FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PORTADORES DE DPOC (DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA)

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN COPD (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)

---

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA

---

---

RESUMO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respiratórios associados à obstrução crônica das vias aéreas inferiores, o substrato fisiopatológico da DPOC envolve bronquite crônica e enfisema pulmonar, os quais geralmente ocorrem de forma simultânea, com variáveis graus de comprometimento relativo num mesmo indivíduo. Trata-se de uma revisão de literatura, onde inclui artigos científicos nos idiomas português e inglês, nas bases de dados das plataformas: Scielo, Google Acadêmico, Medline. O presente trabalho de pesquisa foi fundamentado a partir do objetivo de analisar a literatura acerca do que dizem os autores a respeito da fisioterapia respiratória em portadores de DPOC. Diante do exposto, é visível a importância da reabilitação respiratória visando à melhoria da qualidade de vida em portares desta patologia, onde estudos comprovam que a reabilitação dos grupos musculares superiores contribui para a reabilitação do indivíduo, bem como exercícios respiratórios.

Palavras-chave: DPOC. Fisioterapia respiratória. Reabilitação.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by respiratory signs and symptoms associated with chronic obstruction of the lower airways. The pathophysiological substrate of COPD involves chronic bronchitis and pulmonary emphysema, which usually occur simultaneously, with varying degrees of impairment relative in the same individual. This is a literature review, which includes scientific articles in Portuguese and English, in the databases of the platforms: Scielo, Google Academic, Medline. This research work was based on the objective of analyzing the literature about what the authors say about respiratory physiotherapy in COPD patients. Given the above, the importance of respiratory rehabilitation is visible in order to improve the quality of life in patients with this pathology, where studies show that the rehabilitation of the upper muscle groups contributes to the individual\’s rehabilitation, as well as breathing exercises.

Key-words: COPD. Respiratory fisioterapy. Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das causas principais de morbidade e mortalidade em todo mundo e resulta em um impacto econômico e social que é substancial e crescente. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a DPOC é uma entidade clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, tem repercussão em outros órgãos e sistemas, estando associada com inflamação sistêmica e disfunção muscular esquelética, entre outros fatores apresentando progressão lenta e irreversível (DECRAMER, 2011).

A doença é prevenida e tratável, porém possui alguns efeitos extrapulmonares que podem contribuir para a sua gravida de. É caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo, irreversível, sendo progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões gerada pela inalação de partículas nocivas ou gases. A DPOC é composta por uma associação entre a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. O processo inflamatório crônico pode causar modificações dos brônquios, acarretando bronquite crônica e destruição do parênquima pulmonar denominando enfisema pulmonar (LANGER, 2012; SOUSA, 2011).

Uma das mais importantes manifestações extrapulmonares da DPOC é a disfunção muscular esquelética, com perda de massa muscular, principalmente em coxas e braços, culminando com a diminuição da capacidade de exercício e queixas de fadiga e dispneia ao mínimo esforço. Esses sintomas levam à diminuição crescente do nível de atividade física diária, redução da capacidade de realizar exercícios e da função cardíaca e limitação da tolerância ao exercício, criando um círculo vicioso decrescente que pode, eventualmente, levar à debilidade e imobilidade generalizada (MADOR MJ et.al, 2011).

O principal fator de risco da DPOC é o tabagismo, e outros poluentes como produtos químicos, poeiras ocupacionais, poluição ambiental, combustíveis e fumaças também podem ser causadores (SOUSA, 2011).

A atuação da fisioterapia está relacionada à dispneia e à redução da capacidade de exercício e atividade física e/ou deficiência na capacidade de realizar a higiene brônquica. O tratamento médico otimizado deve ser assegurado antes de iniciar o tratamento fisioterápico. Pacientes com DPOC e aqueles com dispneia (incluindo os pacientes com DPOC não diagnosticados) são geralmente encaminhados por um pneumologista ou por um clínico geral. Fisioterapeutas fornecendo “fisioterapia de acesso direto” (procura direta do paciente) poderão avaliar o estado funcional dos pacientes. Por meio de recursos que minimizem a progressão acentuada da sintomatologia e diminuam as alterações decorrentes da patologia (LANGER, DANIEL et al. 2012).

Através de um estudo feito por Bueno, foi apontado que, devido aos efeitos sistêmicos que afetam musculatura esquelética, a fisioterapia irá atuar com reabilitação pulmonar, sendo o exercício físico considerado a conduta mais efetiva e dentre as modalidades de exercício o treinamento aeróbio pode ser efetivo na reversão dos prejuízos funcionais, fortalecimento muscular dos membros superiores, membros inferiores, tronco, musculatura respiratória, treino postural (BUENO et al, 2017).

A manifestação clínica se dá por meio de dispneia de forma progressiva, sibilância devido obstrução do fluxo aéreo, produção de secreção devido à inflamação no caso da bronquite crônica e tosse seca no caso do enfisematoso (CEZARE, 2017).

O diagnóstico é realizado por meio da análise dos sinais e sintomas e obtenção de exames complementares como a espirometria com uso de broncodilatadores; radiografia simples de tórax em projeção posteroanterior e perfil; oximetria de pulso em repouso; hem ecocardiografia (LAIZO, 2011).

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a DPOC é a quarta principal causa de morte, depois de infarto do miocárdio, câncer e doença cerebrovascular. Entre as principais causas de morte, é a única que está aumentando, prevendo-se que se torne a terceira em 2020, devido ao aumento do tabagismo nos países em desenvolvimento e ao envelhecimento da população. Nos últimos 10 anos, DPOC foi a quinta maior causa de internação no Sistema Único de Saúde de pacientes com mais de 40 anos, com cerca de 200.000 hospitalizações e gasto anual aproximado de 72 milhões de reais.

A partir do estudo dos benefícios da fisioterapia respiratória, na melhora da qualidade de vida de indivíduos com DPOC, entende-se que a fisioterapia respiratória cada vez mais tem um papel relevante na reabilitação pulmonar dos indivíduos. Trazendo uma discussão sobre tais benefícios que podem gerar uma melhor terapêutica por parte dos profissionais de fisioterapia, agregando valores na conduta profissional em um todo. Para os pacientes de modo geral, o estudo se desmembra em prevenção e tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e suas limitações causadas ao longo do tempo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, onde inclui artigos científicos nos idiomas português e inglês, nas bases de dados das plataformas: Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Google Acadêmico, Medline (via PubMed). Serão utilizados os seguintes descritores: fisioterapia; fisioterapia respiratória, DPOC.

Dentre as publicações, serão utilizados artigos científicos completos disponíveis online; de domínio público; nas línguas Portuguesa e Inglesa, publicados a partir do ano de 2010 e que contemplem a temática do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para a realização do presente estudo, foi realizada uma pesquisa de cunho exploratório e descritivo, com estratégica qualitativa e abordagem de métodos e coletas de dados. Visando assim analisar as publicações relacionadas com o tema proposto. Para tal, foram selecionados artigos do ano de 2010 a 2021, através da coleta em diversas plataformas, como exemplifica o fluxograma abaixo.

Figura 1: fluxograma para seleção de artigos.

Para a realização da pesquisa, foram elencados 17 artigos científicos das plataformas supracitadas, onde foram analisados os títulos e resumos com intuito de selecioná-los de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Após a seleção, 12 artigos foram escolhidos para a fundamentação, e 9 artigos para discussão deste presente trabalho, conforme descrito na Tabela 1.

Tabela 1: resultados da pesquisa.

Autor/Ano	Título	Objetivo	Conclusão
Aquino et al, 2011.	Correlação entre a Composição Corporal e Força, Resistência da Musculatura Respiratória e Capacidade de Exercício em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.	Buscar as correlações entre a composição corporal (aferida por métodos indiretos) e força, resistência da musculatura respiratória e capacidade de exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.	Os resultados não indicaram correlação significativa entre as variáveis analisadas. Embora a literatura aponte o estado nutricional como um dos fatores do comprometimento respiratório na DPOC, não foi encontrada correlação entre a composição corporal e os parâmetros respiratórios nos pacientes estudados.
Gonzaga; Velloso; Almeida, 2011	Análise da atuação do fisioterapeuta no paciente com bronquite crônica na fase hospitalar (revisão de literatura).	Revisar condutas e técnicas utilizadas em fisioterapia respiratória no paciente portador de bronquite crônica na fase hospitalar foi feito um levantamento bibliográfico atualizado, comprovando os inúmeros métodos que podem ser utilizados na fase aguda da bronquite crônica.	Este estudo permitiu concluir que a fisioterapia respiratória mostra resultados satisfatórios quando aplicada com precisão e técnica.
Laizo, 2011	Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – uma revisão.	O objetivo do trabalho é uma revisão sistemática da doença e da forma de tratamento.	A DPOC é uma doença grave que pode ser evitada se houver uma consciencialização maior da população a respeito dos malefícios do cigarro.
Silva e Dourado, 2011.	Treinamento de Força para Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.	Incorporar o treinamento de força como estratégia de rotina nos programas de reabilitação pulmonar.	Os efeitos do treinamento de força são evidentes na melhora da força muscular, no entanto seus efeitos na capacidade de exercício, na saúde mental, no desempenho em atividades de vida diária, na saúde osteoarticular, no risco de quedas e na função pulmonar, entre outros, são pouco conhecidos. Sendo assim, são necessários mais estudos com o objetivo de investigar os efeitos do treinamento de força sobre esses aspectos em pacientes com DPOC.
Silva; Bromerschenckel, 2013	Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas.	O objetivo deste trabalho, com base na revisão de literatura, é demonstrar a intervenção da fisioterapia respiratória nas alterações patológicas da obstrução brônquica e os resultados benéficos na função pulmonar.	A intervenção da fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas pulmonares e, principalmente, na DPOC promove evidente benefício relativo à ventilação pulmonar. Apesar da ausência de estudos randomizados e ensaios clínicos controlados e, também, da pouca quantidade de dados disponíveis na literatura para algumas das técnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento fisioterapêutico resulta em maior medida de secreção eliminada e melhora da perfusão e função pulmonar observada nos exames complementares pertinentes.
Sampaio et al, 2016	Treinamento de força muscular na reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: Uma revisão descritiva.	Identificar os aparelhos utilizados para treinamento de força muscular e a eficácia dos programas de reabilitação pulmonar (PRP) em pacientes com DPOC.	Foi constatado que os equipamentos de musculação são os mais utilizados para este fim, porém opções mais viáveis e mais versáteis produzem os mesmos resultados, além disso, em todos os estudos, os PRP produziram resultados significativos.
Bueno et al., 2017	Exercícios para a promoção da saúde de idosos com DPOC.	Analisar os tratamentos fisioterapêuticos atuais utilizados na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e verificar sua eficácia, na melhora da limitação pulmonar, no estado físico, psicossocial, na qualidade de vida e sua contribuição no tratamento multidisciplinar através de revisão bibliográfica.	A reabilitação pulmonar apresentou grandes benefícios colaborando com a diminuição do número de internamentos, exacerbações, melhora física, psicossocial e na qualidade de vida.
Lopatiuk, 2017	Fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC).	Entender quais são os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC.	É de extrema importância a adoção da fisioterapia respiratória em pacientes que possuem a DPOC, pois a mesma traz benefícios indispensáveis que favorecem uma maior capacidade funcional do doente, restituindo sua independência e prolongando sua sobrevida.
Lottermann et al, 2017	Programas de exercício físico para pessoas com DPOC: uma revisão sistemática.	Verificar os efeitos de diferentes programas de exercício físico sobre a saúde física, mental e qualidade de vida de indivíduos com DPOC por meio de uma revisão sistemática da literatura.	A presente revisão sistemática confirma os efeitos benéficos de diferentes programas de exercícios físicos sobre a saúde física, mental e qualidade de vida de pessoas com DPOC. Os efeitos incluem redução dos sintomas respiratórios e do risco de mortalidade, melhora significativa na qualidade de vida relacionada à saúde e da saúde mental, e aumento da capacidade funcional e da força muscular.

DISCUSSÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como um problema de saúde pública, sendo a décima segunda enfermidade mais prevalente no mundo. A Organização Mundial de Saúde fez uma estimativa de que em 2020 essa doença ocupará a quinta posição no ranking mundial (AQUINO et al, 2011).

De acordo com as definições da Gold – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas, a DPOC é uma doença parcialmente reversível, caracterizada por limitação progressiva ao fluxo aéreo devido à obstrução crônica e está associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Segundo a Gold, a DPOC pode ser classificada em: leve (I), moderada (II), grave (III) e muito grave (IV), dependendo da avaliação espirométrica, funcional e clínica. A diminuição deste fluxo aéreo na DPOC é multifatorial podendo ocorrer por aumento na quantidade de muco intraluminal, alterações das pequenas vias aéreas, espessamento da parede brônquica, perda da retração elástica pulmonar e perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos (AQUINO et al, 2011).

Bueno et al., (2017), aponta que a DPOC está relacionada a efeitos sistêmicos, como a inflamação sistêmica e a disfunção muscular esquelética. Afirma, também, que a disfunção muscular esquelética inclui perda progressiva dessa massa muscular esquelética e que tais efeitos sistêmicos possuem consequências clínicas importantes, contribuindo para a limitação da capacidade física do paciente, causando dessa forma, o declínio da condição de saúde.

Silva; Bromerschenckel, 2013, salientam a importância de que as doenças obstrutivas agudas ou crônicas apresentam alterações patológicas que impedem/limitam o fluxo aéreo de forma leve, moderada ou grave. Dessa forma, elas podem estar relacionadas com o estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, inflamação e edema da mucosa; presença de material intrabrônquico, como secreções e tumores; compressão extrínseca, responsáveis por alterar a função pulmonar do paciente.

A fisioterapia respiratória traz muitos benefícios na melhoria da qualidade de vida para os portadores de DPOC, melhorando o quadro clínico por meio da aplicação de manobras e exercícios adequados, promovendo alívio para o paciente. Além disso, é capaz de fortalecer a capacidade pulmonar e auxiliar uma respiração adequada. Em muitos casos, trabalha como forma de prevenção, evitando um agravamento da patologia, atrofia muscular. Muitas vezes, impede a dependência de aparelhos mecânicos e permite a volta desse paciente às atividades de vida diária (LOPATIUK, 2017).

Os pacientes com DPOC apresentam frequente fraqueza muscular periférica agregada à intolerância ao exercício físico. Considera-se o exercício físico na reabilitação pulmonar uma conduta eficiente que apresenta benefícios em relação às perdas funcionais, porém apresenta efeitos mínimos ou insignificantes em relação à redução de força e atrofia muscular. Ressaltam Silva e Dourado (2011), que o fortalecimento muscular para pacientes com DPOC não deve ser somente aos músculos dos membros inferiores e superiores, mas também à musculatura do tronco, podendo melhorar a função pulmonar e a tolerância ao exercício físico.

Acerca da temática relacionada à eficácia da reabilitação de pacientes portadores de DPOC, foi realizado um estudo baseando o treinamento para ganho de força muscular, utilizando também alongamentos, aquecimento e exercícios aeróbicos que formaram um programa de reabilitação. Foram utilizados equipamentos de musculação para a realização do treino de força muscular. Na sequência, foi realizado alongamento dos principais grupos musculares. Utilizaram o questionário de Qualidade de Vida, constatando significativa melhora em todas as categorias e resultando em maior facilidade na realização de suas atividades de vida diária (SAMPAIO et al., 2016).

De acordo com Lottermann et al. (2017), a execução do exercício físico, sendo ele supervisionado, pode ser realizada em qualquer fase da doença, sendo extremamente indicada, gerando a reintegração da capacidade pulmonar com a finalidade de melhorar o desempenho social, físico, da qualidade de vida, proporcionando assim maior autonomia desses indivíduos com DPOC. O papel do exercício físico é de extrema importância para minimizar o recrutamento respiratório, a dispneia e a performance física geral.

A indicação da fisioterapia respiratória deve estar pautada no tempo e gravidade da doença, na relação do paciente com a mesma e nas comorbidades apresentadas, assim como a frequência e a duração do tratamento. Porém, deve ser levado em conta que a intervenção fisioterapêutica – iniciada imediatamente após o diagnóstico da doença obstrutiva e realizada regularmente pelo paciente – minimiza os efeitos deletérios da obstrução (LAIZO, 2011).

A fisioterapia respiratória, ao longo dos anos, vem sendo de primordial importância no tratamento da DPOC com os objetivos básicos de tratar e prevenir complicações, melhorar a obstrução brônquica e a qualidade de vida do paciente. Os pacientes com grau moderado de incapacidade, como o DPOC em fase hospitalar, são os que mais se beneficiam com um programa de reabilitação pulmonar, mas qualquer paciente é elegível (GONZAGA; VELLOSO; ALMEIDA, 2011).

Silva e Bromerschenckel (2013) defendem que os métodos de avaliação da fisioterapia respiratória servem de parâmetros de evolução da doença, como no caso da DPOC. São eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a análise do condicionamento cardiopulmonar, assim como os testes de função pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Dados subjetivos – como a percepção de dispneia, fadiga e dor, avaliados pelas escalas de Borg e visual analógica. Os exames ergométricos, como o teste de caminhada em seis minutos e o teste do degrau, também são avaliações importantes para determinar o condicionamento cardiopulmonar dos pacientes.

Inúmeros estudos apontam que pessoas portadoras desta patologia desenvolvem alterações estruturais e bioquímicas nos músculos, refletindo em uma redução da função aeróbica, para tal, utilizam os músculos inspiratórios para a realização da expansão da caixa torácica e elevação da mesma, sendo o diafragma o principal músculo utilizado durante esse processo respiratório. Recentes estudos demonstraram que a taxa de movimento diafragmático é menor em portadores de DPOC, e quanto maior o nível de gravidade, menor é a mobilidade diafragmática A debilidade muscular ocasiona diminuição da performance e os indivíduos fadigam quando são expostos a condições de sobrecarga no sistema respiratório. Para que isso seja revertido, faz-se necessária a realização de um treinamento muscular respiratório resistido onde o indivíduo terá que vencer a carga imposta e assim promover impacto positivo no desempenho da função muscular (DAVACHI et al., 2014).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das causas principais de morbidade e mortalidade em todo mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a DPOC é a quarta principal causa de morte, depois de infarto do miocárdio, câncer e doença cerebrovascular. É uma doença previsível e tratável, porém possui alguns efeitos extrapulmonares que podem contribuir para a sua gravidade. Caracteriza-se pela limitação ao fluxo aéreo, irreversível, sendo progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões gerada pela inalação de partículas nocivas ou gases.

Entende-se que a fisioterapia respiratória cada vez mais tem um papel relevante na reabilitação pulmonar dos indivíduos. Trazendo uma discussão sobre tais benefícios que podem gerar uma melhor terapêutica por parte dos profissionais de fisioterapia, agregando valores na conduta profissional em um todo.

Ao que discorre o presente estudo, evidencia-se a latente dificuldade e debilitação respiratória em pessoas portadoras da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), e proporcionalmente a importância da fisioterapia respiratória por meio de exercícios visando à melhoria da qualidade de vida dessas pessoas. Através destes exercícios é capaz de fortalecer a capacidade pulmonar e auxiliar uma respiração adequada. Em muitos casos, trabalha como forma de prevenção, evitando um agravamento da patologia, atrofia muscular. Muitas vezes, impede a dependência de aparelhos mecânicos e permite a volta desse paciente às atividades de vida diária.

REFERÊNCIAS

1. AQUINO ES, PERES TM, LOPES IBV, CASTRO FMR, COELHO CC E FILHO ITC. Correlação entre a Composição Corporal e Força, Resistência da Musculatura Respiratória e Capacidade de Exercício em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Fisioter Pesq. 2011

1. BUENO, GLAUKUS REGIANI et al. Exercícios para a promoção da saúde de idosos com DPOC. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR. Vol.18, n.1, pp.18-24 (Mar – Mai 2017). Disponível em: http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8e6e547c-a2c8-4e64-a8ea-5cc93ceb4b85%40sessionmgr4009&vid=2&hid=4106

1. DECRAMER M. Pulmonar rehabilitation 2010: from bench to practice and back. Clin Invest Med 2011;31(5):312-8.

1. GONZAGA, FERNANDA MARIA GARCIA; VELLOSO, MARCELO; ALMEIDA, PATRICIA SALERMO DE. Análise da atuação do fisioterapeuta no paciente com bronquite crônica na fase hospitalar (revisão de literatura). IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba. 2011. Disponível em: <http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2005/epg/EPG4/EPG4-96%20ok.pdf>.

1. LAIZO A. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – uma revisão. Rev Port Pneumol. 2011; XV (6):1157-66.

1. LANGER, D et al. Guia para prática clínica: fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).Rev. bras. fisioterapia., São Carlos, v. 13, n. 3, p. 183-204, June 2012.

1. LOPATIUK C. Fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC). Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Unic universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017b. Disponível em: https://scholar.google.com.br

1. LOTTERMANN, P. C. et al. Programas de exercício físico para pessoas com dpoc: uma revisão sistemática. Arq. Cienc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 21, n. 1, p, 65-75, jan./abr. 2017.

1. MADOR MJ, BOZKANAT E. SKELETAL. Muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2011; 2:216-24.

1. SAMPAIO, A.C.S. et al. Treinamento de força muscular na reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: Uma revisão descritiva. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v.15, n.4, 2016.

1. SILVA EG, DOURADO VZ. Treinamento de Força para Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Rev Bras Med Esporte, 2011.

1. SILVA, KÊNIA M. DA; BROMERSCHENCKEL, ADALGISA I. M. Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 12, n. 2, abr.jun., 2013. Disponível em: <http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=398>.