USO DO SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO EM PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM COVID-19: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Ciências Exatas e da Terra, Linguística, Letras e Artes / 11/08/2022

USE OF NON-INVASIVE VENTILATORY SUPPORT IN PATIENTS DIAGNOSED WITH COVID-19: A LITERATURE REVIEW

Autoras:
Barbara Evelyn Mota Ramos;
Mileny de Carvalho Castro;
Emanoela Jordana de Bassi Nogueira.

1Discente do 10º semestre do curso de fisioterapia da Universidade Ibirapuera – São Paulo /SP (Brasil).
2Discente do 10º semestre do curso de fisioterapia da Universidade Ibirapuera – São Paulo /SP (Brasil).
3Especialista no Cuidado ao Paciente Oncológico. Docente da Universidade Ibirapuera.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Coronavírus é uma família viral constituída por seis espécies, sendo o COVID-19 é o sétimo conhecido por infectar humanos e altamente contagioso. Inicialmente o uso de suporte ventilatório não invasivo não era recomendado para o tratamento de pacientes contaminados pela COVID-19, por conta do risco de dispersão do vírus em aerossol, entretanto, a VNI e CNAF pode ser uma alternativa na resolução da hipoxemia leve e consequentemente evitando a intubação destes pacientes. OBJETIVO: Identificar na literatura o uso do CNAF e da VNI, bem como as taxas de intubação, tempo de internação hospitalar e mortalidade de pacientes diagnosticados com COVID19, e seus respectivos riscos. METODOLOGIA: Foi realizada uma revisão de literatura, onde foram utilizadas as seguintes bases de dados SciELO, PubMed e Lilacs, as buscas foram feitas com base no início da pandemia do dia 01 de dezembro de 2019 ao dia 30 de abril de 2021 nos idiomas português, inglês e espanhol. RESULTADOS: Inicialmente, 471 estudos foram identificados e analisados, mas com base nos critérios de inclusão e exclusão, apenas 15 estudos foram selecionados para esta revisão. CONCLUSÃO: A VNI e a CNAF oferecem suporte ventilatório sem a necessidade de recorrer a métodos invasivos, e após a análise dos estudos observamos que o uso desses recursos está associado a uma baixa taxa de mortalidade, menor tempo de internação em ambiente hospitalar, diminui os riscos de intubação e apresenta baixo risco de contaminação dos profissionais da saúde.

Palavras-chaves: covid-19, sars-cov-2, ventilação não invasiva, cânula nasal ou cânula nasal de alto fluxo e oxigênio.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Coronavirus is a viral family found by six species, with COVID-19 being the seventh known to infect humans and highly contagious. Initially, the use of non-invasive ventilatory support was not recommended for the treatment of patients contaminated by COVID-19, due to the risk of spreading the virus in aerosol, however, NIV and CNAF can be an alternative in resolving mild hypoxemia and consequently preventing an intubation of these patients. OBJECTIVE: To identify in the literature the use of CNAF and NIV, as well as intubation rates, length of hospital stay and mortality of patients diagnosed with COVID19, and their respective risks. METHODOLOGY: A literature review was performed, following the following SciELO, PubMed and Lilacs databases, searches were made based on the beginning of the pandemic from December 1, 2019 to April 30, 2021 in Portuguese languages , English and Spanish. RESULTS: Initially, 471 studies were selected and allowed, but based on the inclusion and exclusion criteria, only 15 studies were selected for this review. CONCLUSION: NIV and CNAF support ventilation without the need to resort to invasive methods, and after analyzing the studies, we observed that the use of resources is associated with a low mortality rate, shorter hospital stay, adequate risks of intubation and presents a low risk of contamination for health professionals.

Keywords: covid-19, sars-cov-2, non-invasive ventilation, nasal cannula, high flow nasal cannula and oxygen.

1 INTRODUÇÃO

Os coronavírus são vírus de RNA envelopados, que atingem os seres humanos, e outros seres como aves e mamíferos, causando doenças respiratórias, neurológicas, intestinais e hepáticas.1 Coronavírus é uma família viral constituída por seis espécies sendo a COVID-19 causada pelo sétimo coronavírus, conhecido por infectar humanos e apresentar-se altamente contagioso.2

O primeiro caso de contaminação pelo coronavírus surgiu em Wuhan, província de Hubei, na China, em 31 de dezembro de 2019.1 Segundo dados coletados pela Universidade Jonhs Hopkins (Baltimore – EUA), 188 países do mundo foram atingidos, sendo os Estados Unidos o país com o maior número de contaminados e óbitos causados pela COVID 19. No Brasil, o primeiro caso surgiu no dia 26 de fevereiro de 2020, sendo este paciente um homem de 61 anos, que retornou da Itália para São Paulo. Atualmente todos os estados registraram casos, sendo que, o Estado de São Paulo, apresenta o maior número de pessoas contaminadas e de óbitos decorrentes da COVID-19.3

A transmissão humana ocorre aproximadamente de 2 a 10 dias antes do indivíduo se tornar sintomático, uma vez que o vírus pode ser transmitido de pessoa para pessoa por meio de secreções respiratórias, tosse, espirros, ou contato com superfície contaminada. Outra forma de contágio se dá por meio da inalação de partículas transportadas pelo ar.4

O espectro clínico da infecção por COVID-19 é muito amplo, podendo variar de um simples resfriado até a instalação de um quadro pneumônico grave, que determina a necessidade de suporte ventilatório artificial.5

Os sinais e sintomas comumente detectados são principalmente respiratórios, (coriza, tosse, falta de ar), além de uma queda importante da função pulmonar, resultando em sombreamento irregular bilateral e opacidade semelhante a um vidro fosco, vista em tomografia computadorizada de tórax.6

Pacientes com COVID-19 podem apresentar a chamada Síndrome Respiratória Aguda Severa (SARS)7, pois desenvolvem um quadro drástico de hipoxemia, sendo SpO2 < 94%, ou SpO2 < 90% em pacientes com doença crônica, sinais de insuficiência respiratória aguda e esforço respiratório.8

Para o tratamento da hipoxemia tem sido recomendado o uso de suporte ventilatório não invasivo como cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e a ventilação não invasiva (VNI). O CNAF fornece oxigênio umidificado e aquecido em altos fluxos, tipicamente 20-60L/min, que é uma fração precisa de oxigênio inspirado (FiO2). As vantagens de fornecer oxigênio dessa maneira incluem maior conforto ao satisfazer a demanda de fluxo do paciente, criando um reservatório de oxigênio nas vias aéreas superiores, reduzindo assim o espaço morto fisiológico e fornecendo uma PEEP modesta que ajuda a recrutar alvéolos colapsados com consequente redução do trabalho respiratório. A ventilação não invasiva VNI é fornecida por meio de uma máscara facial ou um capacete. A interface do capacete apresenta potencialmente uma alternativa mais segura (do ponto de vista do controle de infecção) porque elimina vazamentos, a VNI tem sido eficaz na prevenção da intubação e na redução da mortalidade.9

Inicialmente o uso da ventilação não invasiva (VNI) não era recomendada, pois o alto fluxo de gás gerado por esse dispositivo poderia contribuir para a dispersão do vírus em aerossol. Entretanto, atualmente novos estudos mostraram que a VNI pode ser utilizada na prática clínica, por se tratar de uma alternativa na resolução da hipoxemia leve e evitando a intubação, mas deve ser administrada com ramo duplo, máscara sem válvula de exalação, filtros trocadores de calor e umidade (FTCU), filtros de barreira e, preferencialmente, em quarto com pressão negativa. O tipo de interface também e um fator que influência na dispersão destes aerossóis, a VNI quando aplicada com interface pescoço-capacete com boa vedação, circuito de ramos duplos e filtros o vazamento de ar expirado é quase insignificante10.

O uso do suporte ventilatório não invasivo no tratamento da hipoxemia de pacientes diagnosticados com COVID-19 vem ganhando espaço progressivamente, logo, se faz necessário identificar os benefícios e segurança da aplicação destas terapias.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Identificar na literatura o uso do CNAF e da VNI, bem como as taxas de intubação, tempo de internação hospitalar e mortalidade de pacientes diagnosticados com COVID-19, bem como seus riscos.

2.2 Objetivo secundário

Verificar a ocorrência e risco de contaminação dos profissionais de saúde expostos direta ou indiretamente em unidades voltadas ao tratamento da COVID-19.

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com objetivo de identificar os efeitos do suporte ventilatório não invasivo em pacientes hipoxêmicos diagnosticados com COVID-19.

Para identificar os estudos sobre o tema proposto foi realizado um levantamento bibliográfico entre os dias 01 dezembro de 2019 a 30 de abril de 2021, nas seguintes bases de dados eletrônicas: MedLine, Scielo e Lilacs, com cruzamento dos descritores DeCS em português, “COVID-19”, “Sars-CoV-2”, “ventilação não invasiva”, “cânula nasal OU cânula nasal de alto fluxo”, “oxigênio”, e seus correspondentes termos em inglês “COVID-19”, “Sars-CoV-2”, “non invasive ventilation”, “nasal cannula OR high-flow nasal cannula” e em espanhol \”COVID-19\”, \”Sars-CoV-2\”, \”ventilación no invasiva\”, \”cánula nasal O cánula nasal de alto flujo\”.

3.1 Critérios de inclusão

Artigos publicados nos últimos 16 meses, com data inicial baseada no início da pandemia que contemplavam estratégias de suporte ventilatório não invasivo em pacientes adultos diagnosticados com covid-19.

3.2 Critérios de exclusão

Foram excluídas revisões de literatura, diretrizes institucionais, recomendações clínicas, relato de experiência e série de casos.

4 RESULTADOS

Não foram encontrados estudos na base de dados SciELO. Na base de dados PubMed, foram encontrados 433 estudos, sendo 431 estudos utilizando os termos em inglês “COVID-19”, “Sars-CoV-2”, “non invasive ventilation”, “nasal cannula OR high-flow nasal cannula” e 2 estudos foram encontrados utilizando os respectivos termos em espanhol \”COVID-19\”, \”Sars-CoV-2\”, \”ventilación no invasiva\”, \”cánula nasal OR cánula nasal de alto flujo\”, na base de dados LILACS foram encontrados um total de 38 estudos, destes 37 utilizando os termos em inglês e 1 estudo com os termos em espanhol, totalizando assim 471 estudos, destes 36 foram excluídos por duplicidade. Após a leitura do título e resumo dos 435 estudos restantes, foram excluídos 417 que se enquadravam nos critérios de exclusão, restando apenas 18 artigos. Após a leitura na íntegra dos 18 artigos selecionados, 3 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão, totalizando uma amostra de 15 artigos para análise detalhada (Figura 1).

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Conforme elucidados na Tabela 1, o uso da CNAF associado ou não com a VNI ou VMI foram citados em todos os estudos (100%), o risco de falha durante o uso da CNAF e da VNI levando a realização do procedimento de IOT ou óbito, foi mencionado em 7 estudos (46,6%), 6 estudos avaliaram o tempo de permanência em ambiente hospitalar (39,9%), 8 estudos observaram a taxa de mortalidade destes pacientes (53,2%) e 3 estudos avaliou a taxa de contaminação nos profissionais da saúde (19,8%).

Tabela 1. Síntese dos estudos selecionados quanto ao evento e desfecho analisados.

AUTORESANOINTERVENÇÃODESFECHO AVALIADOCONCLUSÃO
Zhan et al [21]2021Análise retrospectiva de 75 pacientes internados em UTI de dois hospitais.Características clínicas; Desfechos e características da SDRA em pacientes com COVID-19.Foi observada uma taxa de mortalidade de 5,3% para os pacientes da UTI; Total de 93% dos pacientes desenvolveram SDRA durante a internação; 41,55% foi submetida à oxigenoterapia com CNAF, mas não à ventilação mecânica; 1/3 dos pacientes com SDRA melhorou em 1 semana, tiveram uma taxa de sobrevida mais alta e um menor tempo de permanência na UTI.
Menga et al [22]2021Avaliaram 85 pacientes que receberam VNI, por insuficiência respiratória hipoxêmica.Comparar a insuficiência respiratória hipoxêmica de outras etiologias em relação a da COVID-19.Os métodos mais utilizados foram VNI com capacete; 61% dos pacientes necessitaram de IOT; Os indivíduos com COVID-19 apresentaram maior risco de falha, do que aqueles com outras causas de insuficiência respiratória hipoxêmica.
Wang et al [23]2021Estudo de coorte retrospectivo, onde avaliaram 331 pacientes internados que receberam oxigênio por meio da cânula nasal de alto fluxo e 747 pacientes que utilizaram VNI por pressão positiva.Descrever os resultados do uso da cânula nasal de alto fluxo e ou sucesso da VNI.46,5% dos pacientes que receberam oxigênio por CNAF e 22,4% dos pacientes que utilizaram VNI, tiveram alta com sucesso; Foi observado um maior risco de falha entre os pacientes com doença cardiovascular e por outro lado uma maior saturação foi associada ao risco reduzido de falha.
Mellado et al [24]2021Estudo de coorte multicêntrico, onde coletaram dados 122 pacientes internados em 36 UTIs, com insuficiência respiratória aguda associada a COVID-19.Avaliar os efeitos do uso da CNAF em comparação ao início precoce da VMI; Tempo de internação na UTI; Mortalidade Hospitalar.Quando comparado a intubação precoce, o uso da CNAF foi associado a um aumento nos dias sem ventilação; Redução no tempo de permanência em UTI; Nenhuma diferença foi observada na mortalidade hospitalar.
Sayan et al [25]2021Estudo retrospectivo, que avaliou 43 pacientes que receberam oxigênio através da máscara com reservatório ou CNAF. Os pacientes foram divididos em dois grupos, o primeiro utilizou CNAF e o segundo recebeu oxigenoterapia convencional.Avaliar o número de pacientes intubados; Tempo de internação em UTI; Mortalidade em curto prazo;A oxigenoterapia com CNAF reduz a mortalidade em curto prazo, a necessidade de intubação e melhora a oxigenação em comparação a oxigenoterapia convencional; A CNAF é uma alternativa segura para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica secundária a COVID-19.
Chandel et al [26]2020Estudo multicêntrico, retrospectivo e observacional de coorte, de indivíduos com insuficiência respiratória devido a COVID-19 e tratados com CNAF. Foram avaliados 272 pacientes que estavam divididos em grupo falha precoce e grupo falha tardia.Avaliar os grupos de falha precoce e tardia; Mortalidade hospitalar; Necessidade de oxigenação por ECMO; Tempo de permanência em UTI.60,3% foram desmamados com sucesso; 67,7% dos desmamados foram tratados em ambientes não-UTI; 108 indivíduos foram intubados por falha (61 falhas precoces e 47 falhas tardias); Não houve diferença na mortalidade hospitalar.
Xu et al [27]2020Análise retrospectiva de pacientes com COVID-19 que receberam oxigênio através da CNAF. Informações demográficas e variáveis clínicas como antes, durante e logo após o início do uso da cânula nasal de alto fluxo foram coletadas e analisadas. O estudo foi desenvolvido com 324 pacientes.Avaliar falha no uso da cânula nasal de alto fluxo;
Trombocitopenia, níveis elevados de IL-6 e um índice de ROX <5,31 foram preditores na falha; A mortalidade de pacientes com insuficiência que receberam VM antes e após 48 horas de oxigenoterapia por CNAF não foi associada a um pior prognóstico.
Zhang et al [28]2020Estudo retrospectivo, onde coletaram dados de 657 pacientes internados na UTI e enfermarias de isolamento. Todos os prontuários de 40 pacientes com COVID-19 que necessitaram de VMI foram coletados em diferentes momentos, incluindo linha de base (na admissão), antes de receber VMI e antes da morte ou alta hospitalar.Mortalidade; Período médio de VMI, oxigenoterapia com CNAF até IOT.De 40 pacientes com COVID-19 em VMI, 31 foram a óbito e 9 sobreviveram e receberam alta médica; O período médio de uso da VNI ou oxigenoterapia com CNAF até a intubação foi de 7 horas; A IOT precoce após o uso da VNI/CNAF pode ter um efeito benéfico na redução da mortalidade.
Guy et al [29]202034 pacientes com teste positivo para COVID-19, foram admitidos em um hospital na França, 27 destes utilizaram a cânula nasal de alto fluxo com monitoramento contínuo da SpO2% .Segurança e eficácia do tratamento com cânula nasal de alto fluxo; Mortalidade.
70% dos pacientes fizeram desmame da CNAF e 15% ainda estavam em uso; Taxa de mortalidade hospitalar foi de 15%; Os resultados sugerem que o uso da CNAF é eficaz.
Franco et al [30]2020Estudo observacional onde analisaram dados de 670 pacientes com COVID-19, encaminhados para unidade de pneumologia em nove hospitais.Analisaram as medicações; Modo e uso da CNAF, CPAP e VNI; Tempo de internação hospitalar; Tempo de IOT; Óbitos.
11% dos profissionais de saúde tiveram resultado positivo para infecção e três deles necessitaram de internação; 49,3% dos pacientes foram tratados com CPAP; A taxa de mortalidade geral não ajustada em 30 dias foi de 26,9%, com 16% CNAF, 30% CPAP e 30% VNI; A taxa total para IOT foi de 27%; A mortalidade aumentou com a progressão da classe de idade e comorbidades.
Teng et al [31]2020Dados de 22 pacientes com diagnóstico de COVID-19 grave, foram coletados. Desses pacientes, 12 foram randomizados para o grupo de oxigenoterapia com CNAF e 10 foram randomizados para o grupo de oxigenoterapia convencional.Comparar o uso da oxigenoterapia convencional em relação ao uso da cânula nasal de alto fluxo; Tempo de permanência em UTI e internação.No grupo de oxigenoterapia com CNAF, a FC, FR e PaO2 / FiO2 foram melhores em 6 horas após o tratamento, PaO2/ FiO2 foi melhor em 24 e 72 horas; Em comparação com a oxigenoterapia convencional, a aplicação precoce de oxigenoterapia com CNAF em pacientes com COVID-19 grave pode melhorar a oxigenação e a FR; O tempo de permanência na UTI e o tempo total de internação foram menores no grupo de oxigenoterapia com CNAF.
Panadero et al [32]2020Estudo retrospectivo e observacional em um único centro, avaliando 196 pacientes com SDRA secundária a COVID-19 tratados com CNAF.
Analisaram a taxa de IOT no dia 30; Mortalidade; Papel do índice de ROX para prever a necessidade IOT.
52,5% dos pacientes falharam na terapia e necessitaram de IOT no dia 30, com um tempo médio de intubação de dois dias; A taxa de mortalidade geral foi de 22,5%; Um índice de ROX inferior a 4,94 medido 2 a 6h após o início da terapia foi associado a um risco aumentado de intubação.
Patel et al [33]2020Análise retrospectiva de 445 pacientes consecutivos com insuficiência respiratória moderada a grave tratados com CNAF. Os pacientes com CNAF foram divididos em dois grupos: 1- progressão para VMI (grupo de intubação). 2 – suporte continuado de CNAF (grupo sem intubação).Prevenção da IOT com o uso da CNAF; Mortalidade; Mudanças no raio x; Tempo de internação hospitalar; Pneumonia adquirida por hospital/VM.
64,42% dos pacientes foram capazes de evitar a VMI; Os escores de radiografia de tórax tiveram uma melhora estatisticamente significativa do dia 1 ao dia 7; A mortalidade foi de 14,44% 34,4% no grupo que evoluiu para intubação e 2,9% no grupo sem intubação; A Incidência de pneumonia associada ao hospital/VMI foi de 2,9%; A mortalidade e a incidência de pneumonia foram estatisticamente maiores no grupo que progrediu para intubação.
Vianello et al [34]2020Estudo observacional, que avaliou 28 pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica grave, secundária a COVID-19 que não tiveram sucesso na oxigenoterapia convencional.Resultado e segurança da oxigenoterapia por CNAF.
19 pacientes tiveram uma resposta positiva; 9 pacientes necessitaram de VNI (5 posteriormente intubados); Nenhum funcionário testou positivo; A gravidade da hipoxemia e o nível de proteína C reativa foram correlacionados com a falha. CNAF é um tratamento seguro para pacientes menos graves.
Wang et al [35]2020Estudo observacional retrospectivo, com 318 pacientes que apresentaram pneumonia decorrente da COVID-19.
Avaliar falhas da oxigenoterapia com CNAF.
41% dos pacientes falharam durante o uso da CNAF; Em comparação com os dados basais, a frequência respiratória diminuiu significativamente após 1-2 h de CNAF no grupo de sucesso. No entanto, isso não aconteceu no grupo de falha. Após o início da VNI como terapia de resgate entre os pacientes com falha na CNAF, a PaO2/ FiO2 melhorou significativamente após 1-2 h de VNI; 29% dos pacientes com VNI como terapia de resgate foram intubados; 15% dos pacientes com insuficiência respiratória grave necessitaram de IOT.

5 DISCUSSÃO

No presente estudo foi identificado que o suporte ventilatório não invasivo pode reduzir as taxas de intubação e mortalidade, diminuir o tempo de internação hospitalar e melhorar a oxigenação dos pacientes contaminados pela COVID-19. A princípio o uso da VNI não era recomendado para o tratamento destes pacientes, por apresentar riscos de dispersão do vírus em aerossol, entretanto, foi demonstrado que o manejo correto da VNI associado ao uso dos EPIs, apresenta baixo risco de contaminação dos profissionais da saúde.

Zhan et al21 identificou que a taxa de mortalidade de 5,3% ocorreu por falta de recursos, como leitos hospitalares e profissionais da saúde capacitados. Entre os 93% dos pacientes que desenvolveram SDRA devido a internação, apenas 35% destes foram submetidos a VNI e 9% a VMI. O tipo de oxigenoterapia mais utilizado por esses pacientes foi a CNAF, o que significa que foi eficaz para o tratamento da SDRA causada pela COVID-19, sendo que 1/3 dos pacientes se recuperaram no período de 1 semana.

Em um estudo realizado por Menga et al22, dentre os pacientes que fizeram uso de suporte ventilatório não invasivo a taxa de mortalidade foi de 28% em um período de 28 dias, e após analisar os pacientes que necessitaram de IOT precoce ou tardia, foi observado que a mortalidade destes é semelhante quando comparado em relação as comorbidades e gravidades causadas pela hipoxemia. Os pacientes deste estudo foram tratados com diferentes tipos de suporte ventilatório não invasivo, mas o recurso principal foi a VNI com capacete, níveis de PEEP mais elevados e a pressão de suporte mais baixa, pois visa proteger os pacientes do risco de falha do tratamento, uma vez que o uso do capacete pode reduzir a necessidade de IOT em comparação a VNI com máscara facial.

No estudo de Wang et al23 foram avaliados 331 pacientes que utilizaram a CNAF, sendo que 46,5%, tiveram alta sem a necessidade de intubação durante o período de internação, 177 (53,5%) apresentaram falha durante o uso da CNAF, dentre estes 100 (56,5%) necessitaram de intubação e 77 (43,5%) foram a óbito antes mesmo de realizar a intubação. Dos 100 pacientes que foram intubados, 35 (35,0%) receberam alta, 58 (58,0%) destes foram a óbito e 7 (7%) foram excluídos do estudo. Na análise do estudo observou-se um aumento significativo de falha durante o uso da CNAF em pacientes com doenças cardiovasculares, por outro lado a SpO2% e a FiO2 elevadas reduziram o risco de falha no tratamento com a CNAF.

Quando comparado a intubação precoce e o uso da CNAF Mellado et al24 avaliou uma população de 468 pacientes, sendo que 312 (67%) dos pacientes foram submetidos a intubação no primeiro dia, 156 (33%) receberam tratamento com CNAF, dentre eles 49 (31%) foram intubados a partir do segundo dia. Com base nos dados coletados foi possível observar que ao utilizar a CNAF houve um aumento nos dias sem ventilação e uma redução no período de internação na UTI. A taxa de intubação foi de 38% e não houve diferença significativa quando comparada a mortalidade hospitalar por outras causas.

Segundo o estudo de Sayan et al25 as comorbidades estão associadas a uma maior taxa de mortalidade e intubação. Foram coletados dados de 43 pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva, divididos em 2 grupos, sendo um grupo composto por 24 pacientes e o outro por 19 pacientes. Houve diferença significativa no segundo grupo, pois havia um número maior de pacientes hipertensos, quando analisado o tempo de permanência em UTI e o número de dias sem o uso de ventilação não houve diferença significativa, mas quando avaliado a mortalidade em curto prazo e o número de pacientes que necessitaram de intubação houve diferença entre os grupos, onde o primeiro grupo apresentou uma menor taxa de mortalidade e menor taxa de intubação.

No estudo de Chandel et al26, foram incluídos 272 pacientes que faziam o uso da CNAF, sendo que 164 (60,3%) se recuperaram sem a necessidade de intubação, tiveram desmame bem-sucedido, enquanto 108 (39,7%) falharam no uso da terapia com CNAF e foram intubados, destes, 61 pacientes foram intubados antes de 48 horas e 47 pacientes após o período de 48 horas utilizando a CNAF. A mortalidade hospitalar para indivíduos submetidos a VMI foi alta (45,4%), mas não houve diferença entre os grupos de falha precoce e tardia, a mortalidade também foi avaliada em um período de 14 e 28 dias, sendo que avaliaram após início do uso da CNAF e após a realização da intubação, ao final de cada período não houve diferença significativa da taxa de mortalidade entre os grupos avaliados.

A identificação precoce do quadro de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda em pacientes acometidos pela COVID-19 durante o uso da CNAF é eficiente para evitar possíveis falhas no tratamento. Xu et al27 mostrou que idade acima de 60 anos, trombocitopenia, níveis séricos elevados de IL-6 e um índice ROX <5,31 nas primeiras 4 horas do início da terapia com CNAF foram preditores independentes de falha. Este estudo analisou também que 36,7% dos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda foram desmamados com sucesso, fornecendo assim evidências sobre o tratamento com CNAF, que se torna uma alternativa para evitar a VMI. Ao comparar os pacientes que receberam VMI antes e após 48 horas de tratamento com CNAF, não houve diferença significativa na mortalidade em um período de 90 dias.

Ao avaliar pacientes que necessitaram de suporte ventilatório na admissão e pós admissão hospitalar Zhang et al28, verificou que o tempo médio do tratamento com oxigenoterapia convencional ou terapia com CNAF antes da intubação para os sobreviventes foi de 7 horas, enquanto para os pacientes que foram a óbito foi de 54 horas, foi possível observar que a mortalidade tende a aumentar com intervalo de tempo prolongado para realização da IOT, sendo assim o intervalo de tempo para realizar a intubação foi inferior a 50 horas e mostrou que a taxa de mortalidade reduziu em até 60% ou menos.

Em relação aos questionamentos sobre a segurança e a eficácia do uso da CNAF na COVID-19, sabia-se inicialmente que as evidências clínicas eram escassas. No estudo realizado por Guy et al29, foi avaliado um período de 30 dias de tratamento com CNAF em pacientes com insuficiência respiratória aguda não hipercápnica, e neste tempo nenhum profissional de saúde da unidade foi infectado, no entanto ainda com risco de aerossolização todos os profissionais de saúde fizeram uso de EPI. Na análise dos dados foi possível verificar que 19 de 27 pacientes foram desmamados com sucesso da CNAF, a taxa de mortalidade foi de 15%, o que sugere que o tratamento é eficaz, podendo economizar recursos críticos da UTI, incluindo o acesso à ventilação mecânica.

Franco et al30 realizou um estudo observacional, onde coletou dados de 670 pacientes contaminados pela COVID-19, cerca de 49,3% dos pacientes foram tratados com CPAP. A taxa de mortalidade em um período de 30 dias foi de 26,9%, sendo 16% pacientes que utilizaram CNAF, 30% CPAP e 30% oxigenoterapia convencional. A taxa de intubação neste período foi de 27%, em relação a IOT e o tempo de internação não houve diferença significativa entre os grupos que fizeram uso da CNAF, CPAP e oxigenoterapia convencional. Entre os profissionais de saúde 11,1% foram contaminados, mas apenas 3 foram internados, com isso o uso de suporte não invasivo é viável e apresenta desfechos favoráveis, no entanto, foi associado a um risco de contaminação da equipe.

Sobre o uso da oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo no tratamento da pneumonia por coronavírus Teng et al31 comparou em dois grupos as possíveis diferenças entre a FC, FR e PaO2 / FiO2 e constatou que não houve diferença significativa em 0 horas de tratamento com oxigenoterapia em ambos os grupos. O grupo que realizou o tratamento com CNAF obteve uma melhora significativa na FC, FR e PaO2 / FiO2 após um período de 6 horas, e em 24 e 72 horas a melhora foi somente na relação PaO2 / FiO2, entretanto na FC e FR não houve diferenças significativas entre os grupos. O tempo total de internação e dias na UTI foi menor no grupo que realizou oxigenoterpia com CNAF, e o mesmo apresentou melhoras significativas na oxigenação e FC durante o tratamento precoce.

O índice de ROX apresenta um fator determinante para os pacientes que necessitaram de intubação após início do tratamento com CNAF, Panadero et al32 avaliou em seu estudo 40 pacientes diagnosticados com SDRA devido a COVID-19 em tratamento com CNAF, destes, 21 pacientes (52,5%) apresentaram falha durante o uso da CNAF e foram submetidos a intubação no dia 30, permanecendo em média 2 dias intubados. Com isso, a taxa de mortalidade geral incluiu 9 pacientes (22,5%) dos quais faziam parte do grupo que falhou no tratamento com CNAF. O risco de intubação foi associado a um índice de ROX inferior a 4,94 mensurado de 2 a 6 horas após início da terapia, sendo assim, é considerado uma boa ferramenta para ajudar a identificar os pacientes que poderão falhar na terapia, apresentando alto risco de intubação.

Patel et al33 incluiu em seu estudo 104 pacientes, destes, apenas 67 (64,42%) que foram tratados inicialmente com CNAF e toleraram bem o tratamento, evitando assim o uso de VMI. Os escores de radiografia de tórax dos pacientes, apresentaram uma melhora significativa do dia 1 ao dia 7. A taxa de mortalidade foi de 15 pacientes (14,44%) neste estudo, sendo que 13 (34,4%) estavam no grupo de intubação e 2 (2,9%) faziam parte do grupo de pacientes não intubados. Os 67 pacientes que não foram intubados apresentaram uma melhora significativa na oxigenação e na incidência de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar, em comparação aos pacientes que foram submetidos a intubação, sendo assim, a mortalidade foi estatisticamente maior no grupo de pacientes que necessitaram de intubação devido a pneumonia associada a ventilação mecânica e a pneumonia adquirida no hospital, em comparação ao grupo que não utilizou a VMI.

No estudo observacional realizado por Vianello et al34 foram avaliados 28 pacientes, divididos em 2 grupos, o primeiro grupo foi o de sucesso, definido pela reversão da hipoxemia, SpO2 > 92%, sem necessidade de VNI ou VMI e que receberam alta da UTI estando consciente por pelo menos 48 horas. O segundo grupo foi de falha, neste foi incluso pacientes que utilizaram VNI/VMI ou foram a óbito durante o tratamento com CNAF. Entre estes pacientes 19 (67,8%) apresentaram sucesso no tratamento com CNAF, os outros 9 pacientes (32,2%) apresentaram falha durante o uso da CNAF e receberam VNI, posteriormente 5 destes (17,8%) foram submetidos a VMI, dos quais 3 foram a óbito. Entre os 9 pacientes que falharam durante o tratamento com CNAF, a relação PaO2/FiO2 foi mais baixa e os níveis de proteína C reativa sérica foi mais alto. O estudo avaliou 73 profissionais da saúde expostos a casos confirmados, nenhum destes foram contaminados durante o período do estudo, sendo que todos faziam uso de EPI corretamente e eram testados semanalmente.

Ao realizar um estudo observacional retrospectivo em dois hospitais da China Wang et al35 avaliou 27 (8,4%) pacientes que apresentaram insuficiência respiratória aguda grave, entre esses 27, a CNAF foi utilizada como tratamento de primeira linha em 17 (63%), a VNI em 9 (33%) e a VMI em 1 (4%). Entre os 17 pacientes que foram submetidos a CNAF, 7 (41%) apresentaram falha e precisaram da VNI como terapia de resgate e 2 dos 7 (29%) foram intubados após falha da VNI. Não houve falha na terapia com CNAF quando a relação PaO2/FiO2 era superior a 200, quando inferior a taxa de falha foi de 64%. Em comparação aos dados basais a FR diminuiu após 1-2 horas de terapia com CNAF e a taxa de intubação foi de 15% entre os pacientes.

6 CONCLUSÃO

A COVID-19 atingiu grande parte da população mundial, a maioria das pessoas infectadas apresentaram um quadro de sintomas leves á moderado, entretanto parte da população evoluiu para sintomas graves necessitando de hospitalização. A VNI e o CNAF oferecem suporte sem necessidade de recorrer a métodos invasivos. Em meio a pandemia e com a alta demanda de pacientes, o uso destas terapias se tornou um meio de tratamento utilizado por conta da escassez de recursos e falta de leitos de UTI. Após a análise dos estudos, foi observado que o suporte ventilatório não invasivo pode reduzir a taxa de mortalidade em curto prazo, o tempo de internação hospitalar e a necessidade de intubação, promove melhora da oxigenação e tem baixo risco de contaminação dos profissionais da saúde. Entretanto, novos estudos devem ser realizados para avaliar sua eficácia e segurança.

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