A TENS CONVENCIONAL COMO RECURSO DE ALÍVIO DA DOR NA DISMENORRÉIA PRIMÁRIA

Ulicéia Monteiro Carvalho da Silva
RESUMO
Introdução: a dismenorréia é uma palavra derivada do grego e significa fluxo menstrual difícil. É classificada como primária ou secundária, onde na dismenorréia primária, conhecida também como funcional, não se identifica patologia pélvica que justifique os sintomas, e sua etiologia se deve ao excesso de substâncias relacionadas ao mecanismo da dor, entre elas as prostaglandinas. Partindo do pressuposto de que existe uma escassez de informações sobre o mecanismo de ação da Tens convencional na terapêutica da dismenorréia primária, buscamos, neste trabalho, caracterizar a dismenorréia primária e compreender como a Tens convencional causa analgesia em mulheres dismenorréicas. Método: foi realizado levantamento bibliográfico de artigos publicados em periódicos indexados no período de 1995 a 2006, além de livros, revistas e sites da internet. Conclusão: os resultados obtidos mostram que a Tens convencional, um dos tipos de modulação da Tens, objetiva ativar seletivamente fibras A-beta de diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno diâmetro, as quais são fibras relacionadas com a dor. Isso leva a uma redução dos sintomas pelo princípio da Teoria da Comporta, o que faz da Tens convencional um método eficaz na terapêutica de mulheres que sofrem de dismenorréia primária.
Descritores: dismenorréia primária – tens convencional
ABSTRACT
Introduction: the dysmenorrhea is a word derived from the greek and means menstrual flow difficult. It is classified as primary or secondary, where in the primary dysmenorrhea, also known as functional, if it does not identify pelvic pathology that justifies the symptoms , and its etiology if must to the substance excess related to the mechanism of pain, between them the prostaglandins. Leaving of estimated of that she exists a scarcity of information on the mechanism of action of conventional Tens in the therapeutical one of the primary dysmenorrhea, we search, in this work, to characterize the primary dysmenorrhea and to understand as conventional Tens analgesia cause in dysmenorrhea women. Methods: bibliographical article survey was carried through published in periodic indexados in the period of 1995 the 2006, beyond books, reviewed and sites of the internet. Conclusion: the gotten results show that Tens conventional, one of the types of modulation of Tens, objective to activate staple fibres selectively the-beta of wide diameter without activating staple fibres concurrently small-diameter, which are staple fibres related with pain. This leads to a reduction of the symptoms for the principle of the Theory of Comporta, what an efficient method in the therapeutical one of women makes of Tens conventional who suffer from primary dysmenorrheal.
Keywords: primary dysmenorrheal – conventional tens
INTRODUÇÃO
A dismenorréia é um distúrbio ginecológico também conhecido menalgia, algomenorréia e síndrome de dor menstrual, definido como menstruação dolorosa que impede as atividades normais, necessitando dessa forma de tratamento. “Considerada como problema de saúde pública, visto que é um dos transtornos ginecológicos mais freqüentes em mulheres jovens, a dismenorréia atinge cerca de 50% da população feminina pós-menarca […].” (WESTPHALEN et al, 1999, p. 45). Diógenes (2000) define como uma irregularidade menstrual dolorosa, sendo rotineiramente encontrada nos consultórios ginecológicos, e, provavelmente, a mais comum das afecções ginecológicas, ocasionando desconforto e até desequilíbrio psicossomático.
Apresenta em coincidência com o início dos ciclos ovulatórios após a menarca, tendo seu pico de aparecimento entre os 18 e 24 anos, podendo apresentar melhora ou mesmo remissão com o passar do tempo ou após a gestação e parto. Segundo Silva et al (2004, p. 86), […] a dismenorréia na adolescência começa habitualmente entre seis e dezoito meses após a menarca, quando os ciclos se tornam ovulatórios e regulares.”
Sua ocorrência é muito freqüente acometendo cerca de 50% da população feminina entre 14 e 24 anos de idade. (Diógenes, 2000). Fonseca et al (2001) deixa claro que quase todas as mulheres apresentam algum desconforto no período menstrual, e que, destas, cerca de 10% a 15% ficam impossibilitadas de realizarem suas atividades normais devido à severidade dos sintomas. Accetta et al (2006) diz que essa síndrome é uma queixa comum entre as adolescentes, e que varia de 59,7% a 79,6%, sendo também uma causa freqüente de abstenção escolar, pois a dor, em alguns casos, é extremamente forte.
Essa dificuldade de escoamento do fluxo menstrual é caracterizada por uma dor abdominal baixa, geralmente em cólica, podendo irradiar-se para a região lombar e para as coxas, com possibilidade de ser acompanhada de outros sintomas como náuseas, vômitos, cefaléia e lombalgia. (Accetta et al, 2006).
ETIOLOGIA
Há vários anos existiam apenas hipóteses acerca da etiologia da menalgia. Porém, com o propósito de revelar o real mecanismo dessa síndrome, foram realizadas pesquisas nas décadas de 60 e 70 do século passado, onde estas evidenciaram que, na maioria das vezes, o uso de antiinflamatórios não hormonais inibia as manifestações dolorosas.
“Todas as investigações realizadas no decorrer dos anos, com o propósito de esclarecer a etiologia das cólicas uterinas em mulheres que não apresentam fator orgânico capaz de ocasionar esta manifestação clínica, sempre levam em consideração o fato de que a dismenorréia primária ou essencial é doença peculiar a mulheres com ciclos menstruais ovulatórios.” (PIATO, p. 39, 2005).
A causa deve-se ao aumento de substâncias relacionadas ao mecanismo da dor, como por exemplo, os leucotrienos, os isoprostanos e as prostaglandinas, principalmente a PGF2α, que promovem a hipercontratilidade miometral, isquemia e dor. Foi a partir dos anos 60 do século passado que verificou-se a ação da prostaglandina F2-α, onde esta desempenha papel relevante no surgimento das cólicas menstruais, pois possuem a propriedade de ocasionar contrações uterinas. (Piato, 2005).
As prostaglandinas são ácidos graxos constituídos por 20 átomos de carbono, derivados do ácido araquidônico e são produzidas em diversos órgãos. No útero, sua produção se mantém em níveis baixos durante a fase folicular e no início da fase lútea, aumentando durante ou pouco antes da menstruação.
Considerando-se que o ciclo menstrual é o intervalo entre o primeiro dia de uma menstruação e o primeiro dia da menstruação seguinte e inclui uma série de eventos hormonais regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovário, faz-se necessário conhecer as alterações ovarianas que ocorrem durante o ciclo, as quais dependem completamente dos hormônios gonadotrópicos, o FSH e o LH, secretados pela glândula hipófise anterior.
Sabe-se que o FSH estimula o crescimento e a maturação folicular, assim como a secreção de estrógenos, e o LH estimula a ruptura do folículo ovariano, o desenvolvimento do corpo lúteo e ainda a secreção de progesterona.
O LH e especialmente o FSH causam o aumento acelerado dos folículos, levando a uma rápida proliferação das células da granulosa e, à medida que estes crescem, aumenta a secreção de estradiol, o hormônio mais importante dos estrogênios, pelas células da granulosa. Nessa fase, o estrogênio, que atua a nível uterino, faz com que o endométrio comece a se proliferar. Contudo, apenas um folículo começa a crescer, o folículo dominante, e os outros involuem, processo chamado de atresia, o qual permite que apenas um dos folículos cresça o bastante para ovular. O mecanismo ovulatório, em resposta a níveis progressivamente maiores de FSH desencadeará no ovário a foliculogênese, caracterizada por concentração plasmática crescente de estradiol com conseqüente proliferação endometrial.
Á medida que o folículo dominante dispara até a ovulação, ele produz rapidamente quantidade crescente de estradiol, ocorrendo crescimento folicular e maturação do folículo dominante. Após esta fase, o folículo vazio é transformado pelo LH no corpo lúteo, que é um órgão altamente secretor, o qual produz grandes quantidades de progesterona e estrogênio. Este, juntamente com altas concentrações de progesterona, têm efeito de feedback sobre a glândula hipófise anterior, mantendo baixa as taxas de secreção de FSH e LH. Além disso, as células lúteas secretam pequenas quantidades de um hormônio chamado inibina, que inibe a secreção, especialmente de FSH, pela hipófise anterior. Com isso, tanto o FSH quanto o LH caem a baixas concentrações e o corpo lúteo, então, degenera completamente, e é nesse momento que se inicia a menstruação.
“Clinicamente podemos caracterizar o ciclo menstrual como uma perda sangüínea associada a uma necrose superficial do endométrio […]”. (PÓVOA, 1987 apud ZERWES et al, 1995, p. 76). Os vasos sangüíneos tornam-se vasoespásticos, “presumivelmente por causa de algum efeito da involução, como a liberação de um material vasoconstritor, possivelmente um dos tipos vasoconstritores das prostaglandinas que estão presentes em abundância neste momento”. (GUYTON; HALL, p. 933, 1996).

Sabe-se que a síntese de prostaglandina se faz a partir do ácido aracdônico, portanto, de acordo com a figura 1, o ácido araquidônico pode ser metabolizado pela lipoxigenase, proporcionando, posteriormente, a formação de leucotrienos e pela cicloxigenase (COX), onde converte o ácido araquidônico em endoperóxidos cíclicos, que serão convertidos em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos.
Os leucotrienos, substâncias que seriam liberadas durante a descamação do endométrio e atuariam na musculatura lisa, poderiam ser considerados como as responsáveis pela dor pélvica, pois, em menores quantidades, não são inibidas pelos antiinflamatórios não hormonais. “Este fato explicaria a persistência parcial da dor em cólica em muitas mulheres tratadas com inibidores de prostaglandinas, especialmente naquelas em que a dismenorréia é de grande intensidade.” (PIATO, 2005, p. 40).
As prostaglandinas F2α e E2 atuam aumentando o tônus uterino e a pressão intramiometrial, levando a contrações descoordenadas, assim como estimulam contrações da musculatura lisa do tubo digestivo e vasos sangüíneos, podendo levar ao aparecimento de sintomas sistêmicos como náuseas, vômitos, cafaléia.
“[…] a liberação de prostglandina F2α em altas concentrações no endométrio ou miométrio atuaria desencadeando a dismenorréia, por aumento da tonicidade uterina, e conseqüente isquemia e constricção das artérias espiraladas, provocando dor pelo vasoespasmo e necrose isquêmica endometrial.” (DIEGOLI, 2004, p. 14).
De acordo com Salomão et al (1995) foi demonstrado que nas dismenorréicas, as dosagens de PGs no endométrio, miométrio e sangue menstrual eram maiores, e que não se sabe exatamente o que provoca o aumento na produção e liberação das prostaglandinas. “Mulheres com dismenorréia intensa apresentam níveis mais elevados de prostaglandinas em seu fluxo menstrual. Estes níveis são maiores nos dois primeiros dias do ciclo, quando os sintomas estão em nível máximo.” (BRAVO et al, 2002, p. 522). Ratificando esse estudo, Jones (2004) fala que altos níveis de prostaglandinas estão presentes na análise de fluido menstrual de mulheres e que esses níveis variam entre indivíduos e podem até mesmo não ser os mesmos durante episódios sucedidos da menstruação.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é confirmado mediante manifestações de dor, sendo esta espasmódica e que se inicia pouco antes ou com a menstruação, podendo durar cerca de dois ou três dias, e pela ausência de patologia pélvica identificável. Ou seja, é feito mediante avaliação com base na história clínica e na constatação da existência de normalidade pélvica.
“Na maioria das vezes, uma boa história e exame físico podem realizar o diagnóstico de dismenorréia primária” (Accetta, 2006).
Uma anamnese bem realizada, enfatizando o início da menarca e, portanto, da sintomatologia, assim como sua duração e possíveis interferências nas atividades habituais e a associação de outros sintomas são muito importantes para o diagnóstico. O exame físico deve ser normal, já que não há patologia pélvica.
Fonseca et al (2001) afirma que para o diagnóstico definitivo, além do exame clínico, devem-se efetuar dois exames complementares, o ultra-som pélvico e a dosagem de CA 125 no segundo ou terceiro dia do ciclo. Esses exames permitem o diagnóstico definitivo, pois afastam doenças de diagnóstico nem sempre fácil, como por exemplo, endometriose e varizes pélvicas, além de ser obrigatórios nos casos com quadro atípico.
TRATAMENTO
A dor constitui a causa principal de sofrimento, inacapacitação para o trabalho e ocasiona graves conseqüências psicossociais e econômicas, principalmente para as mulheres que sofrem de dismenorréia primária, pois, de acordo com estudos publicados, a prevalência desta vai de 19% a 79% das mulheres, sendo considerada um problema de saúde pública. (Pedrón-Nuevo et al, 1998). Os elevados índices de prevalência e a morbidade substancial dessa patologia levam ao tratamento inadequado, e, muitas vezes, essas mulheres se tornam dependente das medicações. Com o intuito de evitar essa dependência e de proporcionar um alívio da sintomatologia de forma não invasiva, a Tens convencional constitui uma solução possível para mulheres que sofrem dessa síndrome.
A Tens convencional é um tipo de modulação que possui uma corrente alta freqüência e baixa amplitude de estimulação, que objetiva ativar seletivamente fibras A-beta de diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno diâmetro, as quais são fibras relacionadas com a dor. De acordo com Guirro, Guirro (2004) as correntes são geralmente emitidas com uma freqüência entre 75-200 Hz, largura de pulso relativamente estreita, menor que 100μs e amplitude de pulso dosada para produzir uma parestesia forte, porém não dolorosa e sem contração muscular. Para Carrol et al (2001) e Proctor et al (2006) os dados disponíveis a respeito da Tens convencional sugerem que são eficazes para o tratamento da menalgia, e, além disso, representam uma alternativa apropriada para mulheres que preferem minimizar o consumo de medicação.
Contudo, para avaliar a eficácia desse tipo de estimulação, é indispensável que o fisioterapeuta avalie a dor da paciente, pois as principais repercussões que comprometem a qualidade de vida destas pacientes são as incapacidades física, psicológica e social. (Barros, 2004). Existem várias escalas que foram desenvolvidas numa tentativa de quantificar mais especificamente a dor, a exemplo da escala analógica e do questionário de McGill. Além disso, vale ressaltar que o número de sessões, tempo de cada sessão e o ciclo do tratamento depende da paciente, das características do quadro doloroso e da modalidade de estimulação selecionada. Enfim, é recomendável que o fisioterapeuta faça uma avaliação inicial e após o tratamento, devendo ser o mais objetivo possível, a fim de avaliar a adequação da estimulação e aceitação da paciente ao tratamento.
Como é um distúrbio ginecológico causado por uma dor abdominal baixa geralmente acompanhada de lombalgia e outros sintomas, os eletrodos são dispostos posteriormente, entre T-10 e L-1, ou anteriormente, na região abdominal, logo após a cicatriz umbilical, com uma freqüência necessária para ocorrer uma alteração na habilidade do corpo de receber ou perceber os sinais da dor, que varia entre 50 a 120 Hz, duração de pulso de 40 a 75 μs, com uma intensidade confortável para que ocorra parestesia, porém, sem provocar contração muscular. (BASS, 2000). Os eletrodos são colocados de modo a estimular as fibras A-beta que entram no mesmo segmento espinhal que as fibras nociceptivas associadas com a origem da dor. Assim, há a estimulação das fibras sensoriais A-beta, e indução da analgesia através da ativação dos interneurônios inibitórios situados no corno dorsal da medula. (Sampaio; Moura; Resende, 2005).
Kaplan et al (1994) realizaram um estudo com 61 mulheres com diagnóstico de dismenorréia primária, a fim de detectar o impacto da Tens em sua dor. Todas avaliaram sua dor numa escala de dor que varia de 1-10 e na ausência de medicações. Antes da estimulação, 35,5% relataram dor severa durante a menstruação, 57,4% relataram dor moderada e 8,1% relataram dor suave. Foi utilizada uma freqüência de 100 pulsos por segundo, largura de pulso de 95μs e amplitude de, no máximo, 50 V. Os eletrodos foram colocados de uma forma triangular, os negativos à nível de T-10 e T-11 e o positivo à nível de T-12. Segundo ele, a redução de 5 pontos na escala da dor utilizada considera que a dor diminuiu significativamente, de 3-4 pontos considera que houve um alívio moderado da dor e cerca de 2 pontos não considera nenhuma melhora. Após a estimulação, 59% das mulheres tiveram sua dor descrita como moderada, 31,2% tiveram um alívio significativo da algia e 10% relataram nenhuma influência em sua dor. Isso demonstra que a Tens reduziu a sintomatologia em 90% das pacientes.
Com a finalidade de verificar a eficácia da Tens convencional no tratamento da algomenorréia, Lucena; Pinho-Neto; Motta realizaram um estudo em 1997. A amostra constituiu por dois grupos (A e B), cada qual com quinze mulheres nulíparas e idade entre 16 e 31 anos. Foram utilizados dois estimuladores, porém, a saída do pulso elétrico para os eletrodos de um deles foi bloqueada (TENS 2) e o outro não foi modificado (TENS 1). Os eletrodos foram colocados de um modo cruzado na região lombo-sacra, com tempo de estimulação de 30 minutos, freqüência de 100 Hz, duração de pulso de 100μs. A escala algimétrica foi aplicada com a finalidade de medir a intensidade da sensação dolorosa, não esquecendo que, muitas dessas pacientes, eventualmente, usavam analgésicos para combater as dores menstruais. Foi observado que, devido à analgesia, dez pacientes do grupo A deixaram de utilizar analgésico e as outras cinco relataram diminuição no uso, somando uma redução total de 94,6% do consumo anterior à neuroestimulação. Todavia, essa redução no grupo B foi de apenas 40%. Convém observar que não se pode depreender da leitura dos artigos acima qual a escala utilizada para a mensuração da dor. Como a comumente utilizada é a escala analógica da dor, os autores devem tê-la utilizado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos demonstram que em mulheres dismenorréicas a Tens convencional é um método eficiente para o controle sintomático, pois com a redução da dor, a paciente melhora seu nível de função e atividade, melhorando, dessa forma, a qualidade de vida. Para isso é necessário que o fisioterapeuta conheça os mecanismos de ação deste método, realize uma avaliação global da paciente, enfocando a localização da dor, a fim de se colocar os eletrodos nos dermátomos correspondentes, e sua intensidade, para que, através de questionários sobre a dor, o fisoterapeuta possa ter um controle da sintomatologia da paciente, e, através disso, dar seguimento ou outra direção ao tratamento.
Entretanto, há ainda uma necessidade de investigações sistematizadas, especialmente através de estudos clínicos randomizados e controlados que avaliem a efetividade da Tens no tratamento da dismenorréia primária, assim como a validade do instrumento utilizado para medir a complexidade da experiência dolorosa.
REFERÊNCIAS
ACCETA, Solange Garcia et al. Ginecologia infanto-puberal: puberdade e menarca, distúrbio menstrual e dismenorréia. In: Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap. 4, p. 60-68.
AGNE, Jones E. Eletrotermoterapia: teoria e prática. Santa Maria: Orium, 2005.
BARR, John O. Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea para o Controle da dor. In: Eletroterapia Clínica. São Paulo: Manole, 2003, cap. 7, p. 291-354.
BARROS, Newton. Manifestações clínicas da dor crônica e princípios de tratamento. Dor diagnóstico & tratamento, Porto Alegre, ano 1, n. 3, p. 3-10, Out./Nov./Dez., 2004.
BASS, Bianca Laufer. Fisioterapia na dismenorréia primária. Disponível em: . Acesso em: 8 dez 2005.
BRAVO, Renato de Souza. Ensaio clínico de meloxican na dismenorréia primária em mulheres brasileiras. Rev. Bras. Med., São Paulo, ano 59, n. 7, p. 521-528, jul., 2002.
CARDOSO, Thaís Soares Munguba; LEME, Ana Paula Cardoso Batista Paes. A equivalência da dança do ventre à cinesioterapia na terapêutica da dismenorréia primária. Fisioterapia Brasil, Salvador, ano 4, n. 2, p. 96-102, mar./abr., 2003.
CARROLL, Dawn et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, (S. l), ano 104, n. 2, p. 169-175, February, 1997.
DAMIANE, Cristiane; DAMIANE, Gislene. In: Manual de recursos terapêuticos. Tens: eletroanalgesia. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. cap. 6, p. 53-80.
DÁVILA, José Terán; MEDINA, Cláudia Silva. El eje hipotálamo-hipófisis-ovario em la regulación neuroendocrina del ciclo menstrual. Rev. Obstet. Ginecol. Venez., Veneza, ano 57, n. 3, p. 181-187, 1997.
DIEGOLI, Mara Solange Carvalho; DIEGOLI, Carlos Alberto; FONSECA, Ângela Maggio da. Dismenorréia. Rev. Bras. Med., São Paulo, ano 61, n. ½, p. 14-24, jan./fev., 2004.
DIÓGENES, Maria Albertina Rocha. Dismenorréia: a vivência expressa por adolescentes. Cogitare Enferm., Ceará, ano 5, n. 2, p. 15-21, jul./dez., 2000.
FERREIRA, Cristine Homisi Jorge; PAYNO, Sheila Miranda. A eletroestimulação nervosa transcutânea como recurso de alívio da dor no trabalho de parto. Femina, São Paulo, ano 30, n. 2, p. 83-86, mar., 2002.
FONSECA, Ângela Maggio da et al. Dismenorréia. Rev. Bras. Med., São Paulo, ed. especial, n. 58, p. 147-150, dez., 2001.
FRENCH, Linda. Dysmenorrhea. American Family Physician, ano 71, n. 2, p. 285-291, January, 2005.
GUIRRO, Elaine; GUIRRO, Rinaldo. Fisioterapia dermato-funcional. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.
GULSEREN, Akÿuz et al. The effect of conventional transcutaneous electrical nerve stimulation on somatosensory evoked potentials. Electromyogr. Clin. Neurophysiol, (S. l), ano 35, p. 371-376, 1995.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. 2. ed. São Paulo: Roca, 1994.
JONES, Ann Elaine. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhea. Nurs Times, (S. l), ano 100, n. 10, p. 40-43, 2004.
KAHN, Joseph. Princípios e prática de eletroterapia. 4. ed. São Paulo: Santos, 2001.
KAPLAN, Boris et al. Clinical evaluation of a new model of a transcutaneous electrical nerve stimulation device for the management primary dysmenorrhea. Gynecol. Obstet. Invest., ano 44, n. 4, p. 255-259, 1997.
KAPLAN, Boris et al. Transcurtaneous electrical nerve stimulation (TENS) a relief for dysmenorrhea. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., (S. l), ano 21, n. 2, p. 87-90, 1994.
KAPLAN, Boris et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) as a pain-relief device in obstetrics and gynecology. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., (S. l), ano 24, n. 3, p. 123-126, june, 1997.
KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 11. ed. São Paulo: Manole, 2003.
LUCENA, Antônio Carlos T. de; PINHO-NETO, João S. L.; MOTTA, Mauricy A. da. Aplicação da neuroestimulação elétrica transcutânea na algomenorréia. Rev. Bras. Ginec. Obstet., Pernambuco, ano 19, n. 211, 1997.
MANTOVANI, Paula Regina. Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como analgesia no período de dilatação do trabalho de parto. 2004. 47 f. Dissertação (Pós-graduação em Ginecologia e Obstetrícia)-Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo, 2004.
MARQUEZ, Jaime Olavo. Bases de anatomia e fisiopatologia. Dor diagnóstico & tratamento, ano 1, n. 1, p. 3-10, abr./mai/jun., 2004.
PEDRÓN-NUEVO, Nieves et al. Frecuencia de la dismenorrea y síntomas asociados en mujeres de 12 a 24 años. Ginec. Obst. Mex., México, ano 66, p. 492-494, diciembre, 1998.
PESSINI, Suzana Arenhart. Dor pélvica. Dismenorréia. In: Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Atheneu, 2004. cap. 8, p. 87-96.
PIATO, Sebastião. Terapêutica endócrina em ginecologia. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
PIATO, Sebastião. Tratado de ginecologia. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1997.
PRENTICE, William E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
PROCTOR, M. L. et al. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Library, Oxford, 2005.
PROCTOR, M. L. et al. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Library, Oxford, 2005.
PROCTOR, M. L. et al. Trancutaneous electrical nerve stimulation and acupunture for primary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev., (S. l), n. 1, 2002.
RAPKIN, Andréa J. Dor pélvica e dismenorréia. In: Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 14, p. 289-307.
RISCO, Fernando Garcia del. Ciclo das prostaglandinas. Disponível em: http://www.encolombia.com/medicina/gastroenterologia/gastro15400actualizacion2.htm.>. Acesso em: 7 jan. 2006.
SALOMÃO, Antônio Jorge at al. Aspectos terapêuticos da dismenorréia primária. Rev. Ginecol. Obstet., São Paulo, ano 6, n. 1, p. 5-19, 1995.
SAMPAIO, Luciana Ribeiro; MOURA, Cristiane Victor de; RESENDE, Marcos Antônio de. Recursos terapêuticos no controle da dor oncológica: revisão da literatura. Rev. Bras. de Cancerologia, Minas Gerais, ano 51, n. 4, p. 339-346, 2005.
SCHMIDT, Ellen; HERTER, Liliane Diefenthaeler. Dismenorréia em adolescentes escolares. Adolesc. Latinoam., Porto Alegre, ano 3, n. 1, ago., 2002.
SILVA, Flávia Calanca da et al. Prevelência de dismenorréia em pacientes avaliados no centro de atendimento e apoio ao adolescente da Universidade Federal de São Paulo. Rev. Paul. Pediatria, São Paulo, ano 22, n. 2, p. 85-88, jun., 2004.
SILVA, Ruth Schneider. Dismenorrea. Rev. Chil. Pediatr., Chile, ano 70, n. 1, p. 67-68, enero/febrero, 1999.
SILVEIRA, Gustavo Py Gomes da. Ginecologia baseada em evidências. São Paulo: Atheneu, 2004.
SLUKA, Kathleen; WALSH, Deirdre. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. The Journal of Pain, (S. l), ano 4, n. 3, p. 109-121, april, 2003.
SNYDER-MACKLER, Lynn. Estimulação elétrica na modulação da dor. In: Eletrofisiologia clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. São Paulo: Artmed, 1995. cap. 7, p. 251-277.
SULLIVAN, Susan B. O’; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004
TRIBIOLI, Ricardo Alexandre. Análise crítica atual sobre a tens envolvendo parâmetros de estimulação para o controle da dor. 2003. 85 f. Dissertação (Pós-graduação em Bioengenharia)- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2003.
VIANA, Luiz Carlos; MARTINS, Madalena; GEBER, Selmo. Ginecologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
ZERWES, Elizabeth Pereira et al. Regularidade do ciclo menstrual pós-menarca. Rev Bras Ginec Obstet, Rio Grande do Sul, ano 17, n. 76, p. 76-78, jan/fev, 1995.
WANG, L. et al. Stress and dysmenorrhea: a population based prospective study. Occup Environ Med, Chicago, ano 61, n. 12, p. 1021-1026, 2004.
WESTPHALEN, André Pereira et al. Revisão – O ibuprofeno e seu uso na dismenorréia primária. J Brás Ginec, Porto Alegre, v. 109, n. 3, p. 41-49, 1999.