NASAL INJURY CAUSED BY THE USE OF NASAL PRONG IN CPAP ON PRE-TERM NEWBORN: INTEGRATIVE REVIEW
Autores:
Bárbara de Farias Cavalcanti1
Alina Silva de Holanda2
Gabriela Nayara Rosa Franco 3
Yara Pereira Cavalcante4
Denise Gonçalves dos Santos Teixeira5
1 Graduanda em Fisioterapia, pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: barbara-cavalcanti@hotmail.com
2 Graduanda em Fisioterapia, pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: alinaholanda.ash@gmail.com
3 Graduanda em Fisioterapia, pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: gabriela_proview@hotmail.com
4 Graduanda em Fisioterapia, pelo Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: yaracavalcante@ymail.com
5 Fisioterapeuta, docente do Centro Universitário São Lucas Afya Educacional (UniSL), Ji-Paraná/RO, Brasil, email: denise.teixeira@saolucas.edu.br
Resumo:
A Insuficiência respiratória aguda (IRpA), é um acometimento importante em recém-nascidos pré-termo (RNPT), sendo uma frequente causa de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), fazendo-se necessário o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não-invasiva. Porém pelo risco de lesões pulmonares induzidos pela VMI, o uso da ventilação mecânica não-invasiva (VNI) têm se tornado técnica de primeira escolha afim de evitar o uso do suporte ventilatório invasivo. Dentre as modalidades da VNI, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) com a interface pronga nasal vêm sendo a mais utilizada em neonatos, principalmente nos prematuros. Embora o CPAP com pronga nasal apresente melhores benefícios dentre os suportes ventilatórios disponíveis ao prematuro, ele é o que mais apresenta riscos de lesões nasais, como hiperemia, dor, sangramento, deformidades em narinas e em casos mais graves necrose. O fisioterapeuta, bem como toda a equipe multidisciplinar atua frente à prevenção dessas lesões nasais. O objetivo desse estudo foi avaliar as lesões sobre as lesões relacionadas pelo uso da pronga nasal no CPAP. Para isto foi elaborado uma revisão integrativa sobre lesões nasais causadas pelo uso da pronga nasal, nas seguintes bases de dados SciELO, Redalyc e PubMed, entre os anos 2000 a 2020. Utilizando os seguintes descritores: lesões nasais, pressão positiva contínua nas vias aéreas, pronga nasal, saúde, fisioterapia. Conclui-se que um número considerável de RN é acometido por lesões nasais causados pelo uso da pronga nasal levando a necessidade de mais estudos acerca da prevenção dessas lesões.
Palavras-chave: Lesões nasais. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas. Pronga Nasal. Fisioterapia.
Abstract:
The acute respiratory failure (ARF) is an important involvement in pre-term newborns, which is a frequent cause of hospitalization in a Neonatal Intensive Care Unit (NICU). It is necessary to use an invasive mechanical ventilation (IMV) or noninvasive one. However, the use of noninvasive mechanical ventilation (NIMV) has become a first-choice technique in order to avoid the invasive ventilatory support, because of the risks of lung injuries caused by the IMV. Among the NIMV methods, the Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) with the nasal prong interface has been used on newborns most of the times, specially on premature ones. Though the CPAP with nasal prong presents better benefits among all the available ventilatory supports for premature infants, it is the one which also presents the highest risks of nasal injuries, like hyperemia, pain, bleeding, nasal deformities and, in the worst cases, necrosis. The physiotherapist, as well as the whole multidisciplinary team, acts in the prevention of these nasal injuries. The general purpose of this study was to perform a research about the injuries caused by the application of nasal prong in CPAP. To do so, an integrative review about it has been developed, on the following data bases: SciELO, Redalyc and PubMed, from 2000 to 2020. Using the following keywords: nasal injuries, continuous positive airways pressure, nasal prong, health, physiotherapy. It concludes that a considerable quantity of newborns is affected by nasal injuries caused by the application of nasal prong, making it necessary to increase the studies about the prevention of those injuries.
Keyworkds: Nasal injuries, Continuous Positive Airways Pressure, Nasal Prong, Physiotherapy.
- Introdução
O recém-nascido pré-termo (RNPT) segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é todo aquele que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional, sendo um dos principais fatores de morbimortalidades em neonatos. (OLIVEIRA; MORAN, 2009). No mundo nascem anualmente cerca de 15 milhões de bebês prematuros e no Brasil este número chega a cerca de 340 mil, ficando entre um dos países que mais nascem recém-nascidos pré-termo (SEMANA, 2020).
Um problema recorrente da prematuridade é a insuficiência respiratória aguda, tornando necessário o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não-invasiva (VNI). (COLLETI JUNIOR,et al, 2020). A assistência respiratória por meio da ventilação mecânica, invasiva ou não-invasiva, tem por objetivo garantir a troca gasosa, limpando o fluido pulmonar e estabelecendo uma capacidade de reserva funcional mais adequada.
Os distúrbios pulmonares possuem uma taxa significativa de morbimortalidade no período neonatal (NASCIMENTO, 2009). Pois os recém-nascidos (RN) prematuros apresentam comprometimento das trocas gasosas em consequência da imaturidade do pulmão e desvantagens na mecânica respiratória, sendo necessário o uso de suporte ventilatório. (LANZA; BARCELLOS; CORSO, 2012).
Dentre os suportes ventilatórios que estão sendo empregados nos últimos anos, a ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) tem sido utilizada como estratégia para melhorar a troca gasosa e a mecânica respiratória, em alguns casos dispensando o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) o que consequentemente reduz os riscos de lesões pulmonares induzidas pela ventilação. (LANZA; BARCELLOS; CORSO, 2012)
O CPAP é o modo de assistência ventilatória em que a pressão transpulmonar positiva é aplicada continuamente nas vias aéreas durante um ciclo respiratório, com o objetivo de evitar a completa eliminação do gás inspirado, mantendo a capacidade residual funcional, aumentando a pressão intra-alveolar e sua estabilidade, permitindo, então, a melhora das trocas gasosas e impedindo o colapso das vias aéreas durante o esforço inspiratório, prevenindo a formação de atelectasias e promovendo e liberação de surfactante. (NUNES, et al, 2012, p. 481)
Para OTA, DAVIDSON, GUINSBURG (2013) embora o uso do CPAP com a pronga nasal apresente benefícios, esta interface pode causar lesões pelo uso errado e prolongado na região das narinas e do septo nasal, tais lesões podem ser desde rubor na pele à necrose em casos mais graves e perca de tecido levando a desconfiguração.
Outros fatores que podem contribuir para o aparecimento de lesões são o uso da pronga em tamanho inadequado para o RN prematuro, ele sendo menor irá aumentar o contato com a pele do paciente e em maior tamanho ocorrerá movimentação dentro das narinas, aumentando o escape de ar e consequentemente os riscos de lesões (NASCIMENTO, et al, 2009).
As lesões nasais acometem um grande número de neonatos pré-termo que faz uso da pronga nasal, principalmente porque usam por períodos prolongados, tornando mais suscetíveis as lesões, e uma equipe multidisciplinar atenta e trabalhando de forma alinhada, é fator essencial para prevenção ou diminuição dos casos de lesões em RN, bem como aumentando a eficácia do uso da VNI com pronga nasal. (BONFIM, et al, 2014)
Deste modo, o presente estudo teve como objetivo avaliar as lesões nasais acometidas em recém-nascidos pré-termo pelo uso de CPAP por meio da interface pronga nasal.
- Metodologia
Para a produção desta pesquisa foi realizado uma revisão integrativa. As fases da revisão integrativa foram: definição do tema e desenho do estudo, critérios para seleção dos estudos, pesquisa e avaliação dos dados, interpretação dos resultados e produção da revisão. Para o auxílio nessa etapa, foram utilizadas fichas de coleta de dados constituídas de ano da publicação, tipo de estudo e tema principal como objeto do estudo. O levantamento de artigos foi realizado nos principais periódicos indexados nas bases de dados: SciELO, Redalyc e PubMed utilizando os seguintes descritores: lesões nasais, pressão positiva contínua nas vias aéreas, pronga nasal, fisioterapia correspondente ao idioma do banco de dados consultado.
Os critérios de inclusão para seleção do estudo foram: artigos científicos, incluindo ensaios originais e revisões, disponíveis eletronicamente, divulgados nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, periódicos nacionais e internacionais, entre os anos de 2000 a 2020. Os critérios de exclusão foram: artigos em duplicidade, artigos que não respondiam a problemática da pesquisa e textos publicados em um período anterior ao ano 2000.
- Resultados
Dentre os 12 artigos pesquisados e selecionados que entraram no critério de inclusão inicialmente determinado, 9 concordam que o uso do CPAP utilizando a interface pronga nasal pode causar lesões nasais.
Os autores Ota, Davidson e Guinsburg (2013) observaram que, um dos principais fatores para o surgimento de lesões nasais em pacientes submetidos ao CPAP com uso da pronga nasal é o seu uso prolongado, em média 18hs. Entretanto, para Sousa (et al, 2013) em um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital das Clínicas, vinculado à Universidade Federal de Pernambuco a maior prevalência de lesões nasais em neonatos pré-termo pelo uso prolongado da ventilação não invasiva estão entre 25 a 48hs.
Para Nascimento (2009), o aparecimento de lesões está mais associado a fisiologia e as condições físicas do paciente, segundo esta mesma autora, a imaturidade pulmonar dos pacientes (em sua maioria pré-termo e de baixo peso) é o principal fator que desencadeia uma série de complicações clínicas primárias, como por exemplo a manifestação de um quadro de insuficiência respiratória aguda (IRAg), e secundárias como o surgimentos de lesões associadas com a aplicação de terapias contra quadros de IRAg, por exemplo.
Brunherotti e Martinez (2015) sugerem o mal posicionamento da interface como um dos fatores que levam o paciente a apresentar lesões nasais, paras os autores supracitados, a cânula da pronga nasal deve estar posicionada de forma que não comprima o septo nasal e não permita a movimentação excessiva dentro da via aérea superior na qual a cânula é inserida.
4. Discussão
O uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) têm sido um dos suportes ventilatórios priorizados em recém-nascidos prematuros com dificuldades respiratórias por se tratar de uma técnica não invasiva e consequentemente reduz os riscos causados pelo uso da ventilação mecânica invasiva (OTA, DAVIDSON, GUINSBURG, 2013). Para VIEIRA (2020) o uso do suporte ventilatório invasivo pode levar a lesões na estrutura dos alvéolos, estando ligado a edema pulmonar, fibrose e inflamação.
O CPAP é uma modalidade que permite pressão positiva contínua nas vias aéreas preservando a expansibilidade pulmonar quando os alvéolos tendem a entrar em colapso ou apresentam-se preenchidos de líquidos. Tem sido preconizado desde a sala de parto, afim de não somente evitar VMI e suas complicações, mas também reestabelecer de forma precoce a capacidade residual funcional (OKADA, VALE, 2012).
Dentre as interfaces utilizadas, o uso da pronga nasal é a mais indicada em RN pré-termo, pois ajusta-se bem às particularidades da anatomia e fisiologia do neonato e o material utilizado nesta interface é leve e flexível (OTA, DAVIDSON, GUINSBURG, 2013). Além de permitir que a boca do RN esteja livre, reduzindo as chances de ocorrer uma broncoaspiração. Para Okada e Vale (2013) as prongas possuem modelos de formatos e tamanhos diferentes, variando conforme o tipo de fabricante e o peso do paciente.
“Apesar dos benefícios oferecidos pela pronga nasal, a aplicação dessa interface não está isenta de riscos, pois seu uso prolongado e de maneira incorreta pode causar lesão cutânea e de mucosas na região das narinas e do septo nasal”. (OTA, DAVIDSON, GUINSBURG, 2013, p. 246)
Além do seu uso prolongado, que é um fator importantíssimo para lesionar as narinas, outras situações também podem contribuir para o aparecimento de lesões nasais causadas pelo uso da pronga nasal, e são elas: o posicionamento inadequado do RN, podendo provocar o deslocamento da pronga e com isto ocasionar lesão (BRUNHEROTTI, MARTINEZ, 2015, p. 281), para Nascimento (2009), a pronga com tamanho e fixação inadequada oferecem riscos bem como o desgaste desta interface por passar pelo processo de desinfecção do material para ser reutilizável, o deixa menos flexível e mais rígido, outro fator também são os prematuros de baixo peso, que estão mais suscetíveis a desencadear lesões.
Outro agente importante que oferece risco de lesão nasal pela pronga se dá pela imaturidade da epiderme e do sistema imunológico que ainda em desenvolvimento, facilitando no aparecimento de lesões pela compressão causada na região (OTA, DAVIDSON, GUINSBURG, 2013).
Os tipos de lesões que o uso da pronga nasal podem causar, inclui: “obstrução nasal por edema, sangramento nasal, deformidades e necrose de septo nasal, ou até mesmo estenose de cóanas” (REGO, MARTINEZ, 2000, p. 340), Para Ota, Davidson e Guinsburg (2013) são classificados por três tipos de grau, sendo o de primeiro grau caracterizado como vermelhidão que persiste na pele, segundo grau como o agravamento da vermelhidão levando ao aparecimento de ulceração superficial e nos casos mais graves, terceiro grau, provoca necroses e perda do tecido nasal.
Rego e Martinez (2000) em um estudo realizado na Unidade Tratamento Intensivo Neonatal do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, observaram que 50% dos neonatos prematuros avaliados, apresentaram hiperemia nasal, sendo apontado como primeiro sinal de lesão causado pelo uso do CPAP nasal após 48hs de uso. O sangramento nasal foi observado em 29% dos RN pré-termo, também associado ao tempo de CPAP. A necrose em decorrência do uso do CPAP, é uma complicação considerada gravíssima, ocorrendo em casos raros, no estudo citado acima não houve casos nos pacientes avaliados.
Um número considerável de RNPT que utilizam pronga nasal no CPAP apresenta lesões nasais, levando a necessidade de métodos de prevenção, para diminuir esta taxa de incidência tão considerável nos bebês. Para Bonfim (et al, 2014) é necessário a vigilância constante e rigorosa, mesmo em períodos noturnos, mantendo o material bem posicionado e estabilizado para prevenir lesões nas narinas, está mesma autora afirma haver maior proteção utilizando gel de silicone no septo nasal.
Outro material utilizado para proteção é o uso do hidrocolóide, que reduz o atrito da pronga nasal na columela e septo nasal, reduzindo o grau de lesões nessa região. Em alguns locais utilizam-se esparadrapo e fitas hipoalergênicas (NASCIMENTO, et al, 2009).
- Considerações Finais
Conclui-se, portanto, que o uso do CPAP com a utilização da pronga nasal tem sido priorizado em recém-nascidos pré-termo pois mostra-se eficaz e mais adequado à esta população, embora ofereça menos riscos em relação à ventilação mecânica invasiva, um número significativo de prematuros e de baixo peso submetidos a pronga nasal apresenta lesões nasais, em variados graus.
No que concerne à fisioterapia, a atuação deste profissional frente a prevenção das lesões nasais não requer técnicas especificas e privativas a tal classe, mas sim uma cooperação eficiente junto a uma equipe multidisciplinar bem treinada e esclarecida, vigiando quanto as mudanças de decúbito, ao posicionamento do equipamento, auxilio no momento da higienização, adequação do tamanho do dispositivo, ajustes na fixação e no cuidado com o ser humano e com a vida em si considerando a eficácia do dispositivo na redução dos índices de VNI.
Mais estudos devem ser realizados sobre a prevenção das lesões nasais ocasionado por esse suporte ventilatório, principalmente no neonato prematuro que são os mais acometidos, afim de minimizar os efeitos adversos da pronga nasal. Uma equipe multidisciplinar, incluindo fisioterapeutas, enfermeiros, médicos e técnicos dentro da UTIN, bem alinhada e em vigilância, mesmo em período noturno, são fundamentais para ajudar na prevenção e promover a diminuição de ocorrência das lesões nasais.
6. Referências
BONFIM, Suely de Fátima Santos Freire et al. Lesão de septo nasal em neonatos pré-termo no uso de prongas nasais. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Setembro-Outubro 2014, v. 22, n. 5, p. 826-833. Disponível em: http://www.scielo.br. Acesso em: 6 de maio de 2021. Doi: 10.1590/0104-1169.3451.2486.
BRUNHEROTTI, Marisa Afonso Andrade; MARTINEZ, Francisco Eulógio. Influência da posição corporal no deslocamento da pronga nasal em recém-nascido pré-termo em pressão positiva contínua em vias aéreas. Rev. paul. pediatr., São Paulo, v. 33, n. 3, p. 280-285, Setembro 2015. Disponível em: http://www.scielo.br. Acesso em 29 de Abril 2021. https://doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.005
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