação do retalho deslocado coronariamente (RDC) e o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) é considerada o “padrão-ouro”. A maior desvantagem do ETCS é a necessidade de um sítio doador, o que resulta em dor e desconforto pós-operatório. Entre as técnicas utilizadas, uma modificação da técnica do envelope, a abordagem do túnel, foi descrita para o tratamento combinado de recessões adjacentes (BOUCHARD; MALET; BORGHETTI, 2001; MORASCHINI; BARBOZA, 2016).
A técnica do túnel ganhou popularidade devido às suas características conservadoras associadas e melhores resultados estéticos. Outras vantagens incluem: grande suprimento de sangue e nutrição do enxerto autólogo; cicatrização mais rápida e redução da morbidade pós-operatória devido à abertura limitada do retalho. Os resultados estéticos positivos são atribuíveis à elevação do retalho sem dissecar as papilas ou realizar incisões verticais (TAVELLI et al., 2018).
Quase duas décadas se passaram desde que a fibrina rica em plaquetas (PRF) foi introduzida pela primeira vez como um material com potencial regenerativo. Inicialmente, o objetivo era desenvolver uma terapia onde os concentrados de plaquetas pudessem ser introduzidos nas feridas, utilizando efetivamente a capacidade de cura natural do corpo. Isto foi conseguido através da obtenção de fatores de crescimento derivados do sangue de uma forma natural. A primeira geração de concentrados plaquetários inclui o plasma rico em plaquetas (PRP) e o fator de crescimento rico em plaquetas (PRGF), mas ambos continham subprodutos secundários que são inibidores não naturais e conhecidos da cicatrização de feridas (CASTRO et al., 2017; CHOUKROUN et al., 2001; DOHAN et al., 2006a).
O PRF é a segunda geração de concentrados plaquetários, possui propriedades naturais da estrutura de fibrina, e inicialmente foi utilizado na Odontologia para melhorar a cicatrização óssea. Foi desenvolvido por Choukroun et al. (2001), e é uma técnica que não requer uso de anticoagulantes. Consiste apenas na centrifugação do sangue sem nenhum aditivo, sendo que suas principais vantagens são ser de fácil preparo e baixo custo, podendo ser preparada em um curto espaço de tempo (CHOUKROUN et al., 2006). O protocolo PRF torna possível a obtenção de um coágulo de fibrina carregado de soro e plaquetas e ao expulsar os fluidos presos na matriz de fibrina, obtém-se uma membrana resistente, ao contrário dos concentrados de primeira geração. O PRF final é uma estrutura de glóbulos brancos, plaquetas e fibrina que estimula a diferenciação e proliferação das células progenitoras no local aplicado, além de atuar como regulador imunológico da inflamação e liberar de forma lenta e contínua fatores de crescimento por um período de 7 a 14 dias (DOHAN et al., 2006c)
Devido aos excelentes resultados do uso do PRF nos tecidos moles, o objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente, em um curto período, os tecidos periodontais após o recobrimento radicular utilizando-se o ETCS ou membranas de PRF, associados com a técnica de túnel em RT1 de Cairo.
2. METODOLOGIA:
A pesquisa proposta foi um ensaio clínico prospectivo com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada na clínica odontológica da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Foram selecionados 20 pacientes, com faixa etária de 20 a 60 anos, de ambos os gêneros, os quais apresentaram RT1 de Cairo, em pelo menos 2 (dois) segmentos da arcada dentária. Os demais dentes da arcada dentária apresentaram-se sadios, com todos os sítios apresentando profundidade de sondagem menor ou igual a 3mm, com índice de sangramento menor ou igual a 5%, sem inflamação gengival e livres de cáries. Os critérios de exclusão foram: história positiva de antibioticoterapia nos últimos seis meses e de anti-inflamatórios, esteróides ou não esteróides, nos três meses antecessores ao estudo; história positiva de gestação; história positiva de tabagismo ou interrupção definitiva do hábito em até cinco (5) anos; história positiva de qualquer problema sistêmico que contraindique o procedimento cirúrgico; tratamento endodôntico ou patologia pulpar no dente envolvido; interferências oclusais patogênicas e cirurgia prévias no local. O histórico médico de cada paciente foi obtido por meio de anamnese e todos os participantes foram submetidos a exame clínico. Entretanto, ao final de todo o projeto, apenas 10 pacientes permaneceram por todo o período de avaliação. Os outros 10 pacientes que foram inicialmente selecionados e com as cirurgias realizadas, não retornaram os contatos telefônicos realizados ou não quiseram mais voltar aos atendimentos devido a pandemia provocada pelo novo coronavírus.
O número de pacientes foi baseado em um Teste t para amostras independentes, através de um poder de teste de 80% e nível de alfa de 0.05, sendo esses dados também baseados em prévios estudos do grupo de pesquisadores (BOMBARDELLI et al., 2010; NASSAR et al., 2014). Todos os indivíduos foram envolvidos em um Programa de Tratamento Periodontal Básico e de acompanhamento para eliminar o possível fator etiológico e prevenir recidiva. Este programa incluiu intrumentação manual com curetas periodontais de Gracey 5/6, 7/8,11/12 e 13/14 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), além de possíveis ajustes oclusais, conscientização com relação aos hábitos alimentares e orientação de higiene bucal (escovação pela técnica de Bass modificada com escova macia e uso do fio dental). Para cada grupo foi dada a instrução correta do controle mecânico, a mesma para todos os grupos, e a terapia periodontal de suporte nos grupos tratados. Os pacientes foram avaliados por um período total de 90 dias, sendo que os exames clínicos foram realizados nos períodos de 0 e 90 dias. Todos os pacientes receberam terapia de manutenção periodontal.
O exame clínico/periodontal inicial foi realizado por um pesquisador previamente calibrado que, por meio de uma sonda periodontal do tipo Willians n° 23, determinou: Índice de Placa de Silness & Löe (1964) (IP); Altura da recessão (AR); Largura do tecido queratinizado (LTQ); Profundidade de sondagem (PS); Nível de Inserção (NI).
Posteriormente, cada recessão foi alocada aleatoriamente na forma de sorteio em um dos grupos selecionados, segundo os tratamentos propostos no Quadro 1.
Quadro 1 – Distribuição da amostra, de acordo com os tratamentos propostos.
| GRUPO | TÉCNICA CIRÚRGICA |
| Grupo 1: PRF + Túnel | Recobrimento radicular com PRF associado à Técnica de Túnel |
| Grupo 2: ETCS + Túnel | Recobrimento radicular com ETCS associado à Técnica de Túnel |
As cirurgias para recobrimento mucogengival de ambos os grupos foram realizadas na mesma sessão.
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SPADA et al., 2017): A área receptora foi anestesiada com anestesia terminal infiltrativa, com o anestésico Mepivacaína 2% com Epinefrina 1:100.000 (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Foi realizada incisão intrasulcular com lâmina 15c (SOLIDOR®, Suzhou Kyuan Medical ApparatusCo. Ltd., Suzhou City, Beiqiao Town, China), na face vestibular, ao nível da gengiva marginal, para mesial e distal. Foi confeccionado um retalho de espessura parcial ultrapassando a linha mucogengival, de modo a se obter um retalho sem tensões. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi obtido do palato, em seguida posicionado sobre a recessão e estabilizado nas proximais com de fio de ácido poliglicólico absorvível ao nível da JCE (BIOLINE, Anápolis, Goiás, Brasil). Posteriormente o retalho foi suturado sobre o enxerto com fio nylon 6.0 (SHALON São Luís M. Belos, Goiás, Brasil).
Protocolo para obtenção e utilização da Fibrina rica em Plaquetas Autóloga (MIRON; CHOUKROUN, 2018): Antes do início do procedimento cirúrgico para recobrimento radicular, foi feita a venopunção de cerca de 50 mL de sangue (de acordo com a extensão do leito receptor). O sangue é levado imediatamente à centrífuga (Centrifuge LC-04P-L), em porções de 10mL. As membranas de fibrina foram obtidas por centrifugação a aproximadamente 200giros/10min. Ao final da centrifugação, os tubos foram recolhidos e a fibrina não foi removida de imediato. Foram aguardados pelo menos 30 minutos, ou mais, até o momento da sua utilização no leito cirúrgico. Foi aplicada a tampa compressiva, sem apertá-la. O próprio peso (130g) foi suficiente para comprimir a membrana sem oferecer danos às estruturas celulares presentes na malha de fibrina.
As membranas de PRF foram utilizadas associadas à técnica de túnel, da mesma forma que o ETCS descrito anteriormente.
Análise dos dados:
Os dados obtidos foram analisados e avaliados através dos testes de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados. Em se obtendo a normalidade dos dados o teste de Teste T de Student foi realizado para determinar diferença entre os grupos, com nível de significância de 5%.
3. RESULTADOS:
Os resultados apresentaram uma melhora significativa (p<0,05) com uma diminuição na AR e NI e aumento da LTQ em ambos os grupos após 90 dias. Os dados obtidos estão demonstrados na tabela 1.
Tabela 1: Avaliação clínica periodontal de pacientes submetidos aos tratamentos cirúrgicos propostos no período inicial e final.
NOTA: Letras diferentes significam que são resultados estatisticamente diferentes dentro de cada grupo de tratamento (p<0.05).
| Técnica de Túnel associado ao PRF (Grupo 1) | Técnica de Túnel associado ao ETCS (Grupo 2) | |||
| 1ª Fase(0 dias) | 2ª Fase(90 dias) | 1ª Fase(0 dias) | 2ª Fase(90 dias) | |
| IP (%) | 1.20 ± 0.54A | 0.81 ± 0.43A | 1.38 ± 0.65A | 1.11 ± 0.66A |
| AR (mm) | 2.32 ± 0.49A | 1.26 ± 0.53B | 2.15 ± 0.50A | 1.24 ± 0.32B |
| LTQ (mm) | 2.34 ± 0.52A | 2.91 ± 0.38B | 2.75 ± 0.44A | 3.31 ± 0.41B |
| PS (mm) | 1.42 ± 0.40A | 1.32 ± 0.30A | 1.27 ± 0.35A | 1.20 ± 0.34A |
| NI (mm) | 2.28 ± 0.34A | 1.70 ± 0.35B | 2.40 ± 0.45A | 1.98 ± 0.44B |
Tabela 2: Avaliação clínica periodontal das diferenças das médias entre o período inicial e final de pacientes submetidos aos tratamentos cirúrgicos propostos.
NOTA: Nenhum parâmetro analisado apresentou diferença estatística entre os grupos de tratamentos (p>0.05).
| Técnica de Túnel associado ao PRF (Grupo 1) | Técnica de Túnel associado ao ETCS (Grupo 2) | |
| ∆ (0- 90dias) | ∆ (0-90 dias) | |
| IP (%) | 0.40 ± 0.44 | 0.27 ± 0.65 |
| AR (mm) | 1.01 ± 0.51 | 0.91 ± 0.35 |
| LTQ (mm) | -0.55 ± 0.41 | -0.54 ± 0.42 |
| PS (mm) | 0.10 ± 0.32 | 0.09 ± 0.34 |
| NI (mm) | 0.56 ± 0.37 | 0.40 ± 0.44 |
4. DISCUSSÃO:
A cicatrização de feridas é um processo extremamente complexo, onde muitos eventos celulares ocorrem simultaneamente levando ao reparo ou regeneração dos tecidos lesados. As plaquetas são elementos chave que afetam as fases precoces da regeneração tecidual, importantes durante a hemostasia e formação de coágulos, sendo que secretam fatores importantes como: fator de crescimento derivado de plaquetas; fatores de crescimento endotelial vascular; fatores de coagulação; moléculas de adesão; citocinas; quimiocinas; fatores angiogênicos capazes de estimular a proliferação e ativação das células envolvidas na cicatrização das feridas. Diante disso, o uso de agregados plaquetários surgiu inicialmente com o intuito de utilizar as proteínas do sangue humano como uma fonte de fatores de crescimento capazes de apoiar a angiogênese na regeneração de tecidos, com base no conhecimento de que o suprimento sanguíneo é um pré-requisito para a regeneração tecidual (CHOUKROUN et al., 2006).
Foi demonstrado que os concentrados de PRF inicialmente desenvolvidos contêm 97% de plaquetas e mais de 50% de leucócitos dentro de uma rede de fibrina de alta densidade quando comparados ao sangue total. Assim, o PRF foi denominado de Leucócitos – PRF (L – PRF) (DOHAN et al., 2006b).
O protocolo de confecção do PRF busca acumular plaquetas e a liberação de citocinas em um coágulo de fibrina. As citocinas plaquetárias desempenham um papel fundamental nos mecanismos iniciais do processo de cicatrização devido a sua capacidade de estimular a migração e a proliferação celular, induzir remodelação da matriz de fibrina e a secreção de uma matriz de colágeno. Essas citocinas ficam aprisionadas na malha de fibrina. O aumento do número de leucócitos desempenha um papel central na fagocitose de microorganismos e tecidos necróticos, bem como direcionando a futura regeneração desses tecidos através da liberação de citocinas e fatores de crescimento, além de estimular a angiogênese e formação dos tecidos. Curiosamente, estudos de ciências básicas revelaram o impacto potente e grande dos leucócitos durante a regeneração tecidual (CHOUKROUN et al., 2006; DOHAN et al., 2006c).
Atualmente, o L-PRF padrão foi melhorado em Advanced– PRF (A-PRF) para suportar maior liberação de fator de crescimento. Em princípio, um menor tempo de centrifugação aumenta o número total de células contidas na camada superior do PRF, permitindo um número maior de leucócitos “aprisionados” dentro da matriz de fibrina (CHOUKROUN; GHANAATI, 2018; KOBAYASHI et al., 2016).
Utilizando a técnica de túnel, Pazmiño et al. (2017) descreveram uma avaliação clínica do tratamento de recessões gengivais de 8 elementos superiores adjacentes, sendo 4 utilizando o ETCS e 4 com a membrana de PRF. Após 45 dias, ambos os grupos apresentaram resultados satisfatórios, com 90% de recobrimento radicular. Assim, os autores concluem que o PRF pode ser uma alternativa eficaz ao ETCS quando associado à técnica de túnel, indo na mesma direção dos resultados apresentados neste estudo.
Luo et al.(2015) avaliaram o papel suplementar dos concentrados plaquetários no tratamento de recessões gengivais utilizando a técnica de RDC. Os resultados da meta-análise mostraram uma melhora significativa em LTQ, concordando com os resultados deste estudo. Embora não tenham encontrado efeitos significativos em NI, a aplicação combinada dos concentrados plaquetários também teve resultados positivo na cicatrização de tecidos moles no pós-operatório.
Por meio de uma revisão sistemática sobre concentrados plaquetários autólogos no tratamento de recessões gengivais, Li et al. (2019) analisaram 8 estudos envolvendo 170 pacientes, onde encontraram resultados melhores de cobertura de raiz, profundidade da recessão, nível clínico de inserção e espessura gengival quando a fibrina rica em plaquetas é adicionada à técnica de RDC.
Assim também, há estudos que encontraram melhoras em níveis semelhantes para ambos os grupos na LTQ e no NI (EREN; ATILLA, 2014; JANKOVIC et al., 2012). Desses resultados, os autores concluem que a utilização da técnica de RDC com a adição de PRF pode representar uma alternativa eficaz para a técnica tradicional (RDC + ETCS).
Aroca et al. (2009) avaliaram a adição de uma membrana de PRF com a técnica de RDC, em comparação ao grupo controle de ETCS com RDC para o tratamento de recessões gengivais múltiplas Classe I e II de Miller (classificadas como RT1). Após 6 meses, verificou-se que o grupo PRF se beneficiou de um aumento em LTQ, mas uma porcentagem menor de cobertura completa da raiz.
Tunali et al. (2015) compararam PRF versus ETCS utilizando a abordagem de RDC em 20 pacientes durante um seguimento de 12 meses em Classe I e II de Miller (RT1). Ambas as modalidades de tratamento reduziram significativamente a quantidade de recessão (76% e 77%, respectivamente) com melhora do NI (2,9 mm e 3,04 mm, respectivamente) para resultados quase idênticos, corroborando com os achados de curto período deste estudo (tabelas 1 e 2).
Entretanto, uma meta-análise conduzida por Moraschini e Barboza (2016) sugere que o uso do PRF não melhora os parâmetros periodontais avaliados (incluindo LTQ e NI). A técnica de ETCS apresentou um efeito positivo na LTQ quando comparado ao PRF, indo na contramão dos resultados apresentados neste estudo (tabela 2).
Da mesma forma, Öncü (2017) após 6 meses verificou que o ETCS forneceu melhores resultados no tratamento de múltiplas recessões gengivais quando comparado ao PRF utilizando a técnica de RDC modificado. Entretanto, o PRF evita um sítio doador, diminuindo significativamente a morbidade cirúrgica e o desconforto pós-operatório, sendo a técnica sugerida pelo autor como uma alternativa válida ao ETCS.
5. CONCLUSÃO:
Dentro das limitações desse estudo, podemos concluir que a técnica de túnel associada ao PRF apresentou melhora nos parâmetros periodontais, em curto período de tempo, em pacientes portadores de RT1 de Cairo, assim como a mesma técnica associada ao ETCS. Portanto, os resultados apresentados sugerem que o PRF associado à técnica de túnel pode ser considerado uma alternativa eficaz ao ETCS e com menos desconforto pós-operatório.
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