FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA NO DESMAME VENTILATÓRIO DE PREMATUROS COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA.

CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMETRO
CURSODEFISIOTERAPIA

Autora:
Bruna Granjeiro de Oliveira
Orientador:
Denilson da Silva Veras

RESUMO

A Displasia broncopulmonar é uma afecção caracterizada por alterações na função respiratória podendo gerar um distúrbio pulmonar crônico, sua apresentação clínica é bem definida nas tiragens intercostais, batimento de asa de nariz, uso de musculatura acessória e assincronia toraco-abdominal. Objetivo:coletar evidências mostrando como o desmame ventilatório pode agir na DBP. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica com método hipotético dedutivo e objetivo descritivo explicativo, sendo realizada a busca eletrônica nas bases de dados Scielo, PUBMED e PEDro, publicados nos anos de 2009 a 2020 em idiomas português e inglês.. ResultadosEsperados:Poder mostrar a importância da fisioterapia intensiva no desmame ventilatório de prematuros com displasia broncopulmonar.

Palavras-chave: UTI, Desmame ventilatório, Parâmetros, Displasia broncopulmonar.

ABSTRACT

Bronchopulmonary dysplasia is a condition characterized by changes in respiratory function that can generate a chronic pulmonary disorder, its clinical presentation is well defined in intercostal drawings, nose wing beat, use of accessory muscles and thoracoabdominal asynchrony. Objective: to collect evidence showing how ventilatory weaning can act in BPD. Methodology: A bibliographic review research was carried out with a hypothetical deductive method and explanatory descriptive objective, and an electronic search was carried out in the Scielo, PUBMED and PEDro databases, published from 2009 to 2020 in Portuguese and English. Expected Results: Show the importance of intensive physical therapy in the ventilatory weaning of premature infants with bronchopulmonary dysplasia.

Keywords: ICU, Ventilatory weaning, Parameters, Bronchopulmonary dysplasia.

INTRODUÇÃO

A Displasia broncopulmonar é uma afecção caracterizada por alterações na função respiratória podendo gerar um distúrbio pulmonar crônico, sua apresentação clínica é bem definida nas tiragens intercostais, batimento de asa de nariz, uso de musculatura acessória e assincronia toracoabdominal. Essa doença ocorre mais frequentemente em neonatos prematuros com doença pulmonar grave ao nascer, especialmente os que precisam ser submetidos à ventilação mecânica, ou quando estiverem expostos a concentrações elevadas de oxigênio maior que 60%, por período prolongado após o nascimento (PISCOYA et al., 2017).

Conforme Metaloun (2013), os neonatos prematuros submetidos à VMI por um período de 10 a 14 dias, geralmente adquirem insuficiência respiratória e dependência de oxigênio, onde se suspeita de displasia broncopulmonar, que será confirmado o diagnóstico com o aparecimento de estágios radiológicos, como: estágio inicial sendo lesão na membrana hialina, com granulações retículo granulares, estágio dois, discreta opacificação difusa pulmonar, aparecimento de pequenos cistos, áreas de hiperinsuflação; estágio três, bolhas parenquimatosas pulmonares disseminadas; estágio quatro, áreas hiperinsufladas e de opacificação, cistos e traves fibróticas.

Diniz et al., (2011), relata que a lesão induzida pelo oxigênio inicia-se com a formação acelerada de intermediários reativos de oxigênio como o superóxido (O2), o peróxido de hidrogênio (H2O2) e a radical hidroxila (HO). Assim, acontece o metabolismo aeróbico celular, que controla o potencial hidrogeniônico (pH) e torna os sistemas enzimáticos em condições normais. Em estado de hiperóxia, a formação desses intermediários reativos aumenta acentuadamente, provocando a incapacidade de controle do ph do sistema. Devido ao seu poder oxidante, esses intermediários causam lesões oxidativos de proteínas e lipídios celulares, danificando membranas, enzimas e o próprio material genético celular, ocasionando disfunção e morte celular. De acordo com Monte (2012), os tecidos delicados dos pulmões de neonatos prematuros ficam danificados após muito tempo em uso da ventilação mecânica, acarretando um acúmulo de líquido que contribuem para um processo inflamatório, o que dificulta a hematose fisiológica.

A ventilação mecânica invasiva está associada a graves complicações agudas e longo prazo. A duração do suporte ventilatório invasivo em prematuros deve ser limitada em relação ao tempo, tornando-se uma tarefa difícil devido o prematuro neonato ter o sistema respiratório imaturo, decorrente da ineficiência processo fisiológico respiratório, fazendo com que o paciente prolongue o tempo na ventilação mecânica (MEDEIROS, 2011).

Segundo Loss (2015), o uso prolongado de suporte ventilatório, pode acarretar sequelas pulmonares, surgindo à necessidade de realizar o desmame da ventilação artificial o mais precocemente possível, evitando complicações que deixem os enfermos por um tempo maior na ventilação mecânica, ou até mesmo a vida inteira. Aguiar et al., (2017), relata que o desmame ventilatório refere-se à diminuição dos parâmetros do ventilador e o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea, em pacientes que permanecem em VMI por tempo superior a 24 horas, ou até conseguir realizar os testes de respiração espontânea, e consequentemente diminuindo os parâmetros para o desmame, até a extubação. Conforme Farias (2010), apesar de existirem protocolos e experiência nos serviços, os erros na extubação acontecem periodicamente. Por esse motivo, parâmetros são empregados para analisar e identificar o momento da extubação. Estes envolvem diferentes utilidades fisiológicas do sistema respiratório, que possibilitam a identificação do momento em que o neonato é capaz de assumir e manter seu drive respiratório, evitando complicações por tempo prolongado na ventilação mecânica. O desenvolvimento motor se dá nos primeiros anos de vida passando por diferentes mudanças ligadas às maturações do controle postural, motricidade fina e grossa, força muscular, resistência à fadiga. A intervenção motora se faz necessária para a sobrevida desses pacientes (ALMEIDA; PAINES; ALMEIDA, 2012). Conforme Theis, Gerzson e Almeida (2016), é indicada para atenuar os impactos dos atrasos neuropsicomotores, uma vez que esses pacientes prematuros são de baixo peso e a grande porcentagem são acometidos com distúrbios neuromotor e, dificultando sua reabilitação, nesses casos, a fisioterapia motora realiza estímulos através de exercícios específicos tolerados pelos pacientes. Segundo Machado (2018), decorrente dos métodos invasivos na internação dos neonatos prematuros nas UTIs e a rotina do hospital, os pacientes sofrem estresse, dor, irritação, estímulos sensoriais inadequados, precisando de atendimentos adequados e especializados reduzindo o tempo de hospitalização De acordo com Vasconcelos, Almeida e Bezerra (2011), a intervenção fisioterapêutica nas UTIs neonatais consiste em posicionamentos e manuseio motor, promovendo um estímulo motor, para atenuar os riscos de seqüelas, devido ter neonatos pré-termo, depois da sua alta hospitalar, receberá acompanhamento no seu desenvolvimento neuromotora.

A fisioterapia respiratória tem como objetivo aperfeiçoar as funções respiratórias, para promover a melhora da troca gasosa, adequando à relação ventilação-perfusão, suporte ventilatório; minimizar os riscos de complicações pulmonares, auxiliar no desmame ventilatório e da oxigenação (NICOLAU et al., 2011). Silva (2017) relata que os atendimentos de fisioterapia respiratória em neonatos prematuros em UTI neonatal têm como objetivo intervenção precoce, promover a saúde, reduzir atrasos no desenvolvimento, prevenir deterioração funcional minimizando os impactos da vida futura da criança. As técnicas respiratórias utilizadas são higiene brônquica, reexpansão pulmonar e desinsuflação pulmonar, sendo indicadas para pacientes hipersecretivos e doenças pulmonares, para promover o deslocamento de secreções e obstrução do trato respiratório Segundo Celestino (2015), às técnicas de higiene brônquica são: drenagem postural, percussão, vibração manual, vibro compressão, aumento do fluxo expiratório, terapia expiratória manual passiva, tosse assistida, aspiração traqueobrônquica, que auxiliam no deslocamento de secreções periféricas, mobilizar secreções dos pequenos brônquios até as vias aéreas periféricas e depuração da secreção. Oliveira e Gomes (2016), diz que as técnicas modernas de reexpansão respiratórias, padrão ventilatório diafragmático, padrão ventilatório em tempos, compressão, descompressão, visam melhorar a ventilação nas bases pulmonares, aumentar a negativação da área específica, direcionar e aumentar o fluxo do volume de ar no trato respiratório.

A ventilação mecânica invasiva baseia-se em modalidades que visem os princípios fisiológicos das trocas gasosas, prevenindo os danos pulmonares e diminuindo os obtidos ao nascer. A VMI convencional gera diversas complicações, tais como, barotrauma, displasia broncopulmonar, acarretando danos irreversíveis as estruturas pulmonares, porém, sua utilização se faz necessária em decorrência que o neonato prematuro tem dificuldades para respirar sozinho (SANTOS, 2012). De acordo com Fioretto et al., (2017), a ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF), é uma alternativa que utiliza volume corrente menor e volume do espaço morto anatômico (1-3 ml/kg) com uma frequência maior que a fisiológica (5-10 Hertz), ou seja, 300-600 ciclos/minuto. Sua utilização promove a redução das lesões pulmonares agudas e crônicas. Sendo um recurso que pode ser utilizado em neonatos que necessitam de recrutamento alveolar e para os que já apresentam lesão de escape. Sarmento (2011) relata em seu estudo que o suporte ventilatório pode gerar diversos benefícios para o paciente, revertendo os fatores que alteram a capacidade de respirar, diminuindo o consumo de oxigênio do ambiente e consequentemente gerando um auxílio ventilatório adequado para um bom padrão respiratório, aumentando o volume pulmonar e realizando uma troca gasosa satisfatória. Oliveira e Gomes (2016), apesar de a ventilação mecânica invasiva ser um método que requer cuidados e atenção, pode apresentar diversas complicações que alteram as funções motoras, respiratórias e outros sistemas importantes do corpo humano, ocorrendo processos lesivos e mortais, resultando então em maus prognósticos.

A Unidade de Terapia Intensiva é um setor localizado dentro de vários hospitais, indicada para recuperar e dar suporte às funções vitais, e tratar os pacientes graves com chances de vida, geralmente atribuídos a anestesias gerais no pós-operatório, ou com alguma patologia crônica AGUIAR et al., 2017). De acordo com Massaroli et al. (2015), os cuidados nesses ambientes devem ser de forma humanizada e acolhedora, tanto para o paciente quanto para o acompanhante. Os profissionais multidisciplinares do espaço são capacitados para prestar assistência segura e com qualidade aos enfermos. Além de ser um local de cuidados paliativos, os recursos utilizados requerem assistências diferenciadas a cada caso exposto.

Conforme Ribeiro (2011), a UTI neonatal foi criada pela necessidade de oferecer suporte avançado a pacientes cronicamente doentes, que precisam ser internados devido alguma fragilidade clínica e com um potencial de gravidade. Sendo um ambiente de alta complexidade, reservado e único no hospital De acordo com Ribeiro et al., (2016), a assistência empregada aos neonatos dentro das UTI, demanda cuidados com a adaptação dos neonatos fora do útero, tanto pré-termo, termo, como pós-termo. Esses cuidados são necessários com a iluminação, com os ruídos, os aparelhos eletrônicos, a higiene e o conforto da incubadora. É significativo tanto para o paciente como para a família compreender a UTI como etapa fundamental para superação das dificuldades, porém é importante aliviar e proporcionar conforto independente do prognóstico. A equipe está capacitada para intervir com respeito e dignidade a cada neonato internado, formando e divulgando a humanização nos seus trabalhos, buscando amenizar os momentos vivenciados pelos pacientes (MOLINA et al., 2010).

O profissional fisioterapeuta está inserido na assistência multiprofissional prestada nas UTIs, promovendo uma intervenção integrada dos pacientes críticos, proporcionando um tratamento continuo nas UTIs neonatais, contribuindo assim, para redução da morbidade neonatal, permanência mais curtas e menos custos ao hospital (ANTUNES, 2012). Segundo o Ministério da Saúde portaria nº 930, 10 de maio (2012), as diretrizes para organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidades Neonatais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e prever que a cada 10 leitos ou fração, deve ter um fisioterapeuta exclusivo em cada turno, e um coordenador, com no mínimo 2 anos de experiência profissional em unidade de terapia intensiva pediátrica ou neonatal, sendo sua jornada diária de 6 horas.

O COFFITO no ACÓRDÃO de nº 472, de 20 maios (2016), afirma que deve ter a presença do profissional fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva neonatal no período de 24 horas, é de suma importância para ampliar as formas de recuperação do paciente, em que conheçam os melhores parâmetros da ventilação mecânica, o melhor suporte ventilatório para cada paciente, a hora exata para o desmame ventilatório e até mesmo a extubação.

De acordo com Ferreira (2013), o tratamento fisioterapêutico precoce, visa minimizar os riscos de os neonatos prematuros desenvolverem algum tipo de deficiência, porém, o encaminhamento tardiamente aos centros de referência, limita a conduta fisioterapêutica. Quando o quadro ainda não está instalado o objetivo é prevenir alterações patológicas e com quadro patológico instalado o objetivo restringe-se a diminuir seqüelas e estimular o contato do neonato com pais.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica com método hipotético dedutivo e objetivo descritivo explicativo, sendo realizada a busca eletrônica nas bases de dados Scielo, PUBMED e PEDro, publicados nos anos de 2009 a 2020, em idiomas português e inglês. Este estudo teve como objetivo, coletar o maior número de evidências mostrando como o desmame ventilatório pode agir na DBP. Foram selecionados artigos científicos com embasamento teórico e prático sobre o desmame e os efeitos na DBP.

A busca dos artigos em resultou: 3 artigos no PUBMED, 18 artigos no SCIELO. Foram inclusos artigos, publicados a partir de 2009, artigos sobre desmame ventilatório feito apenas em neonatos e indexados em revistas e foram excluídos: Artigos de revisão literária; desmame ventilatório realizado por outros profissionais, artigos onde os neonatos apresentem anomalias cerebrais graves e síndromes genéticas. Os descritores utilizados na busca foram: UTI Desmame ventilatório, parâmetros, displasia broncopulmonar.

Seguindo os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 3 artigos que contemplaram o desenho metodológico proposto.

Como tem sido realizado o processo de desmame e quais os efeitos em prematuros com displasia broncopulmonar?

RESULTADO E DISCUSSÃO

Foram incluídos nesta análise o total de 4 artigos que realizaram estudos que fala a atuação da fisioterapia em terapia intensiva no desmame ventilatório de prematuros.

A Tabela abaixo mostra os resultados dos estudos encontrados para posterior discussão deste trabalho.

ANO	AUTOR	OBJETIVO	TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
2009	Fioretto et al.,	Rever a literatura e descrever a utilização da ventilação oscilatória de alta frequência em crianças e recém- nascidos.	Revisão bibliográfica	Crianças maiores a ventilação oscilatória de alta frequência é uma opção terapêutica
2011	Almeida et al.,	É avaliar o impacto e os benefícios da intervenção do fisioterapeuta no desfecho dos recém- nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal.	Estudo de coorte	Os dados obtidos demonstram que, no ano de 2007, os RNs tinham idade gestacional e peso, ao nascimento, menores quando comparados com o ano de 2005. Não houve diferença significativa, entre os anos de 2005 e 2007, quanto ao tempo de ventilação mecânica, tempo de ventilação não invasiva e tempo de oxigenoterapia, como era de se esperar, já que os RNs de 2007 eram menores. Foi observada, no entanto, uma diminuição significativa na fração inspirada de oxigênio no ano de 2007.
2017	Aguiar et, al	Investigar protocolos de desmame da ventilação não invasiva (VNI)	Revisão sistemática	Foram observadas elevadas taxas de sucesso de desmame em três dos quatro estudos, e um destes demonstrou a superioridade da implementação de um protocolo de desmame imediato na redução da duração da VNI e da permanência na UTI. No entanto, devido à heterogeneidade e à baixa qualidade metodológica dos estudos, não foi possível fazer recomendações sobre a implementação dos protocolos de desmame nessa população.
2010	Nicolau et al.,	Avaliar a influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos pré- termo (RNPT).	Estudo transversal	Os dados obtidos demonstram que, no ano de 2007, os RNs tinham idade gestacional e peso, ao nascimento, menores quando comparados com o ano de 2005. Não houve diferença significativa, entre os anos de 2005 e 2007, quanto ao tempo de ventilação mecânica, tempo de ventilação não invasiva e tempo de oxigenoterapia, como era de se esperar, já que os RNs de 2007 eram menores. Foi observada, no entanto, uma diminuição significativa na fração inspirada de oxigênio no ano de 2007.

Fioretto et, al 2009, realizaram uma revisão bibliográfica, falando que crianças maiores a ventilação oscilatória de alta frequência é uma opção terapêutica, principalmente na síndrome do desconforto respiratório agudo, devendo ser empregada precocemente. Também pode ser útil em casos de síndrome de escape de ar e doença pulmonar obstrutiva. Em recém-nascidos, não há evidências que demonstram superioridade da ventilação oscilatória de alta frequência em relação à ventilação convencional, sendo a síndrome de escape de ar a única situação clínica em que há evidência de melhores resultados com este modo ventilatório.

Almeida et, al 2011, em um estudo de coorte conforme Theis, Gerzson e Almeida, é indicada para atenuar os impactos dos atrasos neuropsicomotores, uma vez que esses pacientes prematuros são de baixo peso e a grande porcentagem são acometidos com distúrbios neuromotor e, dificultando sua reabilitação, nesses casos, a fisioterapia motora realiza estímulos através de exercícios específicos tolerados pelos pacientes.

Aguiar et, al 2017, através de uma revisão sistemática, fala sobre a Unidade de Terapia Intensiva que é um setor localizado dentro de vários hospitais, indicada para recuperar e dar suporte às funções vitais, e tratar os pacientes graves com chances de vida, geralmente atribuídos a anestesias gerais no pós-operatório, ou com alguma patologia crônica.

Nicolau 2010, em um estudo transversal fala sobre avaliar a influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos pré-termo. A fisioterapia respiratória tem como objetivo aperfeiçoar as funções respiratórias, para promover a melhora da troca gasosa, adequando à relação ventilação-perfusão, suporte ventilatório; minimizar os riscos de complicações pulmonares, auxiliar no desmame ventilatório e da oxigenação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Desse modo, a fisioterapia respiratória no recém-nascido, vem com o objetivo de agregar condições favoráveis na função respiratória e auxiliar as trocas gasosas, ajustar a relação ventilação-perfusão, providenciar medidas para selecionar o suporte respiratório adequado, prevenir, tratar complicações pulmonares, preservar as vias aéreas abertas, possibilitar o desmame do suporte ventilatório e da oxigenoterapia. Por fim o objetivo deste trabalho é apresentar a importância da fisioterapia no tratamento da displasia broncopulmonar.

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