A CINESIOTERAPIA DE MEMBROS SUPERIORES EM PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA

A Cinesioterapia de membros superiores em pós-operatório do câncer de mama.
Kinesiotherapy of upper limbs in postoperative breast cancer

RESUMO

Introdução:.O câncer de mama é uma neoplasia de maior incidência na população de mulheres, sendo a principal causa de mortalidade no Brasil, representando cerca de 13,7% do número de óbitos por câncer no mundo. A fisioterapia é fundamental no atendimento ao paciente oncológico, de forma a detectar disfunções e intervir o mais precoce possível, com objetivo de minimizar e prevenir complicações. Objetivo: Analisar a atuação da fisioterapia nas principais complicações pós-cirurgicas de câncer de mama em mulheres, correlacionando a cinesioterapia de membros superiores com a qualidade de vida. Método: uma revisão integrativa da literatura, abordando as bases de dados BVS (Lilacs/Medline) e Scielo, no período de janeiro de 2008 a julho de 2018. Resultados: Considerando os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 4 artigos em que os autores utilizaram eletroestimulação de alta voltagem, cinesioterapia automassagem, alongamentos e exercícios e aplicação de questionários de qualidade de vida e quantificação da dor. Conclusões: Apesar da existência de várias técnicas e recursos fisioterapêuticos, os protocolos apresentados neste estudo mostraram ser eficazes para as pacientes pós- mastectomizadas, melhorando a recuperação funcional, a autoestima e principalmente, a qualidade de vida dessas mulheres.

Palavras-chave: ‘’Câncer de mama’’, ‘’Qualidade de vida’’, ‘’Complicações de Câncer de mama’’, ‘’Neoplasias oncológicas’’

ABSTRACT

Introduction: Breast cancer is a neoplasm of higher incidence in the population of women, being the main cause of mortality in Brazil, representing about 13.7% of the number of cancer deaths in the world. Physical therapy is fundamental in the oncological patient, in order to detect dysfunctions and to intervene as early as possible, in order to minimize and prevent complications. Objective: To analyse the performance of physiotherapy in the main postoperative complications of breast cancer in women correlating upper limb kinesiotherapy with quality of life.Method; an integrative review of the literature, covering the VHL (Lilacs / Medline) and Scielo databases, from January 2008 to July 2018. Results: Considering the inclusion and exclusion criteria, 4 articles were selected in which the authors used high voltage electro-stimulation, self-massage kinesiotherapy, stretching and exercises and application of quality of life questionnaires and quantification of pain. CONCLUSIONS: Despite the existence of several physiotherapeutic techniques and resources, the protocols presented in this study proved to be effective for post-mastectomized patients, improving functional recovery, selfesteem and, especially, the quality of life of these women.

Keywords: “Cancer of the breast ‘’: “Quality of life’’: “Complications of breast cancer” “Oncological neoplasm”.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia de maior incidência na população de mulheres,sendo a principal causa de mortalidade no Brasil, representando cerca de 13,7% do número de óbitos por câncer no mundo. A cada ano surgem novos casos, atingindo cerca de 20%. Apesar evolução no diagnóstico e tratamento com novas técnicas, e procedimentos cirúrgicos,radicais ou conservadores ainda prevalecem, comprometendo a qualidade de vida das mulheres.^1,2

O tratamento cirúrgico associado ou não à retirada de linfonodos (esvaziamento axilar) causa uma série de complicações, entre elas, o linfedema, retrações musculares, parestesia e síndrome dolorosa. A síndrome dolorosa é definida como dor crônica,que se localiza na região axilar e na região anterior do tórax ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a cirurgia.³

As complicações podem afetar a funcionalidade do membro afetado e contribuir para evolução de alterações psicológicas piorando a autoestima. É importante conhecer e identificar as demandas das pacientes, os sintomas e o impacto dessas limitações nas atividades da vida diária. ²

Assim, a fisioterapia se faz presente, de modo a atuar de forma mais precoce possível identificando os riscos das complicações, com objetivo de realizar um plano terapêutico direcionado ao quadro doloroso, à diminuição do linfedema e principalmente, à recuperação da funcionalidade e melhora da qualidade de vida.

Sob esta perspectiva, traçou-se como objetivo deste estudo, analisar a atuação da fisioterapia nas principais complicações pós-cirúrgicas de câncer de mama em mulheres, correlacionando à qualidade de vida.

Informações sobre qualidade de vida têm sido incluídas como indicadores para avaliação da eficácia, eficiência e impacto de diversos tratamentos no câncer de mama.²

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é correlacionar a cinesioterapia de membros superiores no pósoperatório do câncer de mama com a melhora da qualidade de vida das mulheres.

METODOLOGIA

O presente estudo trata se de uma revisão integrativa de literatura voltadas as áreas de saúde, a coleta de dados foram realizadas no período de 2008 a 2018,e utilizou se para as pesquisas as bases de dados BVS(Medline/Lilacs)e Scielo.Vale destacar que ao final da pesquisa foram encontrados 142 artigos e apenas 5 apresentavam disponibilidade de textos completos.

Para encontrar as palavras chaves, pesquisou-se nos descritores de ciência e saúde (DECS/BVS) as seguintes palavras:“Câncer de mama’’;‘’Qualidade de vida’’, ‘’Complicações de Câncer de mama’’; ‘’Neoplasias oncológicas’’.

Após a seleção dos artigos conforme os critérios de inclusão foram utilizados apenas os textos de nacionalidade brasileira.

Foram excluídos revisão de literatura, metodologia e estudo de casos, pois não discriminavam os resultados voltados na fisioterapia e qualidade de vida após operatório de câncer de mama.

RESULTADOS

Foram incluídos em uma amostra final, um total de 5 (cinco) estudos distribuídos em bases de dados como: BVS(Lilacs/Medline) e Scielo, aplicados em nacionalidade brasileira, conforme o objeto de pesquisa. Os autores correlacionaram os alongamentos, exercícios ativos livres e resistidos, massoterapia e eletroestimulação à diminuição do linfedema e do quadro álgico, assim como a manutenção do ADM em relação à qualidade de vida de mulheres submetidas à mastectomia, conforme descrito na Figura1.

Figura 2. Tabela com o resumo dos estudos.

Scielo A cinesioterapia reduz a dor no membro superior de mulheres submetidas a mastectomia ou quadrantectomia. ( Tirolli et al , 2012)	Caso analitico descritivo e longitudin al.	39	O programa de avaliação envolve alongamento,exercíc ios ativos livres e ativos resistidos de ms.	O linfedema foi avaliado pela goniometria, intensidade de dor pela escala (EAV) e por questionário de dor de Mcgill.	A cinesioterapia melhorou o ADM e o quadro de dor no MS correspondente à cirugia, especialmente logo no início da intervenção fisioterapêutica.Com melhoria da qualidade de vida.
Scielo Exercícios para membros superioresdurante radioterapia para câncer de mama e qualidade de vida. (Oliveira et al,2010)	Ensaio clínico randomiza do	55	A técnica fisioterapêutica utilizada foi a cinesioterapia para membros superiores ,com 19 exercícios realizados ativamente com série de 10 repetições rítmicas, alongamento,movim entos de flexão,extensão,abd ução,adução,rotaçã ointerna,erotação externa dos membros, isoladamente ou combinados.	A qualidade de vida foi avaliada no início e no final da radioterapia após 6 meses do seu término, assim como funcionalidade.	Não houve diferenças entre os grupos para as seguintes subescalas:bem estar físico,bem estar social,familiar,bem estar funcional e subescala de mama nos três momentos avaliados e após 6 meses de radioterapia esta melhora se manteve.
Scielo Qualidade de vida pós mastectomia e sua relação com a força muscular de membro superior. (Silva et al,2014)	Transversal analítico, exploratório e quantitativo.	10	A força muscular dos membros superiores (mmss) foi avaliada por meio de testes manuais e preensão palmar com dinamômetro.Com exercícios de alongamentos de flexão e extensão e abdução de ombro	Aplicou-se um questionário sociofuncional e os dados relativos a qualidade de vida.	A força estava diminuída em todos os grupos musculares homolateral à cirurgia.Foiencontrada significância na correlação entre saúde física, função social,cognição e desempenho funcional.
Scielo Fisioterapia em oncologia mamária: qualidade de vida e evolução clinico funcional. (Leites et al, 2010)	Estudo quase experimental	10	As mulheres foram submetidas a tratamento cirúrgico e adjuvante com duração de 8 semanas ,foram os exercícios com uso de halteres de flexão, extensão e abdução de ombro.	Na avaliação da qualidade de vida utilizou se o WHOQOL- Bref e a goniometria.	Não houve percentual nas respostas do questionário de qualidade de vida e após o tratamento houve uma melhora de 40% no relato de dor ao movimentar-se e não houve formação de linfedema.
Scielo Linfedema pós mastectomia: um protocolo de tratamento. (Barros et al. 2013	Ensaio clínico não controlado	17	O protocolo utilizado foi de 14 sessões, sendo duas sessões por semana, constando de estimulação elétrica nervosa transcutânea, com corrente de alta voltagem e complementada com exercícios, autocuidados e massoterapia.	Foram coletados dados sociodemográfic os e pessoais acerca do tratamento do câncer de mama e dados sobre a frequência semanal de automassagem e exercícios domiciliares registrados pela paciente em uma tabela de anotações diárias, verificadas semanalmente pelo avaliador e a perimetria dos membros superiores.	A estimulação elétrica de alta voltagem associada aos exercícios e orientações foram eficazes na redução do linfedema do grupo avaliado, melhorando a qualidade de vida.

Figura 2. Tabela com o resumo dos estudos.

Mmss-membros superiores; WHOQOL- questionário de qualidade de vida; Eva-escala analógica visual; Adm- arco de movimento.

DISCUSSÃO

Após o tratamento cirúrgico de câncer de mama, várias complicações vêm sendo descritas na literatura e as que mais têm influenciado a autoestima do paciente e recuperação funcional são linfedema, quadro álgico e diminuição do arco completo de movimento (ADM). Um protocolo de atendimento fisioterapêutico se faz necessário com o objetivo de se prevenir sequelas, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Neste sentido, procurou-se discutir alguns protocolos de tratamento segundo os autores que se seguem. Foi realizado uma comparação entre a amplitude de movimento e a intensidade de dor no membro superior homolateral, durante e a após um programa de cinesioterapia realizado em 39 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico de câncer de mama e com queixa de dor. Foram excluídas aquelas que apresentaram dor antes da cirurgia, o que poderia estar atribuído a problemas reumatológicos e/ou ortopédicos. Foi realizada a goniometria para verificar a ADM da articulação do ombro. Os autores avaliaram também a intensidade de dor pela escala analógica visual (EAV) e pelo questionário de McGill.(¹)

O protocolo de fisioterapia correspondeu a 20 sessões, três vezes por semana, com duração média de 60 minutos em cada sessão, iniciando-se com alongamento cervical e exercícios ativos livres de membros superiores em flexo-extensão, abdução-adução e rotação externa-interna de ombros. Os autores concluíram que a intensidade de dor diminuiu significativamente quando comparada a 1ª sessão com a 10ª, mas quando realizada a comparação com a 20ª sessão, não foi observada diminuição significativa. O ADM aumentou em todos os movimentos avaliados, mas com uma diferença significativa após a 20ª sessão. Os autores concluíram que a diminuição do quadro de dor interferiu positivamente o estado geral das pacientes, mas o que mais influenciou foi o ganho do ADM. ⁽¹⁾

Assim, podemos observar que apesar de ter havido uma grande melhora do ADM após a 20ª sessão, o mesmo não ocorreu em relação ao quadro de dor. No entanto, a cinesioterapia foi importante para aumentar o ADM e reduzir a dor no início do tratamento, uma vez que esta fase é a mais crítica da síndrome dolorosa. Uma vez diminuindo a dor nessa fase, pode ocorrer das mulheres aderirem ao tratamento. Os autores não deram continuidade ao tratamento após a 20ª sessão, o que poderia ter evoluído de forma satisfatória, mas não foi descrito no estudo.⁽¹⁾

Em um ensaio clínico randomizado (n= 55) apresentaram como objetivo analisar a influência da fisioterapia realizada durante a radioterapia sobre a qualidade de vida (QV) de mulheres em tratamento para câncer de mama. O grupo foi dividido em grupo controle (GC) composto por 27 mulheres e grupo de fisioterapia (GF) composto por 28 mulheres. O estudo teve como foco principal a qualidade de vida e foi implementado um protocolo de cinesioterapia concomitante à radioterapia, com iniciação de duração média de 90 dias pós-cirúrgico.⁽⁴⁾Foram realizadas sessões de cinesioterapia igualmente ao estudo citado anteriormente, composto de exercícios ativos livres e de alongamentos. Os autores correlacionaram a cinesioterapia ao bem-estar de saúde global das mulheres. ⁽¹⁾

A radioterapia provoca fibrose tecidual e sintomas como dor e fadiga, comprometendo a qualidade de vida. Esta foi mensurada pelo Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B), um questionário específico para pacientes com câncer de mama, composto pela soma das subescalas bem-estar físico, bem-estar social/familiar, bem-estar emocional e bem-estar funcional. Os autores concluíram que os alongamentos e exercícios que favoreçam a manutenção do ADM minimizam a aderência cicatricial ao final da radioterapia e ainda, diminui o índice de fadiga e o quadro de dor. No entanto, não foi observada diferença significativa na QV relacionada ao bem-estar físico do grupo de mulheres submetidas à fisioterapia em relação ao grupo controle, mas houve melhora em relação ao bem-estar emocional⁽⁴⁾

Apesar do estudo de Oliveira⁽⁴⁾estar relacionado à QV, apresenta grande correlação ao de Tirolli e Mesquita⁽¹⁾ por utilizarem os mesmos exercícios e ambos promoverem funcionalidade do membro afetado, com melhora do ADM e redução da dor.

Realizaram um estudo com o objetivo de identificar a QV de mulheres mastectomizadas e relacionar os resultados à força muscular do membro superior, traçando um perfil socio-funcional. O grupo foi composto por 10 mulheres com idade entre 30 e 60 anos. Os dados de QV foram coletados por meio do questionário European Organisation for Researchand Cancer Treatment (EORTC QLQ-C30), específico para pacientes com câncer de mama, o qual quantifica domínios de saúde global, funcionalidade, sintomatologia e imagem corporal. A avaliação da força muscular de preensão palmar foi feita bilateralmente por intermédio do dinamômetro de acordo com a escala de O’Sullivan, que varia de 0 a 5, sendo 0 ausência de contração muscular e 5 quando o músculo suporta um forte grau de resistência imposto pelo terapeuta. Foram avaliados os músculos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores internos e externos de ombro, flexores e extensores de cotovelo, pronadores e supinadores de antebraço e flexores e extensores de punho.^{( 5 )}Os resultados mostraram que quanto melhor a função social, melhor o desempenho funcional e a função cognitiva, sendo a QV no aspecto social, a maior encontrada. Porém, a média de QV no aspecto emocional foi a menor encontrada. Quanto à força muscular, apresentou-se diminuída em todos os grupos musculares, impactando assim, a funcionalidade do membro.⁽⁴⁾

Podemos constatar que nos três estudos citados anteriormente, utilizou-se os mesmos exercícios de membros superiores, com exceção de que acrescentou outros. Os resultados foram similares em relação à funcionalidade, quadro de dor e principalmente, à QV.⁽⁴⁾

Em um estudo quase experimental, avaliaram a influência da intervenção fisioterapêutica na qualidade de vida e na evolução clínico funcional de 10 mulheres submetidas ao tratamento de câncer de mama. Foi avaliada a força muscular pelo teste de uma repetição máxima (1-RM) nos exercícios de flexão, extensão e abdução de ombro com utilização de halteres e com a paciente em posição ortostática. O tempo do teste foi de 5 segundos (2s na fase concêntrica e 3s na fase excêntrica) com intervalo entre 3 a 5 minutos entre as tentativas. Avaliou-se também o linfedema através de perimetria para as medidas de circunferência a frente e abaixo do olécrano, teste de sensibilidade superficial na região peitoral e membro superior homolateral à cirurgia. (dor, temperatura, tato leve e pressão) e profunda (sentido do movimento e posição).Para as medidas de ADM do ombro, utilizou-se um goniômetro com as pacientes em ortostatismo. A avaliação da dor foi realizada através da EAV. Ao final, realizou-se a avaliação da QV através do questionário geral WHOQOL-bref, composto por 26 questões, divididas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. A intervenção fisioterapêutica foi realizada três vezes na semana,por 40 minutos. Ao término, repetiuse a avaliação realizada no início do tratamento.^{(6 )} Os autores concluíram que não houve variação percentual nas respostas do questionário de QV, assim como a parestesia, mas as mulheres apresentaram melhora significativa na amplitude articular, diminuição em 40% no relato de dor e reversão do linfedema. E ainda, apesar de não haver variação percentual no questionário, não ocorreu declínio da qualidade de vida.^{( 2)}

Em seu estudo, objetivaram avaliar diversos recursos fisioterapêuticos, com ênfase na eletroestimulação no tratamento de linfedema pós cirurgia de câncer de mama, uma vez que o linfedema contribui para a piora da autoestima das mulheres e qualidade de vida. Utilizaram um protocolo de 14 sessões, com aplicação de corrente elétrica de alta voltagem, 50 Hz, no modo sincronizado com tempo de 3:9 segundos, por 20 minutos. O protocolo consistiu na eletroestimulação duas vezes por semana, associada à automassagem diária na região axilar contralateral à cirurgia e homolateral inguinal, autocuidados com pele e feridas e exercícios de aquecimento gradativo de cadeias musculares, exercícios para incremento de amplitude articular e alongamento muscular. Para avaliação inicial e final, os autores utilizaram a perimetria e a medida de volume. Obtiveram em sua amostra, 13,8% de diferença de volumes entre os membros com linfedema e o contralateral. A redução do linfedema se deu em três pontos: 7 cm acima do cotovelo, 7 cm abaixo e no punho. Nos demais pontos não houve redução significativa, o que se pode atribuir ao acúmulo irregular da linfa, o que interfere nos resultados. Segundo os autores, a diminuição do linfedema fez com que as mulheres aceitassem mais seu corpo, melhorando assim a auto-estima e qualidade de vida. ⁽⁷⁾

No entanto, pôde-se observar que a eletroestimulação talvez não tenha sido a responsável pela redução do edema, uma vez que não houve grupo controle nesse estudo, não podendo portanto, afirmar que a associação de várias técnicas tornou-se mais eficaz que somente uma ou outra. ⁽⁷⁾

CONCLUSÕES

A atuação da fisioterapia é de fundamental importância no tratamento pósoperatório no câncer de mama, tornando-se imprescindível a implementação de protocolos bem estruturados de forma que promovam a funcionalidade, minimizem o linfedema e o quadro de dor. Todos esses fatores estão correlacionados ao bem-estar psicossocial e emocional das mulheres e consequentemente, à qualidade de vida.

Vários recursos fisioterapêuticos foram descritos neste estudo, como a eletroestimulação de alta voltagem, cinesioterapia, automassagem, alongamentos movimentos de flexão, extensão, abdução e rotação externa dos membros. Alguns recursos foram utilizados em associação a outros, o que pode ter favorecido a recuperação. No entanto, independentemente de um ou outro recurso, pôde-se concluir que todos individualmente ou associados favoreceram a minimização das sequelas e apesar da existência de várias técnicas e recursos fisioterapêuticos, os protocolos apresentados neste estudo mostraram ser eficazes para as pacientes pós-mastectomizadas, melhorando a recuperação funcional, a autoestima e principalmente, a qualidade de vida dessas mulheres.

REFERÊNCIAS

1. Tirolli RM, Mesquita PJ, Mendonça ARC, Moura DP, DeSantana JM. A cinesioterapia reduz a dor no membro superior de mulheres submetidas à mastectomia ou quadrantectomia. Rev. Dor.2012; 13(3): 201-7.
2. Souza E, Carvalho FN, Bergmann A, Fabro EAN, Dias RA, Koifman RJ. Funcionalidade de membro superior em mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama. Rev. Bras.Cancerologia, 2013; 59 (3): 409-17.
3. Couceuro TCM, Menezes TC, Valença MM. Síndrome dolorosa pós mastectomia: a magnitude do problema. Rev. Bras. Anestesiol. 2009; 59(3):358-65.
4. Oliveira MMF, Souza GA, Miranda MS, Okubo MA, Amaral MTP, Silva MPP. Exercícios para membros superiores durante radioterapia para câncer de mama e qualidade de vida. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2010,32(3): 133-138
5. Silva, S., Koetz, L., Sehnem, E., & Grave, M. Qualidade de vida pós-mastectomia e sua relação com a força muscular de membro superior .Fisioterapiae Pesquisa, 2014,21(2), 180-185.
6. Leites GT, Knorst MR, Lima CHL, Zerwes FP, FrisonVB.Fisioterapia em oncologia mamária: qualidade de vida e evolução clínico funcional.Revista Ciência & Saúde. 2010, Porto Alegre, 3 (1),14-21.
7. Barros VM, Panobianco MS, Almeida AM, GuirroECOl. Linfedema pós-mastectomia: um protocolo de tratamento. Fisioter. Pesqui. 2013,20( 2 ): 178-183.