Autores:
Rosângela Oliveira da Silva
Juliana Silva e Silva
Tainá Martins Vasconcelos
RESUMO
Volume garantido em uma modalidade ventilatória de suporte artificial invasiva que possibilita um VT eficaz devido ao desenvolvimento de sensores de fluxos preciso que mensura o volume de ar inspirado no ciclo inspiratório. Objetivo: Analisar os fatores que contribuem para a diminuição de lesão pulmonar em recém-nascido com SDRA internados na UTI. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, onde utilizouse artigos científicos em bases de dados eletrônicos (PEDRO, SCIELO, PUBMED), no período de 2011 a 2021 e adotando critérios de inclusão e exclusão. Resultados e Discussão: Foram identificados 24 artigos, onde levando em consideração os itens de inclusão e exclusão, permaneceram 08 artigos. Na qual a modalidade volume garantido mostrou eficaz para redução. Conclusão: A modalidade VG, é considerada uma forma de entrega eficaz do VT, e pode evitar uma alta entrega de volume de ar e minimizar a sobre distensão pulmonar reduzindo a lesão por volutrauma, contudo é necessário mais estudo para comprovar a eficácia da modalidade em VG como forma de evitar a lesão por volutrauma em recém-nascido com SDRA.
Palavras-chave: volume garantido, RN prematuro, SDRA, volutrauma.
ABSTRACT
Guaranteed volume in an invasive artificial support ventilation mode that enables an effective VT due to the development of precise flow sensors that measure the volume of air inspired in the inspiratory cycle. Objective: To analyze the factors that contribute to the reduction of lung injury in newborns with ARDS admitted to the ICU. Methodology: This is a literature review, which used scientific articles in electronic databases (PEDRO, SCIELO, PUBMED), from 2011 to 2021 and adopting inclusion and exclusion criteria. Results and Discussion: 24 articles were identified, where, taking into account the inclusion and exclusion items, 8 articles remained. In which the guaranteed volume modality proved effective for reduction. Conclusion: The VG modality is considered an effective form of VT delivery, and can avoid high air volume delivery and minimize lung overdistension, reducing volutrauma injury, however further study is needed to prove the efficacy of the modality in VG as a way to avoid volutrauma injury in newborns with ARDS.
Keywords: Guaranteed volume, Premature NB, ARDS, Volutrauma.
INTRODUÇÃO
É considerado parto prematuro quando a gestação é interrompida na 20ª semana de gravidez, indo até antes ou igual a 37 semanas de gestação (GUERRERO et al, 2018). Crianças nascidas prematuramente apresentam maior risco de morbidade e mortalidade, cerca de 35% das mortes na população neonatal, e os que sobrevivem apresentam risco de complicações na primeira infância e adolescência (TRACY A et al, 2017).
A síndrome da angústia respiratória (SDRA), é uma doença da prematuridade causada pela baixa síntese de surfactante pulmonar no neonato nascido com menos de 37 semanas, ao nascer já podemos notar os sinais de: respiração ruidosa, uso da musculatura acessória, batimento da asa do nariz, fazendo-se necessário uma maior pressão para expansão dos alvéolos, sem essa pressão, os pulmões podem apresentar atelectasia difusa, apresentando um aumento no esforço respiratório (ANDRADE et al, 2021).
Segundo a recomendação brasileira de ventilação mecânica (2013), a assistência ventilatória é um método para substituição total ou parcial a ventilação espontânea, esta também está indicada para a insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, ela se faz através da utilização de aparelho que, por pressão positiva e de maneira intermitente, impulsiona um volume pré-estabelecido de ar concentrado (volume corrente -VT) por pressão ou volume (RODRIGUES; REYES; COSTILLO, 2020).
O Volume garantido é uma modalidade ventilatória de suporte artificial invasiva que possibilita um volume eficaz do VT, devido ao desenvolvimento de sensores de fluxos precisos que mensuram o volume de ar inspirado no ciclo respiratório, e assim baseando a função da gravidade do paciente e da sincronia paciente ventilador, é menos influenciada pelo escape de ar que ocorre aos redores dos TET usado na neonatologia que não contém cuff, podendo ser utilizado com escape de até 50%, a melhora no quadro clinico e complacência pulmonar do recémnascido, a pressão inspiratória vai atingindo um VT pré-estabelecido, diminuindo, proporcionando assim, estabilidade ventilatória adequada e reduzindo lesão causada por alto entrega de VT como complicações de volutrauma (CUNHA; SOBRINHO, 2017).
Logo, o objetivo do presente estudo é descrever a eficácia da modalidade a VG em recém-nascido prematuro com SDRA internado em UTI através de uma revisão integrativa de literatura com artigos publicados no período de 2011 a 2020, para a seleção foram adorados a busca de artigos que puderam demonstrar algum tipo de benefício da modalidade de volume garantido em recém-nascidos com SDRA.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, utilizando as bases de dados dos portais SCIELO Org (Scientific Electronic Library Online), PUBMED, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), publicados no período de 2011 a 2020, pesquisados no período de julho a outubro de 2021, onde foram adotados critérios de Inclusão e exclusão. O levantamento de dados foi de 45 artigos, que foram utilizados para o desenvolvimento do estudo.
Para a pesquisa nas bases de dados Pubmed, Scielo e PEDro, foram utilizados descritores na língua inglesa: “Guaranteed volume”, “Infant, Premature”, ‘Volutrauma”, “Respiratory Distress Syndrome” e “Intensive Care Units, Neonatal”. O critério de seleção adotado foram artigos que puderam demostrar algum tipo de benefícios da modalidade volume garantido em recém-nascidos com a SDRA. Artigos que não atenderam esse critério foram excluídos bem como aqueles que não abordavam interesse fisioterapêutico.
Figura 1 – Fluxograma do processo de inclusão dos artigos
![\"\"](\"https://www.novafisio.com.br/wp-content/uploads/2021/10/fix-690x322.jpg\")
Onde foram selecionados 08 artigos, em sequência, foram reunidos e sistematizados os dados dos estudos primários, estabelecendo assim, a análise crítica com a finalidade de gerar novos conhecimentos sobre os benefícios da modalidade volume garantido em neonatos prematuros com SDR.
Tabela 1 – Resultados das pesquisas
| ANO | AUTOR | OBJETIVO | TIPO DE ESTUDO | RESULTADOS |
| 2011 | Brown MK et al | Analisar os modos e estratégias de ventilação neonatal novos e estabelecer e avaliar seu impacto nos resultados neonatais. | Revisão sistemática | A resposta para proteger o pulmão neonatal durante a VM é otimizar o volume pulmonar e limitar o excesso de expansão, com PEEP adequada, tempo inspiratório curto, VT> (4–6 mL / kg) hipercapnia permissiva. |
| 2011 | Wheeler KL et al. | Fornece uma visão geral concisa e clinicamente focada da ventilação mecânica invasiva básica para os muitos médicos que cuidam de pacientes ventilados mecanicamente. | Revisão sistemática. | O resultado combinado de morte ou DBP [risco relativo típico, RR, 0,73 (intervalo de confiança de 95%, 0,57-0,93), números necessários para tratar, NNT, 8 (IC de 95% 5- 33)], a incidência de pneumotórax [RR típico 0,46 (IC 95% 0,25-0,84), NNT 17 (IC 95% 10-100)], dias de ventilação [diferença média ponderada 0,8 dias (dados transformados em log, p = 0,05)], hipocarpnia (pCO (2) <35 mm Hg / 4,7 kPa); [RR típico 0,56 (IC 95% 0,33-0,96), NNT 4 (IC 95% 2-25)], e o resultado combinado de leucomalácia periventricular ou hemorragia intraventricular de grau 3-4 [RR típico 0,48 (IC 95% 0,28-0,84), NNT 11 (95% CI 7- 50)]. |
| 2017 | Klingenberg et al. | Determinar se VTV em comparação com PLV leva a taxas reduzidas de morte ou DBP em recém- nascidos e para determinar se o uso de VTV afetou os resultados, incluindo vazamento de ar, achados de ultrassom craniano e neurodesenvolvimento. | Revisão sistemática. | 16 testes paralelos (977 bebês) e quatro testes cruzados (88 bebês). Nenhum estudo foi cegado e a qualidade das evidências para os desfechos avaliados variou de moderada a baixa. Não encontramos diferença no desfecho primário, óbito antes da alta hospitalar, entre os modos VTV e os modos PLV (RR típico 0,75, IC 95% 0,53 a 1,07; evidência de baixa qualidade). No entanto, houve evidência de qualidade moderada de que o uso dos modos VTV resultou em uma redução no desfecho primário, morte ou DBP em 36 semanas de gestação (RR típico 0,73, IC 95% 0,59 a 0,89; NNTB típico 8, IC 95% 5 a 20) e os seguintes desfechos secundários: taxas de pneumotórax (RR típico 0,52, IC 95% 0,31 a 0,87; NNTB 20 típico, IC 95% 11 a 100), dias médios de ventilação mecânica (DM -1,35 dias, IC 95% -1,83 a -0,86), taxas de hipocarbia (RR típico 0,49, IC 95% 0,33 a 0,72; NNTB 3 típico, IC 95% 2 a 5), taxas de hemorragia intraventricular de grau 3 ou 4 (RR típico 0,53, IC 95% 0,37 a 0,77; NNTB típico 11, IC 95% 7 a 25) e o resultado combinado de leucomalácia periventricular com ou sem hemorragia intraventricular de grau 3 ou 4 (RR típico 0,47, IC 95% 0,27 a 0,80; NNTB típico 11, IC 95% 7 a 33). Os modos VTV não foram associados a quaisquer resultados adversos aumentados. |
| 2012 | Duman et al. | Avaliar se a adição de volume garantido (VG) à ventilação desencadeada diminui a duração da ventilação em recém nascidos de muito baixo peso (MBP) com síndrome do desconforto respiratório (SDR). | Ensaio clinico randomizado | 45 bebês foram incluídos no estudo. O caráter demográfico e clínico, valores de volume corrente (VT), pressão inspiratória de pico (PIP), fração de oxigênio inspirado, carbono tensão de dióxido e pH eram semelhantes para todos os bebês participantes inicialmente. Durante o acompanhamento, os níveis de VT eram mais estáveis, e os níveis de PIP estavam diminuindo significativamente no Grupo VG. Embora a duração de ventilação foi mais curta no VG grupo, esta tendência não foi estatisticamente significativa. As incidências de morte e displasia broncopulmonar (BPD) não foram significativamente diferentes, mas o resultado combinado de morte ou DBP foi menor no VG grupo. Embora o grupo VG, teve BPD menos frequente, leucomalácia periventricular, e hemorragia intraventricular, estes as diferenças não foram estatisticamente diferentes. |
| 2017 | Unal et al. | Comparar os parâmetros ventilatórios, gases sanguíneos, e resultados clínicos de curto e longo prazo, juntamente com marcadores de inflamação pulmonar em bebês prematuros com SDR que foram ventilados com PSV+VG ou SIMV+VG. | Ensaio clinico randomizado | Os dados clínicos foram semelhantes entre os grupos. PSV + VG entregou volumes correntes mais próximos para definir os volumes correntes (60% vs 49%, P = 0,02). Os dados clínicos, incluindo dias de ventilação, morbidade e mortalidade, foram semelhantes entre os grupos. A doença pulmonar crônica ocorreu com menos frequência e a frequência cardíaca foi menor em indivíduos ventilados com PSV + VG. A incidência de hipocarpnia e hipercarpnia foi semelhante. A interleucina-1β nos aspirados traqueais aumentou em ambos os modos. |
| 2016 | Ozdemir et al | Comparar os efeitos da VG combinando com SMIV e VG combinando com PSV na mecânica pulmonar e no prognóstico de curto prazo em prematuro com RDS. Comparar os efeitos da VG combinando com SMIV e VG combinando com PSV na mecânica pulmonar e no prognóstico de curto prazo em prematuro com RDS. | Ensaio clinico randomizado | Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de peso ao nascer, idade gestacional, sexo, gravidez múltipla, modo de parto e tratamento com esteróides prénatal. |
| 2015 | Bancalari, Claure. | Esses estudos sublinhar a importância de preservar a criança respiração instantânea e fornecer apenas o nível necessário de suporte para auxiliar a ventilação melhor do que controlar ventilação e trocas gasosas do bebê. | Revisão de literatura | Os métodos mais recentes de suporte respiratório levaram a uma melhora acentuada no resultado de bebês prematuros com insuficiência respiratória. Algumas dessas estratégias são muito promissoras, mas é necessária uma investigação mais aprofundada para avaliar sua eficácia de curto prazo e impacto no respiratório de longo prazo e outros resultados relevantes antes do uso mais amplo. |
| 2014 | Guven et al. | Avaliar o efeito da ventilação VG na duração da ventilação e no oxigênio suplementar total. Também objetivamos comparar os resultados neonatais precoces da ventilação VG versus SIMV convencional em resultados de curto prazo em bebês prematuros com RDS que receberam surfactante. | Ensaio clinico randomizado | Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em termos de características demográficas. Bebês ventilados com modo VG tiveram duração significativamente menor de ventilação e necessidade de oxigênio suplementar total. As incidências de complicações de curto prazo relacionadas ao oxigênio, incluindo DBP, ROP e IVH, também foram significativamente menores nessas crianças em comparação com aquelas ventiladas com SIMV convencional. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos com relação ao NEC e vazamento de ar. |
RESULTADOS e DISCUSSÃO
De acordo com Brown, Diblasi (2011) discorre que sempre que possível a assistência ventilatória artificial ainda é muito necessária para apoiar os recémnascidos prematuros com doenças pulmonares nas unidades de terapia intensiva, mas a estratégica para proteção pulmonar, durante uma VM ainda é otimizar o VT e limitar a expansão pulmonar excessiva, aplicando uma PEE adequada, usando um menor tempo inspiratório. Muitos modos de ventilação e estratégias de ventilação diferentes estão disponíveis para ajudar e otimizar VM e prevenir lesão pulmão induzido por ventilador, novos estudos estão sugerindo para que a ventilação direcionada ao volume seja aplicada nos pacientes para uma maior estratégia de prevenir lesões.
Segundo Wheeler et al., (2011) incluíram em seus estudos, os ensaio clínicos randomizados comparando as modalidades, ventilação controlada a volume (VTV) com a ventilação controlada a pressão (TCPL) em recém-nascidos prematuros, usaram o VT para comparar a diferencia entre as modalidade, o ventilador Drager Babylog800plus foi utilizado para o controla o VT inspirado, mas em seus resultados com a modalidade VTV obtiveram uma redução na: morte, displasia broncopulmonar (DBP), tempo de ventilação, hipocapnia, pneumotórax, leucoma periventricularlácia / hemorragia intraventricular (IVH).
Conforme Klingenberg et al., (2017) estudaram 72 bebês, separando entre sexo, 40 homens e 72 mulheres, em neonatos assistido com as modalidades ventilatórias VTV versus TCPL, no contexto de sua pesquisa observou que a modalidade VTV entrega um VT mais estável onde reduz os riscos de lesões pulmonares e estabilizam a pressão parcial de dióxido de carbono (pCO²), mais em seus principais resultados, houve evidência de qualidade moderada em que o uso da modalidade VTV resultou em uma redução no desfecho primário de morte, DBP e em seus resultados secundários a taxa de pneumotórax, VM, hipocapnia, IVH, leucomalácia periventricular com ou sem hemorragia intraventricular fora diminuída.
De acordo com Duman et al., (2012) em sua pesquisa com impacto da modalidade VG na sincronização da ventilação em recém-nascido prematuros, observou quarenta e cinco bebês, com valores de: VT e pressão inspiratória de pico (PIP), fração de oxigênio inspirado, carbono, tensão de dióxido e pH eram semelhantes para todos os bebês que participaram, o VT era mais estáveis e os níveis de PIP estavam diminuindo significativamente no grupo VG, embora a duração da ventilação foi mais curta no VG.
Segundo Unal et al., (2017) investigaram em seu estudo os efeitos da modalidade VG comparando com dois modo ventilação de suporto pressão (PSV+VG) e ventilação mandatória intermitente (SIMV=VG), avaliaram 158 bebês recémnascidos prematuros com SDRA com 24-32 semanas de gestação, os resultados dessa pesquisa mostrou que a combinação dos modo (PSV+VG), ofertam uma entregar de VT de (60% Vs 49%, P.02) , semelhança entre os dois em: ventilação, morbidade e mortalidade, menor aparecimento de doenças pulmonares crônica e a frequência cardíaca foi menor em indivíduos ventilados com PSV+ VG, incidência de hipocapnia e hipercapnia fora semelhantes, com aumento de interleucina-1 em ambos o grupo.
Entretanto, Bancalari, Claure (2015) no contexto de suas pesquisas os bebês recém-nascidos prematuros com SDR ou doença crônica pulmonar, assistidos com suporte ventilatório requerem oxigênio suplementar adequada, ou, seja uma melhor troca dos gases para minimizar os riscos de lesões pulmonares, em seus resultados novos avanços nos dispositivos e novas estratégicas de manejos foram desenvolvidos para ser utilizada na população neonatal.
Segundo Ozdemir et al., (2016) pesquisou sobre Impacto da ventilação de volume-alvo na dinâmica pulmonar em recém-nascidos prematuros com SDR, comparando modos ventilatórios SIMV+ VG / PSV+VG,19 pacientes para o grupo SIMV+VG e 15 pacientes para o grupo SPV+VG, nesses 2 grupos não observaram diferença de peso, os parâmetros respiratórios e ventilatórios foram semelhantes nos grupos. A necessidade de reintubação foi comum no grupo SIMV + VG (P <0,01), na sugestão do autor relata que o modo VG seja com SIMV ou PSV tem efeitos semelhantes na mecânica pulmonar em recém-nascidos prematuros com RDS.
Portanto Guven et al., (2014) ao pesquisar os recém-nascido prematuros que estavam com RDS, e assistidos com VM, o tempo de ventilação foi mais curto e houve uma necessidade de oxigenioterapia total, a incidência de complicações relacionado a BPD, ROP e IVH foram curtos, em seu relato conclui que o uso da ventilação VG pode ser usado como terapia respiratória e eficaz em bebês prematuros.
CONCLUSÃO
Estudos apresentados sugerem que o volume excessivo, causa superexpansão (volutrauma), foi identificado como um dos elementos mais importante e potencialmente evitável de lesão pulmonar, portanto a chave para proteger o pulmão durante a VM é otimizar o volume pulmonar e limitar a expansão excessiva.
VG com sua eficácia na entrega do VT pode evitar uma alta entrega de volume de ar e minimizar a sobredistensão, pulmonar, reduzindo o volutrauma. Portanto, pode-se sugerir que a modalidade VG pode reduzir as lesões de volutrauma, em recém-nascido prematuros com SDR, embora seja necessário um grande estudo para confirmar esse relato.
REFERÊNCIAS
AMIB – Associação Medicina Terapia Intensiva. Ventilação Mecânica no paciente pediátrico. Disponível em:<http://amib.org.br/paginasdinamicas/controller?command=montarpagina&id_pag=205>. Acesso em: 13/07/2020
ANDRADE, SILVA, et al. Guidance through social networks for mothers who have recently given birth to children admitted to Neonatal Intensive Care Units. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.5, p. 49704-49721 may. 2021. Disponível em:<https://www.brazilianjournals.com/index.php/BRJD/article/view/29959>. Acesso em: 02/07/21.
BANCALARI, Nelson Claure. Advances in respiratory support for high risk newborn infants. Neonatoly, and Perinatoogy (2015) 1:13. DOI: 10.1186/s40748015-0014-5.
BROWN, Robert Diblasi. Mechanical Ventilation of the Premature Neonate. Respir Care. 2011 Set; 56(9):1298-311. DOI: 10.4187/respcare.01429.
CUNHA, M.S. Ventilação com volume Garantido em neonatologia. Revista Home, V.1, N°2.2017- Disponível em:<file:///C:/Users/Admnistrador/AppData/Local/Temp31Artigo%20p.%20TCC.zip/N EONATAIS.html >. Acesso em: 02/07/2021.
DUMAN, Funda, et al. Impact of volume guarantee on synchronized ventilation in preterm infants: a randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2012. Ag; 38(8):1358-64. DOI: 10.1007/s00134-012-2601-5.
GUERRERO, S.R. et al. Prematuridade de crianças nascidas no centro obstétrico do Município de Coari – Amazonas, Brasil. R. Saude Publ. 20 Dez; (2): 2 – 34. Disponível em: <http://revista.escoladesaude.pr.gov.br/index.php/rspp/article/view/83>. Acesso em:24/08/2021.
GUVEN et al. Early neonatal outcomes of volume guaranteed ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome. J Matem Fetal Neonanatal Med.2013 Mar;26(4):396-401. Doi:10.3109/14767058.2012.733778.
HO, M. F. et al. Intubação seletiva do brônquio principal esquerdo em Unidade Terapia Intensiva Neonatal. Rev. Bras. Anestesiol. N° 2018; 68 (3): p 318321.13/12/2016. Disponível em: <https://www.scielo.br/pdf/rba/v68n3/pt_0034-7094rba-68-03-0318.pdf>. Acesso em:17/08/2021.
OZDEMIR, Esra, et al. Impact of targeted-volume ventilation on pulmonary dynamics in preterm infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol.2017 Fev;52(2):213-216. Doi:10.1002/ppul.23510.
RIBEIRO, Elisete et al. Ventilação Mecânica Neonatal: Característica e Manejo clínico em uma Maternidade Pública. N°3.425.861 comitês de ética em pesquisa instituição. 2019. Disponível em:<http://repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/48687/1/2019_art_alribeiro.pdf>. Acesso em:05/03/2021.
RODRÍGUES, Reyes, Castillo. O Ventilador Mecanicosavina como Alternativa ao Tratamento da COVID 19. Revista Angolana de Ciência. Vol.2, N°2, e020206, p.0112. Ano2020.Disponível em: <file:///C:/Users/Admnistrador/Downloads/109Article%20Text-317-1-10-20201002.pdf>. Acesso em: 17/05/2021.
TRACY A.M. Racial and ethnic differences in preterm birth: A complex, multifactorial problem. Semin Perinatol. 2017 Decz,41(8):511-518. Doi: 10.1053/j.semperi.2017.08.010.
WEELER, K.J. et al. Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants. A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology. 2011;100(3):219-27. Doi: 10.1159/000326080.