MÍNIMA DIFERENÇA CLINICAMENTE IMPORTANTE DE INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO VOLTADOS PARA FISIOTERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA: ELABORAÇÃO DE UM MANUAL PARA ACADÊMICOS DE FISIOTERAPIA

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIGUAIRACÁ
GUARAPUAVA – PARANÁ – BRASIL

Autoras:
Bárbara de Andrade Gruchoski¹;
Hilana Rickli Fiuza Martins².

Discente Centro Universitário Uniguairacá, Guarapuava, Paraná, Brasil.
Docente Centro Universitário Uniguairacá, Guarapuava, Paraná, Brasil.

RESUMO

Introdução: O fisioterapeuta deve utilizar em sua rotina instrumentos de avaliação para monitorar a evolução do quadro clínico do paciente e tomar a decisão sobre a alta clínica. É no estágio supervisionado que o acadêmico de fisioterapia tem a oportunidade de desenvolve essas habilidades e as formas de mensurar as mudanças resultantes do tratamento devem ser aprendidas. Objetivos: elaborar um material educativo, em forma de manual, contendo os valores da mínima diferença clinicamente importante (MDCI) dos testes mais comumente utilizados na fisioterapia musculoesquelética para facilitar a aprendizagem. Métodos: A presente pesquisa foi realizada em 2 etapas. Inicialmente, foi realizada a revisão narrativa com estudos pesquisados nas bases de dados PubMed, Scielo, PEDro e Google Scholar. Na sequência, foi realizada a proposta de um manual contendo os instrumentos de avaliação e os valores de MDCI, com o objetivo de servir como ferramenta facilitadora para que acadêmicos de fisioterapia possam utilizar os conceitos da MDIC na rotina dos estágios. Resultados: A MDCI de 16 instrumentos de avaliação, com boa a excelente confiabilidade, foi identificada e permitiu a elaboração do manual. Os instrumentos avaliam a força muscular, dor, funcionalidade de membros superiores, membros inferiores e capacidade funcional. Conclusão: O conhecimento da MCID é muito importante para a formação do fisioterapeuta, e o material proposto poderá favorecer o aprendizado e promover a implementação na prática. É sugerido que estudos investigando a opinião de acadêmicos sobre materiais educativos como o proposto aqui sejam realizados.

Palavras-chave: Diferença mínima clinicamente importante; especialidade de fisioterapia; cuidado centrado no paciente; bioestatística.

ABSTRACT

Background: The physiotherapist should use assessment tools in their routine to measure the evolution of the patient\’s and decide on clinical discharge. It is in the supervised internship that the physical therapy student can develop these skills and the ways to measure changes resulting from the treatment, must be learned. Objectives: to develop an educational material, in the form of a manual, containing the minimum clinically important difference (MCID) values of the tests most used in musculoskeletal physiotherapy to facilitate learning. Methods: This research was carried out in 2 stages. Initially, a narrative review was carried out with studies researched in the PubMed, Scielo, PEDro and Google Scholar databases. Results: The MDCI of 16 instruments, with good to excellent reliability, was identified and allowed for the elaboration of the manual. The instruments assess muscle strength, pain, upper limb functionality, lower limbs and functional capacity. Conclusion:Knowledge of the MCID is very important for physical therapist students, and the material proposed can help in learning and promote implementation in practice. It is suggested that studies investigating the opinion of academics about educational materials such as the one proposed here, be carried out.

Key-words: Minimal clinically important difference; physical therapy specialty; patient- centered care; biostatistics.

INTRODUÇÃO

Em pesquisa clínica, pequenas diferenças relatadas pelo paciente podem ser estatisticamente significativas, mas clinicamente irrelevantes (Benaim, et al, 2019). Seja na pesquisa quanto na prática clínica, clínicos e pesquisadores desejam identificar a mudança na condição de um paciente como resultado de uma intervenção ou para distinguir diferenças individuais na resposta ao tratamento. Para que isso seja mensurável, é necessária a utilização de instrumentos de medidas que avaliem com precisão (Lauridisen et al, 2006).

Abordagens diferentes têm sido usadas para calcular a capacidade de resposta desses instrumentos, em particular a mínima diferença clinicamente importante (MDCI) (Franchignomi et al, 2014). A MDCI descreve a menor quantidade de mudança ou diferença que pode ser considerada importante pelos pacientes ou clínicos (Katajapuu et al, 2020). O MCID é muito importante na prática diária, pois o clínico tem como rotina avaliar e comparar, a nível individual, os valores atuais e anteriores das medidas de resultado de interesse (Franchignomi et al, 2014).

A fisioterapia, de acordo com o CREFITO¹, é uma ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinético-funcionais de órgãos e sistemas do corpo humano, fundamentando suas condutas nos estudos da biologia, nas ciências morfológicas, fisiológicas, da patologia, da bioquímica, biofísica, biomecânica, cinesiologia e disciplinas comportamentais sociais. E complementa a respeito do profissional fisioterapeuta: “é habilitado à construção do diagnóstico dos distúrbios cinético-funcionais, prescrição de condutas fisioterapêuticas, a sua ordenação e indução no paciente bem como, o acompanhamento da evolução do quadro clínico funcional e as condições para alta do serviço.”

Nesse sentido, o estudante de fisioterapia deve, ao longo da sua graduação, desenvolver essas habilidades e competências, e, portanto, deve aprender a utilizar instrumentos de avaliação para poder monitorar a evolução do quadro clínico do paciente e assim, estar fundamentado para tomar a decisão sobre a alta clínica. O estágio curricular com supervisão do docente é uma etapa importante da graduação e deve estimular a relação ensino-aprendizagem, complementando a formação do educando com o treinamento prático em situação real, que ao mesmo tempo é educativa, formativa e presta serviços à comunidade (Viana et al, 2012).

Materiais didáticos e artigos científicos integram a rotina de estudos dos acadêmicos, sobretudo dos alunos em estágio supervisionado, que costumam elaborar resumos e mapas mentais para facilitar a memorização de conteúdos que fundamentam a prática clínica do fisioterapeuta. Dessa forma, esse estudo tem como objetivo elaborar um material educativo, em forma de manual, contendo os valores da MDCI dos testes mais comumente utilizados na fisioterapia musculoesquelética. A proposta desse manual é tornar rotina o uso da MDCI na prática do estudante de fisioterapia, para que esse possa ter uma medida de acompanhamento da evolução do quadro clínico do paciente e das condições para alta.

METODOLOGIA

A presente pesquisa foi realizada em 2 etapas. Inicialmente, foi realizada a revisão narrativa, que de acordo com Rother⁴, “são publicações amplas, apropriadas para descrever e discutir o desenvolvimento (…) de determinado assunto, sob ponto de vista teórico ou contextual.”. Foram consultados artigos das bases de dados PubMed, MedLine, Scielo, PEDro e Google Scholar, que evidenciassem o uso de MCID ou que trouxessem limiares do mesmo para instrumentos avaliativos.

Na sequência, foi realizada a proposta de um manual contendo os instrumentos de avaliação e os valores de MDCI, com o objetivo de servir como ferramenta facilitadora para que acadêmicos de fisioterapia possam utilizar os conceitos da MDIC na rotina dos estágios.

RESULTADOS

Segundo o exposto por Embry et al a Menor Diferença Mínima Clinicamente Importante é: “a menor diferença em uma medida de resultado que seria perceptível para um paciente e de relevância clinica.”, em sua pesquisa sugere que seu uso em estudo randomizado permite uma melhor compreensão da significância dos achados com relação ao desfecho clinico. Simões et al sugerem que o uso de desfechos centrados no paciente alinhando os efeitos clinicamente relevantes com significância estatística são importante no processo conhecimento-cientifico para pratica-clinica, e faz o uso de MCID (Diferença Mínima Clinicamente Importante), que concilia a percepção do participante à metodologia estatística.

O uso da Mínima Diferença Clinicamente Importante se dá de forma comparativa, onde se espera encontrar ao menos a variação de valores proposta por seus valores limiares. De acordo com Copay et al.: “(…MDCI) representa o menor valor que deve ser obtido em uma avaliação resultado de um tratamento para ser considerado um beneficio ao paciente.”.

Abaixo, no quadro 01, estão apresentados os instrumentos de avaliação e valores de MDCI, e na sequência, a proposta do Manual (figura 1 e 2).

Quadro 1

Teste	Sigla	Confiabilidade	MCID	Referencia
Questionário de deficiências do ombro, braço e mão	DASH	0,91¹	10,2¹	¹Schmitt e Di Fabio 2004
Teste muscular manual	MMT	0,94²	4,9% intraexaminador 6,2% entre avaliadores³	²Habinson et al 1996 ³Pfister et al 2018
Questionário de crenças de Fear Avoidance	FABQ	0,88⁴	25%⁴	⁴Grotle et al 2012
Indice de dor e incapacidade de Ombro	SPADI	95%⁵	Doença do manguito rotador:15,4⁶ Problemas musculoesqueléticos da extremidade superior: 13,2⁷ Dor crônica: 8 ⁸ População não específica: 8-13⁹	⁵Tveita et al 2008 ⁶Ekeberg OM et a l ⁷Schmitt JS Fabio RP ⁸Paul A. et al. ⁹Kemp et al 2012
Índice de instabilidade do ombro de Wester Ontario	WOSI	0,84⁹	10%¹⁰	¹⁰Gaudelli et al 2013
Deficiências rápidas de ombro, braço e mão	Quick DASH	0,99¹¹	Doenças musculares de pescoço e extremidade superior: 10¹² Dor crônica: 8¹³ População não específica: 8-15¹⁴	¹¹Fan 2008 ¹²Franchignoni 2011 ¹³Mintken 2009 ¹⁴Londres 2014

Medidas de capacidade de pé e tornozelo	FAAM	0,89¹⁵	Disturbios musculoesqueléticos: -subescala ALD: 8% -subescala esportes: 9%¹⁵	¹⁵Martine 2005
Escala funcional específica do paciente	PSFS	0,81¹⁶	Osteoartrite da mão: 2,2¹⁶ Fratura proximal de úmero: 2¹⁷	¹⁶Wright et al 2017 ¹⁷Backman et al 2016
Teste Simples do Ombro	SST	0,98¹⁸	Doença do manguito rotador: Rowe 9,7, ASES 8,5 ¹⁹ Artroplastia de ombro: 2,4²⁰ Artroplastia de ombro: 3,0²¹	¹⁸Godfrey et al 2007 ¹⁹Tashjian et al 2010 ²⁰Tasjian et al 2017 ²¹Roy et al 2010
PROMIS intensidade de dor		0,84²²	Osteoartrite: 1,7²² Lesões de coluna: 5,2²³	²²Broderick et al 2013 ²³Purvis et al 2017
Teste de subir escadas por um minuto	1MSCT	0,94²⁷	+18 passos²⁴	²⁴Benaim et al 2019 ²⁷Fernandes et al2010
Teste de caminhada de seis minutos	6MWT	0,90²⁵	+75metros para lesões de membros superiores  +60 metros para lesões de membros inferiores²⁴	²⁴Benaim et al 2019 ²⁵Resqueti et al 2009
Teste de rampa íngreme	SRT		3,9 a 6,1w²⁴	²⁴Benaim et al 2019
Teste de sentar e levantar	STS	0,99²⁶	-5 a -7 segundos²⁴	²⁴Benaim et al 2019 ²⁶Melo et al 2019
Teste do dinamômetro Jamar	JAM	0,95	+6kg para lesões de membros superiores²⁴	²⁴Benaim et al 2019
Avaliação do levantamento isonertial progressivo lombar	PILE		+4 a +7kg²⁴	²⁴Benaim et al 2019

Figura 1

Figura 2

DISCUSSÃO:

O objetivo desse trabalho foi identificar na literatura os valores da MDCI de instrumentos de avaliação utilizados na rotina dos atendimentos fisioterapêuticos na área de fisioterapia musculoesquelética e então, elaborar um material didático direcionado para acadêmicos de fisioterapia.

Devido ao alto grau de complexidade do corpo humano e suas disfunções, a fisioterapia se divide em diversos ramos terapêuticos, dentre estes a musculoesquelética que atua nas alterações dos sistemas neurológico, muscular e osteocinemático. Como dito previamente o profissional fisioterapeuta possui autonomia de diagnóstico, tratamento, acompanhamento de evolução e planejamento de alta, para tal se faz uso de diversos instrumentos avaliativos que fornecem dados corroborando para a conduta terapêutica ou conduzindo a uma nova linha de raciocínio. Durante a formação do fisioterapeuta, ou seja, durante a graduação é que o aluno tem a oportunidade de aprender a utilizar instrumentos de avaliação e a interpretar os resultados desses instrumentos e o significado para a clínica.

No presente estudo foram observados dezesseis instrumentos avaliativos que dispusessem limiares de diferença mínima clinicamente importante, não gerassem custos de aplicabilidade e possuíssem confiabilidade alta (quadro 1). DASH e Quick DASH são questionários compostos por 30 e 11 itens, respectivamente, cujo proposito é a analise dos distúrbios em ombro, cotovelo, punho e mão; para membros superiores também foram citados o SPADI, questionário que avalia incapacidade e impacto de problemas no ombro em ambiente ambulatorial; SST também para incapacidade funcional e WOSI composto por 21 itens observando qualidade de vida relacionada a tais alterações. O teste FAAM foi criado com intuito de uma medida de autor relato para alterações de perna, tornozelo e pé melhorando a capacidade de médicos e pesquisadores em comparar eficácia de tratamentos e coletar dados, possui duas subescalas (atividades de vida diárias e esportes) de 21 e 8 questões cada. O FABQ se trata de um questionário a respeito das crenças e medos do paciente sobre a pratica física e trabalho e seu impacto sobre a dor lombar, assim como o PROMIS-Intensidade de dor, abordam o autor relato do participante na diferenciação do estimulo nociceptivo e sua influencia nas atividades de vida. O PSFS aborda a funcionalidade do paciente, por meio de um questionário.

O MMT faz parte da avaliação básica fisioterapêutica, onde o examinador observa tônus e força muscular por meio de estiramento passivo e movimento ativo, respectivamente, os valores de MCID possuem variação intraexaminador e entreavaliadores assim como ocorre rotineiramente.

Nesse trabalho, a proposta foi elaborar um manual para fornecer o entendimento da medida MDCI. A mínima diferença clinicamente importante (MCID) é uma variação de valor de desfecho dos instrumentos avaliativos e contempla a percepção do paciente sobre seu desempenho, podendo ser um fornecedor de feedback inicial ou mesmo no decorrer evolutivo do tratamento. Seu uso em estudos ainda é recente, e algumas bases de dados dispõem seu uso desde o ano 2017 (Embry, 2020). Portanto, é recente a divulgação dessa medida que possibilita interpretar se a mudança observada traduz em melhora ou piora dos sintomas ao paciente.

Simões³ observa que os valores disponíveis para MDCI são definidos por um consenso de especialistas utilizando as avaliações do paciente e que um mesmo instrumento pode possuir diferentes limiares de diferença mínima para diferentes populações alvo. O presente manual foi elaborado com valores da MDCI para pacientes com disfunções musculoesqueléticas, e dessa forma, contribuem para o ensino nessa área da fisioterapia. Sugere-se que materiais educativos que incluam outras áreas da fisioterapia sejam realizados.

Uma das limitações do estudo foi não ter avaliado o conhecimento prévio dos alunos sobre o conceito de MDCI e assim, sugere-se que pesquisas envolvendo a opinião dos alunos sobre esse tipo de material sejam realizadas.

CONCLUSÃO:

O conhecimento da MCID é muito importante para a formação do fisioterapeuta, e o material proposto poderá favorecer o aprendizado e promover a implementação na prática. É sugerido que estudos investigando a opinião de acadêmicos sobre materiais educativos como o proposto aqui sejam realizados.

REFERÊNCIAS

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