LESÃO TRAUMÁTICA DO NERVO RADIAL: UMA PROPOSTA DE CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA

Ac. José Lúcio de Oliveira Dantas Júnior *; Ft. Evandro Duarte de Sá **/ UNIT
RESUMO
A fisioterapia vem evoluindo a cada dia, aperfeiçoando dessa forma recursos já utilizados e descobrindo novas técnicas, o que com certeza contribuirá para a elaboração de condutas adequadas aos diferentes tipos de patologia.
A lesão traumática do nervo radial tem freqüentemente como causa as fraturas do úmero, já que o nervo e o osso estão em um íntimo contato anatômico. Porém, não é só esse mecanismo que pode lesar o radial, existem outras causas que vão desde um simples calo ósseo até uma lesão por arma de fogo.
Por ser uma patologia que requer um tratamento fisioterapêutico precoce, prolongado e ininterrupto, nos foi despertado um interesse em elaborar uma conduta que leve o paciente a uma recuperação funcional e estética o mais próximo possível do normal e assim reconduzí-lo às suas atividades profissionais e sociais.
Palavras-chave: Fisioterapia; lesão traumática; nervo radial.
SUMMARY
The physicaltherapy has been developping constantly, improving recourses that were utilized and discovering new technics, contributting for elaborate of adequate conduct for the differents injuries.
The traumatic lesion of radial nerve has many agents. The anatomy correlation between humerus bone and radial nerve is very important, therefore fractures of this bone will get traumatisms of radial nerve. Others agents like simple osseus bone and fire guns also get for radial`s traumatism.
This injury needs of a precocious, prolonged and continue physicaltherapeutic treatment and for this we elaborated a conduct that treat the pacient for the better way and redirect him to the job and the social life.
Key-words: Physicaltherapy; traumatic lesion; radial nerve.
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* Acadêmico do 8º período (00/01) do Curso de Fisioterapia – Estágio de Neurologia Aplicada a Fisioterapia – UNIT.
** Professor da Disciplina Prática Clínica Supervisionada I – Neurologia.
UNIT, Centro de Reabilitação – Clínica Escola de Fisioterapia, Av. João Rodrigues, 200, Bairro Industrial. CEP: 49065-450. Aracaju-SE. TEL: (79) 215-5143
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos houve um maior reconhecimento da importância da fisioterapia no auxílio à prevenção, tratamento e cura de patologias que antes só eram tratadas pela medicina. Junto com este reconhecimento houve também um aumento do número de todos os tipos de acidentes na vida cotidiana, inclusive das lesões traumáticas do nervo radial. Além do aumento do número de casos há também o aumento da gravidade destas lesões.
Geralmente estas lesões acometem indivíduos jovens, em plena capacidade laborativa e que acarretam grandes transtornos físicos, sociais, psico-emocionais e econômicos. Com tudo isto, torna-se necessário um amplo conhecimento técnico-científico e prático para que se possa prestar a melhor e mais eficaz assistência fisioterapêutica para uma reabilitação que seja a mais funcional possível.
MECANISMO LESIONAL E FISIOPATOLOGIA
As lesões do nervo radial podem ser causadas por:
1. Traumatismo direto, por exemplo, lacerações, ferimentos por arma de fogo, lesões penetrantes, queimaduras, etc;
2. Traumatismo indireto, por exemplo, os fragmentos de uma fratura podem distender ou seccionar um nervo. Uma fratura, pode também, produzir efeitos retardados sobre um nervo (DUCKWORTH, 1983).
O relacionamento anatômico do nervo radial com diáfise umeral coloca o nervo em alto risco em fratura da diáfise média ou distal (LEVINE, 1998). Fig. 1.
As alterações histopatológicas depois da lesão do nervo dependem do tipo de traumatismo, que também afeta a resposta de regeneração e o prognóstico de recuperação (ROWLAND, 1997). De acordo com Seddon, as lesões nervosas mecânicas são classificadas da seguinte maneira: (1) o nervo é totalmente seccionado (neurotmese), (2) os axônios são interrompidos, sobrevindo degeneração distal porém com o endoneuro íntegro (axonotmese) ou (3) existe um bloqueio da condução no local da lesão, porém a condução distal é normal e as fibras não degeneram (neuropraxia).
Após a secção de um nervo, todas as funções distais ao ponto de secção são interrompidas. Na extremidade do segmento nervoso proximal os axônios se multiplicam e tentam crescer no sentido distal. Entretanto, uma proliferação bulbosa do tecido conjuntivo envolve a extremidade do nervo e obstrui o caminho dessas fibras que se tornam distribuídas de modo desordenado. A proliferação de tecido conjuntivo e fibrilas é denominada um neuroma. O segmento nervoso distal se edemacia ao dobro do seu tamanho original e sofre uma degeneração Waleriana (Fig. 2). Esse processo se completa em aproximadamente 1 mês. Sua extremidade proximal apresenta apenas um pequeno alargamento que consiste só de tecido fibroso. Às vezes, as proliferações do tecido conjuntivo na extremidade de cada segmento podem se unir e algumas das fibrilas podem perfurar satisfatoriamente a massa e crescer no sentido distal. Desse modo, pode-se restabelecer uma função parcial (TUREK, 1991).

INCIDÊNCIA
A incidência relatada de paralisia do nervo radial com base em 300 casos é de 70% nas fraturas de úmero e de 35% nas de rádio e/ou ulna (SPURLING, citado por CRENSHAW, 1989). Contusão do nervo com neuropraxia é a lesão mais comum, contudo, a natureza da lesão de um nervo em particular é dependente das características da fratura associada. Fraturas transversais do terço médio são mais comumente associadas com neuropraxia, enquanto que fraturas em espiral do terço distal apresentam um maior risco de laceração ou aprisionamento do nervo radial (LEVINE, 1998).
QUADRO CLÍNICO
A amplitude das manifestações motoras e sensitivas depende do nível da lesão e do grau do traumatismo. Quando o nervo radial é interrompido na axila, onde é geralmente afetado por compressão direta, como no caso do braço em repouso sobre as costas de uma cadeira (paralisia da noite de sábado) ou pela pressão de uma muleta (paralisia por muleta), estão paralisados os extensores e os supinadores do antebraço, os extensores do punho, os extensores das articulações metacarpofalangeanas e os extensores e o longo abdutor do polegar. São anestesiados uma faixa da superfície posterior e póstero-externa do braço, o terço posterior do antebraço e uma zona autônoma no dorso da mão, sobre o primeiro espaço interósseo.
Uma lesão ao nervo além do sulco espiral permite a função do tríceps e ancônio e conserva a sensibilidade das costas do braço e antebraço. Uma área autônoma nas costas da mão, inervada pelo nervo radial superficial, está anestesiada.
Uma lesão ao nervo radial no intervalo entre o longo supinador e o braquial anterior afeta o longo supinador e o primeiro radial externo. O braquial, que tem uma dupla inervação, continua a funcionar. A área sensitiva autônoma da mão é afetada. Além da cabeça do rádio, o supinador curto mantém sua função enquanto que as deformidades são uma queda do punho, uma queda do dedo aos níveis das articulações metacarpofalangeanas e o polegar virado para adiante, para a palma (TUREK, 1991).
DIAGNÓSTICO
Em geral, o diagnóstico de lesão pode ser feito clinicamente pela distribuição das alterações motoras e sensitivas (ROWLAND, 1997). Por força da gravidade, o cotovelo está distendido apesar da paralisia do tríceps. O exame é realizado mantendo-se o braço na horizontal e o antebraço pendente e pela tentativa de distender o cotovelo; toda a extremidade pode ser apoiada sobre uma superfície plana com o cotovelo fletido e tentando-se fazer uma extensão ativa (TUREK, 1991). Pode-se lançar mão da EMG para estudar os padrões de denervação e da reinervação tardia; os estudos da condução nervosa podem indicar o local e a natureza da lesão (ROWLAND, 1997).
PROGNÓSTICO
O prognóstico depois da lesão tem relação com o grau de sofrimento axonal e, até certo ponto, com o local do ferimento. Como regra, quanto mais próxima está a lesão do SNC, menor a probabilidade de regeneração de um nervo seccionado. A recuperação é completa dentro de poucos dias ou semanas quando a lesão não implica perda de axônios (isto é, bloqueio da condução) ou quando houve pouca perda axonal. A recuperação é lenta na perda axonal grave, porque é preciso ocorrer regeneração para o retorno da função. A recuperação talvez não seja plena, ou talvez nem ocorra, quando o nervo é seccionado ou quando a lesão é tão grande que os axônios tornam a crescer por túbulos errados. A disfunção é permanente nestas circunstâncias (ROWLAND, 1997).
PRAZO DE RECUPERAÇÃO
Os axônios podem regenerar na média de 1mm por dia, sendo, portanto, possível calcular aproximadamente o prazo que levará a esperada recuperação funcional.
O sinal de Tinel pode ser útil para acompanhar a cura. A percussão delicada no trajeto do nervo fará o paciente sentir picadas e agulhadas em sua distribuição quando se atinge o ponto onde se encontra a extremidade dos axônios em crescimento. Este ponto se deslocará, aos poucos, mais distalmente, à medida que avança a recuperação (DUCKWORTH, 1983).
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Para se iniciar o tratamento de uma LNP radial é necessário saber primeiramente qual o tipo de lesão e a sua causa, e aí então deve-se estabelecer os objetivos e esquematizar a conduta que melhor se adequa ao quadro clínico que foi observado. O tratamento tem como objetivo geral restaurar a funcionabilidade das regiões afetadas pela lesão. Deve-se levar em conta que a depender da condição clínica que o paciente se apresente no dia-dia, novos objetivos podem ser traçados.
A proposta de tratamento foi elaborada para ser utilizada em todas as fases da reabilitação, seja ela aguda, sub-aguda ou crônica/recuperação. Porém alguns recursos podem ser substituidos ou intensificados a depender da recuperação.
De início deve ser prescrito o uso de uma órtese para evitar a distensão dos músculos paralisados ou fracos, contraturas e deformidades. Para começar o tratamento propriamente dito segue-se a seguinte ordem:
1. massoterapia para melhorar a nutrição das partes afetadas, evitar aderências de cicatrizes e fibroses e conservar a massa muscular.
2. logo após vem o método de ROOD, através do gelo, com estímulos repetitivos e rápidos em toda a musculatura a ser trabalhada, pois assim estímulos excitatórios e exteroceptivos serão fornecidos. A cada estímulo repetitivo, pede-se ao paciente que tente realizar o movimento que é idealizado juntamente com a estimulação, pois isso promoverá um Biofeedback. Segundo Salgado (1999), o Biofeedback é toda e qualquer informação/estímulo referente ao comportamento do organismo humano no meio em que ele se encontra.
3. eletroterapia. A depender do tipo de lesão. Lesões parciais respondem bem ao F.E.S., onde este visa a manutenção do trofismo muscular e/ou o fortalecimento da musculatura atingida. Em lesões completas, a corrente Galvânica interrompida será usada, já que esta é eficaz para músculos denervados.
4. movimentação passiva de todas as articulações envolvidas em todos os eixos e planos de movimento, evitando assim encurtamentos, fibroses e bloqueio das articulações. Durante esta movimentação é bom que o paciente pense no movimento que está sendo executado.
5. caso o paciente já possua melhora na sua reinervação e conseqüentemente melhora na força muscular, será usado o exercício ativo. É a partir daí que também será iniciado a fase de fortalecimento muscular e de coordenação motora.
CONCLUSÃO
Antes de mais nada é necessário ter o diagnóstico preciso do tipo e local da lesão, de preferência que se tenha o resultado de uma eletroneuromiografia e a partir daí adequar os itens acima propostos.
É digno de nota que esta proposta não pôde ser testada em pacientes, tanto por falta destes no nosso estágio quanto por escassez de tempo no qual este artigo foi elaborado. Então, é imprescindível a aplicação desta proposta em pacientes e a partir disso saber ao certo a eficácia deste tratamento.
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