ANÁLISE DE BUNDLES DE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA Á VENTILAÇÃO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE VILA VELHA – ES

Ciências da Saúde, Ciências Exatas e da Terra / 11/08/2022

ANALYSIS OF BUNDLES FOR PREVENTION OF PNEUMONIA VENTILATOR ASSOCIATED IN ADULT INTENSIVE CARE UNITS OF A PHILANTROPIC HOSPITAL IN VILA VELHA – ES

Autoras:
Maiane Fernandes Ferreira
Laiara Meneguelli Zavarize
Larissa Giovannetti Lunardi

RESUMO

Objetivo: Analisar bundles de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação (PAV) e prontuários eletrônicos de pacientes internados nas UTIs de um Hospital Filantrópico de Vila Velha – ES. Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, observacional e retrospectivo com análise de bundles de prevenção de PAV e prontuários eletrônicos de um Hospital Filantrópico de Vila Velha – ES. A coleta de dados foi realizada no período compreendido de Julho a Setembro de 2020 e foram analisados dados de prontuários de pacientes internados e em uso de ventilação mecânica invasiva no período de Julho a Dezembro de 2019. Resultados: No total, 9 pacientes tiveram diagnóstico de PAV no período de Julho a Dezembro de 2019, porém 3 foram excluídos do estudo devido ausência de registro de dados dos bundles de PAV desses pacientes. Em relação ao perfil dos pacientes com PAV a média de idade encontrada no presente estudo foi de 68 anos, sendo 50% do sexo masculino, o tempo de tubo e ventilação mecânica teve uma media de 10 e 31 dias, respectivamente e a maioria dos pacientes evoluíram a óbito. No que se refere ao bundle de pacientes com diagnóstico de PAV a maioria dos pacientes tiveram todos os itens em não conformidade. Conclusão: A partir dos resultados analisados até o presente momento, pode se afirmar que este estudo poderá contribuir para o aperfeiçoamento dos cuidados já prestados na instituição assim como para o planejamento de ações de intervenções para a melhoria da assistência para prevenção da PAV.

DESCRITORES: Pneumonia associada à ventilação mecânica. Pacotes de assistência ao paciente. Unidades de Terapia Intensiva. Equipe Multiprofissional.

ABSTRACT

Objective: Analyze Ventilation-Associated Pneumonia (VAP) prevention bundles and electronic medical records of patients admitted to the ICUs of a Philanthropic Hospital in Vila Velha – ES. Materials and Methods: This is a descriptive, observational and retrospective study with analysis of VAP prevention bundles and electronic medical records of a Philanthropic Hospital in Vila Velha – ES. Data collection was carried out from July to September 2020 and data from medical records of hospitalized patients and those using invasive mechanical ventilation from July to December 2019 were analyzed. Results: In total, 9 patients were diagnosed with VAP from July to December 2019, but 3 were excluded from the study due to the lack of data recording of these patients\’ VAP bundles. Regarding the profile of patients with VAP, the average age found in the present study was 68 years, 50% being male, the time of tube and mechanical ventilation had an average of 10 and 31 days, respectively, and most patients evolved to death. Regarding the bundle of patients diagnosed with VAP, most patients had all items in non-compliance. Conclusion: From the results analyzed so far, it can be said that this study can contribute to the improvement of the care already provided at the institution as well as to the planning of interventions to improve assistance for the prevention of VAP.

DESCRIPTORS: Pneumonia, Ventilator-Associated, Patient Care Bundles, Intensive Care Units, Patient Care Team.

INTRODUÇÃO

A Infecção Hospitalar (IH) é definida como toda infecção adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após sua alta. Os hospitais devem constituir uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) que é responsável por executar ações para controle de infecções nosocomiais1. Atualmente, o termo “infecção hospitalar” passou a ser substituído por Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS) que é definido por toda e qualquer infecção que acomete o individuo tanto no ambiente hospitalar quanto no ambulatório ou domiciliar associado a algum procedimento assistencial terapêutico ou diagnóstico2.

Dentre as infecções nosocomiais destaca-se a pneumonia associada a ventilação (PAV). Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a PAV é definida como uma infecção pulmonar em paciente em ventilação mecânica por um período maior que dois dias3. É considerada uma das infecções mais frequentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) impactando em um aumento na taxa de mortalidade, tempo de internação e podendo levar ao aumento dos custos hospitalares4,5. Seu diagnóstico se dá por meio de análises clínicas, laboratoriais e exames de imagem4. A média da densidade de incidência de PAV, conforme dados do Estado de São Paulo de 2015, foi de 9,87 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, sendo contrário para UTIs de hospital de ensino, com 13,40 casos por 1.000 ventilador-dia e UTIs de hospitais privados com 6,56 casos de PAV. E a mortalidade geral variando de 20 a 60%6.

O principal fator de risco para desenvolvimento da PAV é o uso de tubo endotraqueal que permite a inalação de microrganismos para as vias aéreas inferiores, comprometendo os mecanismos de defesa, levando os pacientes a serem mais susceptíveis ao desenvolvimento de PAV7. Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia adquirida no ambiente hospitalar podem ser classificados em modificáveis, que incluem: tempo de ventilação mecânica, reintubação, traqueostomia, uso de dispositivos invasivos como sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE) e dieta enteral, aspiração de conteúdo gástrico, uso inadequado de antimicrobianos e a permanência em posição supina, e não modificáveis, que incluem: idade avançada, gravidade do paciente, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), trauma, cirurgia e doença neurológica8. Os fatores de risco podem ser evitados por meio de ações de conscientização da equipe para a lavagem correta das mãos, uso racional de antimicrobianos, interrupção diária da sedação, desmame ventilatório e estratégias que visem a redução de procedimentos invasivos em UTI9.

Existem estratégias prestadas pela equipe multiprofissional para melhoria da qualidade dos cuidados, através de bundles, que constituem um pacote de medidas assistenciais baseada em evidências que quando adotadas em conjunto apresenta resultados eficazes para prevenção da PAV. As práticas que fazem parte do bundle desenvolvido pelo Institute for HealthcareImprovement (IHI) são: manter decúbito elevado (30-45°), adequação diária do nível de sedação e o teste de respiração espontânea, aspiração rotineira de secreção subglótica e higiene oral com antissépticos6.

Porém, para adotar essas medidas, é essencial a atuação de uma equipe multidisciplinar como médicos, enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas e demais profissionais, o que ainda representa um grande desafio10.

Assim sendo, se faz necessário analisar a conformidade das práticas assistenciais de prevenção da PAV e sua incidência, a fim de contribuir para a melhoria da qualidade de cuidados já prestados aos pacientes em ventilação mecânica na instituição e desenvolver futuros projetos de pesquisa, além de promover ações em saúde e capacitação a equipe multiprofissional para melhorar adesão ao pacote de medidas assistenciais.

Diante do exposto, o presente estudo teve com objetivo analisar bundles de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV) e prontuários eletrônicos de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de um Hospital Filantrópico de Vila Velha – ES.

METODOLOGIA

Tipo e local do estudo

Trata-se de um estudo descritivo, observacional e retrospectivo com análise de bundles de prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV) e dados de prontuários eletrônicos de um hospital referência em cardiologia do Espírito Santo. A coleta de dados foi realizada no período de Julho a Setembro de 2020 através de prontuários de pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva e internados nas quatro UTIs no período de Julho a Dezembro de 2019, de acordo com o banco de dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). O Hospital é filantrópico e localizado na R. Vênus, s/n, Industrial do Alecrim, Vila Velha – ES, 29118-060.

Tamanho da amostra

Amostra de conveniência de bundles e prontuários de pacientes em uso de Assistência Ventilatória Mecânica Invasiva (AVMI) e com diagnóstico de PAV internados durante o período de Julho a Dezembro de 2019.

Critérios de inclusão

Pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva em uso de ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas no período compreendido entre Julho a Dezembro de 2019.

Critérios de exclusão

Prontuários de pacientes em ventilação mecânica que estejam faltando informações relevantes para o presente estudo conforme Apêndice A. Pacientes que apresentavam diagnóstico de pneumonia na admissão, ou a desenvolveram nas primeiras 24 horas de internação na UTI.

Aspectos éticos

Uma carta de anuência emitida pelos responsáveis pelo Hospital Filantrópico de Vila Velha por meio do Centro de Aperfeiçoamento e Ensino em Pesquisa (CEAP) foi obtida para a utilizaçãodas dependências dessa instituição e realização do presente estudo. O projeto de pesquisa ao qual este estudo pertence foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Vila Velha, e após apreciação, foi aprovado conforme parecer n°4.094.602 do dia 18 de Junho de 2020.

Desfecho

A taxa de não conformidade das práticas de cuidados do bundle reflete no índice de PAV.

Procedimentos

A coleta de dados foi realizada no período compreendido de Julho a Setembro de 2020 por meio de bundles e prontuários eletrônicos de pacientes internados no período de Julho a Dezembro de 2019 e foram realizadas de segunda a sexta-feira pela pesquisadora responsável do presente estudo.Tal análise foi realizada por meio de ficha padronizada para coleta de dados contendo as variáveis relacionadas às características dos pacientes e dados de internação.

Análise de dados

Os dados foram armazenados em planilhas no programa Microsoft Excel e para a análise dos dados foi realizada estatística descritiva, como medidas de frequência relativa (proporção das variáveis) e absoluta, de tendência central e de dispersão, para as variáveis quantitativas e qualitativas, além de teste z e teste χ2 de Pearson, utilizando-se o software StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS). Os resultados foram apresentados em média e desvio padrão (±) e frequência relativa e absoluta de acordo com a distribuição das variáveis. Considerou-se o nível de significância estatística de 5%.

Variáveis analisadas

Foram analisadas as seguintes variáveis conforme os cuidados prestados aos pacientes: cabeceira elevada (30-45°), higiene oral com clorexidina 0,12%, ausência de sujidade/umidade no circuito do respirador, e variáveis relacionadas as características dos pacientes como idade, sexo, diagnóstico de PAV, data de intubação e extubação, tempo de ventilação mecânica, tempo de intubação orotraqueal, tempo de traqueostomia, reintubação, data de reintubação, traqueostomia, data de traqueostomia, alta e óbito.

RESULTADOS

No total, 9 pacientes tiveram diagnóstico de PAV no período de Julho a Dezembro de 2019, porém 3 foram excluídos do estudo devido ausência de registro de dados dos bundles de PAV desses pacientes.

Em relação às características de internação dos pacientes, os diagnósticos de internação apresentados foram: Pós-operatório de troca valvar, desidratação grave, insuficiência respiratória, hiponatremia, síndrome consumptiva, congestão pulmonar, derrame pleural, infarto agudo do miocárdio sem supra desnivelamento do segmento st, dor torácica, estenose aórtica importante, dispneia, aneurisma de aorta e disfunção de bioprótese aórtica. A maioria dos pacientes evoluíram a óbito. Esse e demais dados estão descritos na tabela 1.

Tabela 1 – Perfil de pacientes com diagnóstico de PAV.

Variáveis demográficas e de internaçãoValores*Valor-p
Idade68±8,4–
Sexo masculino50%0,5000
Extubados50%0,5000
Reintubados33,33%0,2071
Traqueostomia33,33%0,2071
Diagnóstico de PAV antes da extubação50%–
Óbito83,33%0,0513
Tempo de Tubo10,17±2,4–
Tempo em Ventilação Mecânica Invasiva31,17±35,7–
Tempo de Traqueostomia60±35,3–
* Dados apresentados em % e média ± desvio padrão

Um total de 309 pacientes internados no período de Julho a Dezembro de 2019 em uso de AVMI tiveram bundle de PAV abertos. Desses, 110 tiveram bundles 100% conformes, os demais tiveram não conformidades das variáveis em cada UTI (Tabela 2). A maioria dos pacientes com diagnóstico de PAV estavam internados na UTI 1.

Tabela 2 – Não conformidade de bundle de pacientes internados em AVMI no período de Julho a Dezembro de 2019.

Variáveis bundle de PAV analisadasUTI 1*UTI 2*UTI 3*UTI 4*Valor-p

Não Conformidade dos cuidados
Cabeceira elevada12,50%22,50%21,25%43,75%7,41×10-4**
Higiene Oral com Clorexidina11,21%18,10%37,07%33,62%9,38×10-5**
Ausência de sujidade/umidade no circuito do ventilador18,63%21,12%30,43%29,82%0,0727
*Dados apresentados em %
**Significância estatística

Em relação ao bundle de pacientes com PAV, a maioria dos pacientes tiveram não conformidade dos cuidados (cabeceira elevada, higiene oral com uso de clorexidina e ausência de sujidade/umidade do circuito do ventilador), conforme apresentado na tabela 3.

Tabela 3 –Bundle de pacientes com diagnóstico de PAV.

Variáveis bundle de PAV analisadas Valores*Valores*Valor-p
ConformeNão Conforme
Cabeceira elevada33,3%66,6%0,2071
Higiene Oral com clorexidina 33,3% 66,6% 0,2071
Ausência de sujidade/umidade no circuito do ventilador33,3%66,6%0,2071
*Dados apresentados em %

DISCUSSÃO

Nesta pesquisa, houve uma predominância de 50% de ambos os sexos com diagnóstico de PAV, enquanto outro estudo mostrou uma prevalência do sexo masculino11. No entanto, as diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica consideraram gênero como um fator indiferente quanto ao risco de contrair PAV12.

No presente estudo, a média de idade dos pacientes com diagnóstico de PAV foi de 68 anos, enquanto o estudo de Costa, Motta, Alfradique13 (2018) mostrou uma média de 55 anos. Os idosos são mais susceptíveis a adquirirem PAV devido a uma maior fragilidade imunológica, presença de várias comorbidades, menor capacidade e reservas cardiorrespiratórias, além do próprio envelhecimento fisiológico que levam a alterações das funções de todo corpo13.

Quanto ao tempo de tubo e tempo de ventilação mecânica, a média encontrada no presente estudo foi de 10 dias e 31 dias respectivamente. Um estudo relata a importância de se evitar o uso prolongado de ventilação mecânica invasiva devido risco aumentado de infecções. Para reduzir o tempo de tubo e ventilação mecânica, se faz necessário utilizar protocolos que facilitem e acelerem a retirada da ventilação mecânica, assim como desenvolver métodos para avaliar despertar diário do paciente por meio da suspensão diária da sedação.14

No que se refere à mortalidade, foi possível observar que 83,33% dos pacientes evoluíram a óbito, enquanto outros estudos mostraram uma taxa de 46% e 55,1% respectivamente15,16. O uso de pressão positiva nas vias aéreas, por meio de uma prótese endotraqueal, apesar de salvar vidas, pode levar a algumas complicações, dentre elas: instabilidade hemodinâmica, aumento de infecções respiratórias e a lesão induzida pela ventilação mecânica. Essas complicações levam a uma maior morbimortalidade de pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva internados em UTI.17

Em relação ao bundle de PAV de pacientes internados no período de julho a dezembro de 2019 em uso de ventilação mecânica invasiva, o presente estudo mostrou que um dos cuidados que teve mais não conformidade foi cabeceira elevada. Da mesma forma, outros estudos mostraram uma baixa adesão a essa prática de cuidados, sendo 55,5% e 52% respectivamente18,19. Uma das justificativas em relação a dificuldade em manter a cabeceira elevada é que alguns pacientes se sentem desconfortáveis em permanecer nessa posição e muitas vezes o paciente “escorrega” na cama o que pode aumentar a probabilidade de adquirir PAV por broncoaspiração18. Outra prática de cuidado que também apresentou baixa conformidade no presente estudo foi a higiene oral com clorexidina. Em um estudo realizado em uma UTI na França avaliou a adesão da equipe multidisciplinar a oito medidas de prevenção da PAV, dentre elas estava inclusa a cabeceira elevada que assim como no presente estudo apresentou uma baixa conformidade (de 5% aumentou para 58% após intervenção educativa) e a higiene oral que teve como resultado uma conformidade de 47% que aumentou para 90% após intervenção educativa20.

Este estudo apresentou limitações, como tamanho da amostra que se mostrou pequena, além de problemas quanto ao registro de dados devido à falta de informações referente aos bundles de PAV.

CONCLUSÃO

O presente estudo possibilitou analisar bundles de prevenção de PAV assim como traçar o perfil de pacientes com diagnóstico de PAV. Os pacientes internados nessa instituição no período avaliado foram caracterizados sendo a metade do sexo masculino, com uma média de idade de 68 anos, tempo de ventilação mecânica em média de 31 dias e a maioria evoluiu a óbito. As práticas de cuidados que tiveram mais não conformidade foram a cabeceira elevada e a higiene oral com clorexidina. A partir dos resultados analisados até o presente momento, pode se afirmar que este estudo poderá contribuir para o aperfeiçoamento dos cuidados já prestados na instituição assim como para o planejamento de ações de intervenções para a melhoria da assistência para prevenção da PAV.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Hospital Evangélico de Vila Velha – ES pelo apoio na realização deste estudo.

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