A FISIOTERAPIA PÉLVICA NA REABILITAÇÃO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO PARA A PREVENÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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RESUMO

Introdução: Sabe-se que são inúmeras as disfunções do assoalho pélvico (AP), e a incontinência urinária (IU) classificasse como uma delas. No período gestacional, a prevalência de IU pode chegar a 18%-75%, podendo variar de acordo com as características da população estudada. Durante a gravidez as alterações nos níveis hormonais, peso do bebê no útero da mãe, sedentarismo, tipo de parto, idade materna, podem comprometer a funcionalidade de estruturas como músculo, ligamento e fáscias, influenciando diretamente no assoalho pélvico e trato urinário. Com base nisso, este artigo visa discorrer sobre a atuação da fisioterapia na prevenção da incontinência urinária em gestantes e puérperas. Objetivo: Verificar a eficácia da fisioterapia pélvica na prevenção da incontinência urinária em grávidas e puérperas. Metodologia: Trata-se de uma Revisão Bibliográfica, produzida por meio de pesquisas em artigos publicados no período de 2011 a 2021, obtidos nas bases de dados PubMed, Scielo e livros. Resultado e Discussão: De recurso fisioterapêutico temos como padrão ouro o treinamento dos músculos do assoalho pélvico para tratamento e prevenção de IU. Mostrou-se efetivo se usado durante a gravidez e o puerpério para a reabilitação e fortalecimento dos MAP. Conclusão: A prática de exercícios voltadas para a prevenção e tratamento de IU mostrou-se eficaz e resultou em bons resultados, entretanto faz-se necessário mais estudos.

Palavras-chaves: Gravidez; Incontinência Urinária; Pós-Parto; Prevenção.

ABSTRACT

Introduction: It is known that there are numerous disorders of the pelvic floor (PA), and urinary incontinence (UI) classified as one of them. During pregnancy, the prevalence of UI can reach 18%-75%, which may vary according to the characteristics of the population studied. During pregnancy, changes in hormone levels, the baby\’s weight in the mother\’s uterus, sedentary lifestyle, type of delivery, maternal age, can compromise the functionality of structures such as muscle, ligament and fascia, directly influencing the pelvic floor and urinary tract. Based on this, this article aims to discuss the role of physical therapy in preventing urinary incontinence in pregnant and postpartum women. Objective: To verify the effectiveness of pelvic physiotherapy in preventing urinary incontinence in pregnant and postpartum women. Methodology: This is a Literature Review, produced through research on articles published from 2011 to 2021, obtained from PubMed, Scielo and books databases. Results and Discussion: As a physiotherapeutic resource, we have as gold standard the training of the pelvic floor muscles for the treatment and prevention of UI. It has been shown to be effective if used during pregnancy and the puerperium for the rehabilitation and strengthening of PFM. Conclusion: The practice of exercises aimed at the prevention and treatment of UI proved to be effective and resulted in good results, however further studies are needed.

Keywords: Pregnancy; Urinary incontinence; Post childbirth; Prevention.

INTRODUÇÃO

Os distúrbios do assoalho pélvico podem resultar de propriedades mecânicas inadequadas das estruturas de sustentação, como o comprometimento dos músculos ou ligamentos, ou mudanças na rigidez e na fáscia pélvica, associadas a alterações em níveis hormonais durante a gravidez. (BARACHO, 2012

Baracho (2018) discorre que pelve tem por função principal, reverter o peso corporal que advém da coluna vertebral e transmiti-lo para os membros inferiores. A região pélvica é formada anatomicamente pela junção dos ossos do quadril, que anteriormente da origem a sínfise púbica e posteriormente a articulação do sacro com os ossos do quadril. O quadril é formado por 3 ossos: ílio – parte superior, ísquio – mais posterior – e o púbis – mais anterior.

Moccellin (2014) contextualiza que o músculo levantador do ânus é integrado pelos músculos iliococcígeo, puborretal e pubococcígeo, que se originam a partir da superfície interna do osso púbico e que contorna o hiato do levantador. A composição deste músculo é, em sua maior parte, fibras tipo I, de contração lenta. Quando em repouso, as fibras mantêm o tônus e auxiliam a fáscia endopélvica na sustentação das vísceras. A minoria, as fibras tipo II, de contração rápida, apresentam contração muscular reflexa e intensa, em resposta a pressão intra-abdominal elevada, consequentemente há o fechamento uretral efetivo. Também contribuem para esse mecanismo a fáscia endo pélvica e o arco tendinoso.

Reis (2019) cita quais as mudanças sistêmicas e estruturais a mulher sofre quando grávida, são elas: cardiovascular, hematológico, respiratório, renal, gastrointestinal, endócrino e o esquelético.

Palma (2009) afirma sobre a Teoria Integral da Continência, que as incontinências e alterações vesicais, ocorrem devido a modificações teciduais dos elementos de suporte do assoalho pélvico. Segundo esta teoria, essas mudanças na tensão aplicada aos músculos, ligamentos e fáscias sobrepostas à parede da vagina determinam a abertura ou fechamento da uretra e colo vesical, além de determinar a ativação prematura do reflexo miccional desencadeando contrações involuntárias do detrusor.

A IU durante a gestação e após o parto tem sido amplamente estudada, pois na gestação pelo menos 50% das mulheres apresentam episódios de urina, com grande variação de taxas apontadas em diferentes estudos (Riesco et al., 2014).

Santini et al. (2019) coloca que a prevalência durante a gravidez de IU pode chegar a 75%, entretanto isso pode variar de acordo com o período de investigação, as características da população investigada entre outros fatores. Durante o pós-parto, a sua prevalência varia de 6% a mais de 30%. Nota-se que quem apresenta incontinência urinária no período gestacional, esta é caracterizada como incontinência urinária de esforço (IUE).

Segundo Magajewski et al. (2013) os principais contribuintes para o surgimento desta patologia são apontados como: obesidade, peso do bebê, uso de anestesia 13 durante o parto, menopausa, doenças crônicas e hereditárias, exercícios físicos e outros. Ainda de acordo com eles, a prevalência da incontinência urinária no período gravídico é entre 20% a 67%, isso devido à sobrecarga do assoalho pélvico.

Moccellin (2014) discorre que na maioria das grávidas, quando o útero aumenta a pressão intra-abdominal, pode provocar a alteração do ângulo entre o colo vesical e a uretra, o que contribui para a disfunção do assoalho pélvico gravídico.

Estudos indicam que a gestação, mais que o parto, associa-se com o desencadeamento de IU, em especial a IU de esforço, definida como a queixa de perda involuntária de urina aos esforços, exercícios, espirro ou tosse. Na gestação sua incidência aumenta gradativamente, regredindo de forma progressiva nos doze primeiros meses depois do parto. (RIESCO ET AL, 2014)

No estudo proposto por Reis (2019), verifica-se que os fatores que influenciam no surgimento de IUE em grávidas no último trimestre da gravidez foram IMC elevado, tanto pré quanto durante a gestação, força da MAP na escala Modificada de Oxford menor que 3 e a incapacidade de sustentação da contração os músculos da região pélvica e por último, a não prática de exercícios físicos durante o período de gestação. Visto que a contração de MAP igual a 3 é considerada normal, as contrações abaixo desse valor podem predispor ao surgimento da incontinência urinária no terceiro trimestre.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para estabelecer o desenvolvimento deste trabalho, foi iniciada uma ampla pesquisa de estudos bibliográficos, com critérios metodológicos de originalidade, utilizando os seguintes descritores: Fisioterapia Pélvica, Músculos do Assoalho Pélvico e Incontinência Urinária. Onde foi realizada a pesquisa nos bancos de dados Scielo, PubMed, LILACS, livros e Revistas Científicas no período de 2011 a 2021. O método utilizado foi pesquisa bibliográfica com estudos nacionais e internacionais.

Foram considerados critérios de inclusão artigos publicados na Língua Portuguesa e Língua Inglesa, dentro do período pré-determinado.

Como critérios de exclusão foram descartados os artigos de revisão bibliográfica, artigos indisponíveis na íntegra e artigos que se encontravam fora do período pré-determinado.

Esta pesquisa foi realizada no período de agosto de 2020 a novembro de 2021, onde foram separados 30 artigos para serem analisados na íntegra, dos quais 16 foram incluídos e 14 foram excluídos

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Após a aplicação dos descritores “fisioterapia” “músculos do Assoalho pélvico” e “Incontinência Urinária”, esses descritores foram pesquisados nos bancos de dados através do idioma da língua Inglesa “phyfisioterapy” and pelvic floor muscles“, nas bases de dados, Pubmed, Lilacs e Scielo, onde foram selecionados 30 artigos para serem analisados na íntegra, os critérios de exclusão foram: artigos indisponíveis na íntegra, estudos fora do período pré-estabelecido e estudos que estavam duplicados em outras plataformas, segue fluxograma com os dados mencionados acima.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para o embasamento do presente estudo, foram incluídos 07 artigos que buscam comprovar a eficácia da fisioterapia pélvica na reabilitação dos músculos do assoalho pélvico para a prevenção de incontinência urinária. Mais estudos se fazem necessário para solidificar a eficiência que a fisioterapia pélvica tem na prevenção e reabilitação de mulheres gravidas e puérperas.

AUTOR	ANO	TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
KNORST M. R. et. al.	2012	Estudo quase-experimental	Foi realizada uma intervenção fisioterapêutica que abrangia eletroestimulação transvaginal e cinesioterapia. O tratamento realizado nas pacientes teve como resultado a eficácia comprovada para curar/tratar os sintomas de incontinência urinária (independentemente do tipo de IU) associado ou não ao prolapso pélvico.
ASSIS et. al.	2013	Ensaio clínico	Enquanto o grupo de intervenção realizou um programa de exercício durante 8 semanas voltado para o MAP duas vezes por semana, no grupo controle não receberam instruções quanto a prática dos exercícios. Observou-se ao final do programa o aumento da força dos músculos do assoalho pélvico significativamente.
BOYLE R. et al	2014	Revisão Sistemática	O estudo em questão mostra evidências concretas que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), podem ser usados para diminuir a prevalência de IU durante a gravidez e até 1 ano após o parto. Entretanto estudos também evidenciaram que o efeito do TMAP não foi persistente, provavelmente proveniente a uma gravidez posterior e/ou parar a prática de treinamento. Tornando assim necessário estratégias de conscientização sobre os benefícios do TMAP durante e após a gravidez e há necessidade de mais ensaios clínicos randomizados.
MØRKVED, S. BØ, K.	2014	Revisão Sistemática	De acordo com o estudo, um acompanhamento e treinamento de força os músculos do assoalho pélvico durante pré e pós-parto pode prevenir e tratar a UI. Claro que no período do puerpério a supervisão deve ser maior, dado o fato de o surgimento de UI nessas pacientes é maior.
WOODLEY S. J. et. al.	2017	Revisão Sistemática	O treinamento dos MAP em mulheres durante o pré-natal e o oferecimento de um treinamento especifico de AP, tende a prevenir o aparecimento da IU durante o final da gravidez e o puerpério. Entretanto o estudo ressalva que os efeitos são maiores quando se tratando de forma preventiva, entretanto complementa que ainda faltam mais estudos e dados que entreguem melhor sobre a duração do tratamento.
SOAVE I. et al.	2019	Revisão Sistemática	A qualidade dos estudos utilizados no artigo foi baixa, comprometendo assim as evidências quanto a eficácia da TMAP na prevenção e tratamento de IU no final da gravidez e no puerpério, entretanto indica-se os exercícios pélvicos durante esses dois períodos, pois advindo deles pode-se haver um efeito prejudicial que afeta a qualidade de vida dessas pessoas e faz-se necessário mais estudos de alta qualidade devido relevância que tem na vida dessas pessoas.
ŚNIEŻEK A. et. al.	2021	Ensaio Clínico	Este artigo é voltado para as melhorias que os exercícios do Conceito Bebo trazem para a melhora da força perineal de mulheres após o parto natural. Independente dos tipos de tratamento voltados para disfunções pélvicas, tal como a IU, melhorias foram mais expressivas e positivas se correlacionadas ao conceito Bebo. Mostrou-se melhora dos parâmetros em relação a força do assoalho pélvico, perda de urina e qualidade de vida. O estudo recomenda por fim, mais orientações sobre este tópico e estudos voltados à aplicação do conceito Bebo em mulheres puérperas.

DISCUSSÃO

Knorst M. et. al. (2012) desenvolveram um estudo quase-experimental em mulheres de 35 a 78 anos, com diagnóstico clínico de IU. Em média foram necessárias 13 sessões fisioterapêuticas para das pacientes atingirem continência através de um programa de tratamento de reeducação dos músculos pélvicos. Finalizando, obteve-se aumento de função muscular pélvica significativa, advindas de intervenções tais quais a eletroterapia e cinesioterapia para prevenção e tratamento de IU.

No estudo de Assis et al. (2012), foi feito um levantamento para investigar o efeito de exercícios individuais e supervisionados voltados para os músculos do assoalho pélvico (MAP) em mulheres multíparas durante o puerpério para observar a relação entre dois métodos de medida de força dos MAP. Foram incluídas mulheres em pós-parto, multíparas e que tinham idade entre 18 e 35 anos. Ficaram no total da amostra 23 puérperas para a divisão de 2 grupos, sendo um de intervenção (GI=11) e outro controle (GC=12). Enquanto o grupo de intervenção realizou um programa de exercício durante 8 semanas voltado para o MAP duas vezes por semana, no grupo controle não receberam instruções quanto a prática dos exercícios. Observou-se ao final do programa o aumento da força dos músculos do assoalho pélvico significativamente.

Boyle et al. (2014) levantaram dados sobre a recomendação do treinamento do assoalho pélvico (TMAP) durante a gravidez e o pós-parto para a prevenção e tratamento da incontinência urinária e fecal. Como resultados obtidos, mulheres grávidas que fizeram TMAP de forma preventiva durante o pré-natal, menos propensas a relatar IU até 6 meses após o parto. Mulheres puérperas incontinentes, em tratamento, tornaram-se menos propensas em relatar IU 12 meses após o parto. Também identificaram mulheres com e sem sintomas de IU durante o final e no pós-parto, entretanto identificou-se que o TMAP não reduziu as taxas de incontinência durante o pós-parto. Os autores identificaram pouca evidência sobre os efeitos a longo prazo.

Mørkved e Bø (2014), para os autores a IU é uma condição recorrente a mulheres que afeta na qualidade de vida, e tem a gravidez como um fator de risco preestabelecido. Entretanto os exercícios para a região pélvica não apresentam muitas diretrizes ou apresentam um enfoque grande que mostrem evidências do efeito do TMAP no tratamento e prevenção de IU. O estudo levou em consideração gestantes ou puérperas primíparas ou com múltiplas gestações. Apesar de escasso, os autores concluíram que a TMAP de forma preventiva durante a gravidez e durante o pós-parto pode prevenir a IU. O treinamento torna-se eficaz quando feito supervisionado seguindo os princípios do treinamento de força, durante pelo menos 8 semanas.

Nos estudos de Woodley et. al. (2017) e Soave et. al. (2019), apesar de haver um intervalo entre as publicações e as duas se tratarem de revisões sistemáticas, ambos abordam os benefícios que o TMAP traz quando usados de forma preventiva durante o pré-natal e após o parto. Entretanto os autores também afirmam que há necessidade de mais estudos de qualidade que fermentem os efeitos que destes exercícios tem sobre o assoalho pélvico.

Uma das publicações mais recentes é o de Sniezek et. al. (2021), usando como base o conceito Bebo, a pesquisa visa complementar os benefícios que o princípio traz para a região perineal de mulheres após o parto natural e quais os efeitos tem na prevenção da IU. Os autores afirmam que apesar de outras formas de tratamento também serem eficazes, quando se associada ao Bebo, a resposta é mais expressiva e positiva, tais como melhora da força perineal e melhor qualidade de vida.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi elucidado no presente artigo que a Incontinência Urinária é um distúrbio do assoalho pélvico que pode ter como etiologia vários fatores e entre eles a gravidez pode ser um fator pré determinante. A gravidez promove várias adaptações fisiológicas que terão influencia diretamente na musculatura do assoalho pélvico e no trato urinário, resultando na redução ou perca de função desta musculatura e afetando no mecanismo de continência entre outros.

A atuação do fisioterapeuta implica na orientação a parturiente em questões relacionadas a gravidez, parto e pós-parto. Instruindo exercícios apropriados para estas mulheres e ajudando quanto a identificação de distúrbios, principalmente os recorrentes ao assoalho pélvico que são mais comuns. Atualmente o padrão ouro da fisioterapia para distúrbios do AP, dentre eles a incontinência urinaria é o treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

Ao final do presente artigo, elucida-se que há necessidade de outras pesquisas e estudos que mostrem mais a eficiência da fisioterapia pélvica quanto a prevenção e tratamento da IU durante a gravidez e puerpério.

REFERÊNCIAS

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