REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10474716
Autoras:
Lorena Alvarenga de Azevedo1.
Juliana Bittencourt Marques.
RESUMO
Introdução: O AVE é uma das principais causas de morte em caráter mundial. Quando não culminado em óbito, é possível desencadear sequelas motoras que interferem diretamente na qualidade de vida dos indivíduos. Dentre as ferramentas de tratamento estão as correntes EMTr (estimulação magnética transcraniana de pulso repetitivo) e ETCC (estimulação transcraniana por corrente contínua). Objetivos: Comparar os efeitos isolados das correntes ETCC e EMTr na reabilitação motora de indivíduos com sequelas de AVE. Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura utilizando as bases de dados PubMed, PEDro, Web Of Science e Bireme. Foram excluídos os artigos que não abordassem pacientes com AVE, não avaliassem o comportamento motor e não utilizassem ETCC e/ou EMTr isoladas como tratamento. Resultados: Apenas um artigo enquadrou-se nos critérios de inclusão estabelecidos. Os participantes realizaram duas sessões de aplicação das correntes, com intervalo de uma semana entre as sessões. Em cada sessão os pacientes foram submetidos a somente uma corrente. Utilizou-se uma ANOVA de medidas repetidas para avaliação do potencial evocado motor e dos dados comportamentais. A EMTr de 5 Hz e ETCC anódicos foram efetivos no aumento da excitabilidade corticospinal da M1 afetada. Conclusão: Ambas as correntes são capazes de promover efeitos neuromodulatórios favoráveis nas mudanças comportamentais e/ou funcionais no processo de reabilitação. Porém, para efeitos mais consistentes é preciso associar as intervenções ao treinamento orientado para a tarefa.
Palavras-chave: ETCC, EMTr, estimulação transcraniana, AVE, AVC.
ABSTRACT
Introduction: The stroke is one of the leading causes of death worldwide. When it is not culminated in death, it is possible to trigger motor sequel that interfere directly in the quality of life of the individuals. Among the treatment tools there are TMSr (transcranial magnetic pulse repetitive stimulation) and tDCS (transcranial direct current stimulation). Objectives: Compare the isolated effects of ETCC and rTMS currents on the motor rehabilitation of individuals with stroke sequels. Materials and Methods: This is a systematic review of the literature using the PubMed, PEDro, Web Of Science and Bireme databases. Articles that did not address stroke patients, did not assess motor behavior, and did not used tDCS and/or rTMS isolated as treatment were excluded. Results: Fit into the established inclusion criteria. The participants performed two sessions of application of the currents, with one week interval between the sessions. At each session the patients were submitted to only one current. A repeated measures ANOVA was used to evaluate motor evoked potential and behavioral data. Both 5 Hz rTMS and anodic tDCS were effective in the increased corticospinal excitability of the affected M1. Conclusion: Both lines of thoughts are capable of promoting favorable neuromodulatory effects on behavioral and/or functional changes in the rehabilitation process. However, for more consistent effects it is necessary to associate interventions with task-oriented training.
Keywords: tDCS, TMSr, transcranial stimulation, stroke.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico ou cerebral (AVC) é considerado a segunda principal causa de morte em caráter mundial(1,2) e a primeira no Brasil(3). Da mesma forma, o AVC ocasiona consequências quanto ao domínio das atividades funcionais, impossibilitando o indivíduo de realizar normalmente suas tarefas de vida diária, sejam elas motoras, de interação interpessoal, autocuidado ou cognitivas, gerando a intitulada incapacidade funcional(4,5,6). Um estudo realizado pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), em 2013, contabilizou 568.000 pessoas com incapacidade grave devido ao AVC.
Muito se estuda para reverter ou ao menos atenuar as sequelas do AVC e, entre as possibilidades de tratamento, encontra-se a eletroestimulação transcraniana não invasiva que pode ser aplicada através da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) ou pela estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr).
A ETCC promove, através de eletrodos fixados no crânio, aumento ou diminuição da excitabilidade cortical de acordo com o tipo de estimulação utilizada (anódica ou catódica, respectivamente)(7), sendo capaz de produzir plasticidade sináptica(8). Seus efeitos relacionam-se com o potencial de longa duração ou depressão de longa duração dependendo do objetivo estabelecido(9). Aplicando no indivíduo com incapacidades motoras decorrentes do AVE, pode ser capaz de promover ganho funcional e a melhora do controle motor quando associado a protocolos de tratamentos baseados em exercícios terapêuticos, ou seja, a corrente oferta ganhos clínicos perduráveis e excelentes na reabilitação(10).
Já a EMTr, atua aplicando pulsos de uma mesma intensidade em uma área cortical em determinada frequência/tempo por interface de uma bobina(11). Dependendo do tipo de pulso escolhido, a corrente pode ocasionar inibição ou ativação de áreas corticais. Frequências mais baixas são responsáveis pela diminuição da excitabilidade do córtex motor e as altas geram efeito contrário. Os estudos mais recentes têm evidenciado a eficácia da EMTr na reabilitação de indivíduos com sequela de AVC devido a melhora da reorganização da atividade cortical dos mesmos(12).
Esses dois recursos podem ser utilizados por fisioterapeutas. A literatura já reconhece seus benefícios e determina um embasamento para sua técnica de aplicação em pacientes com sequelas de AVC(13,14,15). Em contrapartida, eles ainda estão em constante estudo para que suas possibilidades de modulações sejam reconhecidas e sua utilização torne-se indubitável. Além disso, não se sabe se existe uma superioridade de uma corrente comparada à outra, quando se fala na recuperação funcional motora desses pacientes. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo comparar os efeitos das correntes ETCC e EMTr no comportamento motor de indivíduos com sequelas de AVC. Em especial, contribuir com a análise das correntes, suas características e aplicações, para fornecer suporte àqueles que necessitem utilizar esses recursos terapêuticos.
JUSTIFICATIVA
Atualmente calcula-se que 2.231.000 pessoas sofreram AVC no Brasil. Dessas, 568.000 apresentaram incapacidade grave decorrente dessa patologia, e é possível que tenham se tornado dependentes(16). Com o objetivo de recuperar esses indivíduos existem inúmeros recursos que podem ser utilizados. Dentre eles está o uso de correntes elétricas e magnéticas, que realizam modificações plásticas específicas nas estruturas cerebrais, de forma indolor e segura(17). Os efeitos benéficos da aplicação de correntes, como a ETCC e a EMTr, são conhecidas na literatura(13,18). Entretanto, há uma escassez de pesquisas que façam uma análise comparativa entre essas definindo qual desses recursos seria mais eficaz na reabilitação motora desses pacientes.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa trata-se de uma revisão sistemática. Para a realização da mesma os descritores Transcranial Magnetic Stimulation, Transcranial Direct Current Stimulation, Motor Impairment, Stroke e seus equivalentes foram combinados. Foram utilizados os bancos de dados PubMed, PEDro, Web of Science e Bireme para a busca. A pesquisa ocorreu no período entre junho e dezembro de 2016. Não houve restrição quanto ao ano de publicação e idioma na etapa I. Na etapa II foram excluídos 146 artigos duplicados. A partir da leitura dos títulos dos estudos restantes, 631 foram excluídos e 284 posteriormente a análise dos resumos. Os materiais que não estivessem em Inglês, Português ou Espanhol também não foram incluídos.
Os artigos incluídos abordavam indivíduos adultos com sequelas motoras pós acometimento por AVC expostos ao tratamento utilizando as correntes ETCC e/ou EMTr de maneira isolada. Como critérios de exclusão foram considerados, os artigos que não envolviam pacientes com AVC, não avaliavam a variável comportamento motor e não incluíam ETCC e/ou EMTr isolados como tratamentos. Foram excluídos também revisões, estudos com amostra constituída por animais, crianças e demais patologias além do acidente vascular cerebral.
Na busca foram encontrados 508 estudos na base de dados Pubmed, na PEDro 116, na Web of Science 428 e na Bireme 29, totalizando 1.081 (etapa I).
Posteriormente, foram excluídos 146 artigos duplicados (etapa II). Após leitura dos títulos encontrados, 629 artigos foram excluídos (etapa III). Pelo idioma (etapa IV), foram excluídos artigos em alemão (4), russo (1), francês (1), croata (1), chinês (7), italiano (1), polonês (1), lituano (1) e japonês (2). 284 artigos foram posteriormente excluídos pela revisão dos resumos (etapa V). Restando, apenas, 3 artigos para leitura completa (etapa VI). Dos 3, apenas 1 correspondeu as características desejadas, abordando de forma isolada as correntes ETCC e EMTr no tratamento de indivíduos adultos com sequelas motoras pós AVE (etapa VII).
As duas revisoras selecionaram de forma independente os artigos em todas as etapas.
RESULTADOS
A figura 1 demonstra todas as etapas do processo de seleção dos artigos, dividido em: identificação, triagem, elegibilidade e inclusão. Somente um artigo esteve de acordo com a proposta deste projeto de pesquisa, evidenciando a escassez de estudos sobre a comparação das correntes ETCC e EMTr aplicadas isoladamente no tratamento das sequelas motoras em indivíduos pós AVC.
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Figura1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos.
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Tabela 1 – Análise do artigo selecionado para resolução deste trabalho.
DISCUSSÃO
O objetivo dessa revisão sistemática foi comparar os efeitos das correntes ETCC e EMTr, de forma isolada, no comportamento motor de indivíduos com sequelas de AVC. Dentre 1.081 artigos analisados somente 1 atendeu aos critérios de inclusão propostos. Com base nesse achado verificou-se que as correntes, não diferiram quanto aos seus efeitos, ou seja, nenhuma delas se mostrou superior. Também foi possível observar que após a aplicação das correntes modificações do comportamento motor não foram verificados, somente da excitabilidade corticoespinhal. Entretanto, é válido ressaltar que o estudo verificou os efeitos após uma única aplicação.
Há anos a literatura trata sobre a utilização das correntes transcranianas não invasivas como ferramentas de reabilitação em doenças neurológicas ou psiquiátricas. A EMT desde a década de 80(19) e a ETCC, desde o ano 2000(20). Porém, notavelmente pouco se discute sobre a comparação da eficácia da ETCC em relação à EMTr em indivíduos com sequelas motoras pós acometimento de um acidente vascular cerebral. E, em especial quando se busca analisar os seus efeitos de maneira isolada. O conhecimento acerca de tais correntes dentro dessas circunstâncias ajuda a ampliar as reflexões sobre o tema.
Diferentes estudos utilizando as correntes ETCC e EMTr nas sequelas motoras pós AVC, quase na totalidade, faz uso de técnicas associadas durante o tratamento: terapia espelho, terapia de contensão induzida, caminhada na esteira, robótica, entre outros(21,22,23,24). Na busca por trabalhos que tratem especificamente sobre o assunto, foi possível verificar uma escassez na literatura. Apesar do tema em questão ser bastante relevante, acredita-se que a realização de estudos experimentais para verificação dos efeitos de intervenção em pacientes com sequelas motoras de AVC sejam difíceis de ser realizados também devido às amostras serem demasiadamente heterogêneas, ou seja, as características dos indivíduos com AVC são singulares. O acidente vascular cerebral ou encefálico acomete as pessoas de formas diversas. A patologia apresenta dois tipos, hemorrágico ou isquêmico, sendo ainda dividido em trombótico ou embólico quando se trata do segundo tipo mencionado. Varia também a área acometida, extensão da lesão. Se é um quadro agudo ou crônico e se o indivíduo possui outras patologias associadas. As variações não cessam por aí. Ainda se deve pensar na variabilidade de indivíduo para indivíduo quanto ao sexo, idade, etnia. Dessa forma, são diversos os fatores que interferem quando se deseja comprovar a eficácia de um método sobre uma população com características específicas. Dessa forma, os trabalhos desenvolvidos apresentam limitações importantes relacionadas ao “n” da amostra.
Como já mencionado anteriormente, a maioria dos estudos que dissertam sobre a aplicabilidade das correntes ETCC e EMTr emprega outras técnicas agregadas. Dessa maneira, torna-se evidente que a corrente de forma isolada não é tão eficaz para produzir mudanças sobre o comportamento motor e na funcionalidade do indivíduo quando comparada com o treinamento motor associado. Esse achado foi observado no estudo de D’Agata et al. (2016). Nessa pesquisa os autores utilizaram como intervenção um treinamento cognitivo e a terapia espelho, associadas à ETCC e a EMTr. Depois de aplicadas as estratégias foi verificada melhora na destreza manual quando aplicadas as duas correntes. Entretanto, os resultados verificados após a aplicação da ETCC mostraram-se superiores.
Dessa mesma forma, Jayaram et al. (2009), também analisaram a aplicabilidade das correntes associadas a outras intervenções em pacientes com sequelas motoras pós AVC. Para tal foram realizados três protocolos neuromoduladores não invasivos: estimulação associativa emparelhada (estimulação elétrica do nervo fibular comum junto com a estimulação transcraniana magnética sobre o córtex motor do membro inferior), a EMTr de 1Hz e a ETCC-anódica concomitante ao caminhar na esteira. Todos os três protocolos alcançaram excitabilidade ipsilesional do M1 durante a caminhada e favoreceram a melhora da marcha.
A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é uma corrente de estimulação não invasiva, projetada através de uma bobina que recebe uma potente corrente elétrica alternada. Dentro dela é gerado um campo magnético capaz de transcender camadas do tecido humano. Dessa maneira, o estímulo proveniente da bobina é introduzido para áreas corticais, sobre o escalpo, e é capaz de despolarizar células na área alvo criando potenciais de ação(26,27). Também é habilitada para controlar a excitabilidade cortical quando aplicada em pulso repetitivo em intervalos regulares, dependendo dos parâmetros propostos, ocasiona aumento ou supressão da excitabilidade, a qual é a modalidade abordada neste estudo, EMTr. Sendo alta frequência ou rápida, > 1Hz, excitatória e baixa frequência ou lenta, <1Hz, inibitória(28). Segundo Conforto et al. (2003), o estímulo resultante é capaz de alcançar 1,5-2 cm abaixo da superfície do crânio partindo de uma bobina comumente escolhida, formato de 8. A penetração varia de acordo com a forma da bobina, que se apresenta como um cone duplo, de maneira circular(3) e como já mencionado, em formato de 8. Embora algumas delas permitam uma profundidade maior, seus efeitos promovem estimulação cortical difusa(31).
A corrente de estimulação magnética transcraniana pode ocasionar alguns efeitos deletérios aos seus usuários, sendo o mais grave episódios de convulsões e os mais brandos dor transitória local, dores de cabeça e desconforto. A única contraindicação absoluta para o uso da EMT é a presença de algum artefato metálico sobre a região a ser estimulada. Dentre as orientações para aplicação inclui-se, avaliar se o paciente possui histórico de convulsões e analisar condições que poderiam favorecer para o surgimento de episódios epiléticos: uso de drogas, algumas doenças vasculares e/ou infecciosas e, obviamente, utilização errônea da corrente fora dos limites de segurança estabelecidos na literatura(32). Outros eventos além da convulsão devem ser levados em consideração e, para isso, examinar outras condições: gravidez, doenças cardíacas. Quando presentes deve-se considerar arriscada a utilização da EMT.
Já a ETTC, estimulação transcraniana de corrente contínua, é uma ferramenta usada para modular a atividade cerebral em muitos distúrbios neurológicos, dentre eles o AVC(33). A corrente parte de um gerador conectado a eletrodos, umedecidos em água ou em solução de NaCl+, anódicos e catódicos colocados sobre o couro cabeludo do indivíduo. O posicionamento dos eletrodos irá intervir diretamente nos efeitos da corrente, podendo ser bipolar e monopolar(34). A estimulação monopolar mantém um eletrodo anódico sobre o crânio, M1, enquanto o outro eletrodo permanece apenas como referência colocado em uma região extracefálica (nos membros, por exemplo)(35). Porém, há também a estimulação bihemisférica, ou bipolar, ânodo colocado sobre M1 e o cátodo sobre o M1 oposto ou região supraorbitária contralateral(36). Ao contrário da estimulação magnética transcraniana, a ETCC não gera despolarização dos neurônios. Essa corrente causa modulação do potencial da membrana através de correntes contínuas constantes(37). Sua polaridade determina a direção dos efeitos modulatórios. A estimulação catódica (C-ETCC) do hemisfério não afetado diminui a excitabilidade neuronal e a estimulação anódica (A-ETCC) do hemisfério afetado é capaz de aumentar a excitabilidade neuronal(38,39).
Quanto aos efeitos adversos da ETCC, destaca-se sensação de formigamento leve do couro cabeludo, fadiga ou prurido no couro cabeludo(40).
Quando confrontadas, ETCC possui menor custo e é mais fácil de ser aplicada enquanto desenvolve-se, simultaneamente, treinamento motor e cognitivo, ou seja, seu uso é possível on-line. Porém, a EMT tem uma aplicação mais focal e capaz de gerar potenciais de ação, estímulos com precisão de milissegundos, enquanto a ETCC necessita de um período maior, vários minutos, para sua aplicação e apresenta desvantagem quanto ao foco, dificultando o mapeamento das áreas corticais envolvidas. Ambas as correntes são classificadas como seguras quando utilizadas dentro das diretrizes de segurança estabelecidas.
Quando se compara os efeitos no comportamento motor estudos sugerem que não há diferença entre as correntes(25,41). O estudo de Goh et al., (2015), constatou esse resultado. Após comparar as técnicas de EMTr de 5Hz e a ETCC anódico, separadamente. Foi verificado que não houve diferença entre as intervenções quando analisado o desempenho motor dos indivíduos. Foi notado que ambas as correntes determinam melhoras funcionais pós AVC crônico.
Estudos que compararam a eficácia do treinamento motor associado as correntes e não associados as correntes, demonstraram que quando pacientes foram expostos ao treinamento agrupado os resultados se mostraram superior quando analisadas variáveis motoras(42,43,44). Isso demonstra a importância da inserção de tarefas específicas e direcionadas ao contexto para modulação dos comportamentos. Acredita-se, também, que as correntes gerem efeitos prolongados após a estimulação, variando a partir da duração e intensidade escolhidas(45,46,47).
Em resumo, a utilização das correntes estudadas pode promover a recuperação, aumentando direta ou indiretamente a excitabilidade no córtex motor ipsilesional, e promovendo neuroplasticidade e melhora do desempenho motor quando associadas à prática de tarefas(48,49). Em contrapartida, algumas incógnitas permanecem. Para responder algumas delas seria útil a realização de estudos randomizados controlados com amostras representativas dessa população específica. Pois ainda não é possível concluir se as correntes ETCC e EMTr são capazes de maneira isolada desencadear melhorias no comportamento motor dos pacientes. Nem mesmo quantas sessões seriam necessárias para observação de mudanças nessa variável desses indivíduos. E, caso fossem capazes de promover essas modificações, acredita-se que seria válido determinar seus resultados em um estudo de follow-up.
CONCLUSÃO
Ambas as correntes são capazes de promover a aprendizagem motora e consequentemente recuperação no comportamento motor dos indivíduos que apresentam sequelas de AVC quando associadas a outras intervenções. Entretanto, quando utilizadas de maneira isolada parecem exercer somente modificações na excitabilidade cortical e não demonstram diferenças em seus efeitos quando comparadas entre si. Apesar do grande acervo bibliográfico sobre as correntes EMTr e ETCC na reabilitação motora destes indivíduos, há poucos estudos que comparem os efeitos da aplicabilidade de uma corrente com a outra, isoladamente. Além disso, o estudo que emprega de maneira isolada as correntes objetivando a recuperação motora de pacientes que apresentam sequelas de AVC apresenta limitações relacionadas ao número de indivíduos envolvidos, a heterogeneidade da amostra e a quantidade de intervenções. Sendo assim, é notável a necessidade de realizar novos estudos com rigor metodológico com a finalidade de responder algumas lacunas relacionadas ao tema.
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