TREINAMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR ESFORÇO: REVISÃO DE LITERATURA

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus que é meu porto seguro. A minha mãe que sempre acreditou em mim, a minha filha pois precisei ficar ausente para que pudesse ir atrás do melhor para nós.

AGRADECIMENTO

Agradeço primeiramente a Deus pelo fôlego de vida, por ter me sustentado por todos esses anos, fortalecendo minha fé e acreditando que o dia da conclusão do meu objetivo estava por vir.

Agradeço a minha amada Mãe por todo amor, apoio e compreensão.

Ao meu amigo Pedro, o qual foi o grande incentivador para que eu tivesse um mundo de possibilidades, pois foi paciente e amigo e não permitiu que eu desistisse, e sempre mostrou os motivos que fizeram chegar até aqui, obrigada, amigo.

A minha amiga Sâmela o meu muito obrigada por tudo.

A todos os professores que que participaram da minha formação obrigada por compartilhar tantos conhecimentos, a professora Dra Thaiana Bezerra, que aceitou ser minha orientadora meu muito obrigada, pela sua dedicação.

A minha família ao meu marido e amigos que direta e indiretamente fizeram parte dessa conquista, deixo expresso aqui a minha gratidão. OBRIGADA.

EPIGRAFE

“Os sonhos não determinam o lugar que você vai estar, mas produzem a força necessária para o tirar do lugar em que está”

Augusto Cury

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RESUMO

A incontinência urinária por esforço, é uma disfunção do assoalho pélvico feminino, que afeta um índice crescente de mulheres, em seus aspectos físicos, psíquicos, sociais, comportamentais e sexuais, ocasionando insegurança e constrangimento. Para isto, a fisioterapia dispõe de diversas técnicas que visam o tratamento da incontinência urinária, como o treinamento muscular do assoalho pélvico. Sendo assim, esta pesquisa, tem como objetivo apresentar esta técnica e a sua contribuição. O estudo foi desenvolvido a partir de uma revisão de literatura, identificando as publicações que evidenciam a incontinência urinária e os treinamentos dos músculos do assoalho pélvico no tratamento da disfunção do assoalho pélvico. Foram utilizados artigos publicados entre os anos de 2017 a 2021, em inglês e português, disponíveis nas bases de dados: Scielo, Bireme, Pubmed. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: incontinência urinária, assoalho pélvico, fisioterapia e tratamento. Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos ou estudos observacionais. Foram excluídos os estudos indisponíveis na íntegra e os não relacionados aos sintomas urinários. Sendo assim, por meio da análise de 06 artigos selecionados, é possível afirmar, que ocorre a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico por meio de treinamentos dos músculos do assoalho pélvico. Portanto, é evidente que o uso de método menos invasivo tem apresentado resultados positivos para maioria das mulheres que optam pelo tratamento pelos exercícios fisioterapêuticos.

Palavras-chaves: incontinência urinária, assoalho pélvico, fisioterapia e tratamento

ABSTRACT

Stress urinary incontinence is a female pelvic floor dysfunction that affects a growing number of women, in their physical, psychological, social, behavioral and sexual aspects, causing insecurity and embarrassment. For this, physiotherapy has several techniques that aim to treat urinary incontinence, such as pelvic floor muscle training. Therefore, this research aims to present this technique and its contribution. The study was developed from a literature review, identifying publications that evidence urinary incontinence and pelvic floor muscle training in the treatment of pelvic floor dysfunction. Articles published between 2017 and 2021, in English and Portuguese, available in the following databases were used: Scielo, Bireme, Pubmed. The keywords used in the research were: urinary incontinence, pelvic floor, physiotherapy and treatment. Inclusion criteria were: clinical trials or observational studies. Studies not available in full and those not related to urinary symptoms were excluded. Thus, through the analysis of 06 selected articles, it is possible to affirm that the rehabilitation of the pelvic floor muscles occurs through training of the pelvic floor muscles. Therefore, it is evident that the use of a less invasive method has shown positive results for most women who opt for treatment by physical therapy exercises.

Keywords: urinary incontinence, pelvic floor, physical therapy and treatment

1 INTRODUÇÃO

A definição de incontinência urinária (IU), foi proposta pela Sociedade Internacional de Continência (2002), como qualquer perda involuntária de urina (SOUZA et al., 2021). Esta disfunção do assoalho pélvico feminino é a condição clínica que acomete um número crescente de mulheres anualmente, ocasionando impacto principalmente entre as mulheres que se encontram na menopausa, afetando os aspectos físicos, psíquicos, sociais, comportamentais e sexuais, levando a insegurança e constrangimento.

A fisiopatologia da IU é relacionada ao seu tipo, como por exemplo, a incontinência urinária de esforço (IUE), está relacionada ao escape urinário em situações de esforço, com graus de leve a moderado (MARTINS et al., 2017) e à integridade do assoalho pélvico. O assoalho pélvico é um conjunto de músculos, ligamentos e fáscias, os quais fecham a abertura inferior da pelve e apresentam relevante função na sustentação dos órgãos pélvicos e abdominais, bem como na manutenção da continência urinária (RAGNINI et al., 2021).

Os tratamentos para a incontinência urinária, ocorrem de acordo com a gravidade, e podem ser, desde cirúrgico a conservador, sendo que este último, envolve a fisioterapia, a qual dispõe de diversas técnicas, como o treinamento muscular do assoalho pélvico. Por meio desta técnica, é possível a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico (MAP), considerando a força, resistência, relaxamento, alongamento e coordenação (ASSIS et al., 2021).

Neste contexto, o Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico possibilita o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois, este fator é muito importante para o tratamento e prevenção da incontinência urinária, além disso, auxilia no aumento da circulação de sanguínea no local (DA SILVA PEDRA, 2020).

Diante disso, é relevante destacar a eficácia da execução do treinamento dos músculos do assolho pélvico como método não invasivo de tratamento da IU, uma vez que há um alto índice de mulheres portadoras de IU que se sentem desconfortáveis em relação ao tratamento, devido à ausência de conhecimentos, e assim acreditam que todas as técnicas são invasivas, o que ocasiona vergonha de sua condição e não procuram por tratamento.

Portanto, é necessário a realização de estudos que demonstrem a eficácia dos tratamentos fisioterapêuticos, suas inovações e aplicabilidades no tratamento da incontinência urinária por esforço, podendo assim, devolver a autoestima e segurança das mulheres.

Desse modo, este trabalho tem como objetivo revisar a literatura científica para verificar os efeitos do Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico sobre os sintomas da incontinência urinária de esforço em mulheres.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

– 2.1 Incontinência urinária de esforço

A Sociedade Internacional de Incontinência Urinária (2002), definiu a incontinência urinária como qualquer perda involuntária de urina, com classificação em três categorias: Incontinência urinária de esforço (IUE), a qual está relacionada com a perda urinária em situações de elevação da pressão abdominal; Incontinência de urgência (IUU), com ou sem hiperatividade do detrusor e Incontinência urinária mista (IUM).

A IUE é a mais comum entre as mulheres e atinge todas as faixas etárias, acometendo entre 25% das pacientes, principalmente após a menopausa (CORREA et al., 2015). É uma patologia que ocasiona muitos efeitos negativos, o que consequentemente afeta significativamente na qualidade de vida. Segundo Almeida e Machado (2012), a IU causa múltiplos efeitos nas atividades diárias, interação social, além de problemas sexuais, isolamento social, baixa autoestima e depressão.

Diante destes fatores, é perceptível que esse desequilíbrio nas funções biológicas desestabiliza esses pacientes, principalmente as do sexo feminino, onde a prevalência é maior entre as mais velhas. Porém, existem relatos de casos nos quais, mulheres jovens quando passam por estresses físicos podem ter incontinência urinária, mesmo com ausência de evidências para fatores de risco (ALMEIDA; MACHADO, 2012).

Os fatores de risco associados são: idade; presença de infecção; obesidade, devido ao peso sobre o diafragma pélvico; paridade aumentada, principalmente nos casos de parto vaginais; cirurgias pélvicas que alteram a inervação ou o posicionamento dos órgãos internos; e doenças neurológicas periféricas e centrais. Pacientes com idade avançada, partos por fórceps e peso do recém-nascido elevado podem ter mais chance de desenvolver incontinência urinária (MARTINS; SILVA, 2017).

Neste sentido, existem muitos fatores que acarretam a IU, como os envolvidos na gênese da IU que podem ter origem no aparelho urinário, como lesões vesicais e/ou uretrais, assoalho pélvico com comprometimento do sistema do músculo ligamentar com flacidez das fáscias e no sistema neurológico, além de influências hormonais e psicológicas (RIOS et al., 2010).

– 2.1.1 Tratamento

O tratamento para a IU pode ser realizado por meio das modalidades: conservadora ou cirúrgico. Na modalidade cirúrgica, o custo é elevado, além disso, é um método invasivo, com possibilidade de ocorrer complicações e rejeição, pelo conjunto de sistemas do próprio organismo, além das contraindicações.

Neste sentido, os métodos fisioterapêuticos, podem atuar com mecanismos menos invasivos como o treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico, a eletroestimulação, o biofeedback, e a terapia com cones, visando a prevenção e intervenção na patologia.

Sendo assim, a técnica que envolve a contração controlada e sistemática dos músculos do assoalho pélvico, como o Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico, permite o aumento na capacidade dos grupos musculares de se contraírem (OLIVETTO et al., 2021).

2.1.1.1 Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico

Considerando os tratamentos existentes para a IU, há uma parcela significativa de mulheres que não buscam tais soluções, devido a diversos fatores como a vergonha, e assim sofrem de forma silenciosa, sem solucionar o problema. Diante disso, há necessidade de implementação de ações que divulguem os possíveis tratamentos, as maneiras como são executados e a eficácia na melhoria dos sintomas da IU (OLIVETTO et al., 2021).

Os exercícios de contração do assoalho pélvico por meio do treinamento dos músculos do assoalho pélvico se caracterizam como um método fisioterapêutico, porém, no Brasil, a cirurgia ainda é o método tradicional, mesmo sendo bastante invasivo. Entretanto, dependendo do tipo da patologia, o tratamento fisioterapêutico tem ganhado notoriedade devido sua evidência científica (CORREIA et al., 2015)

Os exercícios de fortalecimento do diafragma pélvico, têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos (CORREIA et al.; 2015). Os estudos demonstram a eficácia destes tratamentos para a incontinência urinária por esforço, entretanto, os efeitos positivos dependem da condição clínica de cada paciente.

Na literatura, existem diversos exercícios fisioterapêuticos que visam o tratamento dessa patologia, porém, a adesão, ainda é um problema, visto que esta modalidade é pouco conhecida pelos pacientes, bem como por alguns profissionais da saúde. Neste sentido, uma parcela não busca formação e informação a respeito da temática, e assim utilizam métodos totalmente invasivos (CORREIA et al.; 2015).

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico, é composto por exercícios ativos que visam o reestabelecimento da estática pélvica, por meio da reeducação perineal associado ao ganho da consciência corporal (CORREIA et al.; 2015). É importante salientar que a maioria das mulheres que passam por esses tratamentos, em sua maioria não conhecem o próprio corpo e não sabem o quanto a contração auxilia no tratamento e na prevenção contra a IU, pois, esta prática melhora a força do assoalho pélvico.

3 METODOLOGIA

O presente estudo foi desenvolvido por meio de uma revisão de literatura acerca da influência dos treinamentos dos músculos do assoalho pélvico no tratamento da IU em mulheres. Foram utilizados artigos de revistas indexadas em bases de dados como Scielo, Bireme, Pubmed. Selecionaram-se os artigos publicados em inglês e português referentes à temática em pauta, publicados nos últimos anos (2017-2021). As palavras-chaves utilizadas na pesquisa foram: incontinência urinária, assoalho pélvico, fisioterapia e tratamento.

Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos ou estudos observacionais que realizaram o treinamento dos músculos do assoalho pélvico para tratamento da IUE em mulheres. Foram excluídos os estudos não disponíveis na íntegra e os que não estavam relacionados aos sintomas urinários.

No desenvolvimento dessa pesquisa, bem como a busca pelos artigos, a revisão da literatura foi executada inicialmente por meio das palavras chaves colocadas nas bases de dados. Posteriormente, a leitura dos títulos e resumos, e a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, até serem selecionados os artigos que compuseram a presente revisão.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES

De acordo com os critérios de busca dos estudos sobre o tema pesquisado, foram encontrados 64 artigos nas bases de dados. Após a leitura e análise desses estudos e a partir dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 06 artigos que compuseram esta revisão, como demonstrado no Figura 1.

Figura 01: Fluxograma do estudo

Considerando os 06 artigos selecionados para a elaboração da revisão, os objetivos, a intervenção e os resultados encontram-se descritos no Quadro 1.

Quadro 01: Descrição dos artigos selecionados para a revisão.

Fonte: Arquivos da Pesquisa

AUTOR/ANO	OBJETIVO	INTERVENÇÃO	RESULTADOS
ALVES et al (2020).	Verificar os efeitos do biofeedback, da Bandagem Funcional Elástica (BFE), e da associação de ambas as técnicas em mulheres com incontinência urinária por esforço na pós menopausa	Tratamento do assoalho pélvico com o biofeedback, a bandagem funcional elástica (BFE) ou Kinesio Tape e biofeedback pressórico associado à aplicação de BFE.	Verificou-se que os tratamentos realizados aumentaram a força dos músculos do assoalho pélvico das participantes do estudo, porém o biofeedback mostrou-se mais eficaz para o aumento de força dos músculos do assoalho pélvico.
FARIAS et al (2021)	Avaliar a eficácia do treinamento dos músculos do assolho pélvico pelo método Pilates (MP) na IU	As participantes foram divididas por meio do programa Randomization em dois grupos: o do método Pilates (GMP) e o de cinesioterapia (GC). Ambos realizaram uma avaliação fisioterapêutica que incluía anamnese, exame físico, no qual também avaliou a função da MAP por meio da escala Power, Endurance, Repetitions, Fast, Every, Contractions, Timed(PERFECT )Questionário de qualidade de vida King’s Health Questionnnaire (KHQ) e também foram orientadas quanto ao Pad test de 24 horas.	De acordo com o estudo foi demonstrado a melhora nas perdas urinárias, bem como aumento considerável na força muscular, assim como uma melhora da qualidade de vida das participantes submetidas a ambos os protocolos. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante o MP teve efeitos positivos no tratamento de mulheres IUE.
VIRTUOSO et al (2019).	Determinar se o treinamento com pesos combinado com o treinamento dos músculos do assoalho pélvico é mais eficiente do que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico sozinho para o tratamento dos sintomas de incontinência urinária (IU) em mulheres idosas.	Treinamento com pesos de intensidade moderada combinados ao treinamento da musculatura do assoalho pélvico e somente treinamento da musculatura do assoalho pélvico	Ao serem comparados, a combinação do treinamento com pesos e do treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporcionou melhora precoce da Incontinência Urinária.
WANG, et al (2020)	Determinar a eficácia do treinamento dos músculos do assoalho pélvico com orientação de áudio baseado em aplicativo no tratamento da incontinência urinária de esforço em primíparas.	Os participantes foram orientados a deitarem em decúbito dorsal, flexionando os quadris e joelhos, e contraindo os músculos da uretra, vagina e ânus, relaxando os do abdômen e das nádegas ao inspirar e ao expirar. Os pesquisadores colocaram uma mão no abdômen e outra nas nádegas das participantes e os dedos indicador e médio na vagina após o parto com luvas estéreis para identificar se poderiam contrair e relaxar esses músculos. Em seguida, realizaram uma contração repetitiva de 15 min do músculo do assoalho pélvico, mantendo a contração para dentro por 3 s e um relaxamento de 2 a 6 s; sentado, em pé e deitado.	O treinamento dos músculos do assoalho pélvico com orientação de áudio baseado em aplicativo foi mais eficaz e muito mais fácil de cumprir para o tratamento da incontinência urinária de esforço em primíparas do que o treinamento convencional dos músculos do assoalho pélvico baseado em casa.
Burcu e Hatice (2020)	Investigar a eficácia do treinamento muscular do assoalho pélvico e do treinamento abdominal em mulheres com incontinência urinária de esforço	Os pacientes foram alocados aleatoriamente nos grupos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) ou dos músculos do assoalho pélvico mais treinamento abdominal (PFMT + AT). Os dados clínicos incluíram resultados de teste de esforço, medidas de atividade do assoalho pélvico, Inventário de Angústia Urinária e respostas ao Questionário de Impacto da Incontinência.	Mulheres com incontinência urinária de esforço se beneficiam mais do treinamento dos músculos do assoalho pélvico mais treinamento abdominal do que apenas do treinamento dos músculos do assoalho pélvico em termos de aumento da atividade muscular do assoalho pélvico e da qualidade de vida, e também experimentam uma recuperação mais precoce.
Santos et al. (2017)	Analisar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico pelo método Pilates no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço	Estudo realizado com uma participante de 52 anos, com IUE, que foi submetida a uma avaliação fisioterapêutica antes e após o protocolo de tratamento: bidigital, AFA, biofeedback e Pad-test. No tratamento os exercícios do método Pilates, aplicados em 10 sessões de 50 minutos, 02 vezes por semana na qual cada exercício foi realizado com 10 repetições	O estudo permite concluir que o método Pilates voltado para a Incontinência urinária de esforço, influência tanto na reeducação das perdas urinárias quanto no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

Considerando os estudos selecionados para a elaboração da revisão, todos apresentam efeitos positivos na utilização de treinamento da musculatura do assoalho pélvico na melhora dos sintomas da IU. Foi possível observar que os ensaios clínicos que envolveram o treinamento da musculatura do assoalho pélvico de maneira isolada ou associada a outros grupos musculares ou a outros métodos, como o Pilates, demonstram efeitos positivos na redução da incontinência urinária e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

O treinamento da musculatura do assoalho pélvico deve respeitar a individualidade de cada paciente. Nesse sentido, é necessário considerar que os efeitos positivos desse método fisioterapêutico podem ser variáveis, pois, de acordo com as condições fisiológicas do paciente proporcionam diferentes resultados (PEDRA, 2020). Sendo assim, foram observadas nesta revisão, variâncias nos resultados, ao ser analisado mulheres com as diversas variáveis como, por exemplo, a gravidade, quantidade de gestações, período pós parto, nível de execução de atividades físicas.

Alves et al. (2020) em seu estudo sobre incontinência urinária por esforço, consideram a partir das análises das pacientes, que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico pelo biofeedback possui eficácia considerável para o fortalecimento do MAP. Os autores consideraram que as pacientes tiveram conscientização corporal do períneo e capacidade de recrutamento e ativação dessas fibras motoras. Sendo assim, este estudo apresenta estas técnicas que auxiliam no tratamento da IUE, evidenciando a necessidade de estudos que reforcem esta abordagem.

Sabe-se que o efeito do treinamento muscular do assoalho pélvico visa um melhor funcionamento dos músculos, trabalhando os fatores como a força, resistência e coordenação. De acordo com Panman et al. (2017), esse treinamento proporciona o aumento do suporte estrutural para os órgãos pélvicos, podendo reduzir a descida do colo vesical, além da diminuição dos gastos com absorventes, sendo recomendado para mulheres com incontinência urinária de esforço.

Nesse sentido, Virtuoso et al. (2019) realizaram um estudo clinico com 26 mulheres idosas com incontinência urinária por esforço e avaliaram em dois grupos: o de intervenção realizou treinamento com pesos de intensidade moderada combinados ao treinamento da musculatura do assoalho pélvico, enquanto o grupo controle somente treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Ao serem comparados, a combinação do treinamento com pesos e do treinamento dos músculos do assoalho pélvico proporcionou melhora precoce da incontinência urinária. Essa melhor resposta no grupo que foi adicionado sobrecarga ao assoalho pélvico se deve à melhor resposta ao fortalecimento muscular quando se impõe sobrecarga à musculatura (SILVEIRA et al., 2017).

Wang et al. (2020), visando o desenvolvimento de um treinamento prático dos músculos do assoalho pélvico em gestantes com incontinência urinária realizou um estudo tipo ensaio clínico paralelo, randomizado e controlado. Por meio desse estudo, pode-se constatar que através da contração e relaxamento dos músculos da região pélvica, houve uma melhora significativa em relação a sintomatologia mais grave, bem como a melhoria na força e na resistência muscular do assoalho pélvico durante a contração.

Burcu e Hatice (2020), investigaram a eficácia do treinamento muscular do assoalho pélvico e do treinamento abdominal em 64 mulheres com idades entre 18 e 49 anos com incontinência urinária. Os pacientes foram distribuídos nos grupos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) ou dos músculos do assoalho pélvico mais treinamento abdominal (PFMT + AT). Houve maior benefício do (PFMT + AT) em relação ao aumento da atividade muscular do assoalho pélvico, da qualidade de vida, e também uma recuperação mais precoce.

Santos et al. (2017), analisaram o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico pelo método Pilates no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço, em uma voluntaria de 52 anos, com IUE, a qual foi submetida a avaliação fisioterapêutica antes e após o protocolo de tratamento. Os exercícios do método Pilates, foram aplicados em 10 sessões de 50 minutos, 02 vezes por semana com 10 repetições. Neste contexto, os autores relataram que a participante apresentou melhora no controle urinário, com diminuição da perda de urina aos esforços e aumento da força da musculatura perineal, o que permite concluir que este método tem influência tanto na reeducação das perdas urinárias quanto no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

Da mesma maneira, Farias et al. (2021), por meio de um estudo do tipo ensaio clínico controlado randomizado, avaliaram a eficácia do treinamento dos músculos do assoalho pélvico pelo método Pilates (MP) na IUE. A amostra foi composta por 20 mulheres submetidas à anamnese, exame físico, no qual se avaliou a função da MAP, além da avaliação de qualidade de vida (QV). Foram observadas melhoras nas perdas urinárias, bem como aumento considerável na força muscular, assim como uma melhora da QV das participantes submetidas a ambos os protocolos, sendo possível concluir que o MP teve efeitos positivos no tratamento de mulheres com IUE.

Sendo assim, percebe-se que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico apresenta nível 1 de evidência e grau A de recomendação para o tratamento da incontinência urinária, sobretudo a incontinência urinária de esforço. Novos estudos devem ser conduzidos para verificar se o método pode ser utilizado de forma preventiva, para evitar a progressão dos sintomas e a gravidade do quadro clinico do paciente.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando os estudos abordados nesta revisão, evidencia-se que o uso de métodos menos invasivos no tratamento da incontinência urinária por esforço tem apresentado resultados positivos para grande maioria que opta pelo tratamento por meio do treinamento da musculatura do assoalho pélvico.

Verifica-se que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico pode ser realizado de maneira isolada, ou combinada com outras técnicas, como, por exemplo, exercícios de contração e relaxamento dos músculos abdominais.

Os estudos demonstram que além da redução nos sintomas de incontinência urinária, há evolução para uma melhor qualidade de vida dos indivíduos. Sendo assim, é necessário a realização de estudos que norteiem para o refinamento destes treinamentos, além de demonstrar a eficácia em relação à suas inovações e ao aspecto preventivo.

6 REFERÊNCIAS

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