REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.6872619
Autoras:
Ana Cristina Barbosa Oliveira Paiva
Suzely Alves Cavalcante
RESUMO
O edema pulmonar cardiogênico é o acumulo de liquido extravascular nos capilares pulmonares relacionados a insuficiência cardíaca esquerda. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI), é um instrumento que promove ventilação com pressão positiva pelas vias aéreas superiores, através de uma interface. Objetivo: Descrever os benefícios do uso da ventilação mecânica não invasiva no manejo do edema agudo de pulmão cardiogênico. Métodos: Revisão bibliográfica, foram selecionados artigos que abordem assuntos relacionados ao tema, assim como livros de Fisioterapia Respiratória e Cardiológica. Conclusão: com esta revisão bibliográfica observou-se que as evidências científicas demonstram que o uso de VMNI no EAPC é recomendada, pois sua utilização reduz o trabalho respiratório, melhora a saturação de oxigênio, frequência cardíaca, reduz a pressão arterial dentre outros, promovendo a otimização e reabilitação cardiorrespiratória. Destacamos que ainda serão necessários estudos mais aprofundados sobre o assunto assim como a implementação de protocolos sistematizados e padronizados sobre os parâmetros a serem utilizados.
Palavras-chave: Ventilação mecânica não invasiva. Edema pulmonar cardiogênico. Pressão positiva contínua nas vias aéreas.
ABSTRACT
Cardiogenic pulmonary edema is the accumulation of extravascular fluid in the pulmonary capillaries related to left heart failure. Non-Invasive Mechanical Ventilation (NIMV) is an instrument that promotes positive pressure ventilation through the upper airways through an interface. Objective: To describe the benefits of using non-invasive mechanical ventilation in the management of acute cardiogenic pulmonary edema. Methods: Bibliographic review, articles were selected that address issues related to the topic, as well as books on Respiratory and Cardiology Physiotherapy. Conclusion: with this literature review, it was observed that scientific evidence demonstrates that the use of NIMV in EAPC is recommended, as its use reduces the work of breathing, improves oxygen saturation, heart rate, reduces blood pressure, among others, promoting the cardiorespiratory optimization and rehabilitation. We emphasize that further studies on the subject will still be necessary, as well as the implementation of systematized and standardized protocols on the parameters to be used.
Keywords: Non-invasive mechanical ventilation. Cardiogenic pulmonary edema. Continuous positive airway pressure.
1. INTRODUÇÃO
O edema agudo pulmonar é um acúmulo excessivo de líquidos nos espaços extravasculares e tecidos pulmonares. É uma complicação importante de várias doenças cardiopulmonares e pode ser fatal (WEST, 2014).
O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é classificado como cardiogênico quando o processo pulmonar decorre de mecanismos primariamente ligados ao aumento da pressão hidrostática capilar em níveis pressores superiores a 25 mmHg, consequentes da falência ventricular esquerda. Entretanto, o extravasamento de fluidos pode ocorrer com níveis tensionais mais baixos, se houver pressão oncótica reduzida. Em contraste, pacientes crônicos apresentam pressões superiores a 30 ou 40 mmHg sem EP associado (MORAES 2015).
Foi descrito no II Consenso Brasileiros de Ventilação Mecânica que é indicado o uso da ventilação não invasiva no edema agudo de pulmão cardiogênico, porque a pressão positiva nas vias aéreas reduz o retorno venoso (pré-carga) e melhora a congestão pulmonar. Segundo Gardenghi et al. (2012), A VNI é um recurso aceito no tratamento do EAP, com resultados comprovados na redução da necessidade de IOT e taxa de mortalidade. Quando esse método é inserido no tratamento do EAP, atua promovendo o recrutamento e a complacência alveolar, e também aumentando a capacidade residual funcional, bem como reduzindo o Shunt intrapulmonar e o trabalho ventilatório, melhorando assim a relação V/Q.
A Resolução n° 402/2011 do Conselho Federal De Fisioterapia E Terapia Ocupacional (Coffito) reconhece e disciplina a especialidade Fisioterapia em Terapia Intensiva, descrevendo que estes profissionais tem como atribuições o emprego de técnicas e recursos relacionados à manutenção da permeabilidade de vias aéreas, a realização de procedimentos associados à via aérea artificial, a participação no processo de instituição e gerenciamento da ventilação mecânica (VM), melhora da interação entre o paciente e o suporte ventilatório, aplicação dos protocolos de desmame da VM, incluindo a extubação, implementação do suporte ventilatório não invasivo, gerenciamento da aerossolterapia e oxigenoterapia, mobilização do doente crítico, dentre outros.
Com base na literatura, o objetivo desse trabalho é descrever os benefícios do uso da ventilação mecânica não invasiva no manejo do edema agudo de pulmão cardiogênico.
1.1 Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
Segundo Knobel (2008), o EAP ocorre devido desequilíbrio das forças de Starling, podendo ocorrer por aumento da pressão hidrostática ou por aumento da permeabilidade dos capilares pulmonares. Ocorre transudação de líquido para os espaços intersticial e alveolar do tecido pulmonar, culminando em real separação entre o alvéolo e o capilar pulmonar subjacente, com aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e consequente hipoxemia.
Castro (2003), relata que várias são as causas do EAP cardiogênico, sendo que as mais comuns são insuficiência ventricular esquerda, obstrução da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto agudo do miocárdio (IAM), cardioversão elétrica e crise Hipertensiva. O Diagnóstico do EAP é eminentemente clínico e deve ser feito rapidamente.
Segundo Schettino et al. (2007), o uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI) com pressão positiva para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, foi um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas três décadas.
O uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é seguro e diminui a necessidade de intubação traqueal para pacientes com EAP cardiogênico, devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional (PARK et al., 2006).
1.2 Ventilação Mecânica não Invasiva
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI), é um instrumento que promove ventilação com pressão positiva pelas vias aéreas superiores, através de uma interface. Dessa forma, seu funcionamento independe de um procedimento invasivo. A VMNI é um procedimento que requer monitorização contínua do paciente, avaliando a saturação de oxigênio, sinais vitais, gasometria arterial, mudanças nos volumes respiratórios e diminuição da atividade da musculatura acessória, minimamente com 120 minutos (PASSARINI et al., 2012; CARR, 2015).
Tem como principal objetivo reduzir o trabalho respiratório e melhorar as trocas gasosas, além de reduzir a necessidade de intubação orotraqueal (IOT). Essa técnica também apresenta vantagens sobre a ventilação mecânica invasiva (VMI), por ser de fácil aplicabilidade e, principalmente, por diminuir os riscos que o paciente apresenta em VMI (RODRIGUES, 2019). Existem vários meios de aplicar a VNI, porém dois são os mais utilizados: a ventilação por pressão positiva em dois níveis pressóricos (Bi- level); e a pressão por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (idem, 2019).
Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VNI, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).
Os efeitos fisiológicos da VNI incluem aumento de débito cardíaco e entrega de oxigênio, melhorando capacidade residual funcional e mecânica respiratória e garantindo esforço reduzido na respiração (LI et al., 2013).
A aplicação de pressão positiva por máscara tem sido sugerida como uma modalidade terapêutica efetiva no tratamento de EAPC, que deve ser associada ao tratamento medicamentoso convencional, por proporcionar uma recuperação mais rápida dos dados vitais e gasométricos, quando comparada ao tratamento convencional com oxigênio administrado por máscara (PARK et al., 2001).
2. OBJETIVOS
Descrever os benefícios do uso da ventilação mecânica não invasiva no manejo do edema agudo de pulmão cardiogênico.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Para esta revisão bibliográfica foram efetuadas pesquisas, utilizando as bases de dados online Google acadêmico, PubMed e SciELO, as pesquisas foram feitas utilizando os seguintes termos: ventilação mecânica não invasiva, edema pulmonar cardiogênico. Foram também utilizados livros relacionados à temática em estudo para referencial teórico anterior a uma pesquisa mais específica. Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: artigos escritos nos últimos dez anos, ou seja, de 2012 a 2022, redigidos em português e ou inglês traduzido, disponibilizados de forma gratuita e livre, foram selecionados após a leitura do título e resumo, observando se contemplavam o tema pesquisado. Foram excluídos os artigos com as seguintes características: informação inapropriadas ou omissas e ensaios clínicos que não abordem a temática.
Esta pesquisa se caracteriza como uma revisão bibliográfica que visa descrever os benefícios do uso da ventilação mecânica não invasiva no manejo do edema agudo de pulmão cardiogênico.
4. RESULTADOS
Ao realizar a busca foram encontradas 21 referências. Após a leitura minuciosa dos títulos e resumos e a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionadas 7 referências para compor a quadro do artigo.
QUADRO 1 – IDENTIFICAÇÃO DOS ARTIGOS POR AUTOR/ANO, TIPO, OBJETIVO E CONCLUSÃO
| Autor e ano | Tipo | Objetivo | Conclusão |
| GARDENGHI et al. (2012). | Revisão bibliográfica | Avaliar a efetividade das modalidades mais utilizadas da VNI no tratamento do EAPc. | Verificou-se uma falta de estudos conclusivos a respeito da modalidade de escolha ideal, no entanto, percebe-se que de maneira geral, VNI gera melhora ventilatória e hemodinâmica a curto prazo quando comparado a tratamento de oxigenoterapia convencional, nos pacientes acometidos pelo EAPc. Os benefícios são evidentes, embora haja necessidade de mais estudos, para diminuir a divergência e padronizar as pressões ideias a serem utilizadas nas diferentes modalidades. |
| RIBEIRO et al. (2014). | Pesquisa de campo entrevista | Avaliar a conduta adotada por fisioterapeutas que atuam em unidade de terapia intensiva de um hospital de referência em cardiologia no EAP cardiogênico | A maioria dos entrevistados relatou utilizar VNI, pois não houve uma padronização na conduta referida para o tratamento de EAP entre os fisioterapeutas entrevistados. Para melhor assistir os pacientes com EAP. Todos os profissionais acreditam ser fundamental a elaboração de protocolos. |
| VIEIRA. et al. (2017). | Revisão integrativa | Averiguar a eficácia da VMNI no tratamento de pacientes com EAPc. | Diante dos estudos levantados a VMNI é eficaz e segura para o tratamento de pacientes com EAPc. Há uma necessidade de aprofundamento cientifico, com amostras maiores e grupos controles para uma melhor comparação da eficácia das modalidades da VMNI no EAPc. |
| BRITO et al. (2019) | Revisão sistemática | Comparar pressão positiva contínua (CPAP) e pressão positiva de dois níveis (BIPAP) na via aérea em pacientes adultos com EAPC, quanto à função pulmonar, ao tempo de permanência, suas complicações e a dispneia através de uma revisão sistemática. | CPAP e a BIPAP garantem os mesmos efeitos para melhora da função pulmonar, não mantém relação com a permanência da internação e complicações, e melhoram o quadro de dispneia. |
| SANTOS et al. (2020) | Revisão bibliográfica | Verificar o que a literatura relata a respeito do uso da ventilação mecânica não invasiva inserida no tratamento do edema agudo de pulmão, bem como verificar sua eficiência e quais benefícios pode trazer quanto ao tempo de internação, necessidade de intubação orotraqueal e na redução da taxa de mortalidade | Foi possível concluir que o suporte ventilatório não invasivo é, de fato, eficiente quando inserido em quadros de edema agudo de pulmão, tendo em vista a melhora na saturação de oxigênio, frequência cardíaca, pressão arterial, melhora do recrutamento alveolar, e, além disso, auxilia em quadros de dispneia, reduzindo o trabalho respiratório |
| OLIVEIRA et al. (2020) | Revisão bibliográfica | Analisar os benefícios do uso da pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BPAP), ventilação com suporte pressórico (PSV) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no tratamento de pacientes com Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (EAPC), verificando as possíveis complicações em uso desses suportes, e a modalidade mais utilizada, mais indicada e mais benéfica. | Apesar de não haver uma conclusão definitiva sobre qual o melhor método a ser empregado no tratamento de pacientes com EAPC, podemos observar uma melhor aceitação dos pacientes em uso do CPAP e BPAP, deixando em aberto a possibilidade de novas pesquisas. |
5. DISCUSSÃO
Em análise de literatura, Gardenghi et al. (2012), avaliaram a efetividade das modalidades mais utilizadas da VNI no tratamento do EAPc através de uma revisão bibliográfica. Os autores observaram que o uso de pressão positiva propicia o aumento da capacidade residual funcional e da capacidade vital, reduzindo assim o trabalho excessivo da musculatura respiratória, mantém os alvéolos abertos, aumentando a superfície de contato com os capilares, otimizando trocas gasosas e contribuindo para melhora sistêmica dos pacientes. Embora não haja uma conclusão sobre qual melhor método, é possível perceber uma melhor aceitação do CPAP, pela facilidade de uso, disponibilidade de aparelhos e ajuste de parâmetros.
Ribeiro et al. (2014) realizaram um estudo do tipo observacional, transversal e descritivo. O qual objetivou avaliar a conduta adotada por fisioterapeutas que atuam em unidade de terapia intensiva de um hospital de referência em cardiologia no EAP cardiogênico. Foram entrevistados um total de 11 fisioterapeutas, dos 11 entrevistados, 1 fisioterapeuta relatou utilizar apenas o uso da oxigenoterapia e os outros 10 realizam a VNI como escolha de tratamento fisioterapêutico para EAP cardiogênico. Destes, 6 na modalidade BiNível pressórico e 4 o CPAP. A maioria dos entrevistados relatou utilizar VNI porém não houve uma padronização na conduta referida para o tratamento de EAP entre os fisioterapeutas entrevistados. Em conclusão, verificou- se a necessidade de realização de mais estudos que envolvam essa temática para que os profissionais de fisioterapia e os representantes de UTI’s destas instituições percebam a necessidade de padronizar o atendimento. Todos os profissionais desta pesquisa, acreditam ser fundamental a elaboração de protocolos.
O autor Viera et al. (2017) analisaram a eficácia da VMNI no tratamento de pacientes com EAPc, através de uma revisão integrativa. Foram encontradas 386 referências, selecionadas 29 referências para compor o corpo do artigo. Diante dos estudos levantados a VMNI é eficaz e segura para o tratamento de pacientes com EAPc, reduzindo os casos de intubação, como também a incidência de mortalidade. Observou que as modalidades (BIPAP e CPAP) são eficazes e seguras para o tratamento de pacientes com EAPc. O BIPAP melhora mais rápido os níveis de oxigenação e dispneia, porém estudos relatam um maior risco de IAM. O CPAP em relação as outras modalidades têm a porcentagem de mortalidade e intubação reduzidas. Destacando a necessidade de aprofundamento cientifico, com amostras maiores e grupos controles para uma melhor comparação da eficácia das modalidades da VMNI no EAPc.
Brito et al. (2019) realizaram uma pesquisa por meio de ensaios clínicos controlados e randomizados, comparando pressão positiva contínua (CPAP) e pressão positiva de dois níveis (BIPAP) na via aérea em pacientes adultos com EAPC. Os estudos apresentaram CPAP e BIPAP sem diferença estatisticamente significante para a melhora da função pulmonar (FR, PaO2 e PaCO2), tempo de internamento, taxas de mortalidade, entubação e infarto agudo do miocárdio (IAM); mostrando-se como modalidades igualmente eficazes, garantem os mesmos efeitos para melhora da função pulmonar.
Santos et al. (2020) tiveram como objetivo verificar o que a literatura relata a respeito do uso da ventilação mecânica não invasiva inserida no tratamento do edema agudo de pulmão. Concluindo que o suporte ventilatório não invasivo é, de fato, eficiente quando inserido em quadros de edema agudo de pulmão, tendo em vista a melhora na saturação de oxigênio, frequência cardíaca, pressão arterial, melhora do recrutamento alveolar, e, além disso, auxilia em quadros de dispneia, reduzindo o trabalho respiratório.
Oliveira et al. (2020) em uma pesquisa de revisão bibliográfica, analisaram os benefícios do uso da pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BPAP), ventilação com suporte pressórico (PSV) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no tratamento de pacientes com Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (EAPC), Apesar de não haver uma conclusão definitiva sobre qual o melhor método a ser empregado no tratamento de pacientes com EAPC, observou-se uma melhor aceitação dos pacientes em uso do CPAP e BPAP, deixando em aberto a possibilidade de novas pesquisas.
6. CONCLUSÃO
Com esta revisão bibliográfica observou-se que as evidências científicas demonstram que o uso de VNI no EAPC é recomendada, pois sua utilização reduz o trabalho respiratório, melhora a saturação de oxigênio, frequência cardíaca, reduz a pressão arterial dentre outros, promovendo a otimização e reabilitação cardiorrespiratória. No entanto, ainda serão necessários estudos mais aprofundados sobre o tema, considerando que ainda não existe na literatura protocolos sistematizados e padronizados sobre os parâmetros a serem utilizados na aplicação VMNI.
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