REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7211734
Autor:
Vagner Pereira Matheus1
RESUMO
O presente artigo científico tem por escopo o estudo do tema “Anotações de enfermagem” cujo objetivo geral consiste em avaliar a importância das anotações na auditoria de enfermagem. Para se assegurar qualidade em saúde, devemos nos ater à elaboração de estratégias no tocante à avaliação da característica e prática de normas e padrões de conduta clínica. A metodologia utilizada é de cunho bibliográfico, exploratório e descritivo. As anotações de enfermagem vêm sendo consideradas de suma importância no desenvolvimento das prestezas em enfermagem e nos prejuízos que sua ausência pode ocasionar para os serviços, pacientes e aos enfermeiros. Este novo conceito que busca incessantemente a boas condições nas instituições de saúde, acabou se tornando um fenômeno em todo o mundo, no tocante à conscientização de sua grande importância para a permanência dos mesmos.
Palavras-chave: Enfermagem. Auditoria. Anotações. Importância.
ABSTRACT
This scientific article aims to study the theme “Nursing notes” whose general objective is to assess the importance of notes in nursing auditing. To ensure quality in health, we must stick to the elaboration of strategies regarding the evaluation of the characteristic and practice of norms and standards of clinical conduct. The methodology used is bibliographic, exploratory and descriptive. Nursing notes have been considered of paramount importance in the development of nursing skills and in the losses that their absence can cause for services, patients and nurses. This new concept, which constantly seeks good conditions in health institutions, ended up becoming a phenomenon worldwide, with regard to the awareness of its great importance for their permanence.
Keywords: Nursing. Audit. Notes. Importance.
1. INTRODUÇÃO
Trata-se de estudo aprofundado acerca do tema “Anotações de enfermagem” cuja abordagem se delimita na importância das anotações na auditoria de enfermagem. Durante o desenvolvimento do respectivo trabalho, procurar-se-á responder à seguinte problemática: “Como realizar uma anotação de enfermagem adequada?”
Atualmente, a definição do termo qualidade diz respeito a uma questão de gerenciamento e elemento fundamental para as instituições sobreviverem independentemente de seu campo de atuação. A inquietação com a condição perpetra na história da humanidade, no qual faz parte de uma progressão, agregando a evolução política, econômica e cultural de cada período.
Neste contexto, pode-se dizer que a área de saúde se conservou avessa a tal evolução e a definição, assegurando qualidade em saúde faz referência à preparação de táticas tanto para avaliar quanto para implementar normas e modelos de procedimento clínico (NEPOMUCENO; KURCGANT, 2008).
Este novo conceito que busca incessantemente a benesse aos serviços de saúde, acabou se tornando um fenômeno em todo o mundo, no tocante à conscientização de sua grande importância para permanência . Desta forma, a auditoria em enfermagem nas instituições de saúde, tanto na área privada como no setor público, virou de suma relevância ante a indispensabilidade na diminuição de gastos sem lesar a assistência, proporcionando excelentes condições quanto aos serviços prestados. (POLIZER; D’INNOCENZO, 2006).
O objetivo geral do presente estudo versa sobre a Avaliação dos registros de enfermagem no prontuário para a auditoria. Já os objetivos específicos versam sobre alertar enfermeiros ao redigirem as anotações do paciente; conscientizar a importância das informações completas no prontuário do paciente; demonstrar como é feita uma anotação adequada, com riqueza de detalhes e caligrafia legível; atentar aos profissionais de saúde sobre a importância em informações pertinentes ao paciente no prontuário; mostrar as consequências de uma anotação de enfermagem realizada de maneira incorreta.
Sendo assim, justifica-se esta pesquisa, através dela pode-se conhecer o que se aborda sobre os registros de enfermagem, e sua relevância no desenvolvimento das prestezas de enfermagem e os prejuízos que sua ausência pode ocasionar para os serviços, pacientes e aos profissionais de saúde.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Conceituação Histórica
A auditoria originou-se no ramo contábil, nos quais casos e apontamentos datam do ano 2600 a.C. Contudo, somente após o século XII que tal ferramenta ganha o nome de auditoria. Na Inglaterra, no auge da Revolução Industrial, que o exercício de auditoria apresentou sua máxima ampliação quanto à instituição deste oficio em grandes empresas, ficando uma prática banal e enfadonha até os dias de hoje. De acordo com a história, a auditoria foi inserida pelos gerentes industriais, porém na parte contábil. Os ofícios de auditoria foram normatizados e regulamentados, no Brasil, em 1972, pelo Conselho Federal de Contabilidade (SCARPARO; FERRAZ, 2008).
A auditoria visa criar um plano de ação que ajude a organização a obter seus objetivos, adotando uma abordagem sistêmica e disciplinada para avaliar e aprimorar a eficácia dos procedimentos de gerenciamento de riscos, a fim de juntar valor e melhorar as operações e os resultados das operações uma organização (ATTIÉ, 1992, p. 21).
A intenção da Auditoria é julgar, auxiliar a alta administração e crescer adequadamente suas atribuições, municiar análises objetivas, indicações e anotações sobre as atividades estudadas. O auditor interno precisa estar preocupado com qualquer fase das atividades da empresa em que possa ser útil para a Administração (MAESTA, 2011).
No setor da saúde, a primeira auditoria foi realizada em 1918, com o objetivo de avaliar a prática médica. Na área da saúde, a auditoria aparece pela primeira vez no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, pelo qual era feita a verificação da qualidade da assistência prestada ao paciente através dos registros em seu prontuário. (FARACO; ALBUQUERQUE, 2005).
No Brasil, nos últimos anos, a auditoria de enfermagem vem evolucionando como ferramenta de controle da qualidade do trabalho com o papel de melhorar a qualidade do serviço oferecido. Desta maneira, existe uma inclusão favorável entre os registros e a qualidade do serviço. Assim, o cuidado de enfermagem pode ser avaliado por meio de registros que demonstram a efetividade do cuidado. (SETZ, 2009).
2.2 Auditoria em Enfermagem
A auditoria de enfermagem é um procedimento de revisão e domínio, no qual é usada para expor a administração da efetividade dos programas em ampliação. Assim sendo, sua finalidade não é apenas expor falhas e problemas, mas também, formar sugestões e soluções para melhoria, atribuindo um processo eminentemente educacional.
Assim, longe da auditoria para mensurar a classe da assistência em enfermagem, há uma auditoria de custos, que examina o domínio do faturamento encaminhando aos planos de saúde, como aos processos concretizados, visita de rotina, análise das informações segundo prontuários.
De acordo com Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) a auditoria aparece como uma ferramenta importante para mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das instituições de saúde. Os autores classificam o método de auditoria como uma ponderação sistemática e formal de uma atividade feita por indivíduos não envolvidos francamente em seu cumprimento, a fim de se produzir se a atividade está de acordo com os objetivos propostos.
A auditoria em enfermagem assumiu novas dimensões com o passar dos anos e vem aparecendo constantemente nas instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde, revelando a importância da elaboração de um prontuário bem constituído, que inclua a evolução da enfermagem, a checagem da medicação, notas de procedimentos e materiais utilizados, relatados corretamente.
A auditoria em enfermagem desempenha um papel respeitável na ponderação sistemática da característica do atendimento prestado aos clientes em diversos aspectos, sejam eles ambientais e psicossociais.
Assim, a sistematização da enfermagem está conectada com a auditoria, uma vez que visa ser uma ferramenta bem fundamentada que auxilie o enfermeiro auditor na efetivação da coleta de dados, uma vez que suas atividades evidenciam a evolução na qualidade do cuidado. (KURCGANT, 2005).
Perante esse cenário, a partir de uma perspectiva mais ampla, a auditoria de enfermagem avalia a característica do serviço dado ao paciente por meio da avaliação dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e a averiguação da conformidade entre a efetivação das atividades e os elementos que constituem a conta hospitalar cobrada. (FARACO, et al 2005).
A Resolução COFEN 358/2009 aponta sobre a sistematização da assistência de enfermagem, que por meio desse procedimento a auditoria em enfermagem mede a característica dos cuidados prestados, e que adequa ao enfermeiro auditor gerenciar e aperfeiçoar a assistência de enfermagem de formato sistemática e eficiente, no qual dever ser destacada em toda instituição de saúde (BITTAR, et al 2006).
Sob o conceito de registro da assistência no prontuário do paciente, muitas das vezes, não se tem informações para conseguir uma adequada análise dos cuidados e um fundamento para a instituição, no caso de um processo judicial. Por esta razão, as equipes profissionais devem ser adequadas o suficiente para realizar as tarefas de SAE, embora ainda seja de suma importância para a auditoria, já que o enfermeiro auditor deve conservar contato com o enfermeiro assistencial, a fim de adotar um método de coleta de dados, e ter resultados efetivos na qualidade do trabalho. (SANTOS, et al 2012).
Logo, o sucesso da auditoria em enfermagem decorre principalmente da existência de padrões definidos, que são elencados em registros e padrões de cuidado. Nestes registros, incluem-se: as anotações no prontuário de enfermagem, tomando como exemplo: histórico, prescrição e evolução de enfermagem, anotações dos sinais vitais, explicações sobre os exames, e sobre os cuidados realizados, sinais e sintomas, intercorrências entre outros. (GALANTE, 2005).
O processo de enfermagem é composto por fases e sequências distintas que correspondem a uma investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação, que são as funções para resolver os problemas ocorridos. Diante dessa assertiva, o processo de enfermagem atua sobre a afetividade no enfoque de enfermagem junto à auditoria, a fim de desenvolver um amparo humanizado aos pacientes, reconhecer as falhas na ajuda e promover a educação seguida dentro da instituição hospitalar para melhorar a qualidade do atendimento ao cliente.
– Tipos de Auditoria
Segundo Fernandes (2013), sucedeu nos derradeiros anos um avanço farto de favorecidos e nos gastos da saúde, cada vez maior, desprovido a elevados investimentos em tecnologias de ponta. Os responsáveis pelos Planos Privados e Sistema Público de Assistência à Saúde no país acarretam precisão elevada do comando e atração dos débitos clínicos hospitalares por ajudantes particularizados do campo da saúde.
Sendo assim, as normas de auditoria ponderada, precisam ser conseguidas profundamente com avalie do registro ou do débito hospitalar do cliente e dentro dos amparos da operadora de saúde complementar, fora, ou até mesmo no lugar em que são conseguidas nas liberações dos solícitos de ofício, ou seja, o enfermeiro auditor se leva até o hospital, clínica, laboratório, e diversos, para analisar o registro ou perdas do cliente depois da alta. Semelhantemente propensa de auditoria externa (MOTTA, 2006).
O risco geral de auditoria é aquele que visa concluir e expressar a sua opinião sobre a empresa e sua verdadeira representatividade Na verdade, trata-se da probabilidade de o auditor emitir uma sugestão tecnicamente imprópria sobre esclarecimentos.
Deparou-se com três tipos de auditoria: Pré-auditoria, auditoria perspectiva; auditoria concorrente, proativa o de supervisão; auditoria de cálculo hospitalar ou retrospectiva ou revisão de cálculos, exercida com tanta constância no ambiente hospitalar quanto pela operadora de saúde adicional. Segundo Morais, Silva, Camilo (2011, p. 5-6):
1. Pré-auditoria ou auditoria prospectiva: consistir em qualquer estimativa dos métodos médicos novamente transpira efetivação, isto é, uma auditoria prévia da forma adequada ao cliente. Avalia-se a melhoria com a análise e exames obtidos. (Morais, Silva, Camilo, 2011, p. 5)
2. Auditoria concorrente, proativa ou supervisão: consistir em uma apreciação conectada ao acontecimento em que o cliente está vinculado. Significa a revisão do enfermeiro auditor no decorrer da internação do cliente para verificação do registro (Morais, Silva, Camilo, 2011, p. 5).
3. Auditoria de cálculo hospitalar ou retrospectiva ou revisão de cálculos: é uma crítica dos métodos médicos alcançados com ou sem registro médico. Habitualmente alcançada na alta hospitalar do paciente. (Morais, Silva, Camilo, 2011, p. 6)
Conforme Teresa, et al (2016), o enfermeiro auditor atua na intervenção de contratos, com alvo de disponibilizar uma peculiaridade na ajuda com um valor legitimo e abordar metas estabelecidas, sustentando sempre a ética política e profissional, com base nos princípios constitucionais, técnicos científicos e legais do exercício da profissão. O desenvolvimento de um instrumento para execução no comando de dados incide em um desafio para o enfermeiro, induzindo em conceito a importância dos dados dos objetivos de combinação com a estrutura, delimitar o caminho a descobrir e atingir as metas (MATOS, 2006).
De acordo com Sousa, (2005) a auditoria de enfermagem pode ser feita pelo meio do exame do prontuário após a alta do paciente, neste caso é conhecido como auditoria retrospectiva. E auditoria operacional, é feita quando o paciente está internado ou em atendimento ambulatorial, e pode ser conhecida como método de intervenção, auditoria interna e externa. As contas podem ser fechadas como normais e específicas (total e parcial).
2.3 Anotações de Enfermagem
Trata-se de documento que assegura legalmente que o cuidado prestado pelo enfermeiro, além de fornecer dados extremamente relevantes que visam a garantia da continuidade da assistência, a fim de auxiliar o profissional na efetivação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, com intuito de investigação e respaldo legal dos enfermeiros.
A temática sobre as anotações de enfermagem tem sido objeto de estudo de muitos pesquisadores e estudiosos da área. Florence Nightingale, pioneira da enfermagem moderna em meados do século XIX, começou a se preocupar com questões como ar puro, água pura, rede de esgoto eficiente, limpeza e iluminação, mostrando a importância do cuidado com o paciente enfermo. “Segundo The International Alliance of Patientes Organizations” (2010), Florence em 1859, constatou a necessidade de fornecer ao médico toda informação de natureza pessoal ou legal relacionada à saúde do paciente.
Florence Nightingale escreveu em 1856 em seu livro, “Notas sobre a Enfermagem”, que “era essencial que os fatos observados pela enfermeira fossem relatados ao médico de forma precisa e correta”; o que nos permite supor que o registro em prontuário era uma forma de prestar contas ao médico. Com o passar do tempo, os registros foram adquirindo certas particularidades nas instituições de saúde, informatizando-se, e sendo utilizados como instrumentos que auxiliam na idealização da atuação da equipe de enfermagem.
O grande objetivo das anotações de enfermagem são, sobretudo, de passar informações sobre a assistência prestada, a fim de garantir uma otimização na comunicação entre a equipe de enfermagem, assegurando a veracidade de informações e, por conseguinte, da assistência prestada. (Gonçalves VLM, 2001).
Para reforçar a importância das anotações de enfermagem apresenta-se a seguir uma citação de CALDAS et al (1976).
O atual estágio de desenvolvimento da enfermagem torna imperioso o registro, uma vez que a solução dos seus problemas sanitários vem sendo baseada em pesquisas científicas; a implantação de auditorias, como forma de garantir a eficácia da assistência reclamam registros precisos, concisos e acurados. (Caldas et al, 1976, p.301).
Segundo Carvalho, Rossi (2011, p.15)
A qualidade da assistência de enfermagem inclui não apenas a formação de enfermeiros, o processo de restabelecimento da saúde do cliente ou, quando isso não for possível, a melhoria das condições de vida, as orientações de alta, a simplificação e procedimentos de segurança em enfermagem, mas também o serviço hospitalar, medido conforme a qualidade da documentação e registro de todas as ações de enfermagem.
A característica do registro das ações assistenciais pensa na qualidade da assistência e a produção do trabalho. E, com apoio nesses fatos, pode-se permanentemente erguer aperfeiçoes práticas assistenciais, além de praticar ações que visem progressos nos efeitos operacionais (FONSECA et al., 2005).
Ao se avaliar o processo em enfermagem, a sistematização da assistência de enfermagem é o membro da armação. Como decorrência desse procedimento, as explanações de enfermagem são causadores de ações assistenciais distinguidas resignada ao paciente (MUNHOZ; RAMOS; CUNHA, 2003).
As anotações de enfermagem se diferenciam como um instrumento de bastante relevância de comunicação entre a equipe de profissionais, levando em consideração os seguintes desígnios: constituir uma comunicação eficaz entre o pessoal de enfermagem e outros profissionais envolvidos no cuidado de seres humanos; alicerce para a criação do planejamento de cuidados ao paciente; instituindo uma fonte de dados destinados à avaliação da assistência. As anotações são utilizadas tanto para monitorar o paciente como um documento legal para a equipe de enfermagem sobre os cuidados. Além disso, contribuem para a auditoria de enfermagem, para o trabalho, para o ensino, bem como a pesquisa em enfermagem.
As anotações de enfermagem são de grande importância, eis que auxiliam, precipuamente, nos cuidados com o paciente. Sua relevância se dá por meio dos registros médicos e de enfermagem de informações a respeito do tipo de tratamento e vigilância durante a internação. Tudo deve ser registrado de maneira clara e precisa, esclarecendo os fatos reativos ao progresso, a forma de reagir e até mesmo de preocupar do paciente. A equipe de enfermagem deve reconhecer o tempo necessário para fazer as anotações nos registros de cada paciente, como parte das responsabilidades no trabalho de enfermagem (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
– Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE
A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) diz respeito a um procedimento científico usado como forma de organização e realização com o cuidado assistencial, assegurando aos pacientes, qualidade e autonomia aos enfermeiros. Contudo, pode-se dizer que é um instrumento exclusivo do processo de trabalho do enfermeiro, a qual permite a ampliação de ações que modificam a condição de vida e de saúde/doença das pessoas. (BITTAR; PEREIRA; LEMOS, 2006).
Pode-se dizer que os assuntos relacionados a SAE estabelecem na atualidade, uma relevante finalidade de preocupação nas mais diversas áreas de atuação de enfermagem no ensino, pesquisa e assistência ao ser humano.
A SAE é um método científico de que o profissional enfermeiro dispõe no intuito de aplicar seus conhecimentos na assistência aos pacientes. Segundo Bittar; Pereira; Lemos (2006, p. 38), a SAE é
O método em que possibilita o enfermeiro de exercer a arte do cuidar oportunizando atendimento individualizado ao paciente, planejando as suas devidas condutas, analisando o histórico do paciente com olhar integral, realizando exame físico, para assim diagnosticar e conduzir um cuidado integral e individualizado a cada ser humano.
Além disso, a SAE prioriza um atendimento de melhor qualidade ao paciente, proporcionando um acolhimento personalizado e a real importância de tal método para a enfermagem. O COFEN (2000) assevera que
As etapas do processo de enfermagem apresentadas como: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação, e avaliação. A mesma tem por função contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do paciente. O histórico de enfermagem tem por objetivo averiguar as condições do paciente por meio do uso de um roteiro próprio, que deverá atender as especificidades da clientela a que se destina conhecendo os hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de certos problemas. (COFEN, 2000).
As anotações de enfermagem devem proporcionar também, a segurança do paciente que, de acordo com Duro (2015), trata-se da redução dos atos que não são seguros no sistema de assistência de saúde, além da utilização de boas práticas que visam obter ótimos resultados para os pacientes.
Com o documento publicado pelo IOM, intitulado “Errar é Humano: construindo um sistema de saúde mais seguro” (To err is human: building a safer health system), em 1999, houve um acréscimo à preocupação e a qualidade à segurança do paciente (KOHN LT, 2000), expôs o tema através de dados, o que provocou a ira em alguns, mas estimulou positivamente vários segmentos a repensarem formas de atuação e retomarem a discussão das falhas assistenciais e melhorias a serem aplicadas para a prestação de uma assistência eficiente. (NETO, 2006).
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) segurança é um problema de saúde pública global. Estima-se que em países em desenvolvimento, causa-se dano a um em cada dez indivíduos que recebem cuidados hospitalares. Muitos problemas nas organizações estão relacionados a erro humano. Apesar das consequências negativas, esses erros podem trazer benefícios para a organização quando são identificadas as causas e dessa forma estimulam o aprendizado e a implantação de mudanças para a redução ou prevenção de futuros erros.
A importância da identificação do paciente se dá ao longo da história hospitalar, referenciada principalmente nos anais da enfermagem, sendo uma prática do cuidado. A segurança do paciente é um ponto crítico da qualidade do cuidado em saúde. No processo de aprimoramento contínuo é importante estabelecer uma cultura de segurança na organização, analisando seus valores, crenças e normas (NEVES, MELGAÇO 2011).
3. METODOLOGIA
De acordo com o tipo de pesquisa escolhido, pode-se qualificá-la como exploratória e também descritiva. O procedimento metodológico empregado é de pesquisa bibliográfica, no qual se traduz através de um estudo desenvolvido com base em materiais, como: livros, periódicos, artigos científicos indexados em base de dados, entre outros meios que auxiliem no desenvolvimento do mesmo.
Em primeiro momento, buscou esclarecer sobre o que realmente foi proposto sobre o tema escolhido. Sua abordagem foi de um tema aparentemente “fácil”, porém com muitos conflitos em seu desenvolvimento e com isso, gerando diversas dúvidas em sua estrutura e elaboração. Em seguida, foram realizadas buscas para apresentar fontes confiáveis, autores conhecidos e artigos científicos como base.
Neste sentido, vimos a dificuldade que os profissionais de enfermagem têm ao realizar as anotações; a ausência de informações sobre o paciente e sua situação clínica foi um achado preocupante. Com este estudo, abordou-se o tema de maneira simples e objetiva, tentando uma melhora no índice de qualidade das anotações de enfermagem.
Por fim, analisou-se a importância e a necessidade de realizar um estudo sobre o tema escolhido. Falando sobre o que são as anotações de enfermagem, como deve ser feita a abordagem de um profissional de enfermagem em relação ao tema proposto, conscientização profissional: o que deve conter em uma anotação, as consequências de uma anotação inadequada ou realizada com falta de informações e os problemas evidenciados a pacientes que sofreram com isso. Com o material selecionado seguiram-se as seguintes etapas: leitura, categorização em áreas temáticas, redação, análise e conclusão da pesquisa bibliográfica. Vale lembrar que o rigor científico foi respeitado em todas as fases da pesquisa. Além disso, por ter como fonte primária referências bibliográficas, preocupou-se em todas as fases da pesquisa, com os direitos autorais.
CONCLUSÃO
Ante o exposto, deve-se ressaltar que o presente estudo teve como objetivo analisar a importância das anotações de enfermagem no processo de auditoria, por meio de uma revisão bibliográfica, considerando o impacto que esses erros hospitalares têm no orçamento das instituições em razão das deficiências nas anotações/registros de enfermagem.
Concluiu-se com a pesquisa que os altos índices de falhas nos registros de enfermagem, acarretam graves consequências de ordem assistencial, administrativa e financeira. Entendeu-se que a auditoria é uma atividade que se utiliza de métodos técnicos exclusivos com o objetivo de atestar a adequação de um fato com a finalidade de fixar características de confiabilidade. Sendo assim, o papel do auditor vai além do clássico conceito de fiscalização.
Hoje em dia, o serviço de auditoria tem sido utilizado como grande ferramenta na identificação das inconsistências encontradas nos registros de enfermagem. Além de pesquisar e achar eventuais falhas nos sistemas de controle e no plano de organização, o auditor deve prestar atenção também na manutenção desses sistemas, de maneira que os desacordos sejam diminuídos, agindo de modo preventivo e proporcionando propostas para a melhoria da qualidade.
Durante a execução desta pesquisa, procurou-se expor sobre a auditoria de enfermagem, de maneira expressiva na representação do universo pesquisado. Desta forma, pode ocorrer que, ao se emitir uma opinião sem a coleta de todos os fatos de base que apoiem tal conclusão, o auditor poderá deixar de apontar erros nas declarações, registros, procedimentos e acabar emitindo um parecer tecnicamente incorreto.
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1Pós-graduando.