POSITION PRONA IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM
Autores:
Adriana Marília Guerra Barreto Damasceno1
Daniel Xavier 2
1IAPES. Pós Graduando de Fisioterapia Intensiva.
2IAPES. Orientador Prof. Dr. em Fisioterapia Intensiva.
RESUMO
Introdução: Síndrome do desconforto respiratório agudo e quadro clínico de insuficiência respiratória aguda caracterizada por alterações alveolares difusas e desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico devido ao aumento da permeabilidade capilar alveolar dos pulmões. Recrutamento alveolar e manobras de posicionamento prono podem ser usados em tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Embora hoje seja considerada uma forma eficaz de melhorar a oxigenação, os mecanismos fisiológicos que levam à melhora da função respiratória ainda não são totalmente compreendidos. Objetivo: Avaliar e discutir os aspectos fisiológicos e clínicos da posição abdominal na síndrome do desconforto respiratório agudo A literatura científica nacional e internacional foi revisada de acordo com os critérios estabelecidos para pesquisa documental na MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, no Anos 1994-2010, em português e inglês, com as palavras-chave: síndrome do desconforto respiratório agudo, síndrome do desconforto respiratório agudo, manobra de recrutamento alveolar e posição prona. conclusão: A posição prona utilizada como estratégia de tratamento e profilaxia em situações clínicas específicas é conhecida e utilizada na Unidade de Pacientes Pesados, de acordo com os critérios e cuidados descritos.
Palavras-chave: Posição Prona, Síndrome Da Angústia Respiratória Aguda, Tratamento.
ABSTRACT
Introduction: Acute respiratory distress syndrome and clinical picture of acute respiratory failure characterized by diffuse alveolar changes and development of non-cardiogenic pulmonary edema due to increased alveolar capillary permeability of the lungs. Alveolar recruitment and prone positioning maneuvers can be used to treat acute respiratory distress syndrome. Although today it is considered an effective way to improve oxygenation, the physiological mechanisms that lead to improved respiratory function are still not fully understood. Objective: To evaluate and discuss the physiological and clinical aspects of abdominal position in acute respiratory distress syndrome The national and international scientific literature was revised according to the criteria established for documentary research at MedLine, LILACS, SciElo, PubMed, Cochrane, in the 1994s -2010, in Portuguese and English, with the keywords: acute respiratory distress syndrome, acute respiratory distress syndrome, alveolar recruitment maneuver and prone position. conclusion: The prone position used as a treatment and prophylaxis strategy in specific clinical situations is known and used in the Heavy Patients Unit, according to the criteria and care described. Keywords: Prone Position, Acute Respiratory Distress Syndrome, Treatment.
Keywords: Position Prona, The Acute Respiratory Distress Syndrome, Treatment.
INTRODUÇÃO
A síndrome respiratória aguda foi considerada por definição em 1994 por American-European Consensus Conference (AECC) sendo redefinida em consenso por um grupo de especialistas para questões de manutenção de credibilidade e validade, denominada de Definição de Berlin.
Com base nessa definição, a SDRA é classificada como leve (relação pressão parcial de oxigênio arterial com a fração inspirada de oxigênio [PaO2/FiO2] de 200=300mmHg), moderada (PaO/FiO 100-=200mmHg) ou grave (PaO/FiO =100mmHg). As atualizações mais importantes para a definição são a estipulação da necessidade, para definição da utilização, de uma pressão mínima positiva ao final da expiração (PEEP) de 5cm de H2O, que pode aumentar a oxigenação. deixando de existir o termo lesão pulmonar aguda. A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi mencionada pela primeira vez em 1967 em doze pacientes refratários ao oxigênio com insuficiência respiratória aguda, diminuição da complacência pulmonar e radiografias de tórax difusas. No entanto, não havia critérios bem estabelecidos para seu diagnóstico. Em 1988, um escore de lesão pulmonar foi criado para diagnosticar e avaliar sua gravidade, levando em consideração quatro parâmetros: radiografia de tórax, hipoxemia pela relação entre pressão parcial de oxigênio arterial e fração inalada de oxigênio, pressão pulmonar de autossatisfação e pressão expiratória final positiva ( PEEP).² Foi somente em 1994 que a Conferência de Consenso Americano-Europeu sobre SDRA estabeleceu os critérios diagnósticos para SDRA, definindo-a como “uma síndrome inflamatória e aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a uma constelação de anormalidades clínicas, radiológicas e fisiológicas que não são causadas por hipertensão capilar. doença pulmonar, mas pode coexistir com ela. ³ Neste caso, lesão pulmonar aguda (LPA) foi definida como insuficiência respiratória aguda com infiltração bilateral de radiografia de tórax, sem hipertensão atrial esquerda (menor pressão capilar pulmonar ou 18 mmHg) e hipoxemia com uma relação entre pressão parcial de oxigênio arterial e oxigênio inspirado menor ou igual a 300. Se essa relação for menor ou igual a 200, uma SDRA é definida. Também tem sido associada a várias condições ou fatores de risco que podem desencadear uma resposta inflamatória e dano pulmonar, seja diretamente, como na pneumonia, aspiração gástrica e trauma torácico, ou indiretamente, como na sepse. pancreatite, choque e lesões múltiplas. ³ ¹²
REVISÃO DA LITERATURA
Fisioterapia
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico, devido à lesão alveolar secundária a um processo inflamatório, que pode ser tanto pulmonar quanto sistêmico em sua origem. Essa síndrome apresenta-se como hipoxemia aguda com infiltrado pulmonar bilateral, que não pode ser correlacionada exclusivamente com disfunção cardíaca. É definida também como trauma pulmonar agudo grave o suficiente para produzir insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, que resulta do acúmulo de fluidos anormais que causam queimação nos pulmões e nos alvéolos dos pulmões, chamado edema pulmonar. O primeiro achado de que a posição PRONA poderia ter efeitos benéficos veio em 1974, quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e paralisados, colocados em decúbito ventral, poderiam apresentar melhor expansão pulmonar dorsal e, consequentemente, melhora da oxigenação. 4 Em 1976, Piehl e Brown demonstraram em um estudo retrospectivo que a posição prona aumentou a oxigenação em cinco pacientes com SDRA sem quaisquer efeitos deletérios. Um ano depois, Douglas et al. Em estudo prospectivo, confirmaram os resultados dos estudos de Piehl e Brown, evidenciando melhora da pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) em todos os seis pacientes estudados, incluindo um que permaneceu em respiração espontânea, possibilitando a redução da fração inspirada de oxigênio e do nível de pressão expiratória final positiva (PEEP). 6 Embora esses estudos já tenham mostrado que o posicionamento prono pode aumentar a oxigenação em pacientes com SDRA, nenhum estudo experimental foi realizado sobre os mecanismos pelos quais o posicionamento do PRONA pode levar à melhora. Com base em sugestões de estudos anteriores de que a melhora na PaO2 foi devido a uma mudança na mobilidade regional do diafragma ou um aumento na capacidade residual funcional, Albert et al. Em 1987, onze cães com SDRA induzida por ácido oleico intravenoso foram testados para movimentação do diafragma, capacidade funcional residual, heterogeneidade na relação entre ventilação e perfusão, comportamento hemodinâmico, shunt pulmonar, espaço morto e trocas gasosas.7 O protocolo consistia em reposicionar o paciente cinco vezes na posição prona e supina e monitorar o comportamento das variáveis. Eles encontraram uma melhora significativa na PaO 2, mas não pode ser atribuída a mudanças na capacidade residual funcional, mobilidade regional do diafragma, débito cardíaco ou qualquer mudança na pressão vascular, mas sim a uma redução significativa no shunt intrapulmonar abdominal.
A Posição Prona
A posição prona é uma manobra utilizada para minimizar a hipoxemia em pacientes com SDRA, melhorando a oxigenação. Apresenta-se como uma nova estratégia ventilatória que, além da melhora das trocas gasosas, favorece a melhora das propriedades mecânicas do sistema respiratório por meio da alteração das condições pulmonares básicas. Essa melhora ocorre na posição supina e parece persistir após o retorno à posição supina, permitindo uma redução dos parâmetros ventilatórios com menores efeitos devido à ventilação mecânica. Além disso, episódios repetidos de posição prona podem ter um efeito cumulativo com uma melhora progressiva nos parâmetros de ventilação. No entanto, seus mecanismos fisiológicos ainda não são totalmente compreendidos. Essa manobra também é descrita por diversos autores como uma estratégia para evitar esse recrutamento e sustentar os efeitos da ARM, se realizada em condições e indicações adequadas.8,9,10,11 Considera-se que o peso das estruturas e órgãos tem efeito direto na ventilação alveolar.¹³ Porém, acredita-se que esse seja um dos motivos do impacto na complacência estática e dinâmica observada. Por outro lado, sabe-se que assim que a ventilação alveolar for aumentada, não é possível melhorar o nível de oxigenação. A lesão em decúbito também promove uma melhor redistribuição do conteúdo do líquido alveolar, reduzindo a espessura total da membrana capilar alveolar, afetando a difusão ao nível dessa membrana, portanto, um melhor índice de oxigenação é observado na população tratada com o item. Na posição prona, observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional, o que leva ao recrutamento das regiões dorsais. Esse efeito se deve a diversos fatores, que vão desde a descompressão e reexpansão da crista alveolar das secções dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante o tratamento convencional no dorso. Na posição prona, a região do coração é deslocada para a posição abdominal (pressão aplicada no esterno), aumentando o volume disponível para ventilação.
Efeitos Fisiológicos na Posição Prona
O efeito fisiológico mais importante da posição prona é a melhora da oxigenação, que ocorre em aproximadamente 70% a 80% dos pacientes com SDRA.15 Essa melhora na oxigenação pode ser atribuída a diversos mecanismos que podem estar isolados ou relacionados. Entre eles estão a redução dos fatores que contribuem para o colapso alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão. Efeitos de compressão reduzidos favorecendo o colapso dos alvéolos (atelectasia) Independentemente da posição do paciente, a expansão alveolar depende sempre da pressão pulmonar, que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. Independentemente de haver lesão nos pulmões ou não, a pressão pleural é sempre maior nessas áreas dependentes do pulmão (menos negativo) de forma que a expansão dos alvéolos é menor nesta área, mas, no edema pulmonar, a pressão pleural torna-se ainda mais positiva na parte dependente, o que aprofunda a diferença do trans pulmonar entre as regiões dependente e independente.
Tempo de Aplicação
Ainda não há consenso sobre o momento ideal para manter o paciente deitado. O que a maior parte do trabalho tem em comum é uma resposta mais significativa à oxigenação nas primeiras duas horas, com alguns acréscimos menores nas quatro horas seguintes. Há grupos que o usam há quatro, seis e dez horas e, recentemente, ele tem sido usado continuamente. ¹6 Frequentemente, temos que manter o paciente constantemente em posição supina, porque outra deterioração dos parâmetros dos gases sanguíneos ocorre após colocá-lo de volta na posição supina. Levamos em consideração a resposta encontrada no estágio inicial da SDRA, por isso recomendamos manter o paciente em decúbito dorsal o máximo possível até que o quadro se estabilize e, em seguida, retornar à posição supina para avaliar se é necessário retornar à posição PRONA.
DISCUSSÃO
Não há contraindicações absolutas para a posição prona. No entanto, existem situações que podem ser um problema ou apresentar dificuldades para a equipe com pouco experiência, as observações a serem seguidas são: instabilidade hemodinâmica grave, presença de drenos na parte frontal do tórax ou abdome, edema cerebral ou hipertensão intracraniana, estereotomia recente, presença de lesões da medula espinhal, edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgia abdominal recente, mulheres grávidas, lesões cutâneas extensas e síndrome de aperto abdominal, queimaduras no rosto ou abdômen, os indivíduos que apresentam tais situações descritas a cima não devem ser colocados em decúbito ventral. ¹¹ De acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica,10 A posição prona é de recomendação Grau A e deve ser considerada em pacientes que requerem valores elevados de PEEP e FiO2 para manter a saturação de oxigênio adequada ou em pacientes com lesão pulmonar aguda ou SDRA grave. Se o objetivo principal for reduzir a lesão pulmonar induzida pela ventilação, a posição prona deve ser usada o mais rápido possível, assim que for diagnosticado SDRA / LPA.¹¹ Segundo Marini,17 Os resultados animadores advêm da utilização da posição prona, pois permite uma melhor distribuição das forças intercapilares, reduzindo assim a lesão respiratória.
CONCLUSÃO
Parece que as manobras de recrutamento do processo alveolar e a posição prona contribuir significativamente para o tratamento de pacientes com SDRA para melhorar a oxigenação e minimizar as complicações da hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar. No entanto, poucos são os estudos na literatura que analisam essas manobras no tratamento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Porém, os poucos estudos mostram que a posição prona se tornou um método bem estabelecido de recrutamento pulmonar e aumento da PaO2 em muitos pacientes com SDRA, melhorando significativamente o estado clínico dos pacientes afetados por essa síndrome.
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