REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.6611136
Autores:
André Cruz de Meirelles1
Evlem Lima do Nascimento2
Thaiana Bezerra Duarte3
RESUMO
A COVID-19 é uma doença altamente infecciosa, que leva à disfunção respiratória, física e psicológica nos pacientes afetados. A fisioterapia de reabilitação respiratória é importante para a recuperação da saúde dos pacientes com sequelas mesmo após a alta hospitalar. O objetivo deste estudo foi verificar os principais recursos fisioterapêuticos e a eficácia das condutas em pacientes com sequelas respiratórias pós-alta de COVID-19 de Unidade de Terapia Intensiva. Foi feita uma busca nas bases de dados (PubMed), Cochrane Library, ScienceDirect, Web of Science, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), entre março e abril de 2022. Foram encontrados um total de 211 estudos, que após a aplicação dos critérios de inclusão/exclusão resultaram em 5 artigos científicos adequados a proposta. As principais técnicas utilizadas nos ensaios foram exercícios respiratórios com Threshold PEP, de tosse e diafragma, e exercícios aeróbicos em esteira, com cicloergômetro e ergômetro braço, caminhadas e ciclismo. Cada técnica possui um tempo e séries específicas de realização. De forma geral, os pacientes se beneficiaram das condutas fisioterapêuticas, apesar do uso de técnicas variadas, da condição de saúde dos pacientes e das sequelas respiratórias. Mais estudos são necessários para aprofundar o conhecimento para recomendação de protocolos gerais e técnicas específicas de acordo com a situação dos pacientes.
Palavras-chave: Sequelas respiratórias pós-COVID-19; Reabilitação Pulmonar; Unidade de Terapia Intensiva; Dispneia.
ABSTRACT
COVID-19 is a highly infectious disease that leads to respiratory, physical and psychological dysfunction in affected patients. Respiratory rehabilitation physiotherapy is important for the recovery of the health of patients with sequelae even after hospital discharge. The objective of this study was to verify the main physiotherapeutic resources and the effectiveness of the procedures in patients with respiratory sequelae after being discharged from COVID-19 from the Intensive Care Unit. A search was carried out in the databases (PubMed), Cochrane Library, ScienceDirect, Web of Science, Scientific Electronic Library Online (Scielo), between March and April 2022. A total of 211 studies were found, which after applying the inclusion/exclusion criteria resulted in 5 scientific articles suitable for the proposal. The main techniques used in the tests were breathing exercises with Threshold PEP, cough and diaphragm, and aerobic exercises on a treadmill, with cycle ergometer and arm ergometer, walking and cycling. Each technique has a specific time and series of realization. In general, the patients benefited from the physiotherapeutic procedures, despite the use of different techniques, the patients’ health condition and the respiratory sequelae. More studies are needed to deepen the knowledge to recommend general protocols and specific techniques according to the patients’ situation.
Keywords: Post-COVID-19 Respiratory Sequelae; Pulmonary Rehabilitation; Intensive Care Unit; Dyspnea.
1. INTRODUÇÃO
A pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2) afetou drasticamente a saúde pública de todo o mundo. A COVID-19 é uma doença altamente infecciosa, que leva à disfunção respiratória, física e psicológica nos pacientes afetados. Dada a gravidade da doença e facilidade de transmissão, os pacientes são isolados para limitar a disseminação do vírus (CECCHET et al., 2021).
A forma leve da infecção pelo novo vírus da COVID-19 está associada a manifestações clínicas como febre, tosse, coriza, dor de garganta, anosmia, ageusia, astenia, dispneia leve, hiporexia, náusea, diarreia e vômito. No entanto, a infecção também pode evoluir para formas mais graves, a síndrome respiratória aguda grave (SARS), levando a dispneia grave, pneumonia ou até morte (ISER et al., 2020), especialmente naqueles pacientes que apresentam comorbidades tais como diabetes mellitus, obesidade, doença cardíaca isquêmica, câncer, pós-cirurgia e doença pulmonar obstrutiva crônica (GUO et al., 2020).
Na forma grave da doença, geralmente os pacientes desenvolvem problemas respiratórios, necessitando de encaminhamento para a unidade de terapia intensiva (UTI) onde requerem hospitalização prolongada e ventilação mecânica, o que pode resultar em efeitos colaterais graves e no desenvolvimento da síndrome pós-cuidados intensivos, que são definidas como físicas, cognitivas e deficiências mentais que ocorrem durante a permanência na UTI, após a alta da unidade de terapia ou alta hospitalar (MUSUMECI et al., 2020).
Há evidências de que a reabilitação respiratória pode melhorar os resultados físicos de curto prazo e a qualidade de vida em pacientes com síndromes pós-cuidados intensivos (BROWN, 2019). Neste campo, é importante considerar que dentre os diversos profissionais envolvidos na recuperação física do paciente com pós-alta de COVID-19 de UTI, o fisioterapeuta contribui para a prevenção e reabilitação das deficiências respiratórias e as limitações funcionais da atividade da vida diária.
Neste contexto, considerando que estes pacientes, mesmo com alta hospitalar necessitam de acompanhamento fisioterapêutico para tratar as sequelas respiratórias, faz-se necessário explorar quais condutas clínicas são utilizadas para a Reabilitação Pulmonar (RP) e sua eficácia para melhoria da qualidade de vida. Portanto, há a necessidade de compreender melhor as repercussões funcionais da COVID-19 e avaliar as evidências científicas sobre as condutas fisioterapêuticas e suas funcionalidades em pacientes nas condições com as síndromes pós-cuidado intensivo, para pensar na melhor abordagem a ser utilizada. Explorar estes procedimentos interventivos pode facilitar que os profissionais possam acessar as informações das práticas clínicas de forma mais sintetizada e atualizada e ajudar a desenvolver recomendações de melhores práticas em ambientes de saúde e na recuperação dos pacientes. Portanto, o objetivo deste trabalho foi verificar os principais recursos fisioterapêuticos e a eficácia das condutas em pacientes que receberam alta de unidades de terapias intensivas, mas que apresentaram sequelas pós-COVID-19.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho trata-se de uma revisão de literatura. A pesquisa reuniu publicações científicas relacionadas com a temática proposta desta revisão, conforme recomenda Gil (2002). A busca pelos artigos científicos foi realizada nas bases de saúde do National Library of Medicine (PubMed), Cochrane Library, ScienceDirect, Web of Science, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), no período de março a abril de 2022.
Para a busca na base de dados PubMed, Cochrane Library, ScienceDirect, Web of Science, Scielo foram utilizados os seguintes termos em inglês: “respiratory rehabilitation post-COVID-19”, “intensive care unit”, “post-COVID-19 sequelae”, “respiratory problems”. Também foi feito levantamento na base do Scielo com os seguintes termos em Português: “reabilitação respiratória”, “pós-COVID-19”, “unidade de tratamento intensivo”, “sequelas pós-COVID-19”, “problemas respiratórios”. Os artigos foram definidos para o estudo a partir dos seguintes critérios de inclusão: pacientes pós-COVID-19, que receberam alta de UTI, que apresentavam sequelas respiratórias, e trabalhos de ensaio clínico ou estudo de intervenção. E como critérios de exclusão: artigos cujo idioma não era Português/Inglês, sem desfecho relacionado ao tema. A pesquisa considerou artigos publicados entre os anos de 2019 a 2022.
3. RESULTADOS
A partir da busca nas bases de dados, foram identificados 211 artigos científicos publicados. Destes, 206 foram excluídos após a leitura do título e do resumo e da aplicação dos critérios de inclusão/exclusão definidos previamente. Por fim, um total de 5 estudos foram incluídos na revisão (Figura 1). A maior parte dos trabalhos estava registrada na Pubmed, que é um motor de busca da base de dados da MEDLINE, onde esta última reúne conteúdos importantes de publicações científicas de saúde e biomedicina.
FIGURA 1: FLUXOGRAMA DO ESTUDO
A síntese dos estudos incluídos na revisão encontra-se na Tabela 1. Dentre os estudos de intervenção, 3 deles são artigos completos de ensaio clínico controlado, 1 trata de relato de caso (com amostra de 4 pacientes) e 1 é breve relato de estudo de coorte.
Na Tabela 1 também pode ser observada as técnicas fisioterapêuticas utilizadas em cada estudo. Constata-se que no trabalho de Liu et al. (2020) foram aplicados exercícios específicos para o fortalecimento muscular inspiratório dos pacientes pós-alta de COVID-19 de UTI, com utilização do equipamento Threshold, além do exercício de tosse e contração do diafragma. No estudo, participaram 36 pacientes do programa de reabilitação, que teve duração de seis semanas, e outros 36 não receberam qualquer intervenção. O resultado foi que todos os indivíduos do grupo de intervenção apresentaram melhoras significativas na função pulmonar e na qualidade de vida quando comparado ao grupo controle, que não recebeu qualquer intervenção.
Nos demais estudos constata-se que foram adotadas técnicas fisioterapêuticas focadas em treinamento de resistência, de equilíbrio e exercícios aeróbicos aplicados aos pacientes (Tabela 1). No estudo de Udina et al. (2021), dos 33 pacientes que participaram do grupo de intervenção, mais de 90% apresentavam pneumonia como consequência da COVID-19 quando ainda estavam hospitalizados. De acordo com os autores, após a alta hospitalar, o programa de reabilitação de 10 dias foi suficiente para melhorar a função respiratória e física dos pacientes.
Gobbi et al. (2021) verificaram o impacto de exercícios fisioterapêuticos na capacidade física e funcional de pacientes pós-COVID-19 (Tabela 1). Dos 34 indivíduos que receberam as condutas de reabilitação, 11 eram provenientes de UTI. A intervenção foi baseada em exercícios para o condicionamento superior do corpo, para o fortalecimento muscular dos membros, e no exercício aeróbico com cicloergêmetro e ergômetro de braços. Após o período de 28 dias, praticamente todos os pacientes (98%) apresentaram uma recuperação significativa da função pulmonar, da composição corporal e da força muscular, contribuindo para melhoria da qualidade de vida.
Spielmanns et al. (2021) estudaram o efeito das técnicas de reabilitação respiratória em 99 pacientes pós-COVID-19. Ao menos 66% deles eram de pós-alta de UTI, e 54% possuíam comorbidades. Uma das principais sequelas respiratórias da COVID-19 foi a síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA), prevalecente em 27% dos pacientes, além de outros problemas como delírio (36%), fraqueza e anemia (24%), entre outros. O programa de reabilitação aplicado teve duração de três semanas onde os participantes realizaram treinamento com ciclismo, em esteira, caminhada ao ar livre em três níveis de intensidade e ginástica em pé e sentado. Os resultaram evidenciaram melhorias clínicas e funcionais da capacidade respiratória e física dos indivíduos acometidos da COVID-19.
Por fim, o estudo de Tozato et al. (2021) apresenta quatro casos de pacientes com diferentes graus de gravidade da COVID-19. Todos os indivíduos passaram pelo mesmo protocolo de reabilitação pulmonar durante três meses, por meio de exercícios aeróbicos com cicloergômetro de membros inferiores e superiores, treino em passos e em esteira e exercício de resistência de 1 RM. O primeiro caso era uma mulher que sofria de hipertensão e que foi infectada pela COVID. Após 106 dias da alta hospitalar apresentava sintomas de dispneia e foi encaminhada para a reabilitação pulmonar. O segundo caso, era de um homem com histórico de hipertensão, tabagismo, HIV e câncer de próstata em tratamento por radioterapia. Após a infecção pela COVID, teve 50% do pulmão prejudicado. Quando recebeu alta, apresentou dispneia e foi encaminhado para reabilitação pulmonar. O terceiro caso era de um homem de 52 anos, hipertenso, que após infecção pelo vírus da COVID-19 teve taquipneia, taquicardia e baixa saturação de oxigênio, sendo encaminhado diretamente a UTI. Após 9 dias de tratamento e alta hospitalar foi direcionado para RP para tratar dispneia e fadiga. O ultimo caso era de uma mulher de 43 anos. Como complicação da COVID-19 teve dispneia e diarreia grave e 50% dos pulmões prejudicados, sendo internada na UTI. Após dois meses de internação apresentou tetraparesia e foi encaminhada para reabilitação por déficit neuromuscular e cardiorrespiratório. Em todos os quatro casos estudados, os pacientes se beneficiaram do programa de reabilitação cardiopulmonar de três meses. Os indivíduos tiveram boa recuperação cardiovascular, redução da dispneia de esforço, aumento da força muscular periférica em cima de 20% e independência funcional ao longo da reabilitação, independente da gravidade da doença (TOZATO et al., 2021).
TABELA 1: SÍNTESE DOS ARTIGOS INCLUSOS NA REVISÃO
| Autor | Tipo de Estudo | Objetivo | Técnicas fisioterapêuticas | Resultados |
| Liu et al. (2020) | Estudo de intervenção | Investigar os efeitos do treinamento de reabilitação respiratória de 6 semanas na função respiratória, qualidade de vida, mobilidade e função psicológica em pacientes idosos com COVID-19. | a) Treinamento muscular respiratório com Threshold PEP (Philips Co) (3 séries com 10 respirações) b) Exercício de tosse (10 tosses ativas); c) Treinamento diafragmático (30 contrações diafragmáticas voluntárias na posição supina); d) Exercício de alongamento. | A função pulmonar melhorou significativamente após 6 semanas de treinamento de reabilitação respiratória. O programa de reabilitação pode melhorar a função respiratória, a qualidade de vida e a ansiedade em pacientes idosos com COVID-19, mas não apresenta melhora significativa no estado depressivo do idoso e nas atividades de vida diária. |
| Udina et al. (2021) | Estudo de intervenção | Descrever o impacto pré-pós no desempenho físico do exercício terapêutico multicomponente para reabilitação pós-COVID-19. | Exercícios multicomponentes de 30 minutos e 7 dias/semana: a) Treinamento resistido (1-2 séries com 8-10 repetições cada); b) Treinamento de resistência (até 15 minutos de treinamento com cicloergômetro, passos ou caminhada); c) Treinamento de equilíbrio com caminhada com obstáculos, mudança de direção ou em superfícies instáveis. | A função física de adultos e idosos sobreviventes de Covid-19 melhorou após uma intervenção de exercício terapêutico curta, individualizada e multicomponente. |
| Gobbi et al. (2021) | Estudo de intervenção | Verificar o impacto de exercícios fisioterapêuticos na capacidade funcional e respiratória em pacientes pós-COVID-19. | a) Exercícios sentados na cama para condicionamento da parte superior do corpo; b) Fortalecimento muscular dos membros (8-12 repetições, 1-3 séries com 2 minutos de descanso entre séries). c) Exercícios aeróbicos progressivos com cicloergômetro, ergômetro de braço (65% da frequência cardíaca máxima, 45 min/sessão, 6 sessões/semana). | Os resultados mostraram uma tendência de melhora em todos os parâmetros respiratórios, composição corporal, força muscular e funcional nos grupos com e sem perda muscular, considerados após um programa abrangente de reabilitação de 28 dias. |
| Spielmanns et al. (2021) | Estudo de intervenção | Identificar o impacto de diferentes fatores nos desfechos de reabilitação pulmonar em pacientes pós-COVID-19. | a) Treinamento de resistência com ciclismo (5-10 minutos, com 55-70% da frequência cardíaca máxima); b) Esteira (80% do ritmo estimado pela caminhada de 6 minutos × 0,008 = velocidade de exercício em Km/h). c) Caminhada ao ar livre (nível 1 lento em terreno sem inclinação, até nível 3 em terreno com inclinações frequentes níveis); d) Ginástica em posição sentada e em pé. | Pacientes com COVID-19 na fase pós-aguda grave se beneficiam da reabilitação em diferentes graus. |
4. DISCUSSÃO
Há poucos estudos que tratam da reabilitação respiratória em pacientes pós-alta de COVID-19 de Unidade de Terapia Intensiva, como foi constatado nesta revisão. Essa lacuna na pesquisa científica se torna um desafio para a uma recomendação mais substancial de técnicas fisioterapêuticas para tratar as sequelas deixadas pelo vírus SARS-CoV-2 no organismo humano, especialmente as sequelas pulmonares que prevalecem nos pacientes mesmo após a alta hospitalar de UTI.
É conhecido pela ciência que de todos os pacientes acometidos da COVID-19 que dão entrada no Pronto Socorro, mais de 20% deles requerem internação imediata em UTI. Mesmo aqueles que sobrevivem e recebem alta hospitalar, 32% apresentam sequelas, como a síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA) (SIMPSON; ROBSON, 2020), bem como problemas de aptidão física, falta de ar advindo de esforço, atrofia de músculos respiratórios, de membros e perda de massa corporal, entre outros. Além disso, algumas pessoas não conseguem levar até mesmo realizar suas atividades diárias, seja em casa ou no trabalho (ZHAO et al., 2020). É por isso que a fisioterapia de reabilitação torna-se importante para que as pessoas possam retomar suas vidas com qualidade (SILVA et al., 2022).
De forma geral, nos diferentes estudos apresentados nesta revisão, os pacientes pós-alta de COVID-19 de UTI se beneficiaram das condutas fisioterapêuticas, mesmo considerando a diferença entre o conjunto dos programas de reabilitação utilizado em cada estudo e da particularidade dos pacientes com diferentes gravidades da doença, como a síndrome da dificuldade respiratória aguda, pneumonia, dispneia, fadiga, e da presença de comorbidades. Tanto as atividades de reabilitação de curta duração de 10 dias contribuiu para a melhora da função respiratória e condição física dos pacientes, aplicado no estudo de Udina et al. (2021), bem como o programa mais prolongado de três meses descrito no trabalho de Tozato et al. (2021).
No estudo de Liu et al. (2020) as condutas fisioterapêuticas trouxeram melhorias significativas na respiração pulmonar dos pacientes. A razão pode ser que no treinamento de reabilitação, umas das técnicas incluía o uso do equipamento Threshold PEP (Philips Co) que contribui principalmente para fortalecer a musculatura respiratória, diminuindo o consumo de oxigênio e ainda promove a reeducação funcional respiratória, aumentando a resistência diante de quadros de dispneia (NEGAMINE, 2021).
Os exercícios aeróbicos amplamente utilizados nos estudos aqui apresentados, seja com caminhada, esteira, cicloergômetro ou ergômetro de membros superiores, também tiveram efeito positivo na reabilitação pulmonar, na condição física e na qualidade de vida dos pacientes pós-alta de COVID-19 de UTI. Eles são benéficos porque seu efeito no organismo eleva a concentração de enzimas oxidativas, a distribuição de sangue nos músculos exercitados, aumenta o consumo de energia e diminui o tempo de recuperação da creatinina fosfato. Isso faz com que o organismo passe por adaptações no músculo esquelético, diminuindo o prejuízo causado pelo falta de condicionamento físico dos pacientes, melhorando a capacidade cardiorrespiratória e a tolerância aos esforços (VASCONCELOS et al., 2013).
No caso dos cicloergômetros, a duração dos exercícios variou entre 15 minutos em Udina et al. (2021) e 45 minutos em Gobbi et al. (2021). Entretanto, não há um modelo padrão de treinamento com este equipamento, contudo, é importante que o exercício comece com 60% da carga máxima estimada em teste prévio aos pacientes. Já no treinamento dos membros inferiores, como é o caso do uso de esteira, que consiste no treinamento de endurance, sendo que a intensidade de treinamento geralmente é alta e deve ser de 60-80% do máximo atingido no teste incremental, por um período mínimo de 30 a 40 minutos (NASCIMENTO et al., 2013).
5. CONCLUSÃO
Apesar da pouca existência de evidências científicas, os trabalhos contidos nesta revisão sugerem que as técnicas fisioterapêuticas variadas (uso do Threshold PEP, exercícios respiratórios e aeróbicos) são eficazes no processo de recuperação das sequelas deixadas pela COVID-19 em pacientes pós-alta de UTI, melhorando a condição respiratória e física e a qualidade de vida dos indivíduos. É claro que ainda não se pode recomendá-las como um modelo padrão, mas fornecem informações relevantes para basear novos estudos e até mesmo para a elaboração posterior de recomendações técnicas. Além disso, um exame mais aprofundado sobre os efeitos de cada tratamento é importante para trazer novos insights práticos e ajudar na recomendação de exercícios específicos, considerando as condições de saúde dos pacientes.
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1Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
3Doutora em Reabilitação e Desempenho Funcional. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.