TRATAMENTO OSTEOPÁTICO NO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA – UMA REVISÃO DE LITERATURA

Autoras:
Indrid Reis da Costa
Ingrid Stefany Bittencourt Notario
Orientador:
Prof. Ms Pablo Barbosa dos Santos
Coorientadora:
Prof. Ms Priscila Correia da Silva Ferraz

RESUMO

Introdução: O refluxo gastroesofágico, pode ser descrito como um retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, a Osteopatia é pautada em uma gama de técnicas manuais terapêuticos, o que possibilita uma forma de tratamento não invasivo. Objetivo: Apresentar a eficácia do tratamento osteopático no refluxo gastroesofágico em pediatria. Metodologia: O presente trabalho consiste em uma revisão bibliográfica referente ao tratamento osteopático em crianças com refluxo gastroesofágico. Resultados e Discussão: Foram estudados de forma aprofundada 16 artigos referentes ao tema proposto. A osteopatia para o tratamento do refluxo gastroesofágico em bebês busca harmonizar as tensões e/ou bloqueios dos ossos do crânio e das membranas que o revestem, principalmente através de técnicas cranianas. Conclusão: Mesmo com poucos artigos, foi possível apresentar evidências da utilização do tratamento osteopático em crianças com refluxo gastroesofágico e seus benefícios.

Palavras chave:

Refluxo gastroesofágico em crianças; osteopatia pediátrica e fisioterapia pediátrica.

ABSTRACT

Introduction: Gastroesophageal reflux, can be described as a return of gastric contents to the esophagus, Osteopathy is based on a range of manual therapeutic techniques, which allows a noninvasive form of treatment. Objective: To present the effectiveness of osteopathic treatment in gastroesophageal reflux in pediatrics. Methodology: The present work consists of a bibliographic review regarding osteopathic treatment in children with gastroesophageal reflux. Results and Discussion: 16 articles referring to the proposed theme were studied in depth. Osteopathy for the treatment of gastroesophageal reflux in babies seeks to harmonize tensions and/or blockages in the bones of the skull and the membranes that cover it, mainly through cranial techniques. Conclusion: Even with few articles, it was possible to present evidence of the use of osteopathic treatment in children with gastroesophageal reflux and its benefits.

Key words:

Gastroesophageal reflux in children; pediatric osteopathy and pediatric physiotherapy.

RESUMEN:

Introducción: El reflujo gastroesofágico se puede describir como un retorno del contenido gástrico al esófago, la osteopatía se basa en una gama de técnicas terapéuticas manuales, lo que permite una forma de tratamiento no invasiva. Objetivo: Presentar la efectividad del tratamiento osteopático en el reflujo gastroesofágico en pediatría. Metodología: El presente trabajo consiste en una revisión bibliográfica sobre el tratamiento osteopático en niños con reflujo gastroesofágico. Resultados y Discusión: Se estudiaron en profundidad 16 artículos referentes al tema propuesto. La osteopatía para el tratamiento de la reflujo gastroesofágico en bebés busca armonizar tensiones y / o bloqueos en los huesos del cráneo y las membranas que lo recubren, principalmente mediante técnicas craneales. Conclusión: Incluso con pocos artículos, fue posible presentar evidencia del uso del tratamiento osteopático en niños con reflujo gastroesofágico y sus beneficios.

Palabra clave:

Reflujo gastroesofágico en niños; osteopatía pediátrica y fisioterapia pediátrica.

INTRODUÇÃO

O refluxo gastroesofágico (RGE) pode ser descrito como um retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, considerado na maioria dos casos como um evento fisiológico, relacionado a prematuridade dos mecanismos do reflexo. Acomete grande parte dos bebês, cerca de 50% das crianças, nos primeiros meses de vida. Em torno de 67% dos casos, estas crianças possuem uma faixa etária de 4 a 6 meses de idade, e cerca de 5%, entre 10 e 12 meses^1,2.

O RGE em sua grande parte é caracterizado como fisiológico ou funcional, devido as regurgitações alimentares do recém-nascido, podendo ser entre o nascimento da criança e seus quatro meses de vida. Em sua maioria, são resolvidos até os dois anos de idade. Sua evolução é satisfatória e espontânea, não causando grandes danos aos pacientes³.

Contudo, quando caracterizado como patológico, denomina-se de doença refluxo gastroesofágico (DRGE), com manifestações e possíveis complicações ao indivíduo, como dores abdominais; baixo ganho ponderal no crescimento; regurgitação ácida; irritabilidade; esofagite e disfagia funcional. Podendo também evoluir com complicações para outros sistemas, como o respiratório, e também a distúrbios otorrinolaringológicos^4.

Existe um grupo mais susceptível de crianças para o desenvolvimento do refluxo patológico, sendo estas com comorbidades pré-existentes, como por exemplo, portadores de doenças pulmonares crônicas, os neuropatas, prematuros, que possuem síndromes genéticas e pacientes com históricos de cirurgia de esôfago⁵.

Alguns tratamentos alternativos, com abordagens complementares a saúde vem sendo estudados afim de proporcionar a essas crianças uma evolução mais rápida e menos invasiva. Dentre elas, estimasse que a osteopatia pediátrica possa ser um coadjuvante das abordagens médicas. Ela promove uma reorganização fisiológica e de suas respectivas funções, utilizando de técnicas iguais e/ou similares as utilizadas em adultos⁶.

A Osteopatia, ou também conhecida como medicina manipulativa osteopática (OMM), ou ainda como medicina complementar e alternativa (CAM), é uma especialidade que trata de disfunções somáticas, sendo estas através das estruturas musculoesqueléticas, viscerais e cranianas. As técnicas realizas possibilitam a homeostase das estruturas e suas funções, promovendo a auto cura do indivíduo⁷.

Os osteopatas utilizam uma gama de técnicas manuais terapêuticas e não invasivas para o seu tratamento. Inicialmente é realizado uma avaliação estrutural da criança, compreendendo a relação estrutura/função do indivíduo, e a partir dala traçado um possível diagnóstico e seus objetivos. Dentre as técnicas para a melhora da função biológica e restauração da homeostase do bebê, podemos citar a ausculta, liberação miofascial, terapia craniosacral, tensão ligamentar e outras a depender do quadro do indivíduo. Todas as manipulações são de forma leve e sutil, reavaliando ao final do atendimento, além disso, o tempo de duração de cada sessão vai de acordo com a resposta da criança^8,9,10.

As condições apresentadas pelas crianças com DRGE podem levar no futuro novos acometimentos, como as repercussões musculoesqueléticas, constipação, e dores de forma geral. A osteopatia vai favorecer este individuo melhorando não só o estado de saúde da criança naquele momento, mas também prevenindo novas disfunções e auxiliar os desfechos relacionados às UTINs^7,11,12. Este estudo tem por objetivo apresentar por meio de revisão bibliográfica, a eficácia do tratamento osteopático no refluxo gastroesofágico em pediatria.

METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em uma revisão bibliográfica através da inserção da literatura sobre o tratamento osteopático em crianças com refluxo gastroesofágico. Foi utilizado os bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), PubMed e SCIELO (Scientifc Eletronic Library Online) no período de janeiro a maio de 2021, sem restrições de ano de publicação e idioma. O levantamento dos dados bibliográficos foi realizado com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Heading (MeSH), associados a termos livres, sendo utilizados nessa revisão: refluxo gastroesofágico em crianças; osteopatia pediátrica e fisioterapia pediátrica, com operador booleano “AND” e “OR”, compondo a combinação de palavras.

Foram incluídos artigos com textos completos disponíveis eletronicamente; estudos sobre a população pediátrica; estudos qualitativos e/ou quantitativos; estudos experimentais, e estudos sobre o campo da osteopatia pediátrica. Sendo excluídos estudos não disponíveis eletronicamente; estudos na população adulta e revisões de literatura. Quanto a análise dos dados, as informações extraídas permitiram a caracterização do tipo de estudo em forma de tabela, contendo autor e ano; amostra; intervenção e resultados.

A seleção dos artigos foi iniciada pela leitura dos títulos, seguido dos resumos, sendo identificados no processo de busca para a adequação. Todo o processo foi dividido em duas etapas, onde na primeira houve a seleção dos artigos e a segunda foi realizado o levantamento teórico por revisão literária.

Os dados obtidos foram organizados em três categorias: refluxo gastroesofágico em pediatria (8 publicações); osteopatia pediátrica (6 publicações) e osteopatia pediátrica em refluxo gastroesofágico (2 publicações).

RESULTADO E DISCUSSÃO

Foram encontrados 24 artigos referentes ao tema, porém, 8 foram excluídos, pois não atendiam aos critérios de inclusão, sendo destes, 7 por se tratarem de revisões de literatura e 1 por abordar o público adulto, assim, 16 artigos foram utilizados. Os artigos selecionados para este estudo, foram explorados para melhor conhecimento e estruturação, sendo possível analisar o tratamento osteopático no refluxo gastroesofágico em pediatria.

Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

O Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é caracterizado pela passagem involuntária do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem exteriorização, podendo ocorrer em vários momentos do dia, em forma de regurgitação ou vômito. São manifestações inespecíficas obrigatoriamente do aparelho digestório ^1,13. A regurgitação é considerada comum em bebês¹⁴, sendo essa diferenciada do DRGE, em função das suas características clínicas².

É considerado um fenômeno fisiológico em lactantes, podendo ser revertido até os 2 anos⁵. Atinge de 7 a 8% da população infantil, estando presente em cerca de 50% das crianças nos primeiros meses de vida¹. Há uma variabilidade nos sintomas apresentados pelo lactante, sendo mais evidentes entre o 4 e o 5 meses de vida, com redução, de maneira progressiva, no segundo ano de vida. Dentre eles, estão o choro excessivo; postura arqueada (Síndrome de Sandiffer); irritabilidade; vômitos e as regurgitações: sendo, em geral, pós-prandiais; retardo do crescimento; desnutrição e anemia⁵.

O DRGE pode ser classificado de duas formas: primário ou secundário. Quando classificado em primário, trata-se de uma alteração funcional, já citada anteriormente. Ao ser classificado como secundário, entendemos que existe uma alteração mais específica, podendo ser estrutural, neurológica, metabólica, alérgica e/ou infecciosa^1,2. Além disso, doenças gastrointestinais também provocam o refluxo gastroesofágico, como: hérnica de hiato; atresia esofágica; alterações na rotação intestinal e doenças congênitas obstrutivas⁵.

O diagnóstico é feito através da suspeição clínica, onde, apesar da gama de exames para diagnóstico disponíveis, não há um padrão ouro. O que pode levar a um subdiagnóstico, onde põe a criança em risco de complicações graves ou a valorização demasiada da sintomatologia².

A DRGE é uma manifestação que ocorre principalmente em crianças com outras comorbidades, tais como: prematuridade, doenças neurológicas, doenças pulmonares (fibrose cística, asma e transplantes pulmonares) e obesidade. Essas comorbidades tem associação com à maior gravidade e cronicidade da DRGE⁵.

Em consequência do quadro, essas crianças podem desenvolver hipersensibilidade oral, o que dificulta a aceitação de alimentos de diferentes consistências e texturas¹, onde apresentam predomínio desses problemas alimentares de origem comportamental e estomatognática em comparação a crianças saudáveis, bem como o aumento do tempo de alimentação e não evolução dos padrões orais de alimentação⁴.

A fisioterapia pediátrica possui recursos que favorecem o tratamento do DRGE. Dentre eles podemos citar o posicionamento, que prioriza o decúbito em prono em 30 graus, na intenção de combater o mecanismo do refluxo e contribuir no esvaziamento gástrico; as aspirações de secreção brônquica por via nasal; as manobras de desobstrução brônquica, em particular a manobra de aceleração de fluxo expiratório (AFE) e também quando necessário, a utilização da ventilação mecânica^5,15.

Osteopatia pediátrica

Os estudos nos mostram que a medicina osteopática está crescendo em muitos países, se destacando e sendo utilizada em pacientes recém-nascidos, a termo e também nos pré-termos. Ela visa diagnosticar, tratar, e promover os mecanismos de auto cura dos indivíduos, além de ser utilizada como método preventivo. Na literatura, o tratamento osteopático visa restaurar e/ou manter a homeostase, enfatizando a reparação do sistema somático, que possuem estruturas esqueléticas; neurais; miofasciais; linfáticas e vasculares^10,11,12.

Considerada uma terapia manual não invasiva e livre de drogas. Prioriza e respeita a relação entre o corpo, a mente e o espirito do paciente, promovendo a auto regulação do mesmo. Praticada em várias faixas etárias, reparando disfunções musculoesqueléticas, como por exemplo dores no pescoço; deformidades cranianas; torcicolo e escolioses, como também em condições que não sejam musculoesqueléticas, como em casos de constipação e/ou alterações intestinais; asma; alterações otorrinolaringologista; distúrbios do sono e refluxo gastroesofágico^{8, 11}.

Kaiser et al (2019), trouxe em seuartigo dados sobre estudos anteriores, sendo um deles, um estudo de Lund e Carreiro, realizado durante 1 ano com tratamento osteopático em crianças, onde mostrou que a grande maioria eram disfunções musculoesqueléticas, porém 43,5% das doenças não eram musculoesqueléticas.

Além disso, no estudo de Black et al (2012), citado também em seu trabalho, mostrou que aproximadamente 11,6 % dos pacientes pediátricos com idades entre 4 e 17 anos, foram submetidos a tratamentos alternativos, dentre eles a osteopatia. Além disso, em seu estudo atual, identificou que do nascimento até os 18 anos de idade, a técnica da osteopatia craniana estava entre as 5 técnicas mais utilizadas em tratamentos complementares⁸.

O atendimento osteopático inicia-se com uma avaliação estrutural do indivíduo e uma anamnese, esta respondida pelos pais e/ou responsáveis. Normalmente em bebês, esta avaliação estrutural é realizada com o paciente deitado sobre a mesa. É feito uma investigação das possíveis disfunções somáticas, correlacionando assim as queixas apresentadas pela criança ^10,12.

Sobre as técnicas utilizadas em pediatria, podemos citar liberação miofascial; pressão de inibição; tensão ligamentar; equilíbrio membranoso; tecido mole; técnicas de estímulo e normalização visceral. Além disso, as crianças possuem baixa resistência para um tempo prolongado de atendimento, com isso, normalmente as sessões duram em média de 20 a 30 min. ^6,7,9,10,12.

Osteopatia Pediátrica em Refluxo gastroesofágico

Apenas 2 estudos envolveram ambas as categorias: refluxo gastroesofágico em pediatria e osteopatia pediátrica – sendo 1 na língua inglesa e o outro na língua portuguesa. O estudo de Lund et al. (2011), trouxe um relato de caso de gêmeas com refluxo gastroesofágico utilizando como tratamento alternativo a osteopatia pediátrica, enquanto o de Gemelli, M., Ulbricht, L.e Ripka. W (2014), traz a construção de um protocolo osteopático de tratamento para bebês com refluxo gastroesofágico.

(Quadro 1).

Autores/Ano	Amostra	Intervenção	Resultados
Lund et al. (2011)	Gêmeas de 41 semanas e meio de idade gestacional.	Técnicas da medicina osteopática manipulativa (OMM) como tecido mole; tensão ligamentar equilibrada; liberação miofascial; pressão de inibição e craniana.	Os gêmeos apresentavam má alimentação. Antes da intervenção da OMM, a média do volume alimentar do gêmeo A era de 16,1% e do gêmeo B era 37%. Ao final do tratamento, o gêmeo A apresentou uma média de 91,7% e o gêmeo B de 82,3% do volume alimentar semanal.
Gemelli, M., Ulbricht, L. e Ripka. W. (2014)	Foram 33 bebês, com idades de zero a um ano e com diagnóstico de RGE. Todos sendo moradores da cidade de Curitiba-PR. Em tratamento exclusivo com fármacos para RGE.	Protocolo Osteopático de Tratamento (POT) dividido em 4 grupos: 1 = equilibração da zona cervical alta; 2 = equilibração da zona torácica; 3 = técnica de estimulo e normalização visceral e 4 = orientação de proteção de chicote cervical.	17 pacientes eram do sexo feminino e 16 do masculino. Observou-se que em média foram realizadas 3.91 ±0.80 sessões até a alta do tratamento osteopático. As sessões duraram em média 28,76 ± 11,43 dias e constatou que 96,97% melhoraram os scores finais.

Quadro 1 – Caracterização dos estudos selecionados sobre osteopatia pediátrica em refluxo gastroesofágico.
Legenda: et al = abreviatura da expressão latina \”et alii\”, que significa \”e outros\”
RGE = Refluxo Gastroesofágico Fonte: elaboração própria.

O estudo de Gemelli, Ulbricht e Ripka (2014), enfatiza a importância de um protocolo osteopático para o tratamento do refluxo gastroesofágico em bebês, visto que, poucos estudos trazem tratamentos específicos sobre as modalidades complementares em cima desta doença e faixa etária. Com isso, criaram um protocolo osteopático de tratamento (POT), descrito em 4 partes: equilibração da zona cervical alta; equilibração da zona torácica; técnicas de estímulo e normalização visceral e a orientação de proteção de chicote cervical.

Dentro da POT foram utilizadas técnicas como: inibição de tensões dos músculos subnucais; normalização de tônus vagal; técnica intraóssea de occipital; normalização das membranas cranianas; estímulo motor cervical e reflexos cervicais; estímulos vertebrais de normalização simpática; estímulos de T5-T6; avaliação e intervenção diafragmática e zona de hiato diafragmático; estimulo do plexo celíaco; avaliação e técnica de correção da mobilidade e motilidade gástrica e a técnica de equilíbrio funcional de estomago e global abdominal⁶.

Através da aplicação do protocolo de tratamento osteopático em bebês com refluxo, foi possível retratar a eficácia na redução dos sintomas de tosse e cólica, sendo estes mensurados em 94% e 73% dos casos, respectivamente⁶.

Lund et al (2011), menciona em seu artigo um relato de caso, onde gêmeos prematuros necessitariam de um procedimento cirúrgico para a melhora de uma complicação alimentar devido ao RGE. A equipe solicitou o atendimento dos profissionais da medicina osteopática, a fim de evitar a colocação de tubos gástricos nos gêmeos.

As aplicações das técnicas osteopáticas para tratamento do refluxo gastroesofágico em bebês descritas, utilizadas no âmbito da osteopatia craniana foram: descompressão craniana; a tensão ligamentar para disfunção somática do osso hióide, escápulas, região torácica, costelas e diafragma, relacionando também as musculaturas associadas a estes ossos supracitados, e a utilização das pressões de inibição associadas ao plexo celíaco e supermesentérico. Além disso, a osteopatia craniana também foi utilizada para disfunção somático do sacro. Mesmo não sendo descrito de forma aprofundada neste estudo que, exclusivamente, o tratamento osteopático foi o causador da melhora na função alimentar dos gêmeos, pôde-se afirmar que ele esteve associado diretamente neste evento⁷.

Ainda no artigo de Lund et al (2011), podemos encontrar um trabalho citado de Magoun, onde descreveu em seu estudo que quando ocorre a compressão do nervo hipoglosso ou o XII par craniano, estes poderão interferir na deglutição e sucção das crianças, podendo trazer um mau funcionamento destas funções. Como tratamento, escolheu a osteopatia, com técnicas manipulativas da base do crânio em recém-nascidos e em bebês prematuros para ajudar na disfunção somática, levando assim a melhora da função de sucção e deglutição.

A osteopatia para o tratamento do RGE em bebês busca harmonizar as tensões e/ou bloqueios dos ossos do crânio e das membranas que o revestem, e as técnicas mais observadas e utilizadas pelos osteopatas são as de inibição de tensão; equilíbrio ligamentar e equilíbrio membranoso de tensão. Tais condutas foram observadas e utilizadas em ambos os estudos trazidos neste trabalho, as vezes com nomenclaturas diferentes, porém com os mesmos objetivos.

A técnica de tensão ligamentar possibilita movimentar para longe das barreiras restritivas os tecidos em disfunção, assim promove o retorno fisiológico das funções e favorece a igualdade das tensões nos tecidos, ou seja, torna-os iguais em suas direções e planos. Já na utilização da técnica de equilíbrio ligamentar, o profissional posiciona os ossos da articulação a ser tratada em um ponto de tensão equilibrada, com objetivo de liberar a tensão articular. E por fim, a técnica de equilíbrio membranoso, que possui como objetivo a normalização das disfunções articulares da face, do crânio e do sacro, estruturas as quais envolvem a dura-máter. A conduta é realizada através do posicionamento dos ossos do crânio, favorecendo assim a tensão membranosa equilibrada⁹.

“A compensação se refere às reações locais dos sistemas envolvidos em demandas específicas, enquanto que adaptação representa o produto final e sistêmico das compensações que possibilitaram a interação do indivíduo às suas demandas, uma espécie de equilíbrio sistêmico alcançado pela soma dos desequilíbrios em harmonia, regidos pela inteligência evolutiva” ¹⁶.

CONCLUSÃO

Evidenciou-se a escassez de estudos disponíveis eletronicamente relacionados ao tema proposto por este artigo. Contudo, observou-se também que, os demais artigos disponibilizados de forma paga, não abrangiam a trama deste estudo, sendo tal informação verificada em seus resumos.

Com isso, concluímos que, mesmo com poucos artigos, foi possível apresentar evidências da utilização do tratamento osteopático em crianças com refluxo gastroesofágico e seus benefícios. Sugerimos que mais estudos sejam desenvolvidos e disponibilizados a fim de constatar uma maior comprovação do tema.

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