Autores:
Gabrielle de Carvalho Silva Asensi1; Valéria Bezerra da Silva1; Nádia Fabíola Silva lasmar1; Rose Cristiane Rocha da Silva1; Tiffany Kayane de Macedo Barreto1; Waleska Araújo dos Passos1; Bruna Michele de Oliveira2
1 Acadêmica Finalista do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Fametro
2 Fisioterapeuta Mestre; Docente no Centro Universitário Fametro
RESUMO
Introdução: Os fatores que predispõem a prematuridade associam-se a condições anatomofisiologicas, complicações no período gravídico, anemia, sangramento vaginal, infecções do trato urinário e hipertensão gestacional, que poderiam ser tratados, se houvesse um acompanhamento pré-natal adequado associado a fisioterapia, visando identificar e tratar as possíveis complicações gravídicas, reduzindo o índice de nascimentos pré-termo. Objetivo: Analisar a atenção fisioterapêutica no pré-natal como fator preventivo a prematuridade. Metodologia: Revisão da literatura, utilizando as bases de dados Lilacs, Medline, Pubmed e biblioteca eletrônica Scielo, tendo como descritores: Prematuro, Gravidez e Aborto. O estudo seguiu as seis fases do projeto, tendo como base a elaboração da pergunta norteadora, a busca por artigos científicos, a coleta dos dados, uma análise crítica dos artigos para elaboração dos resultados, apresentação da discussão e conclusão do estudo Resultado e discussão: O acompanhamento fisioterapêutico no pré-natal avalia e monitora as modificações físicas ocorridas durante o período gestacional, contribuindo para a identificação e tratamento de comorbidades que seriam predisponentes ou pré-existentes a prematuridade, como hipertensão gestacional, diabetes, obesidade e até mesmo o estresse ou descontrole emocional. Conclusão: O acompanhamento fisioterapêutico permite uma abordagem única e diferenciada a cada parturiente, levando em consideração seu estado clínico, psicológico e anátomofisiologico, melhorando o desconforto, auxiliando no trabalho de parto e aleitamento materno, tendo em vista, o bem estar físico da mãe e bebê durante todo o período pré e pós parto.
Palavras chaves: Recém-nascido; Prevenção; Fisioterapia.
ABSTRACT
Introduction: The factors that predispose to prematurity are associated with anatomical and physiological conditions, complications in the pregnancy period, anemia, vaginal bleeding, urinary tract changes and gestational hypertension, which was to be avoided if there was adequate prenatal care associated with physiotherapy, correct and treat as possible pregnancy complications, index the preterm birth rate. Objective: To analyze physiotherapeutic care in prenatal care as a preventive factor for prematurity. Methodology: Literature review, using Lilacs, Medline, Pubmed and Scielo electronic library databases, having as descriptors: Premature, Pregnancy and Abortion. The study followed the six phases of the project, based on the preparation of the guiding question, the search for scientific articles, data collection, a critical analysis of the articles to prepare the results, presentation of the discussion and conclusion of the study. Result and discussion: Physiotherapeutic monitoring in prenatal care assesses and monitors how physical changes occur during the gestational period, contributing to the identification and treatment of comorbidities that would be predisposing or pre-existing prematurity, such as gestational hypertension, diabetes, obesity and even stress or emotional lack of control. Conclusion: Physical therapy monitoring allows a unique and differentiated approach to each parturient, taking into account their clinical, psychological and anatomical physiological status, improving discomfort, aiding in labor and breastfeeding, considering the physical well-being of the mother and baby throughout the pre and post parturition period.
Key words: Newborn; Prevention; Physiotherapy.
INTRODUÇÃO
Santos (2018), afirma que a prematuridade pode ser definida como o parto de bebês com idade gestacional abaixo de 37 semanas, este problema afeta a família e a sociedade acarretando custos elevados para os serviços de saúde. O Brasil ocupa a decima posição no ranking mundial, com maior número de partos prematuros, dados apontam que ocorrem 279.000 partos pré-termos, com atual taxa de 11,7%, é possível observa uma variação nas taxas entre as regiões, verificou-se que o nordeste possui o maior número de casos de nascimentos prematuro, com o índice de 28%.
A pesquisa realizada Grafen et al., (2017), comprova que os fatores predisponentes a prematuridade tem relação com o aparelho genital feminino, placenta previa, assistência pré-natal inadequada, complicações no parto, baixo nível socioeconômico, pré-eclâmpsia, hemorragias, sofrimento fetal, idade da gestante, infecções e primiparidade. Varela et al., (2017), realizaram um estudo com a participação de 928 puérperas, a pesquisa verificava as intercorrências clínicas mais comuns no período gravídico e o perfil sociodemográfico das puérperas segundo o financiamento de parto. Dentre as alterações mais recorrentes, destacam-se a anemia (24,4%), sangramento vaginal (23,5%), infecções do trato urinário (31,5%), doença hipertensiva específica da gestação (19,5%).
Conforme Nunes et al., (2016), o pré-natal é um acompanhamento essencial na segurança e prevenção a intercorrências da gestante e do feto, esta assistência multidisciplinar possibilita a identificação de possíveis complicações gravídicas e permite a manipulação de medicamentos como forma de tratamento. É importante observar a qualidade do pré-natal, no que diz respeito ao início do acompanhamento, consultas feitas e realização de procedimentos básicos, pois o quadro clinico e o histórico gestacional junto com os antecedentes ginecológicos da parturiente, podem influenciar na classificação de nascimento do bebê e a execução inadequada ou a não realização do pré-natal está relacionada ao maior índice de morbimortalidade materna infantil e o aumento dos números de nascidos pré-termo.
Para Sousa, Leão e Almeida (2018), a fisioterapia, dentro do contexto da equipe multidisciplinar, avalia e monitora as alterações físicas durante o período gravídico e auxiliando no processo de aleitamento materno, objetivando a segurança da mãe e bebê durante toda a gravidez até o trabalho de parto. A atuação baseia-se em técnicas não invasivas sem usos de fármacos, promovendo alívio e conforto, relaxamento e tranquilidade, e redução do quadro álgico. Dentre os métodos usados destaca-se a cinesioterapia, pilates, hidroterapia e Recurso Terapêuticos Manuais, que atua por meio, de exercícios envolvendo toda musculatura estressada, atrofiada e rígida, auxiliando na capacidade funcional, biomecânica e proprioceptiva.
Oliveira (2018) realizou uma pesquisa sobre o conhecimento das gestantes e da equipe multidisciplinar acerca da atuação fisioterapêutica no pré-natal, verificou-se que 90% das gestantes não tinha o conhecimento acerca da importância da fisioterapia, entretanto, todos da equipe hospitalar afirmaram que a intervenção é benéfica, sendo possível concluir que os profissionais estão bem orientados quanto ao papel da fisioterapia na obstetrícia.
O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) publicou em 2011 a resolução nº 401, que confirma a atuação do fisioterapeuta no exercício da especialidade na saúde da mulher, no qual está inserida a área obstétrica, o fisioterapeuta tem permissão do conselho em realizar avaliações, emitir pareceres, atuar no pré e pós parto e planejar e executar qualquer medida de tratamento fisioterapêutico.
Sendo assim, o objetivo do presente artigo foi analisar a atenção fisioterapêutica no pré-natal como fator preventivo a prematuridade, por meio de uma revisão literária, utilizando a pergunta norteadora como guia direcional para a busca ao resultado do estudos.
METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão da literatura, abrangendo a influência da fisioterapia no pré-natal para que seja possível observar os fatores preventivos a prematuridade, disponibilizando dessa forma, informações de determinados fatores abortivos, para que estudantes e profissionais da área, além da população em geral, comecem a conhecer e entender um pouco mais sobre a importância da fisioterapia no pré-natal.
Para o estudo, selecionaram-se artigos publicados entre os anos de 2012 a 2020, obtidos nas base de dados Medline (Meddlars Online), Pubmed, Lilacs (Literatura-latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Scielo (The Scientific Eletronic Library Online), que forneceram subsídios teóricos para análise e discussão a respeito do tema. Como critério de inclusão foram utilizados ensaio clínicos randomizados, estudo que envolvessem fisioterapia no pré-natal e livros de ginecologia, pediatria e reabilitação, todos os artigos deveriam estar indexados em revista de fisioterapia e como critério de exclusão artigos que fugissem da temática abordada.
Durante a busca, foi encontrado 68 publicações, sendo selecionado para o estudo 30 artigos e excluídos 38 por não atenderem aos critérios relacionados ao tema. Em sequência os artigos primários incluídos foram reunidos, para ser gerado uma análise critica dos tratamentos e resultados descritos. Após essa análise, fizemos um levantamento de dados, com tabulações no programa word para escrita das condutas, e tabela no programa excel, para quantificar a qualidade dos resultados obtidos durante a terapia descrita no artigo.
Os dados dos estudos secundários foram sistematizamos, estabelecendo assim a análise crítica com a finalidade de demonstrar a efetividade acerca da fisioterapia no pré-natal, proporcionando novos conhecimentos a respeito dos fatores que levam a predisposição da prematuridade e o recursos disponíveis para prevenção e tratamento das comorbidades encontradas no pré-natal.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Após a análise crítica dos dados encontrados nos artigos científicos, foi possível elaborar um gráfico, demonstrando os fatores que predispõem a prematuridade e duas tabela, demonstrando os autores que alertam acerca dos fatores da prematuridade e os principais recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados durante o atendimento no pré-natal, contendo os resultados mensurados durante o tempo de pesquisa.
Conforme Grafen et al., (2017), os fatores que predispõem à prematuridade têm relação com o aparelho genital feminino, placenta prévia ou deslocamento placentário, assistência pré-natal inadequada, complicações no parto, baixo nível socioeconômico, pré-eclâmpsia, hemorragias, sofrimento fetal, idade da gestante, infecções e primiparidade.
Oliveira (2018), realizou um estudo que tinha como objetivo analisar o conhecimento das gestantes acerca da atuação fisioterapêutica no pré-natal, foi realizado um questionário e 285 gestantes participaram da pesquisa. Os resultados do estudo constataram que 90% das gestantes desconheciam a atuação da fisioterapia no pré-natal.
Em decorrência dos dados acima, gerou-se a importância de verificar as principais intercorrências que levam a prematuridade e a importância da fisioterapia no período gravídico, foi portanto, encontrado um estudo de Varela et al., (2017), no qual desenvolvemos o gráfico abaixo (gráfico 01).
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Varela et al., (2017) realizou um estudo com a participação de 928 puérperas, a pesquisa verificava as intercorrências clínicas mais comuns no período gravídico e o perfil sociodemográfico das puérperas segundo o financiamento de parto. Dentre as alterações mais recorrentes, destacam-se a anemia (24,4%), sangramento vaginal (23,5%), infecções do trato urinário (31,5%), doença hipertensiva específica da gestação (19,5%).
Para Santos (2018), a prematuridade pode ser definida como o parto de bebês com idade gestacional menor que 37 semanas, este problema afeta a família e a sociedade acarretando custos elevados para os serviços de saúde. O Brasil ocupa a décima posição no ranking mundial, com o maior número de partos prematuros, dados apontam que ocorrem 279 mil partos pré-termo, com atual taxa de 11,7%, é possível observar uma variação nas taxas entre as regiões, verificou-se que o nordeste possui o maior número de casos de nascimento prematuro, com o índice de 28%.
Os fatores extrínsecos que eventualmente levam aos fatores intrínsecos predisponentes a prematuridade estão representados na tabela abaixo (tabela 01):
Tabela 1: Fatores predisponentes a prematuridade
| Autor (ano) | Fator predisponente |
| Reis (2018) Freitas et al., (2020) | Antecedentes Ginecológicos |
| Santos (2019) Pereira e Aguiar (2016) | Estresse |
| Lins et al., (2020) Gravena et al., (2013) | Idade |
Para Reis (2018), o aumento do cortisol, fatores emocionais e nutricionais influenciam o eixo hipotalâmico e hipófise-adrenal que desempenham um papel no ciclo menstrual, sendo importante para a saúde ovariana. Segundo Freitas et al., (2020), o período gestacional altera os níveis de estrogênio e progesterona favorecendo mudanças no trato genital, além de determinar a presença de microrganismos em secreção vaginais de gestantes e a colonização vaginal, por meio do mesmo.
Santos (2019), afirma que a pratica de atividades físicas de intensidade leve a moderada praticadas durante o período gravídico, atuam na prevenção a patologias como: pré-eclâmpsia reduzindo em até 50%, além de manter a pressão arterial estável, auxilia no controle de peso e combate o diabetes gestacional. De acordo com Pereira e Aguiar (2016), a ausência de atividades físicas é uma das causas mais associadas e com maior propensão de possíveis patologias no decorrer e após a gestação.
Lins et al., (2020), a partir desta idade o aparelho reprodutor feminino sofre alterações anatomofisiológicas com o declínio gradativo na produção hormonal e diminuição da fertilidade. Para Gravena et al, (2013), parturientes com idade superior a 35 anos estão mais propensas a perdas gestacionais espontâneas ou abortos induzidos.
Para Sousa, Leão e Almeida (2018), a fisioterapia também está dentro da equipe multidisciplinar avaliando e monitorando as alterações físicas durante o período gravídico e auxiliando no processo de aleitamento materno, objetivando a segurança da mãe e bebê durante toda a gravidez até o trabalho de parto. A atuação baseia-se em técnicas não invasivas sem usos de fármacos, promovendo alívio e conforto, relaxamento e tranquilidade, e redução do quadro álgico. Dentre os métodos usados destaca-se a cinesioterapia, pilates, hidroterapia e RTM, que atua por meio, de exercícios envolvendo toda musculatura estressada, atrofiada e rígida, auxiliando na capacidade funcional, biomecânica e proprioceptiva.
A tabela abaixo (tabela 02) demonstra os principais recursos fisioterapêuticos utilizados para o tratamento das comorbidades que possam, eventualmente, aparecer durante a gestação ou que sejam pré-existentes ao ciclo gravídico
Tabela 2: Recursos fisioterapêuticos utilizados para tratamento de comorbidades gravídicas.
| Autor (ano) | Recurso Fisioterapêutico | Resultados |
| Matoso e Matoso (2018) Nogueira e Santos (2012) Rezende, Marchiori e Teodoro (2016) | Exercício aeróbico de baixa intensidade | Diabetes / Hipertensão |
| Silva et al., (2019) Martins e Cunha (2013) Burg (2016) | Pilates Solo | Dor Lombar |
| Moura e Marsal (2015) Vieira (2017) Coimbra, Souza e Delfino (2016) | Exercícios de Kegel | Fortalecimento do Assoalho Pélvico |
| Fernandes et al., (2019) Granjeito et al., (2017) | Drenagem linfática | Edema |
O exercício físico se associa à prevenção do Diabetes Gestacional e melhora o controle glicêmico em todos os trimestres. Recomenda-se que gestantes com diabetes controlada realizem exercícios físicos aeróbicos e de resistência muscular para ajudar no controle glicêmico. Alguns cuidados devem ser tomados nesse caso, como fazer um adequado controle glicêmico capilar antes a após o exercício, ter um carboidrato de rápida absorção disponível no caso de hipoglicemia durante o exercício, evitar exercício no pico insulínico e realizar o exercício após as refeições, quando há maior disponibilidade de glicose circulante (MATOSO e MATOSO, 2018).
Para Nogueira e Santos (2012), a fisioterapia trabalha com atividade física auxiliando a manutenção dos níveis glicêmicos e benefícios para a liberação de glicose pelo fígado, sucedendo no aumento da atividade simpatoadrenal e neuro-humoral, resultando na diminuição da concentração de insulina no plasma e aumento da norepinefrina, epinefrina, catecolaminas, endorfina, prolactina, cortisol e glucagon. Sendo assim, os exercícios fisioterapêuticos tem a capacidade de induzir os receptores de insulina à maior sensibilidade da mesma, causando o aumento no uso da glicose e reduzindo o risco de diabetes gestacional.
Rezende, Marchiori e Teodoro (2016), afirmam que a pré-eclâmpsia é definida como uma síndrome hipertensiva gestacional, podendo ser prevenida através da intervenção fisioterapêutica que utiliza exercícios aeróbicos, alongamentos musculares, resistência muscular e treino dos músculos assoalho pélvico. O principal objetivo deste tratamento é diminuir a pressão arterial da mãe e aumentar o fluxo sanguíneo placentário, está conduta atua na musculatura lisa das arteríolas periféricas e proporcionam o relaxamento e reduz a resistência vascular.
Segundo Silva et al., (2019), o pilates é um método dinâmico, objetivando o trabalho com alongamento, flexibilidade, equilíbrio, e força, preocupa-se em manter as curvaturas fisiológicas do corpo, atuando por meio de exercícios é efetuado de maneira moderada. No período gravídico esta modalidade é de grande importância, pois auxilia na força postural, equilíbrio, auxiliando na concentração dos movimentos, reduzindo as sobrecargas que acometem as articulações, contribuindo e sustentando a postura, proteção da coluna e o equilíbrio, além de promover uma melhor circulação sanguínea, diminui a tensão dos MMII, lombar e MMSS.
Relatam que os exercícios são divididos em duas categorias: exercícios no solo que utilizam o peso corporal e a força da gravidade como fatores de resistência, chamado de MatPilates, assim como podem ser acrescentados acessórios e exercícios feitos nos aparelhos que utilizam resistência proporcionada pelo uso de molas e polias chamado de Pilates Clássico. Além disso tem como princípios fundamentais: concentração, controle, centralização, movimento fluído, precisão e respiração (MARTINS E CUNHA 2013).
De acordo com Burg (2016), o Pilates é uma técnica que auxilia na prevenção, reabilitação e tratamento de diversas patologias, na realização desta modalidade é necessário o alinhamento do corpo, manter a isometria de toda musculatura, promovendo uma organização biomecânica e movimentos eficazes. O método tem como prioridade trabalhar os músculos abdominais, com o objetivo de promover melhor funcionalidade da coluna vertebral, o alongamento atuar na restauração da mesma com a correção do desequilíbrio muscular, por meio dos vários movimentos, proporcionados especialmente para a gestante neste período de pré-natal.
Os exercícios de kegel são realizados durante o período de gestação, com contrações voluntárias da musculatura do assoalho pélvico, mantendo assim esta estrutura fortalecida e saudável para sustentar o útero que se torna mais pesado com a presença do feto, diminuindo também as lesões causadas pelo parto e proporcionando uma possível recuperação mais rápida no pós parto. Tais exercícios não possuem contraindicações, podendo ser realizados em casa de forma rápida e simples (MOURA E MARSAL, 2015).
Segundo Vieira (2017), os exercícios de kegel é capaz de prevenir a ocorrência de partos pré-termo, por conta dos exercícios terapêuticos realizados, acontece a estimulação de neurotransmissores de noradrenalina materna que previne as contrações uterinas, protegendo o feto de um nascimento prematuro. Sendo assim, é recomendado às gestantes realizar atividades físicas durante a gestação.
Coimbra, Souza e Delfino (2016), realizaram um estudo com 301 gestante, o objetivo era demonstrar a eficácia do fortalecimento muscular do assoalho pélvico, foram realizados exercícios durante uma hora, uma vez por semana, com frequência de duas vezes ao dia durante três meses. O resultado deste estudo mostrou que houver a redução na obstrução do canal do parto, aumento da flexibilidade e controle muscular da região.
Conforme Fernandes et al., (2019), a drenagem linfática manual é indicada para o tratamento desta patologia, pois auxilia na redução do edema através de manobras superficiais e pressões sob a pele, liberando o uso deste recurso após o quinto mês de gestação. Os principais benefícios da drenagem linfática são: reduz edemas, estimula a regeneração tecidual, aumento da circulação de anticorpos, eliminação de toxinais corporais, redução da dor, homeostase e relaxamento, além de prevenir problemas relacionados a mudanças hormonais.
Segundo Granjeito et al., (2017), os recursos terapêuticos manuais utilizam como métodos: massagem, drenagem linfática, mobilização articular dentre outros, que auxiliam na redução de patologias nos tecidos musculares, óssos, conjuntivos e nervosos durante o período gestacional. A liberação miofascial na gestante se baseia na biomecânica do tecido e tem como objetivo aumentar a flexibilidade de tecidos moles, prevenir aderências e promover a lubrificação intra-articular.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com este estudo foi possível analisar que os fatores mais predisponentes a prematuridade são: a idade, o sedentarismo, patologias ginecológicas, ciclo menstrual irregular, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional ou comorbidades pré-existentes, acompanhamento pré-natal tardio ou inadequado. Pela análise dos artigos, observou-se a ausência do acompanhamento fisioterapêutico durante o pré-natal e desconhecimento das parturientes acerca da importância deste profissional, visto que a fisioterapia é essencial para o fortalecimento muscular, treino de equilíbrio, propriocepção, redução de algias, preparação para o parto e também para diagnosticar patologias, dando início a um tratamento adequado para reverter um possível quadro clínico de prematuridade.
O acompanhamento fisioterapêutico permite uma abordagem única e diferenciada a cada parturiente, levando em consideração seu estado psicológico, clínico e anatomofisiológico, visando a identificação de comorbidades e elaborando um plano de tratamento em seus níveis primário, secundário e terciário, que promovem a liberação de neurotransmissores atuando diretamente no sistema nervoso autônomo, consequentemente, diminuindo a probabilidade de complicações que podem levar a um parto prematuro.
Os resultados deste estudo incrementam a continuação de pesquisas sobre os efeitos e benefícios do acompanhamento fisioterapêutico no pré-natal, objetivando aumentar o conhecimento das mulheres acerca da importância da fisioterapia durante todo o período gravídico e demonstrando a eficácia do tratamento conservado para a prevenção e tratamento dos fatores que predispõem a prematuridade.
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