MOBILIZAÇÃO PRECOCE: PRÁTICA SEGURA? UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

EARLY MOBILIZATION: SAFE PRACTICE? A BIBLIOGRAPHIC REVIEW

Autores:
Gabriella Tito Santos;
Geovana Dombrowski Andrade;
Samuel Amorim Dias;
Jackeline Cavalcante Lima.

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Resumo

Introdução: Muitos pacientes internados na UTI permanecem imóveis e restritos ao leito devido algumas barreiras encontradas pelos fisioterapeutas, causando diversas consequências deletérias, levando o paciente crítico a desenvolver deficiências motoras graves. A mobilização precoce apresenta diversos benefícios comprovados, dentre eles a prevenção da fraqueza muscular generalizada adquirida na UTI (FAUTI), melhora da função respiratória e cardiovascular, aumenta a independência funcional, entre outros. Objetivo: Verificar a segurança da mobilização precoce em pacientes críticos internados na UTI. Metodologia: Foi realizado levantamento bibliográfico do período de 2011 a 2021 na base de dados SCIELO, LILACS, MEDLINE/PubMed e PEDro.

Foram utilizadas as palavras-chave Fisioterapia (Physiotherapy), Mobilização Precoce (Early Mobilization), Unidade de Terapia Intensiva (Intensive Care Unit) e Segurança (Safe). Conclusão: A mobilização precoce em pacientes hemodinamicamente estáveis é uma prática viável, sendo possível mobilizar de forma segura e sem intercorrências graves, através de exercícios passivos, evoluindo para ativos-assistidos, ativos e associando com a eletroestimulação, cicloergômetro, entre outros.

Palavras Chaves: Mobilização precoce; Unidade de Terapia Intensiva; Segurança.

Abstract

Introduction: Many icu patients remain immobile and confined to bed, due to some barriers encountered by physical therapists, causing several deleterious consequences, leading the critical patient to develop severe motor deficiencies. Early mobilization has several proven benefits, including the prevention of generalized muscle weakness acquired in the ICU, improvement of respiratory and cardiovascular function, increased functional independence, among others. Objective: Check the safety of early mobilization in critically ill patients admitted to the ICU. Methodology: A bibliographic survey of the period from 2011 to 2021 in the SCIELO, LILACS, MEDLINE/PubMed and PEDro databases. Were used the keywords Physiotherapy (Fisioterapia), Early Mobilization (Mobilização Precoce), Intensive Care Unit (Unidade de Terapia Intensiva) and Safety (Segurança). Conclusion: Early mobilization in hemodynamically stable patients is a viable practice, being possible to mobilize safely and without serious complications, through passive exercises, evolving into active-assisted, active and associating with electrical stimulation, cycle ergometer, among others.

Keywords: Early mobilization; Intensive Care Units; Safety.

INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem por finalidade a manutenção da vida e recuperação da saúde, tendo um nível alto de complexidade, pois o paciente crítico necessita de atendimento eficaz e especializado. A soma da complexidade existente nesse ambiente e da utilização de vários procedimentos e intervenções terapêuticas gera altas chances de ocorrer eventos adversos e erros, o que coloca em risco a segurança e a vida do paciente (ALVES et al., 2016; BECCARIA et al., 2009).

Em razão disso, muitos desses pacientes permanecem imóveis e restritos ao leito, devido algumas barreiras encontradas pelos fisioterapeutas, causando diversas consequências deletérias (PINTO et al.,2018). Essa imobilidade durante a internação na UTI, leva o paciente crítico a desenvolver deficiências motoras graves, podendo influenciar negativamente na recuperação das doenças críticas e interferir na qualidade de vida após alta hospitalar. Portanto, a mobilização precoce deve ser iniciada imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, no intuito de prevenir diversas complicações secundárias à imobilidade (GOSSELINK et al., 2008; RODRIGUES et al., 2017).

É válido ressaltar que a mobilização precoce tem diversos benefícios comprovados, dentre eles a prevenção da fraqueza muscular generalizada adquirida na UTI (FAUTI), melhora da função respiratória e cardiovascular, aumenta a independência funcional, reduz o tempo na ventilação mecânica e prevenir as limitações funcionais geradas pelo imobilismo (JÚNIOR, 2013; GARDENGHI, MESQUITA, 2016).

Tendo em vista a importância de se realizar exercícios durante a internação na UTI, este estudo tem como objetivo verificar, através de levantamento bibliográfico, a segurança da mobilização precoce em pacientes críticos internados na UTI.

METODOLOGIA

Este artigo é resultado de uma revisão da literatura sistemática e qualitativa, realizada através de um levantamento nas bases de dados eletrônicos: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em

Ciências da saúde (LILACS), MEDLINE/PubMed e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). A busca foi realizada no mês de julho de 2021, limitando-se a artigos escritos em português e inglês, publicados nos últimos 10 anos (2011 a 2021).

As palavras-chaves foram selecionadas através dos Descritores em Ciências da Saúde (Decs), para as palavras da língua portuguesa, e Medical Subject Headings (MeSH terms), para as palavras em inglês, sendo: Fisioterapia (Physiotherapy), Mobilização Precoce (Early Mobilization), Unidade de Terapia Intensiva (Intensive Care Unit) e Segurança (Safe). Utilizou também os operadores booleanos AND e OR para associação/combinação de palavras restringindo, assim, a busca nas bases de dados.

Foram incluídos os estudos de campo que abordaram a realização de mobilização precoce em pacientes críticos adultos ventilados mecanicamente. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão de literatura ou repetidos entre as bases, cartas, teses e estudos com população pediátrica.

O método de triagem dos artigos envolveu 3 examinadores na primeira etapa, seguido por análise individual de um quarto examinador, onde inicialmente os artigos foram selecionados pelos títulos, na segunda etapa foram avaliados os resumos e após a leitura flutuante foram incluídos 37 artigos para análise crítica na íntegra. Ao realizar a análise foram descartados os estudos que não atendiam aos critérios de inclusão, resultando em uma amostra final de 15 artigos (Figura 1).

RESULTADOS

Foram encontrados 470 estudos, sendo que na seleção final foram incluídos 15 estudos clínicos, conforme diagrama da Figura 1. Dos 15 estudos selecionados, 13 obtiveram pontuação ≥ 6 na escala PEDro, e dois estudos não foram avaliados, pois foram usados formulários para desenvolver a pesquisa.

Seis estudos abordaram como tema principal a viabilidade, barreiras e segurança da mobilização precoce (MP) em pacientes críticos na UTI. Os demais estudos abordam força muscular periférica e/ou respiratória, tempo de ventilação mecânica (VM) e tempo de internação hospitalar, no entanto citam sobre a segurança da MP. (Quadro 1)

Quadro 1 – Descrição dos estudos selecionados

Autor/Ano	Tipo de Estudo	Variáveis avaliadas	Intervenções	Resultados	Escala PEDro
CARVALHO et al., 2019	Estudo-piloto randomizado.	Espessura muscular do quadríceps femoral.	Exercício passivo precoce em cicloergômetro.	A aplicação precoce do exercício passivo em cicloergômetro não promoveu mudanças significativas na espessura da camada muscular avaliada. No entanto, a fisioterapia convencional foi capaz de preservar a EMQ de pacientes críticos admitidos em UTI.	9
DANTAS et al.,2012	Ensaio clínico, controlado e randomizado	Força muscular periférica e respiratória	Protocolo de mobilização precoce sistematizado.	Para os valores de pressão inspiratória máxima e do MRC, foram encontrados ganhos significativos no grupo de mobilização precoce. Entretanto, a pressão expiratória máxima e o tempo de ventilação mecânica (dias), tempo de internamento na unidade de terapia intensiva (dias), e tempo de internamento hospitalar (dias) não apresentaram significância estatística.	8
MATOS et al., 2016	Estudo retrospectivo	Sedestação fora do leito e exercícios ativos	Protocolo assistencial de mobilização precoce	Não foram observadas diferenças na realização dos exercícios ativos quando comparados pacientes clínicos e cirúrgicos. Apesar de os pacientes clínicos sentarem antes, isso não impactou de forma significativa a mortalidade nem o tempo de hospitalização na UTI.	7
PINTO et al., 2019	Estudo piloto	Segurança da aplicabilidade da eletroestimulação neuromuscular	Eletroestimulação neuromuscular	A aplicação da eletroestimulação neuromuscular no doente crítico, desde que respeitando os limites estabelecidos e parâmetros corretos baseados em evidências, é uma técnica segura e viável na UTI, visto que não foi observado diferenças estatisticamente significantes em relação às variáveis hemodinâmicas abordadas neste estudo.	7
PAULO et al., 2021	Estudo de campo, quantitativo e transversal	Principais intervenções utilizadas na mobilização precoce e barreiras que inviabilizam a prática.	Formulário eletrônico on-line	O gerenciamento da mobilização precoce é realizado em sua maioria apenas pelo fisioterapeuta. Acerca da utilização de escalas funcionais utilizadas em UTI, a Medical Research Council (MRC) foi a mais citada pelos profissionais com (67,7%). A estratégia de mobilização mais utilizada foi a sedestação (91,2%). O desconforto respiratório foi a situação clínica mais citada para a interrupção da mobilização precoce (83,8%).	N/A.
FRAZZITTA et al., 2016	Estudo piloto randomizado	Escala de Coma de Glasgow, Escala de Recuperação de Coma revisada -CRSr-, Escala de Avaliação de Incapacidade – DRSe Níveis de Funcionalidade Cognitiva.	Protocolo de verticalização precoce.	Todas as medidas de resultados melhoraram significativamente em ambos os grupos após o período geral, bem como após a permanência na UTI e após a neurorreabilitação. A melhora foi significativamente maior no grupo experimental para CRSr e limítrofe para DRS.	9
AKAR et al., 2017	Estudo clínico randomizado	Eficácia do exercício ativo, eletroestimulação neuromuscular e suas combinações no desmame ventilatório de pacientes com DPOC exacerbado.	Exercícios ativos de extremidades, eletroestimulação neuromuscular e suas combinações (eletroestimulação neuromuscular e exercícios ativos).	Eletroestimulação neuromuscular com ou sem associação aos exercícios ativos demonstraram ser superior a exercícios ativos de extremidades por si só. No entanto, não demonstraram diferença se comparado a duração de desmame ventilatório e tempo de internação na UTI.	9
YU et al., 2020	Ensaio clínico randomizado	Investigar a segurança e viabilidade do cicloergômetro combinada a exercícios passivos em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) em VM.	Cicloergômetro de membros inferiores combinado com atividades articulares passivas de membros superiores.	O cicloergômetro na cama combinado com o movimento articular passivo dos membros superiores é seguro e viável em pacientes com IRA em VM. Pode reduzir a duração da VM, permanência na UTI e incidência de fraqueza adquirida na UTI.	10
MACHADO et al., 2017	Ensaio clínico randomizado	Força muscular periférica, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar.	Exercícios passivos com cicloergômetro associado à fisioterapia convencional.	A mobilização precoce em UTI, através de um protocolo com um cicloergômetro de forma passiva em pacientes sob VM, pode aumentar de forma significativa a força muscular periférica desses pacientes, porém, ela não altera o tempo de VM e de internação hospitalar.	10
FONTELA et al., 2018	Estudo prospectivo, observacional e multicêntrico	Avaliar as práticas de mobilização precoce de pacientes ventilados mecanicamente Identificar barreiras associadas à mobilização precoce e possíveis complicações.	Formulário eletrônico on-line	A prevalência de mobilização de pacientes foi baixa, com apenas 10% de todos pacientes ventilados mecanicamente e apenas 2% dos pacientes com tubo endotraqueal mobilizados para fora do leito. Fraqueza (20%), instabilidade cardiovascular (19%) e sedação (18%) foram as barreiras mais comumente observadas para atingir um nível mais alto de mobilização. Nenhuma complicação foi relatada.	N/A.
SANTOS et al., 2018	Ensaio randomizado	Nível de consciência, força muscular periférica e tempo de VM.	Exercícios ativos não associados e associados com a Eletroestimulação em músculos periféricos.	A EENM combinada com os exercícios ativos resultou em menor duração da VM e da sedação em comparação ao tratamento padrão.	8
PATEL et al. 2014	Ensaio clínico randomizado	Avaliar os efeitos da mobilização precoce e da dose de insulina em pacientes ventilados mecanicamente sobre a incidência da fraqueza adquirida na UTI (FAUTI).	Mobilização precoce e terapia intensiva com insulina	A mobilização precoce e o aumento da dose de insulina preveniram a incidência de FAUTI. A mobilização precoce também reduziu significativamente as necessidades de insulina para atingir objetivos glicêmicos semelhantes em comparação com os pacientes controle.	8
NYDAHL et al., 2019	Estudo piloto multicêntrico e randomizado.	Tempo de VM, delirium, dias de internação e eventos de segurança indesejados após implementar protocolo de mobilização precoce na UTI.	Protocolo de implementação de mobilização precoce.	A implantação de um protocolo de mobilização precoce de pacientes em UTI mostrou uma tendência de maior mobilização de pacientes e os eventos de segurança indesejados foram raros.	6
HODGSON et al., 2016	Ensaio piloto randomizado controlado	Força muscular, duração da VM, tempo de internação, e a qualidade de vida e depressão após seis meses de alta da UTI.	Mobilização precoce direcionada por metas no paciente ventilado mecanicamente.	A aplicação da mobilização direcionada a um objetivo inicial em um ensaio clínico randomizado foi viável, segura e resultou em aumento da duração e do nível de exercícios ativos.	7
BERNEY et al., 2012	Estudo de corte	Segurança e viabilidade de um protocolo de reabilitação em pacientes internados na UTI e após alta.	Protocolo de reabilitação	O treinamento prescrito da fase crítica à recuperação clínica da doença é seguro, viável e gera melhorias sustentadas na capacidade funcional do paciente.	10

DISCUSSÃO

Esta revisão buscou averiguar a segurança da mobilização precoce quando realizada em pacientes críticos e ventilados mecanicamente, com dados encontrados na literatura. Após análise dos resultados, pode-se encontrar evidências de que esse procedimento é seguro e viável, podendo ser notado também uma contribuição importante na redução do tempo de internação e ventilação mecânica, além de melhora da capacidade funcional do indivíduo quando é realizada devidamente.

Corroborando com a afirmativa acima, Machado et al. (2017), mostrou que o aumento da força muscular foi maior no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle, porém não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto ao tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar.

Em 2013, José e colaboradores, verificaram em seu estudo que a atuação do fisioterapeuta esteve diretamente associada à diminuição do tempo de desmame ventilatório, aumento do número de sucessos no desmame de via aérea artificial, redução da permanência dos pacientes em uso de suporte ventilatório invasivo e consequente de internação na UTI.

Quanto à relação da mobilização precoce, tempo de ventilação mecânica e dias de internação, foi observado no estudo dirigido por Pissolato e Fleck (2018), que houve uma resposta favorável da mobilização precoce na melhora da força muscular, tanto respiratória como periférica, colaborando para a diminuição do tempo de internação e uso de ventilação mecânica.

Lima et al. (2015), em uma análise retrospectiva objetivando verificar se a realização do atendimento fisioterapêutico com foco na reabilitação motora estava associada a eventos adversos em cateteres centrais e periféricos em uma UTI brasileira, concluiu que na prática a mobilização não está relacionada a presença de eventos adversos nos dispositivos invasivos (cateter venoso central, cateter de hemodiálise e no cateter de pressão arterial invasiva), logo comprova que essa é uma abordagem segura.

Conceição et al. (2017), em uma revisão sistêmica, englobando um total de 6.641 pacientes críticos em uso de VMI por período superior a 24 horas, buscou respostas acerca de quais medidas de segurança eram mais usadas como critério para dar início a mobilização precoce nesses pacientes. O critério mais citado nos estudos foram o cardiovascular, respiratório e critérios relacionados ao ventilador mecânico, consecutivamente. Os autores concluem que devem ser levadas em consideração as particularidades de cada paciente, sendo que para tomada da conduta mais segura é necessário uma avaliação eficaz por parte do profissional executante, que pode interferir diretamente na segurança do tratamento ofertado.

Uma revisão sistemática realizada por Aquim et al. (2019), visando respostas acerca da segurança da mobilização precoce e consequente melhora no atendimento ao paciente crítico adulto, avaliou 28 estudos que abordam o tema e concluiu, a mobilização precoce é uma prática segura, que pode apresentar eventos adversos relacionados principalmente alterações hemodinâmicas e respiratórias que são em sua maioria revertidos com a interrupção da atividade. Destaca ainda que essa intervenção é necessária e efetiva, buscando reduzir os efeitos da hospitalização e devolvendo a independência para vida em comunidade.

CONCLUSÃO

Conclui-se então que a mobilização precoce pode ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis, através de exercícios passivos, evoluindo para ativos-assistidos, ativos e associando com a eletroestimulação, cicloergômetro, entre outros. Respeitando sempre a fase da doença, fatores limitantes ou barreiras impostas para que a conduta seja aplicada de forma segura e eficaz ao paciente.

Dessa forma, a partir da análise dos estudos supracitados observou-se que mobilização precoce é uma prática viável, sendo possível mobilizar o paciente de forma segura e sem intercorrências graves. Além de proporcionar diversos benefícios, reduzindo a fraqueza muscular, o tempo de desmame ventilatório e tempo de permanência em uso de ventilação mecânica, contribuindo significativamente para redução do tempo de internação em UTI.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AKAR, O. et al. Efficacy of neuromuscular electrical stimulation in patients with COPD followed in intensive care unit. Clin Respir J. 2017;11(6):743-750.

ALVES, K. Y. A. et al. Segurança do paciente na terapia intravenosa na unidade de terapia intensiva. Rev. de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. Online, [S.l.], v. 8, n. 1, p. 3714-3724, jan. 2016.

AQUIM, E. E. et al. Diretrizes brasileiras de mobilização precoce em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(4):434-443.

BECCARIA, L. M. et al. Eventos adversos na assistência de enfermagem. Rev Bras Ter Intensiva,v. 21, n. 3, p. 276-282, 2009.

BERNEY, S. et al. Safety and feasibility of an exercise prescription approach to rehabilitation across the continuum of care for survivors of critical illness. Phys Ther, 2012; 92: 1524–1535.

CARVALHO, M.T.X. et al. Efeitos do exercício passivo precoce em cicloergômetro na espessura muscular do quadríceps femoral de pacientes críticos: estudo-piloto randomizado controlado. Fisioter Pesqui. 2019; 26 (3): 227-234.

CONCEIÇÃO, T.M.A. et al. Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em unidades de terapia intensiva: Revisão sistemática. Rev Bras Ter Intensiva, 2017; 29: 509-519.

DANTAS, C.M. et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva, 2012; 24 (2): 173-178.

FONTELA, P.C. et al. Early mobilization practices of mechanically ventilated patients: a 1-day point-prevalence study in southern Brazil. Clinics, 2018; 73: e241.

FRAZITTA, G. et al. Effectiveness of a Very Early Stepping Verticalization Protocol in Severe Acquired Brain Injured Patients: A Randomized Pilot Study in ICU. PloS one, 2016.

GARDENGHI, G.; MESQUITA, T. M. DE J. C. Imobilismo e fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva. Rev. Bras. de Saúde Funcional, v. 1, n. 3, p. 47, 5 dez. 2016.

GOSSELINK, R. et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008 Jul;34(7):1188-99.

HODGSON, C.L. et al. A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU. Crit Care Med. 2016; 44 (6): 1145- 52.

JOSÉ, A. et al. Efeitos da fisioterapia no desmame da ventilação mecânica. Fisioter. Mov. Curitiba, v. 26, n. 2, p. 271-279, abr./jun. 2013.

JÚNIOR, S. J. DE C. A importância da mobilização precoce em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (uti): revisão de literatura. biológicas & saúde, v. 3, n. 10, 3 out. 2013.

LIMA, N.P et al. Mobility therapy and central or peripheral catheter-related adverse events in an ICU in Brazil. J. Bras. Pneumol. 2015;41(3):225-230

MACHADO, A.S. et al. Efeito do exercício passivo em cicloergômetro na força muscular, tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar em pacientes críticos: ensaio clínico randomizado. J. Bras. Pneumol., 2017; 43(2): 134-139.

MATOS C.A. et al. Existe diferença na mobilização precoce entre os pacientes clínicos e cirúrgicos ventilados mecanicamente em UTI?. Fisioter. Pesqui., 23 (2) • Apr-Jun 2016.

NYDAHL, P. et al. PROtocol-based MObilizaTION on intensive care units: stepped-wedge, cluster-randomized pilot study (Pro-Motion). Nurs Crit Care, 2019.

PATEL, Bhakti K. et al. Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated. Chest, v. 146, n. 3, p. 583-589, 2014.

DOS SANTOS PAULO, F. V.; CARDINALLE CORREIA VIANA, M.; STOPIGLIA GUEDES BRAIDE, A.; SILVA DE MORAIS, M. C.; BEZERRA MALVEIRA, V. M. Mobilização precoce a prática do fisioterapeuta intensivista: intervenções e barreiras. Revista Pesquisa em Fisioterapia, [S. l.], v. 11, n. 2, p. 298–306, 2021.

PINTO, Bárbara Fernandes; PINTO, Bruna Fernandes; DIAS, Eduardo Henrique Ferreira. Efeitos sistêmicos da mobilização precoce em pacientes adultos internados na unidade de terapia intensiva: revisão atualizada. Fisioterapia Brasil, v. 19, n. 6, 2018.

PINTO, D. de S. et al. Segurança na aplicação da eletroestimulação neuromuscular no doente crítico: estudo piloto. Rev. Pesqui. Fisioter., Salvador, 2019; 9 (4): 464-469.

PISSOLATO, J.S; FLECK, C.S. Mobilização precoce na unidade de terapia intensiva adulta. Fisioterapia Brasil, 2018;19(3):377-84.

RODRIGUES, G.S. et al. Mobilização precoce para pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva: Revisão Integrativa. Rev Inspirar, 2017; 13(2): 27- 31.

SANTOS, F.V. et al. Neuromuscular electrical stimulation combined with exercise decreases duration of mechanical ventilation in ICU patients: A randomized controlled trial. Physiotherapy Theory and Practice, 2018; 36 (5): 580-588.

YU, Li et al. Use of in-bed cycling combined with passive joint activity in acute respiratory failure patients receiving mechanical ventilation. Annals of palliative medicine, v. 9, n. 2, p. 175-181, 2020.