ANÁLISE COMPARATIVA DA ALTERAÇÃO DO ÍNDICE DIAFRAGMÁTICO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA POR VIA LAPAROSCÓPICA

COMPARATIVE ANALYSIS OF DIAPHRAGMATIC INDEX ALTERATION IN PATIENTS UNDERGONE TO FOBI-CAPELLA SURGERY BY LAPAROSCOPY APPROACH

Druziki AP1, Valderramas SR.2, Villa ACSR3, Romani J.4
1Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitário Campos de Andrade. Rua Generoso Marques, 2510 Centro Campo Largo-PR 83601-050 adruziki@hotmail.com.

2 Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE e Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR.

3 Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE e Responsável técnica do serviço de Fisioterapia do Hospital Cruz Vermelha e Maternidade N.S. Rosário – Materdei de Curitiba-PR.

4 Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitário Campos de Andrade – UNIANDRADE.
RESUMO
Objetivo: o objetivo desse estudo foi analisar a alteração do índice diafragmático em pacientes que foram submetidos à cirurgia de Fobi-Capella pela via laparoscópica. Materiais e Métodos: Os dados foram obtidos através da análise das medidas do pré e pós-operatório através da cirtometria. Foram avaliados 25 pacientes no pré e pós-operatório, obtendo-se as medidas do Índice Diafragmático (ID) através da cirtometria destas mesmas fases. Este índice é capaz de refletir o movimento tóraco-abdominal, determinado pelas mudanças nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica (CT) e do abdome (AB) e foi calculado utilizando-se a seguinte formula: ID= ∆ AB/∆ AB+∆ CT. Os dados foram obtidos através da análise das medidas do pré e pós-operatório. Resultados: Observou-se uma diferença significativa entre as médias do índice diafragmático na fase pré-operatória de 0,54 e de 0,41 na fase pos – operatória (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a diminuição do ID nos 2 primeiros dias pós-cirúrgicos.
Conclusão: Segundo esse estudo, todos os pacientes apresentaram alteração do Índice Diafragmático, que diminuiu 13% no primeiro dia de pós-operatório, permanecendo inalterado no 2º dia de pós-operatório.É visível a diminuição da expansibilidade tóraco-abdominal no período pós-operatório.

Palavras-Chaves: obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, derivação gástrica, anastomose em Y de Roux, operação de Fobi-Capella, complicações pós-operatórias.

ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to evaluate the diaphragmatic index alterations in patients undergone to Fobi-Capella surgery, comparing values of preoperative and post-operative.
Materials and Methods: The observation includes 25 patients evaluated in preoperative and post-operative, finding values of diaphragmatic index. This index reflects the movement between thorax and abdomen. Changes dimensions of thoracic box and abdomen obtained this movement. It was calculated across formula: ID= ∆ AB/∆ AB+∆ CT. Results: The medium diaphragmatic index in the preoperative was of 0,54 and the post-operative was of 0,41. The difference gain was of 0,13. Conclusion: Was observed alterations in thoracic and abdominal expansibility in postoperative of all the patients and an important difference between diaphragmatic index of preoperative and post-operative. The statistics significance was 5% (p<0,05).

Key words: morbid obesity, bariatric surgery, Roux-en-Y gastric bypass, Fobi-Capella operation, post-operative complications.
INTRODUÇÃO

A cirurgia de Fobi-Capella e uma técnica que consiste na criação de um pequeno reservatório gástrico de 30 a 50ml, que corresponde a 5% do estômago. Essa bolsa é circundada por um anel de contenção de silicone cuja função é evitar a dilatação desse neo-reservatório e regular o esvaziamento gástrico dos sólidos. O restante do estômago fica excluído do trânsito alimentar. A reconstituição do trânsito gastro-intestinal se faz com uma alça longa de jejuno em Y de Roux, de aproximadamente 100 cm de comprimento, o que confere caráter disabsortivo a essa técnica. A alça jejunal é interposta entre o neo-reservatório gástrico e o segmento remanescente do estômago, com intuito de evitar restabelecimento espontâneo da comunicação gastrogástrica1.
A obesidade mórbida é considerada uma doença epidêmica na América do Norte em vários paises do mundo, destacando-se como um problema de saúde pública. Esta doença caracterizada por ser multifatorial, de origem genética e metabólica, agravada pela exposição a fenômenos ambientais, culturais, sociais e econômicos, associados a fatores demográficos e ao sedentarismo2.
Segundo PUGLIA (2004)2 o índice aceito universalmente para a classificação da obesidade e o de massa corpórea (IMC) proposto por Quetelej, em 1835, e é expresso pelo peso em quilogramas do individuo dividido pelo quadrado da altura em metros.
FANDINO et al (2004)3 a OMS classifica a obesidade baseando-se no índice de massa corpórea (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim considera-se obesidade quando o IMC encontra-se acima de 30Kg/m2. Quanto à gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 Kg/m2, grau II quando o IMC está entre 35 e 39,9 kg/m2 e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m2.
PUGLIA (2004)2 cita que a classificação aceita pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em seis níveis: obesidade pequena (27 a30Kg/m2), obesidade moderada (35 a 40Kg/m2), obesidade mórbida (40 a 50 Kg/m2), superobesidade (50 a 60 Kg/m2).
O índice diafragmático reflete o movimento tóraco-abdominal e é determinado pelas mudanças nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica e do abdome através da seguinte fórmula: ID+AB/AB+RC, onde AB é a diferença da dimensão abdominal obtida entre a fase inspiratória e a expiratória e RC é a diferença da dimensão da caixa torácica, obtida nas mesmas fases4.
Os pacientes obesos apresentam por natureza alterações significativas da mecânica respiratória e por isso, quando submetidos a uma intervenção cirúrgica passam a reduzir a complacência torácica e abdominal, apresentando importantes alterações pulmonares.
A análise desta alteração permitirá classificar o paciente quanto aos fatores de risco para complicações pulmonares que freqüentemente ocorrem após as cirurgias, bem como evidenciar a importância da conscientização do acompanhamento fisioterapêutico tanto na fase pré-operatória quanto no pós-operatório para os médicos e pacientes.
Existem poucas evidências na literatura sobre a alteração do índice diafragmático no pós-operatório desse tipo de cirurgia. Assim, este trabalho teve como objetivo avaliar o grau de alteração do índice diafragmático em pacientes que se submeteram à cirurgia de gastroplastia pela técnica de Fobi-Capella por via laparoscópica. O conhecimento da provável alteração ocorre pela comparação entre o pré-operatório e os dois primeiros dias de pós-operatório.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital Cruz Vermelha de Curitiba, durante os meses de junho a outubro de 2004.
Antes de ocorrer o inicio do estudo, o pré-projeto do mesmo obteve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Campos de Andrade. Houve esclarecimentos aos pacientes sobre os objetivos do estudo, bem como suas possíveis repercussões, tendo assim como documento assinado o Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra inicial foi constituída de 35 pacientes, sendo que 6 não permitiram concluir a pesquisa pela dor do pós-operatório e quatro receberam alta antes da avaliação do pós-operatório. Foram incluídos todos os pacientes candidatos a cirurgia de Fobi-Capella via laparoscópica, que não apresentavam doenças respiratórias associadas, mesmo que referissem dispnéia, não importando o grau da mesma. Seriam excluídos todos aqueles que apresentassem algum tipo de complicação péri ou pós-cirúrgica, o que não ocorreu .
Portanto, a amostra definitiva constou de 25 pacientes de ambos os sexos, com média de idade 40,44 anos, IMC médio de 40,898, sendo 18 mulheres (72%) e 7 homens (28%).
Dos 25 pacientes, 48% eram fumantes ou já tinham sido fumantes alguma vez, e 52% nunca tinha sido fumantes.
Quanto ao padrão respiratório, 72% dos pacientes apresentavam tipo respiratório predominantemente costal e 28% tipo respiratório predominantemente abdominal.
No período pré-operatório cada paciente foi submetido a um questionário de avaliação onde constavam questões sobre antecedentes de tabagismo, dispnéia, doenças associadas e tipo de padrão respiratório, bem como conscientizado sobre a importância da realização da fisioterapia nos períodos que antecipavam e procediam as cirurgias. Em seguida foi realizada a cirtometria para obtenção das medidas para o calculo do Índice Diafragmático (ID).
No pós-operatório cada paciente foi reavaliado, sendo novamente mensurada a cirtometria para o calculo do Índice Diafragmático (ID).
Este índice é capaz de refletir o movimento tóraco-abdominal, determinado pelas mudanças nas dimensões ântero-posteriores da caixa torácica (CT) e do abdome (AB) e foi calculado utilizando-se a seguinte formula: ID= ∆ AB/∆ AB+∆ CT, em que ∆ era a diferença entre as circunferências abdominal (AB) e torácica (CT). Essas medidas são feitas com uma fita métrica nas regiões torácica e abdominal durante uma inspiração máxima seguida de uma expiração normal.
O IMC de cada paciente foi calculado utilizando-se a seguinte formula: IMC = peso / altura².
As variáveis de desfecho foram então tabuladas e comparadas estatisticamente pela média, desvio padrão, variância e teste de Wilcoxon para amostras pareadas. A análise foi aplicada para comparar cada uma das variáveis do estudo antes e após as intervenções fisioterapêuticas. Fixou-se em 5% o nível de rejeição da hipótese da nulidade.

RESULTADOS

O IMC médio dos pacientes antes da operação foi de 40,90, com um desvio padrão de ± 4,20. O valor mínimo obtido foi igual a 32 e o máximo, 51. A moda dos dados (valor que mais apareceu) foi 41, indicando que todos os pacientes possuíam um IMC considerado acima do normal para adultos, isto está demonstrado na Figura 1.
O ID médio dos pacientes antes da operação foi de 0,54 com um desvio padrão de ± 0,08. O valor mínimo obtido foi igual a 0,43 e o máximo, 0,75. A moda dos dados (valor que mais apareceu) foi 0,50. Após a cirurgia, o ID médio diminuiu para 0,41 com um desvio padrão de ± 0,09. O valor mínimo foi de 0,25 e o máximo de 0,50, sendo a moda dos dados igual a 0,50 (semelhante ao obtido no pré-operatório) (Grafico2).
Após a análise dos dados e a comprovação de que estes não possuíam um padrão normal de distribuição (p < 0,05), o Método estatístico de Wilcoxon observou uma diferença significativa entre o índice diafragmático do pré e do pós-operatório (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a diminuição do ID nos 2 primeiros dias pós-cirúrgicos (Gráfico 3).

Figura 1. Gráfico da distribuição representativa dos valores de IMC em 25 pacientes no pré-operatório de gastroplastia. A faixa cinza indica o IMC considerado como normal para adultos.

DISCUSSÃO

Alterações da mecânica respiratória e complicações pulmonares são bastante comuns em cirurgias tóraco-abdominais altas. As complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgias abdominais com incisão convencional apresentam uma incidência que varia de 30% a 80%5.
A técnica cirúrgica laparoscópica visa diminuir essas complicações, sendo que a mais comum delas é a atelectasia de bases.
A diminuição dos volumes expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respiração superficial e aumento da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume pulmonar6.
Todas essas alterações contribuem para o desenvolvimento do atelectasias e pneumonias6.
Os obesos são suscetíveis a tosse ineficaz, atelectasia nas bases, hipóxia progressiva, facilitando a instalação de secreções e infecções7.
Entretanto, outros fatores tornam os pacientes mais predisponentes a desenvolverem tais complicações, como: IMC acima de 35Kg/m2, presença de patologias associadas, tais como: dispnéia, tabagismo, tipo de respiração, uso da musculatura acessória e apnéia do sono. Todos os pacientes avaliados citaram pelo menos um destes itens na avaliação pré-operatória.
Por esta razão, não foram incluídos no estudo pacientes que apresentassem antecedente de doenças pulmonares, porém, aqueles que relataram dispnéia foram incluídos no estudo, visto que a mesma é freqüente em obesos mórbidos.
É relatada a associação entre a maior incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal com um tempo médio de cirurgia superior a 210 minutos8.
Neste estudo, houve uma média de 120 minutos de tempo cirúrgico, o que prova a diminuição da probabilidade de complicações pulmonares, pois nenhum paciente foi prejudicado com tais problemas.
O índice diafragmático, o qual relaciona a movimentação tóraco-abdominal, diminuiu 13% (p< 0,05) no primeiro dia de pós-operatório, permanecendo inalterado no 2º dia de pós-operatório. Embora, o índice diafragmático tenha sido medido por uma técnica menos aprimorada que a pletismografia e o magnetômetro, foi constatado queda em seus valores nos dois primeiros dias após a cirurgia, refletindo a disfunção diafragmática que ocorre neste tipo de intervenção cirúrgica.
Várias possibilidades poderiam explicar a alteração do índice diafragmático. Mas segundo STOCK apud SOUZA et al (2002)3, a disfunção diafragmática temporária, longos períodos em decúbito dorsal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais anestésicos contribuem para diminuição da Capacidade Residual Funcional (CRF)3.
Todos os pacientes relataram dor na região abdominal e dificuldade para realizar uma inspiração profunda conforme solicitado, bem como não demonstravam interesse às orientações e ao trabalho da Fisioterapia. Ainda referiam que, o uso do incentivador RESPIRON era difícil e necessitavam de auxílio para utilização do mesmo.
Segundo CHIAVEGATO (2001)5, a queda do índice diafragmático nos primeiros três dias de pós-operatório é significantemente menor quando comparado com o pré-operatório. Sendo que os valores basais somente retornam ao normal entre o 4º e o 6º dia de pós-operatório2.
Isto não pode ser comprovado neste estudo, devido ao fato dos pacientes receberem alta hospitalar após o 2º dia de pós-operatório.
Porém, foi constatado neste estudo que mesmo tendo os pacientes acompanhamento fisioterapêutico nos períodos pré- e pós-operatório, ocorrem alterações da mecânica pulmonar. Isso é visível até mesmo pela expansibilidade tóraco-abdominal que aparece diminuída no período pós-operatório.
Apesar, desta técnica cirúrgica oferecer menor tempo e riscos e embora não tenham sido avaliados os benefícios da fisioterapia respiratória nos períodos de pré e pós-operatório, torna-se evidente o fato de que o acompanhamento e intervenção fisioterapêutica são extremamente importantes. Todos os pacientes tinham prescrição para Fisioterapia motora e respiratória, onde eram estimulados a realizar padrões ventilatórios, exercícios diafragmáticos, respirações associadas à movimentação de MMSS e MMII, deambulação, importância da tosse e expectoração e uso do incentivador. Desta forma, constatou-se que a fisioterapia possui um papel fundamental na prevenção de patologias, pois nenhum dos pacientes apresentou complicações no pós-cirúrgico segundo verificação dos prontuários dos pacientes, antes dos mesmos serem submetidos à mensuração dos valores no pós-operatório.

CONCLUSÃO

A partir da visualização destes dados conclui-se que mecânica respiratória após intervenções cirúrgicas abdominais encontra-se alterada.
Apesar do trabalho da Fisioterapia ter sido realizado, ainda há necessidade de maior conscientização para os pacientes e médicos sobre a importância e a necessidade da realização da fisioterapia diária hospitalar e ambulatorial, bem como no período pós – alta hospitalar, até que ocorra a normalização das funções pulmonares.
Assim, torna-se evidente a atuação do fisioterapeuta por meio de técnicas de higiene brônquica, reeducação e treinamento muscular diafragmático e reexpansão pulmonar, que proporcionarão uma melhor e mais rápida recuperação após a cirurgia, podendo até mesmo reduzir a alteração no índice diafragmático e/ou fazer com que os valores basais retornem ao normal antes do 4º dia após a cirurgia.
Sugere-se continuidade deste trabalho através de um grupo controle para que se possa comprovar a efetividade das intervenções fisioterapêuticas no pré-operatório e pós-operatório neste tipo de intervenção cirúrgica, pois se acredita que a atuação do profissional fisioterapeuta permita uma recuperação mais rápida dos valores basais do índice diafragmático, e, até mesmo que essa alteração possa ser menor.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Faria OP, Pereira VA, Gangoni CMO, Lins RD, Leite S, Rassi V, Arruda SLM. Obesos Mórbidos Tratados com Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em Y de Roux. Brasília Méd 2002; 39(1/4):26-34.
2 Puglia CA. Indicações para o tratamento operatório da obesidade mórbida. Rev. Assoc. Méd. abr./Jan.2004, vol.50, no.2, p.118-118.
3 Fandiño J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinário JC. Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-cirúrgicos e psiquiátricos. Rev.psiquiatr.Rio Gd. Sul. Vol26 n1. Porto Alegre Jan/Apr.2004.
4 Regenga, MM. Fisioterapia em Cardiologia. 1ed. Rio de Janeiro: Roca, 2000.
5 Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM., JulianoY. Alterações Funcionais Respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica. J. Pneumologia, vol26, n.2. São Paulo, 2000.
6 Souza RV, Denari SC, Ruiz LR, Baroni R, Montagnini A L. Complicações Pulmonares após Cirurgias Abdominais Altas. O Papel da Fisioterapia Respiratória: Revisão da Literatura. Hospital do Câncer. Disponível em : www.hcan.org.br/acta/2002/acta02_19.html, acesso em 09/04/2004.
7 Saad IAB, Zambon L. Variáveis Clínicas de Risco Pré-operatório. Rev. Ass. Méd. Brás. (on-line). 47 (2): 117-24.
8 Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernandes ALG. Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J. Pneumologia1996; 22:19-26.