O EFEITO DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA COM COVID-19

Ciências da Saúde, Volume 26 - Edição 114/SET 2022 / 23/10/2022

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7068938

Autoras:
Adauani Maria Bueno Lencioni
Jenifer Madalena Martins Rangel
Larissa Viteli Carvalho Carneiro
Carla Freitas

RESUMO

O coronavírus (SARS Cov- 2) é um vírus altamente contagioso podendo resultar em casos de síndrome respiratória aguda (SDRA), comprometendo o pulmão de forma importante levando a internação hospitalar na unidade de terapia intensiva. Além do comprometimento pulmonar o SARS Cov-2 pode resultar em complicações cardiovasculares, neurológicas, psicológicas e musculoesqueléticas, contribuindo consequentemente no tempo de internação hospitalar. Dada a essas condições clínicas a mobilização precoce é uma prática segura e viável que pode ser utilizada por meio do fisioterapeuta para reestabelecer a força muscular e a recuperação funcional dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva, e consequentemente melhorar a qualidade de vida, reduzir os efeitos nocivos da doença, particularmente na função muscular e cardiorrespiratória, na mobilidade e funcionalidade. O Objetivo desse estudo foi descrever a importância da realização da mobilização precoce em pacientes com Covid-19 internados na Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio de pesquisas nas seguintes bases de dados PubMed, LILACS e SciELO com os descritores “COVID-19”, “mobilização precoce”, “unidade de terapia intensiva”, “internação hospitalar” e “atuação fisioterapêutica na UTI”, em português e inglês, nos últimos sete anos. Os artigos foram avaliados por três pesquisadoras por meio da leitura dos resumos e dos critérios de inclusão e exclusão. Estudos tem demostrado que pacientes com COVID-19 internados na unidade de terapia intensiva desenvolvem grandes perdas funcionais tanto pela patologia da doença, como pelos dias de internação hospitalar na UTI, desta forma a fisioterapia por meio da mobilização precoce pode contribuir por meio de suas competências na manutenção da capacidade funcional, na prevenção e redução dos efeitos deletérios da imobilismo, nas disfunções neuromusculares, reduzindo o tempo da ventilação mecânica invasiva e da internação hospitalar desses pacientes, além de diminuir consideravelmente as taxas de reinternação hospitalar.

Palavras-chave: Mobilização Precoce, COVID-19, Unidade de Terapia Intensiva.

INTRODUÇÃO

O coronavírus (SARS CoV -2) é um vírus altamente transmissível e que pode resultar na síndrome respiratória aguda (SDRA), caraterizada por manifestações multi- sistêmicas, podendo evoluir em alguns casos para óbito. Os pacientes acometidos pelo SARS Cov-2 com comprometimento pulmonar importante necessitam de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) na maioria dos casos.1

Em 2019 até o dia 10 de abril de 2021, foram registrados mais de cento e trinta e cinco milhões de casos de COVID-19 no mundo, que evoluíram para mais de dois milhões de óbitos. De acordo com o Ministério de Saúde, o primeiro caso foi confirmado no Brasil, no dia 26 de fevereiro de 2020 e foram registrados em torno de treze milhões de casos, e mais de trezentos e cinquenta mil óbitos. O número de óbitos reduziu de forma progressiva após o início da vacinação, sendo assim a preparação estratégica e medidas eficazes de saúde pública são consideradas a maior necessidade do momento para conter esta pandemia global.3

A transmissão do SARS- Cov-2 ocorre através de gotículas expelidas no ar e contato com superfícies contaminadas, assim a maioria dos doentes  apresentam-se assintomáticos (80%) ou com sintomas leves. Os principais sintomas são febre (89%), tosse (68%), fadiga (38%), produção de escarro (34%) e/ou falta de ar (19%),15% dos casos são graves e 5% são críticos, os quais requerem do uso de suporte a vida avançado, ou seja, ventilação mecânica.2

Além das sequelas pulmonares deixadas pelo SARS Cov-2, podem ocorrer complicações cardíacas, psicológicas, neurológicas, musculoesqueléticas e outras sistêmicas. As sequelas de longo prazo são desconhecidas e diversas, mas evidências de surtos anteriores de SARS CoV-2 demonstram prejuízo na função pulmonar, física, redução da qualidade de vida e sofrimento emocional.1 Em casos mais graves, como na insuficiência respiratória, o indivíduo pode evoluir com necessidade de suporte ventilatório invasivo, esse quadro traz como consequências o uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, contribuindo para a fraqueza muscular adquirida na UTI, impactando diretamente no declínio da independência funcional e consequentemente aumenta o tempo de internação hospitalar.3

Dadas as condições clínicas decorrentes de imobilidade prolongada e deterioração musculoesquelética, as estratégias para implementar um regime sistêmico de mobilização precoce são de fundamental relevância para esses pacientes, dada a crescente evidência do seu benefício. A mobilização precoce ajuda a reduzir os efeitos nocivos da doença, particularmente na função muscular e cardiorrespiratória, mobilidade e funcionalidade. Esta é uma prática segura e viável que pode melhorar a força muscular e a recuperação funcional, consequentemente melhorando a qualidade de vida. Assim, tem impacto sob a redução no tempo de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar, redução dos custos hospitalares e também taxas de reinternação hospitalar.4 São realizadas atividades como de mobilidade no leito, exercícios de amplitude de movimento, trocas posturais, transferências, treinamento de marcha, terapia respiratória, aspiração, implantação e supervisão de ventilação não invasiva (VNI), auxílio na intubação, ajuste da ventilação, supervisão de desmame do ventilador mecânico e extubação. 5;6

Entre as práticas recomendadas para pacientes críticos, as diretrizes de cuidados intensivos recomendam sistematicamente o uso de uma prancha ortostática (PO) para promover os benefícios do ortostatismo assistido. Benefícios hemodinâmicos e cardiorrespiratórios como aumento da ventilação, melhora da relação ventilação-perfusão e melhora da aptidão cardiorrespiratória podem ser promovidos com o uso na posição vertical.6 A prancha ortostática é um recurso terapêutico onde é utilizada a posição ortostática de forma passiva para estimulação motora e sensorial do paciente.6 A utilização do ortostatismo passivo por meio da prancha ortostática promove melhor controle autonômico do sistema cardiovascular, melhora oxigenação, aumento da ventilação, aumento do estado de alerta, estimulação vestibular, estimulações posturais antigravitacionais e, portanto, redução da hipotensão postural a longo prazo, prevenção de contraturas articulares e lesões por pressão. Entretanto, o uso frequente de diversos dispositivos como sondas, cateteres e respiradores artificiais nesses pacientes, eventos adversos podem ocorrer, levantando alguns questionamentos sobre a prática e segurança de tais intervenções. 7

Outro dispositivo utilizado pela fisioterapia como ferramenta para realizar mobilização precoce é o cicloergômetro, um aparelho estacionário, utilizado para realizar exercícios passivos, ativos e resistidos com os pacientes internados. O uso do cicloergômetro está associado ao aumento de força muscular e melhora da capacidade funcional.8 Os indivíduos  que aceitam e participam das atividades com o cicloergômetro tem uma melhora significativa, portanto,  a introdução de exercícios que apresentam melhor adesão por parte dos indivíduos no ambiente intra- hospitalar, auxilia no processo de recuperação.8

Mobilização precoce acaba sendo uma prática de baixa prevalência, principalmente em pacientes entubados. Por ser um paciente mais crítico a equipe multidisciplinar acaba não tendo muita segurança para praticá-la, onde foram identificados que a segurança pessoal e do paciente e a falta de compreensão clínica como barreiras potencialmente importantes para a não realização da mobilização precoce. Pesquisas recentes descobriram que as principais barreiras interdisciplinares para a implementação da mobilização precoce incluem a necessidade de mais profissionais, carga de trabalho insuficiente e uma cultura de equipe mobilizada, incluindo falta de recursos, priorização e liderança.9

Diante desse contexto, o presente estudo propõe avaliar os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva com COVID-19.

OBJETIVO

Descrever a importância de realizar mobilização precoce em pacientes com Covid-19 internados na Unidade de Terapia Intensiva.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa onde as buscas pelos estudos foi realizada por meio eletrônico nas bases de dados US National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SCIELO), e base de dados internacionais a Literatura Latino-Americana de Informação em Ciências da Saúde (LILACS) por artigos de 2015 a 2022.

 Para realizar à coleta de dados, foram utilizados palavras específicas e semelhantes, de acordo com o Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) para as bases de dados em língua portuguesa e inglesa, sendo eles: “COVID-19”, “mobilização precoce”, “unidade de terapia intensiva”, “internação hospitalar” e “atuação fisioterapêutica na UTI”.

Os critérios de inclusão foram trabalhos disponíveis na íntegra, em língua portuguesa e inglesas e disponíveis em texto completo de forma gratuita, estudos que abordavam a temática específica e os critérios de exclusão foram descartados artigos duplicados.

RESULTADOS

AUTOR/ANOOBJETIVOMÉTODOCONCLUSÃO
Schujmann et al 2019 Verificar se os pacientes que participaram do programa de mobilidade na UTI tiveram melhora no desempenho funcional, muscular, na mobilidade e nas avaliações respiratórias na alta do que nos pacientes que receberam fisioterapia convencional. Avaliaram o estado funcional, nível de atividade, estado respiratório, força muscular e mobilidade de 49 pacientes do grupo controle e 50 do grupo intervenção, onde eram pacientes funcionalmente independentes previamente e sem contraindicações para mobilização.Concluiu-se que os pacientes que participaram do programa de mobilidade apresentaram uma melhora no estado funcional na alta na UTI, além de melhor desempenho nos testes de mobilidade e na ventilação voluntária. 
Coelho et al 2021 Analisar a importância das técnicas de mobilização precoce em pacientes acometidos pela COVID-19 internados em UTI, além das barreiras e dificuldades encontradas pelos profissionais para a realização dessa intervenção. Revisão integrativa feita através da leitura documental de artigos encontrados nas bases de dados como PubMED, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO com descritores específicos do assunto.
 		Ainda que tenham mostrado as evidências sobre os benefícios da mobilização precoce, existem barreiras que impossibilitam a realização da intervenção de forma efetiva. Limitações relacionadas a infraestrutura, organização e a equipe atuante na Unidade de Terapia Intensiva.
Noleto et al 2020Avaliar os benefícios da mobilização precoce em pacientes internados na UTI.Foi realizado uma revisão sistemática, através de bases eletrônicas como Lilacs, PubMED, medline e Scielo, com descritores específicos do assunto.Concluiu-se que a mobilização precoce na UTi é de extrema importância para a recuperação funcional dos pacientes ali encontrados.
Muller et al 2022 Apresentar os benefícios da mobilização precoce quando realizada em pacientes hospitalizados com COVID-19, abordando o papel da fisioterapia para prevenção de agravos e complicações decorrentes da doença. Revisão integrativa, onde foram realizadas buscas nas bases de dados como Google acadêmico, Scielo e PubMED, publicados entre os anos de 2015 e 2021.Conclui-se através das pesquisas que a mobilização precoce quando realizada em pacientes acometidos pela COVID-19 os resultados são favoráveis para diminuição dos efeitos adversos da imobilidade, reduzindo o tempo do desmame ventilatório e auxiliando no tratamento de desordens neuromusculares.
Saraiva et al 2017Buscar na literatura a eficácia das técnicas de mobilização precoce e treinamento físico para o desmame em pacientes críticos.Foram pesquisados ​​artigos controlados, randomizados, sistemáticos e prospectivos, analisando atividade física, função pulmonar, motilidade precoce e desmame de pacientes críticos, nas bases de dados: Scielo, PubMed, MedLine, LILACS.Observou-se um resultado favorável para a reversão de fraqueza muscular experimentada pelo paciente, a recuperação rápida é fundamental, melhorar sua qualidade de vida após a alta e reduzir o desmame e as internações hospitalares. Embora os estudos revisados ​​mostrem que seu uso é seguro e eficaz, a diversidade de suas metodologias sugere que mais estudos, randomizados, controlados, com maior julgamento e melhor padronização, são necessários para descrever e comparar as diferentes opções de tratamento de relevância clínica.
 
Holstein et al 2019 Atuar diretamente na diminuição do tempo de imobilização no leito e proporcionando mobilidade ao paciente quanto antes possível.Trata-se de uma revisão sistemática e busca por possíveis benefícios e métodos de realização da mobilização precoce em terapia intensiva, nas bases de dados: EMBASE, LILACS, PUBMED, MEDLINE e SCIELO.Verificou-se que a mobilização precoce é um procedimento benéfico e seguro para pacientes críticos, e a implantação de protocolos é de extrema importância para os serviços assistenciais.
Pacheco et al 2019Analisar a literatura os efeitos da cinesioterapia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva.Estudo descritivo com 22 artigos, nas bases de dados: Google Acadêmico, LILACS, PUBMED, MEDLINE, SCIELO, INCA, AMIB e Bireme. Os descritores foram: Mobilização precoce; Unidade de terapia intensiva; Pacientes críticos.Observou-se que os pacientes críticos, necessitam de intervenções pós- UTI para uma melhora da saúde física e mental, passando a continuidade das intervenções para os ambulatórios com o intuito de uma nova qualidade de vida em sobreviventes da UTI.
Carvalho et. al 2022Analisar os estudos sobre o uso da intervenção de Mobilização Precoce (MP) em pacientes no leito de terapia intensiva, identificar seus benefícios e reconhecer os principais protocolos utilizados na atualidade para a recuperação do paciente.Foi realizada uma análise sistemática observacional qualitativa e transversal de estudos que tratavam sobre a mobilização precoce em leitos de UTI. Os resultados do estudo demonstraram que a Mobilização Precoce é um tratamento eficaz no que tange aos primeiros cuidados do fisioterapeuta para com o paciente na UTI.
Costa et al, 2022Analisar importância da atuação da fisioterapia na reabilitação precoce do paciente COVID 19 na unidade de terapia intensa, mostrando, a relevância das técnicas de mobilização precoce bem como outros protocolos em pacientes acometidos pela COVID-19 internados em UTI. A busca de artigos foi realizada no período de 20/10/2021 até 30/11/2021, nas seguintes bases de dados: Pubmed, MEDLINE, LILACS, SciELO e PEDro. Todas as buscas foram restritas aos idiomas inglês e português.Diante do contexto de pandemia aliada à alta demanda de pacientes e o evidente risco de contaminação pelo Covid-19, entende-se a importância do o manejo ventilatório e alta precoce da UTI, para que seja possível atender toda a demanda de pacientes que necessitassem de cuidados intensivos, por isso, profissionais como o fisioterapeuta, são essenciais na conduta a ser aplicada aos pacientes.

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi analisar através de uma revisão da literatura a importância da realização da mobilização precoce em pacientes com COVID-19 internados na unidade de terapia intensiva e como isso vem se tornando um componente-chave para a recuperação da funcionalidade dos efeitos deletérios do imobilismo e a contribuição para a reintegração do paciente na sociedade de forma mais independente.

Alguns dos artigos selecionados reuniram evidências atuais onde apresentaram como a mobilização precoce pode influenciar na funcionalidade do paciente, contribuindo para redução do tempo de internação e utilização da ventilação mecânica. Entretanto, as barreiras como o uso de medicamentos, a instabilidade hemodinâmica, a falta de disponibilidade e planejamento da equipe multidisciplinar e atualmente as circunstâncias devido a pandemia pela COVID-19  se tornaram um desafio para utilização dos protocolos de mobilização precoce na UTI.10,11

Os pacientes que receberam os protocolos de mobilização precoce reduziram seu tempo de internação, e da mesma forma diminuíram a fraqueza muscular adquirida, mesmo aqueles comparados aos que receberam fisioterapia convencional, apontando ainda que os pacientes que receberam mobilização precoce reduziram os custos hospitalares.12

O artigo aponta que foram estudadas as disfunções e resultados dos acometidos pela COVID-19 após a reabilitação precoce e apuraram que a reabilitação multidisciplinar sucedeu- se em uma melhora na função pulmonar do paciente. Diante disso, pode-se dizer que a e reabilitação pulmonar, as disfunções físicas e cognitivas são fundamentais no tratamento do indivíduo que foi acometido por COVID-19, assim, tais pacientes se beneficiariam significativamente da reabilitação precoce.13

Na revisão bibliográfica observada o objetivo foi resumir as principais evidências científicas a respeito da mobilização precoce e da  polineuropatia do paciente crítico na UTI que é capaz de causar prejuízo funcional ao paciente, contribuindo para a redução da força muscular, maior mortalidade, VM prolongada e maior período de reabilitação. Para interpretação do diagnóstico e da conduta mais de forma mais precoce, foram utilizados  técnicas terapêuticas como a cinesioterapia e o uso de eletroestimulação, concluindo que a mobilização precoce no paciente crítico auxilia em um melhor diagnóstico e uma intervenção mais coerente, favorecendo a prática fisioterapêutica e consequentemente toda equipe multidisciplinar. 14

Foi evidenciado que a utilização da eletroestimulação neuromuscular (EENM) e a eletroestimulação elétrica funcional (FES) podem aperfeiçoar a prática de exercícios aumentando o recrutamento das fibras e a força muscular periférica, tendo grande eficácia associado aos protocolos mobilização precoce melhorando o funcionamento de todos os sistemas fisiológicos, com foco no sistema respiratório e na funcionalidade motora.15,16

Assim, uso de cicloergômetro possibilita ao paciente a desempenhar os movimentos repetitivos de baixa resistência, promovendo ganho massa e força muscular, e consequente a melhora da capacidade funcional. 17Tendo em vista esses resultados o uso de equipamento facilita os melhores resultados porém não é obrigatório para eficácia do protocolo de mobilização precoce. Sendo assim, a mobilização precoce pode ser capaz de manter os pacientes em níveis de maior rendimento, dispondo a manutenção da funcionalidade e garantindo a alta hospitalar com maior independência funcional.18

De tal modo, podemos demonstrar através dos estudos que a mobilização precoce é benéfica aos pacientes que foram hospitalizados pelo COVID-19 na unidade de terapia intensiva melhorando a sua capacidade física, psicológica e em sua qualidade de vida pós alta hospitalar.

CONCLUSÃO

Concluímos que a mobilização precoce é uma prática segura feita da maneira progressiva e correta, sendo de suma importância para a recuperação funcional dos pacientes hospitalizados pela COVID-19, trazendo benefícios para a prevenção e redução dos efeitos deletérios da imobilismo, disfunções neuromusculares, reduzindo o tempo da ventilação mecânica invasiva e da internação hospitalar.  Quando realizada de forma mais breve após a estabilização do quadro do paciente, para prevenir possíveis complicações devido a patologia. Embora estudos tenham demostrado a eficiência dessa abordagem, a COVID-19 é uma patologia recente, onde se torna necessário mais pesquisas para demonstrar esse benefício.

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