EFICÁCIA DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO NO PUERPÉRIO: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

EFFECTIVENESS OF PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT ON PELVIC FLOOR DISORDERS IN PUERPERIUM: INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW

RESUMO

O Assoalho Pélvico (AP) é um conjunto de tecidos que reveste a parte inferior da pelve e atuam na sustentação das vísceras pélvicas, nas continências urinária e anal e na função sexual. O puerpério é o momento após o parto e divide-se em 3 fases; puerpério imediato, remoto e tardio, que pode durar até 1 ano após o parto, finalizando quando o corpo da mulher volta a seu estado pré-gravídico. Após o nascimento podem surgir disfunções como Incontinência Urinária ou Anal, Prolapso de órgão pélvicos, dentre outros, por diversos fatores, como tipo de parto, fraqueza muscular e lesões. Atualmente, a fisioterapia traz uma gama de recursos para tratamento das disfunções neste período, como a eletroestimulação, exercícios combinados, cinesioterapia etc. O estudo tem como objetivo evidenciar na literatura a eficácia do tratamento fisioterapêutico nas disfunções do assoalho pélvico no puerpério. A pesquisa caracteriza-se por uma revisão integrativa da literatura, com busca por artigos nas plataformas: LILACS, PubMed, PEDro e SciELO. Os descritores em português / inglês utilizados para a pesquisa nos bancos de dados foram: Disfunções uroginecológicas / Urogynecological Dysfunctions, Tratamentos Fisioterapêuticos e Disfunções / Physiotherapy Treatments and Dysfunctions, Puerpério / Puerperium, Assoalho Pélvico e Gestação / Pelvic Floor and Pregnancy. Foram localizados 63 artigos, após as análises dos critérios de inclusão e exclusão foram escolhidos apenas 6 para a constituição do estudo. O tratamento fisioterapêutico através de exercícios isolados ou associados a recursos eletroterapêuticos é eficaz nos tratamentos das disfunções do assoalho pélvico (AP) durante o puerpério.

Palavras-chave: Disfunção. Assoalho Pélvico. Fisioterapia.

ABSTRACT

The Pelvic Floor (PA) is a set of tissues that lines the lower part of the pelvis and is composed of the pelvic and urogenital diaphragm muscles and the endopelvic fascia that act to support the pelvic viscera, urinary and anal continences and sexual function. In pregnancy the woman goes through both physical and hormonal changes, the puerperium is the moment after childbirth, divided into 3 phases; immediate, remote and late postpartum, which can last up to 1 year after delivery, ending when the woman\’s body returns to its pre-pregnancy state. After birth, dysfunctions such as Urinary or Anal Incontinence, Dyspaurenia, Pelvic Organ Prolapse, and others may arise due to various factors, such as delivery type, muscle weakness, and injury. The aim of this study is to highlight in the literature the efficacy of physiotherapeutic treatment in postpartum pelvic floor dysfunction. The study is characterized by an integrative literature review, searching for articles on the platforms: LILACS, PubMed, PEDro and SciELO. The descriptors in Portuguese / English used to search the databases were: Urogynecological Dysfunctions / Urogynecological Dysfunctions, Physiotherapeutic Treatments and Dysfunctions / Physiotherapy Treatments and Dysfunctions, Puerperium / Puerperium, Pelvic Floor and Pregnancy / Pelvic Floor and Pregnancy. Sixty-three articles were found, after analyzing the inclusion and exclusion criteria, only 6 were chosen for the study constitution. The physical therapy treatment through exercises alone or associated with electrotherapeutic resources is effective in the treatment of pelvic floor (AP) dysfunction during the puerperium.

Keywords:​ Pelvic Floor Dysfunction. Puerperium. Physiotherapy.

1 INTRODUÇÃO

O Assoalho Pélvico (AP) é um conjunto de tecidos que reveste a parte inferior da pelve. É composto pelos músculos do diafragma pélvico e urogenital e a fáscia endopélvica. Os diafragmas são conjuntos musculares que se organizam em camadas superficiais e profundas do períneo, atuando na sustentação das vísceras pélvicas, nas continências urinária e anal e na função sexual. Mediante fatores de risco como idade, multiparidade, gestação, tabagismo, obesidade entre outros, podem acarretar no enfraquecimento dessa musculatura levando ao surgimento de disfunções (OLIVEIRA​ et al., 2018).​

Dessa forma, a gestação e o parto exercem influência sobre essa musculatura, podendo diminuir o seu tônus e levar a um conjunto de problemas denominado disfunções do assoalho pélvico (DAP), tais como, incontinência urinária (IU), dispareunia entre outros agravos que podem ser transitórios ou permanentes. Esses problemas podem afetar negativamente as atividades sexuais, físicas e profissionais da mulher (MENDES et al., 2016).

No entanto, o aumento de peso durante a gravidez e as lesões teciduais do assoalho pélvico causadas pelos partos estão constantemente relacionadas à diminuição da força muscular do assoalho pélvico, além disso, as vias de parto podem aumentar alguns risco de alguns tipos de disfunções (ZIZZI et al.​ , 2017).​

O parto vaginal é um processo fisiológico, no qual ocorre a expulsão do feto pelas vias vaginais, podendo ocorrer trauma obstétrico, havendo lesão de esfíncter e lesão do nervo pudendo, podendo ocasionar disfunções pélvicas (AZEVEDO et al.​ , 2017).​

A cesariana eletiva tem sido associada ao menor risco de incidência de sintomas urinários, quando comparada ao parto vaginal. Entretanto, o efeito protetor da cesariana eletiva, a longo prazo, permanece controverso (BORBA et al., 2014)

Nesse aspecto, a gravidez e o parto aumentam o risco de enfraquecimento e lesão dos músculos do períneo e do assoalho pélvico (MAP), e estima-se que aproximadamente metade das puérperas possam perder parte da função de apoio do MAP após o parto (JOHANNESSEN​ et al.​ , 2016).​

Com isso, as disfunções do assoalho pélvico (DAPs), como a incontinência urinária (IU), incontinência urinária de esforço (IUE), síndrome da bexiga hiperativa (SBI), prolapso de órgão pélvico (POP) e incontinência anal (IA), simbolizam um sério problema de saúde que afeta de 25 a 30% da população feminina. Os distúrbios do assoalho pélvico estão ligados aos impactos negativos na qualidade de vida e nas despesas com cuidados de saúde (GEELEN et al., 2018).

Entre as disfunções, a IU é a mais comum, e caracteriza-se pela perda involuntária de urina, que tem impactos negativos na qualidade de vida das mulheres, sendo considerada um problema social e de higiene (MENDES et al., 2016). E é classificada, em Incontinência Urinária de Esforço (IUE) quando ocorre a perda involuntária de urina durante esforço ou atividade física, Incontinência Urinária de Urgência (IUU) quando ocorre a perda involuntária de urina associada à necessidade imediata de urinar e Incontinência Urinária Mista (IUM) quando há queixa de perda de urina associada à urgência e ao esforço (SABOIA et al., 2017).

Em um estudo de revisão sistemática, apresentou que a prevalência combinada de qualquer IU pós-parto foi de 33% em todas as mulheres e fatores como a paridade, o tipo de parto e a realização de exercícios parecem influenciar a ocorrência desse problema, contudo os estudos ainda são controversos (MENDES et al., 2016).

Ainda que a IU não coloque diretamente em risco a vida da mulher, é uma condição com grande impacto psicossocial, afetando significativamente a sua qualidade de vida. No entanto, nem sempre é reconhecida, e encontra-se frequentemente subdiagnosticada e subtratada (AUGE et al., 2006).

A incontinência Anal é caracterizada quando o indivíduo não consegue manter o controle fisiológico do material fecal em local e tempo socialmente adequados, ocasionando perdas de fezes ou gases. Ou seja, é a perda involuntária de fezes líquidas ou sólidas, podendo ou não vir acompanhada de gases. No sexo feminino pode estar relacionada aos riscos de lesões do nervo pudendo ou do esfíncter anal, ocasionados por trauma obstétrico, cirurgia do esfíncter anal, distopias genitais e neuropatias diabéticas (AZEVEDO et al., 2017).

O prolapso de órgãos pélvicos impõe encargos econômicos e de qualidade de vida significativos. Dois fatores causais comuns ao prolapso anterior e posterior incluem: descida apical e dano ao músculo elevador e ânus (BERGER et al., 2018).

O parto também pode ter um grande impacto sobre a função sexual da mulher e muitas experimentam dor perineal no período pós-natal, além da dispareunia, que pode comprometer, sobretudo, a saúde sexual da mulher, mesmo se tratando de uma complicação em curto prazo, que, por vezes, não exceda 12 meses de pós-parto. Além disso, a relação entre os fatores de risco obstétrico, incluindo o tipo de parto, o trauma perineal e a dispareunia, não está bem compreendidas (OLIVEIRA et al., 2018).

A dispareunia é uma queixa comum e sub-relatada que pode prejudicar significativamente a saúde da mulher, sua qualidade de vida e seu relacionamento sexual. É um sintoma complicado para avaliar e tratar e pode criar frustração por parte dos profissionais de saúde e pacientes (OLIVEIRA et al., 2018).

Os possíveis fatores de risco para dor perineal após o parto incluem: trauma perineal, modo de parto, amamentação, paridade e histórico de dispareunia. O trauma perineal pode ser causada por episiotomia ou ruptura perineal espontânea. A presença e extensão do trauma perineal parecem estar relacionados à presença e intensidade de dispareunia 3 a 6 meses após o parto (LAGAERT et al., 2017).

Neste contexto, o puerpério é o período de tempo desde o final do nascimento até a recuperação anatômica e fisiológica completa (principalmente hormonal e do sistema reprodutivo) das mães, ou seja, seu corpo deve retornar às condições pré-gestacionais (SÁEZ​ et al., 2017).

O puerpério pode ser dividido em imediato, tardio e remoto. O puerpério imediato é aquele que está entre o primeiro e décimo dia após o parto, o puerpério tardio do 11º ao 45º dia após o parto, e o remoto que se estende além do 45º dia (EVANGELISTA; QUINETTE, 2018).

Observa-se que as disfunções uroginecológicas são comuns e frequentes neste período, diante disto, a presente pesquisa buscou responder a seguinte pergunta problema da pesquisa: Qual a eficácia do tratamento fisioterapêutico nas disfunções do assoalho pélvico no período puerperal?

Analisando estudos e os meios de pesquisa, a hipótese levantada acerca do problema foi que as vias de parto podem estar diretamente ligadas ao tipo de disfunções, mas além disso a força do MAP também pode ser um fator determinantes para a ocorrência destas disfunções. Diante disto, o objetivo centrou-se em evidenciar na literatura a eficácia do tratamento fisioterapêutico nas disfunções do assoalho pélvico no puerpério, estimular a comunidade que possuem algum tipo de disfunção a buscar tratamento, bem como levar informações acerca da eficácia da fisioterapia nestes casos.

2 METODOLOGIA

O presente artigo caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, por meio de uma revisão integrativa da literatura que se baseia​ na elaboração de um estudo ampla da literatura, colaborando para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas e estudos, bem como observações e ponderamentos sobre a realização dos estudos (MENDES et al., 2008).

O trabalho foi desenvolvido em etapas, construção da pergunta norteadora, critérios de inclusão e exclusão dos artigos coletados, base dados utilizadas, análise e críticas dos resultados abordados para validar e qualificar as informações dos artigos escolhidos e por fim apresentação da revisão.

A pesquisa foi realizada de forma online, em artigos científicos publicados, artigos de revistas, bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde: SciELO (Biblioteca Eletrônica Científica Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PEDro (Banco​ de Dados de Evidência de Fisioterapia) e PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos).

Os descritores utilizados em português para as pesquisas nas bases de dados foram: Disfunções uroginecológicas, Tratamentos Fisioterapêuticos, Disfunções, Puerpério, Assoalho Pélvico e Gestação e seus correspondentes em inglês: Urogynecological Dysfunctions, Physiotherapy Treatments, Dysfunctions, Puerperium e Pelvic Floor. Foram realizadas as combinações com o descritor boleeando AND: Physiotherapy Treatments AND Dysfunctions e Pelvic Floor AND Pregnancy, Physiotherapy AND Pelvic Floor, Pelvic Floor AND Puerperium, Treatments Pelvic Floor AND Dysfunctions.

Os artigos incluídos para utilização na pesquisa foram pesquisas originais e de revisão, em qualquer língua, que abordassem o tema sobre disfunção uroginecológica no período do puerpério e tratamentos fisioterapêutico, publicados nos últimos 5 anos. Além disso, os artigos encontrados na base de dados Pedro deveriam ter nota a partir de 7. Foram excluídos os artigos que não atendessem a temática abordada, publicados a menos de 5 anos.

A busca iniciou no mês de agosto seguindo a pergunta norteadora que foi: O tratamento fisioterapêutico tem eficácia nas disfunções em mulheres no período puerperal? Em se iniciou a busca nas bases de dados, utilizando três descritores. Foram localizados 63 artigos, no entanto após as análises dos critérios de inclusão e exclusão, foram excluídos artigos , a amostra constituiu-se de 12 artigos, sendo 1 do SCIELO (Scientific Electronic Library Online), 2 no LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), 1 no PEDro , 8 no PubMed (Medical Literature Analysis And Retrieval System Online), no entanto após mais um refinamento, ficaram apenas 6 artigos da PubMed.

Após a leitura dos estudos selecionados, Apenas 6 artigos foram incluídos na pesquisa. Todas as citações e implementações de autores aqui colocados respeitam as normas da ABNT, bem como os demais elementos e produção de referências, todas as informações coletadas foram utilizadas com finalidade científica (ABNT, 2018).

A busca por artigos relacionados aos tratamentos fisioterapêuticos nas disfunções do assoalho pélvico no puerpério resultou em 63 artigos, após a análise e seguindo os critérios de avaliação resultou-se na seleção final de 12 artigos, porém após uma ampla análise dos artigos, apenas 6 foram incluídos na pesquisa.

A tabela 1, apresenta de forma sucinta quantos artigos foram selecionados em cada base de dados.

Tabela 1 – Seleção dos artigos, durante a pesquisa e após a análise dos critérios.

SCIELO	PUBMED	PEDRO	LILACS
24	27	3	9	TOTAL
1	8	1	2	APÓS OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
0	6	0	0	SELECIONADOS APÓS O ÚLTIMO REFINAMENTO

3 RESULTADOS

A Tabela 2 apresenta o título do artigo, ano, autores, tipo de estudo, objetivos, métodos, resultados/discussão e conclusão dos artigos utilizados no presente estudo.

Tabela 2 – Título e ano, autores, tipo de estudo, objetivos, métodos, resultados/discussão e conclusão.

---

ARTIGO 1

---

Nº/TÍTULO/ANO	A1 – O efeito de exercícios de reabilitação combinados à estimulação elétrica direta de baixa frequência na vagina na eletrofisiologia do nervo pélvico e na função do tecido em mulheres primíparas: um estudo controlado randomizado (2017).
TIPO DE ESTUDO	Estudo controlado randomizado.
AUTORES	YANG. S., SANG. W., FENG. J., ZHAO. H., LI. X., PING LI, FAN. H., TANG. Z. E GAO. L.
OBJETIVOS	Avaliar o efeito dos exercícios de reabilitação combinados com estimulação elétrica de baixa frequência (DES) de baixa tensão direta na vagina em eletrofisiologia do nervo pélvico e função tecidual após o parto.
MÉTODOS	As 189 primíparas de 20 a 35 anos com episiotomia ou epsiotomia de segundo grau foram divididos em três grupos: o grupo controle que recebeu orientação pós-parto de rotina 2 horas após o parto, grupo de treinamento, realizou exercícios de reabilitação (exercícios de Kegel e movimentos pélvicos) de 2 dias pós-parto até 3 meses pós-parto e os grupo de combinação recebeu estimulação elétrica de baixa frequência 15 vezes (3 vezes por semana durante 30 min em uma vez) a partir da sexta semana pós-parto, além de realizar exercícios de reabilitação. Adotou-se a escala padrão internacional como método de pontuação para inspecionar o tratamento da vida materna, como a situação de prolapso de órgãos pélvicos (POP – Q divisão), o grau de pontuação da incontinência e a intensidade dos músculos do assoalho pélvico e contração muscular. Os dados foram coletados durante o terceiro mês após o parto.
RESULTADOS/DISCUSSÃO	Três meses após o parto, houve diferenças entre os três grupos no grau POP-Q, no grau de pontuação da incontinência, no grau Oxford para força muscular do assoalho pélvico e na condição de eletrofisiologia do músculo pélvico. Além disso, houve diferenças significativas em relação à depuração da sínfise púbica. Os exercícios de reabilitação podem promover a cicatrização da sínfise pubiana materna e a recuperação da pelve. O valor elétrico total, a força das fibras musculares tipo I e a força das fibras musculares tipo II aumentaram significativamente no grupo da combinação após o tratamento do que antes do tratamento.
CONCLUSÕES	Exercícios de reabilitação combinados com DES foram benéficos para a recuperação da função do tecido do nervo pélvico pós-parto e um efeito sinérgico foi observado quando os dois métodos foram combinados.

---

ARTIGO 2

---

Nº/TÍTULO/ANO	A2 – Eficácia da estimulação elétrica combinada ao treinamento muscular do assoalho pélvico na incontinência urinária pós-parto (2019).
TIPO DE ESTUDO	Revisão de Ensaio clínico randomizado.
AUTORES	MA. X. e LIU. A.
OBJETIVOS	Avaliar a eficácia e segurança da estimulação elétrica (ES) e Treinamento Da Musculatura do Assoalho Pélvico (PFMT) no tratamento de Incontinência Urinária Pós-Parto (PPUI).
MÉTODOS	É uma revisão, onde foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizado de estimulação elétrica combinados com treinamento dos músculos do assoalho pélvico. As participantes dos estudos tem diagnóstico confirmados de Incontinência Urinária Pós-Parto (PPUI), independente de idade, sexo, raça, nível de instrução ou situação econômica. Estudos experimentais também foram incluídos. Os resultados foram avaliados de acordo com relatos de pacientes, diário de anulação e outro métodos e por fim, analisar a qualidade de vida, que foi realizada por meio de questionários sobre incontinência e qualidade de vida, observações do médico, do paciente, medidas urodinâmicas, função muscular e força muscular. A pesquisa foi realizada nas bases de dados: Cochrane Biblioteca, Web of Science, Springer, MEDLINE, EMBASE, Índice Cumulativo de Literatura em Enfermagem e Saúde Aliada, Banco de Dados de Medicina Aliada e Complementar, Banco de Dados de Literatura Biomédica Chinesa e Infraestrutura Nacional de Conhecimento da China.
RESULTADOS/DISCUSSÃO	Este estudo forneceu evidências de alta qualidade de ES e PFMT para PPUI. O desfecho primário inclui melhora dos sintomas. Os resultados secundários consistem em qualidade de vida da incontinência e efeitos adversos.
CONCLUSÕES	O artigo concluiu que a ES combinada com o PFMT é eficaz na PPUI, fornecendo qualidade de vida.

---

ARTIGO 3

---

Nº/TÍTULO/ANO	A3 – Treinamento muscular do assoalho pélvico versus distúrbios vigilantes da espera e do assoalho pélvico em mulheres pós-parto: uma revisão sistemática e metanálise (2018).
TIPO DE ESTUDO	Revisão sistemática e metanálise.
AUTORES	WU. Y. M., MCINNES. N. E LEONG. Y.
OBJETIVOS	Avaliar a eficácia do treinamento muscular pélvico pós-parto nas disfunções do assoalho pélvico.
MÉTODOS	Foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, realizada através de pesquisas em bancos de dados como; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL e PEDro, incluindo anais de conferências. Foram incluídos estudos comparando treinamento muscular pélvico versus espera vigilante em mulheres no segundo estágio ou menos de prolapso de órgão pélvicos dentro de um ano após o parto. 15 estudos foram incluídos com mulheres submetidas ao treinamento muscular pélvico.
RESULTADOS/DISCUSSÃO	Não há diferença significativa no número de mulheres com prolapso de órgãos em estágio II ou superior. Poucas mulheres que receberam treinamento muscular pélvico relataram a presença de disfunção sexual. Não há diferença significativa nos sintomas da Incontinência Anal, mas o treinamento muscular pélvico pode ser mais benéfica em mulheres com lesões no esfíncter anal. Mulheres que receberam o treinamento muscular pélvico têm menor probabilidade de relatar Incontinência Urinária.
CONCLUSÕES	O uso do treinamento muscular pélvico permanece incerto nos prolapsos de órgão, no entanto ocasionam melhoras na função sexual e na incontinências urinárias e anais/fecais.

---

ARTIGO 4

---

Nº/TÍTULO/ANO	A4 – Adesão e eficácia de uma única instrução dos exercícios do assoalho pélvico: um ensaio clínico randomizado (2019).
TIPO DE ESTUDO	Ensaio clínico randomizado
AUTORES	SACOMORIL. C., ZOMKOWSKI. K., PORTO. I. P., CARDOSO. F. L. E SPERANDIO. F. F.
OBJETIVOS	Avaliar a eficácia de uma única sessão de exercício muscular do assoalho pélvico imediatamente após o parto durante três meses e verificar a adesão ao exercício muscular do assoalho pélvico domiciliar entre mulheres multíparas e primíparas.
MÉTODOS	O estudo foi realizado em uma maternidade pública em Florianópolis. A amostra foi composta por 202 mulheres, foram incluídas as maiores de 18 anos, que compreendessem o português e que houvessem parido crianças vivas e excluídas aquelas que apresentavam IU prévia por distúrbios neurológicos, histórico de câncer no trato genital, diagnóstico prévio de doenças neurológicas, cegas, analfabetas, dependentes químicos e que não forneceram o telefone de contato. Os quartos do hospital foram randomizados, considerando que cada participante dividia um quarto com outra mulher onde ambas receberam instruções idênticas, sendo assim formando dois grupos: Intervenção, que foram submetidos aos exercícios de força do assoalho pélvico e controle que não realizaram o exercício de força. O resultado proprioceptivo avaliou 3 pontos: Dados referentes ao período antes da gravidez e ao 3° trimestre de gestação e 3 meses após o parto. Os dados como; perfil sociodemográfico, números de partos, ocorrência de lacerações, tabagismo, comorbidades e problemas urinários foram coletados dos prontuários médicos dos pacientes e verbalmente antes da alta hospitalar. Após 3 meses do parto, para avaliar a adesão do programa, realizaram uma ligação e utilizaram um questionário. A adesão foi classificada de acordo com o tempo dedicado aos exercícios. Adesão de curto prazo é o desempenho dos exercícios nos 3 primeiros meses após o parto e relatado nos 3 meses seguintes. Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o Questionário Internacional de Consulta Internacional Sobre Incontinência, sendo este dividido em 4 pontos, Escore de ICIQ-SF, frequência de vazamento, quantidade de vazamento e influência do vazamento na qualidade de vida.
RESULTADOS/DISCUSSÃO	A taxa de adesão foi de 85,1%; apenas 37% das mulheres relataram ter algum conhecimento sobre o PFME antes de participar deste estudo. As principais barreiras ao PFME mencionadas foram esquecimento (61,2%), falta de tempo (52,2%) e a necessidade de cuidar do bebê (56,7%). 0,821), quantidade de vazamento (p = 0,746) e influência do vazamento na QV (p = 0,823). Além disso, não houve diferença na QV três meses após o parto (p = 0,872).
CONCLUSÕES	Embora a intervenção proposta não tenha evitado os sintomas da IU, a taxa de adesão ao PFME foi alta.

---

ARTIGO 5

---

Nº/TÍTULO/ANO	A5 – Comparação dos resultados entre puérperas e não puérperas com incontinência urinária de esforço tratadas com terapia conservadora: um estudo de coorte prospectivo (2017).
TIPO DE ESTUDO	Estudo de coorte prospectivo.
AUTORES	SUN. Z., ZHU. L., LIANG. M., XU. T. E LANG. J.
OBJETIVOS	Este estudo teve como objetivo comparar os resultados do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) entre mulheres no pós-parto e não pós-parto com incontinência urinária de esforço (IUE) e detectar possíveis fatores que podem influenciar esses resultados.
MÉTODOS	Realizados entre Junho de 2013 e dezembro de 2015. Foram incluídas 54 e 79 participantes nos grupos pós-parto e não pós-parto. Os participantes entre 3 e 12 meses após o parto, 11 foram recrutados para o grupo pós-parto (grupo PP). Os demais participantes foram para o grupo não pós-parto (grupo não PP). O fisioterapeuta tratou individualmente cada participante por 20 minutos duas vezes por semana, durante 6 – 8 semanas. Todos os participantes foram submetidos a um protocolo PFMT, que consiste em treinamento de resistência e velocidade. O biofeedback é um complemento da PFMT para conscientizar o paciente sobre as contrações da PFM. 6 e 12 meses após o tratamento, os participante foram avaliados o teste de peso da almofada 1-hp (PWT), a pressão de contração vaginal (VCP) e o Questionário de Impacto sobre Incontinência (IIQ-7) foram avaliados. O desfecho primário foi a melhoria do PWT, com base na alteração do primeiro ano. Os desfechos secundário foi realizado após a avaliação da pressão de contração vaginal (VCP), satisfação do paciente com a terapia (PSWT) e a pontuação no formulário curto do Questionário de Impacto sobre Incontinência (IIQ-7).
RESULTADOS/DISCUSSÃO	No acompanhamento de 12 meses, a taxa de melhora do PWT foi de 87,04% no grupo PP, o que foi significativamente melhor do que a taxa de 72,15% em o grupo não PP. Aos 12 meses após o treinamento, não houve diferença significativa na VCP entre os que responderam e os que não responderam. Alterações no IMC, na VCP e na VCP foram preditores independentes. A duração da IUE (meses) e a paridade, foram estatisticamente significativas na análise univariada (P <0,20), também foram inseridas no modelo de análise de regressão para controlar possíveis fatores de confusão. A cada aumento na VCP de 1 cmH2O, a eficiência aumentou 4,2%. Se a alteração na VCP aumentasse 5 cmH2O, a taxa efetiva aumentaria 23,37%. A variação do IMC aumentou 1 kg / m2, a taxa efetiva diminuiu 23,0%. A taxa de melhora do PWT foi de 87,04% no grupo PP, que foi significativamente melhor do que a melhora de 72,15% no grupo não PP.
CONCLUSÕES	Os resultados dos participantes do pós-parto com UIS foram melhores que os de não-parto. Mulheres com mais melhorias na pressão de contração vaginal (VCP) e perda de peso mostraram melhor melhora dos sintomas da IUE após a Treinamento Da Musculatura do Assoalho Pélvico (PFMT).

---

ARTIGO 6

Nº/TÍTULO/ANO	A6 – Cones ou bolas vaginais para melhorar o desempenho muscular do assoalho pélvico e a continência urinária em mulheres pós-parto: uma revisão sistemática quantitativa (2015).
TIPO DE ESTUDO	Revisão sistemática quantitativa.
AUTORES	OBLASSER. C., CHRISTIE. J. E MCCOURT. C.
OBJETIVOS	Comparar a eficácia dos cones ou bolas vaginais para melhorar o desempenho muscular do assoalho pélvico e a continência urinária no período pós-parto com nenhum tratamento, placebo, tratamento simulado ou controles ativos.
MÉTODOS	Foi uma revisão sistemática, onde os estudos tiveram que ser ensaios randomizados e ter participantes do sexo feminino até um ano após o parto. A intervenção é comparada a nenhum tratamento, placebo, tratamento simulado ou controles ativos. As medidas de resultado estão relacionadas ao desempenho muscular do assoalho pélvico ou à incontinência urinária.
RESULTADOS/DISCUSSÃO	Em uma análise de tratamento, comparado ao grupo controle, o grupo cone apresentou uma menor diferença estatisticamente significante em relação a taxa de incontinência urinária; comparado com o grupo de exercícios, a prevalência foi semelhante entre eles. Contudo, a validade da análise é limitada.
CONCLUSÕES	As evidências obtidas nesta revisão sistemática são muito limitadas, devido às altas taxas de abandono. O uso de cones pode ser útil para incontinência urinária após o parto, mas são necessárias mais pesquisas.

4 DISCUSSÕES

Atualmente dentro da fisioterapia, existem uma gama de recursos e exercícios para o tratamento de disfunções do assoalho pélvico, com objetivo de fortalecer a musculatura pélvica, diminuir a dor e prevenir complicações, como a eletroterapia, que foi visto por Yang et al. (2017), onde exercícios combinados com a eletroestimulação pós-parto reduziram de forma eficaz o prolapso de órgãos pélvicos e a incontinência urinária, causando o aumentaram a força muscular do assoalho pélvico e o tônus muscular, além disso exercícios isolados e dentre outros recursos.

É importante ressaltar que a gestação traz as parturientes turbilhões de modificações psicológicas, físicas e hormonais, que afetam diretamente na qualidade de vida, desempenho das atividades de vida diárias e relações pessoais. Estudos apontam que técnicas fisioterapêuticas combinadas podem ocasionar a melhora do quadro clínico das puérperas em relação a suas disfunções e que quanto mais rápido forem iniciados os tratamentos maiores serão os resultados, como afirmou Yang et al. (2017) em seu estudo, evitando e reduzindo ocorrência de disfunções no pós-parto e exercícios combinados com a estimulação elétrica direta podem causar efeitos sinérgicos. Em seu estudo, observou ainda que não houve inflamação vaginal ou pélvica, sangramento, dores abdominais e outras reações adversas.

De acordo com isso, Ma e Liu (2019), em seu estudo revela que a Incontinência Urinária Pós-Parto é frequente durante o período puerperal e seus estudos clínicos observaram que o Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico associada a estimulação elétrica podem tratar a incontinência urinária neste período, sendo amplamente utilizada nas práticas clínicas. Já que a mesma fornece um Feedback proprioceptivo maior do que no toque bidigital.

Já Yang et al. (2017) observou ainda que os exercícios de reabilitação combinados com a estimulação elétrica reduziram efetivamente o prolapso de órgãos pélvicos, bem como, o prolongamento da incontinência urinária, aumentando a força muscular do assoalho pélvico e o potencial muscular, enquanto isso no estudo de Wu, Mcinnes e Leong (2018), onde ele utilizou apenas os exercícios sem a estimulação elétrica observou-se que os sintomas de Prolapso de órgão pélvicos, embora tenham reduzido os riscos no grupo de Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico, a evidência foi muito baixa.

Isso pode ter sido ocasionado devido a forma como foram introduzidos os exercícios, assim como as orientações sobre como realizar os mesmos, bem como a adesão ao tratamento podem ter influenciado os resultados. Sacomoril et al. (2019) observou que uma abordagem educacional aumenta as chances de adesão pois permite uma melhor compreensão do conteúdo e imagens e textos curtos favorecem a adesão do tratamento já que pode ser revisado a qualquer momento e diminuir a insegurança sobre a realização dos exercícios, quebrando os tabus sociais.

Yang et al. (2017), atentou-se para a frequência com que devem ser realizadas os exercícios que deve ser regular e vigoroso e continuar por mais de 12 semanas para ter o efeito ideal e a melhorias funcionais poderiam ser mantidas. No entanto, Sacomoril et al. (2019), em sua análise entre os grupos notou que não houve diferença nos sintomas urinários ou na qualidade de vida depois de uma única sessão de instruções sobre o exercício muscular do assoalho pélvico. Porém na sua análise do grupo após três meses, indicou diferenças significativas. As taxas de adesão foram de 85% que realizaram o exercício muscular do assoalho pélvico por 3 meses depois do parto e 49% realizaram os exercícios de 3-7 vezes por semana.

O tempo de tratamento, a frequência e repetições dos exercícios servem para acelerar o processo de fortalecimento do assoalho pélvico no puerpério, no estudo de Sun et al. (2017) em um acompanhamento de 12 meses, a taxa de melhora do teste de peso da almofada foi de 87,04% no grupo Pós-parto, o que foi significativamente melhor do que a taxa de 72,15% em o grupo não Pós-Parto. As taxas de satisfação dos pacientes nos grupos Pós-parto e não Pós-parto foram de 77,78% e 69,62%.

No entanto, Wu, Mcinnes e Leong (2018) discorda afirmando que as evidências ainda são escassas sobre os efeitos a longo prazo da Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico nas disfunções do assoalho pélvico pós-parto aumentando a taxa de atrito ao longo do tempo. Os estudos de acompanhamento que relataram resultados de 6 e 12 anos na Treinamento Da Musculatura do Assoalho Pélvico e na Incontinência Urinária pós-parto demonstraram eficácia limitada da ao longo do tempo.

Sun et al. (2017), descobriu em seu estudo que a melhora na Incontinência Urinária foi correlacionada com alterações na pressão de contração vaginal e no IMC, que podem ser preditores significativos dos respondentes na análise de regressão. Isso pois, o aumento de peso ocasiona alterações físicas e hormonais que podem alterar o grau de força.

Oblasser, Christie e Mccourt (2015) realizou um estudo sobre cones e bolas vaginais e sua análise de tratamento, comparado ao grupo controle e o grupo cone destacou uma menor diferença estatística em relação a taxa de incontinência urinária em comparação com o grupo de exercícios, mas a prevalência foi semelhante entre eles.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na literatura atual, a prática de exercícios de fortalecimento pélvicos, bem como a utilização de recursos eletroterapêuticos tem grande eficácia depois do parto, trazendo uma gama de recursos de baixo custo ou não, invasivos e não invasivos, facilitando a adesão ao tratamento, bem como contribui para a melhora gradual de cada paciente.

Tanto os exercícios isolados, quanto aqueles com eletroestimulação, são eficazes dentro dos objetivos acerca das disfunções, no entanto o uso da eletroestimulação, acelera ainda processo de melhora e contribui para um feedback preciso e eficaz, porém seu uso dependerá da escolha e aceitação do paciente.

Atualmente na literatura ainda não há muitos estudos sobre a eficácia ou não do uso de bolas e cones vaginais, já que os mesmos são recursos novos e pouco usados nas práticas clínicas, fazendo-se necessária a construção de estudos acerca do uso destes recursos como forma de tratamento e reabilitação no período do pós parto.

REFERÊNCIAS

ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas. Informação e documentação -Referências – Elaboração. ed.2. Rio de Janeiro, 2018.​

AUGE, Antônio Pedro. et al. Comparações entre os índices de qualidade de vida em mulheres​ com incontinência urinária submetidas ou não ao tratamento cirúrgico. Revista Brasileira de​ Ginecologia e Obstetrícia. v.28, n.6, , Jun. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em:​ <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032006000600006>. Acesso em: 15 dez. 2019.

AZEVEDO, Monique. et al. Avaliação da predominância da incontinência anal nos partos vaginal e cesáreo. Universitas: Ciências da Saúde​ . v. 15, n. 2, p. 101-106, jul./dez. Brasília,​ 2017. Disponível em: <https://www.publicacoesacademicas.uniceub.br/ cienciasaude/article/view/4240>. Acesso em: 01 dez. 2019.

BERGER, Mitchell B. et al. Diferenças estruturais, funcionais e sintomáticas entre mulher com retocele versus cistocele e suporte normal. Revista americana de Obstetrícia e​ Ginecologia. v.218, n.5, mai. 2018. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/​ pubmed/29409787>. Acesso em: 15 dez. 2019.

BORBA, Alice R. et al. Incontinência Urinária no Puerpério de parto vaginal e cesárea: Revisão de Literatura. Revista Ciência e Saúde​ . v. 7, n.1, p. 54-59, jan./abr. Porto Alegre,​ 2014. Disponível em:<https://pdfs.semanticscholar.org/5ed1/b42e118920234450f4f94d2e21 1442afcac3.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2019.

EVANGELISTA, Bianca Jorenti; QUINETTE, Natália Cardena. Criação de manual de orientações para mulheres no puerpério imediato. Revista de Trabalhos Acadêmicos da​ FAM. v. 4, n. 1, jul. 2018. Disponível em: <http://faculdadedeamericana.com.br/​ revista/index.php/TCC/article/view/450>. Acesso em: 01 dez. 2019.

GEELEN, Hans Van​ . et al. ​ Uma revisão do impacto da gravidez e do parto na função do​ assoalho pélvico, avaliada por técnicas objetivas de medição. Revista Internacional de Uroginecologia. v.29, n.3, p.​ 327–338, j​ an. 2018. Disponível em:​ <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29332252>. Acesso em: 15 dez. 2019.

JOHANNESSEN. Hege​ Holmo.​ et al. Os exercícios musculares do assoalho pélvico reduzem a incontinência anal pós-parto? Um estudo controlado randomizado. European​ Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.​ v.124, n.4 p. 686-694, jun. 2016. Disponível em:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27272501#>. Acesso em: 01 dez. 2019.

LAGAERT, Liesbet​ . et al. Dispareunia pós-parto e funcionamento sexual: um estudo de​ coorte prospectivo. The European Journal of Contraception & Reproductive Health​ Care. v.22, n.3, p. 200-206, Abr. 2017. Disponível em: <https://www.tandfonline.com/​ doi/full/10.1080/13625187.2017.1315938>. Acesso em: 01 dez. 2019.

MA, Xiao-xing; LIU, An. Eficácia da estimulação elétrica combinada ao treinamento muscular do assoalho pélvico na incontinência urinária pós-parto. Medicine​ . v.98, n.10, p.​ 1-4, mar. 2019. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30855477>. Acesso em: 01 dez. 2019.

MENDES, Edilaine de Paula Batista. et al. Força muscular do assoalho pélvico em primíparas segundo o tipo de parto: estudo transversal. Revista Latino-Americana de Enfermagem​ . v.​ 24, p. 1-9, 2016. Disponível em: <https://www.redalyc.org/ articulo.oa?id=281449727159>. Acesso em: 01 dez. 2019.

MENDES, Karina Dal Sasso. et al. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto e contexto – enferm​ . v.17 n.4,​ p.758-64, dez. Florianópolis, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072008000400018>. Acesso em: 15 dez. 2019.

OBLASSER, Claudia; CHRISTIE, Janice; MCCOURT, Christine. Cones ou bolas vaginais para melhorar o desempenho muscular do assoalho pélvico e incontinência urinária em mulheres pós-parto: uma revisão sistemática quantitativa. Journal Midwifery​ . v. 31, p.​ 1017-1025, nov. 2015. Disponível em <https://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(15)00229-6/fulltext​ >​ . Acesso em: 01 dez. 2019.

OLIVEIRA, Sonia Maria Junqueira Vasconcellos. et al. Disfunções do assoalho pélvico em primíparas após o parto. Revista eletrônica trimestral de enfermaria​ . v.17, n3, p. 40 – 53,​ jul. 2018. Disponível em: <https://revistas.um.es/eglobal/article/view/29282​ 1>​ . Acesso em: 01 dez. 2019.

SABOIA, Dayana Maia. et al. Impacto dos tipos de incontinência urinária na qualidade de vida de mulheres. Revista da escola de enfermagem da USP​ . ​ v.51, dez. São Paulo, 2017.​ Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342017000100473&lng=p t&tlng=pt>. Acesso em: 01 dez. 2019.

SACOMORIL, Cinara. et al. Adesão e eficácia de uma única instrução dos exercícios do assoalho pélvico: um ensaio clínico randomizado. International Urogynecology Journal​ . p.​ 1-9, jun. 2019. Disponível em: <https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00192-019-04032-6>. Acesso em: 01 dez. 2019.

SÁEZ, Zaraida Aviléz. et al. Estudo comparativo analisando a recuperação materna após o​ parto de acordo com os padrões de Marjory Gordon. Revista eletrônica trimestral de​ enfermaria. v.18, n.53, p. 200 – 214, out. 2017. Disponível em:<http://scielo.isciii.es/​ scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1695-61412019000100006>. Acesso em: 01 dez. 2019.

SUN, Zh​ i​ Jing.​ et al. Comparação dos resultados entre puérperas e não puérperas com incontinência urinária de esforço tratadas com terapia conservadora: um estudo de coorte-​ ​ ​ prospectivo. Neurourology and urodynamics. v.37, n.4, p. 1-8, dez. 2017. Disponível em:<https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.23464>. Acesso em: 01 dez. 2019.

WU, You (Maria); MCINNES, Natalia; LEONG, Yvonne. Treinamento muscular do assoalho pélvico versus distúrbios vigilantes da espera e do assoalho pélvico em mulheres pós-parto: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Revista Medicina Pelvica Feminina e Cirurgia Reconstrutiva. v.24, n.2, p.142–14, mar. 2018. Disponível em:​ <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29474288>. Acesso em: 15 dez. 2019.

YANG, Sumian. et al. O efeito de exercícios de reabilitação combinados à estimulação elétrica direta de baixa frequência e baixa frequência na vagina na eletrofisiologia do nervo pélvico e na função do tecido em mulheres primíparas: um estudo controlado randomizado. Clinical nursing jornal. ​ v.26, n.23-24, p.4537-4547, ​ dez. 2017. Disponível em:​ <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28252827​ >​ . Acesso em: 01 dez. 2019.

ZIZZI, Priscila Tavares. et al. Força muscular perineal e incontinência urinária e anal em mulheres após o parto: estudo transversal. Revista da escola de enfermagem da USP​ . v.51,​ p. 1-8, mai. 2017. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script =sci_arttext&pid=S0080-62342017000100416>​ . Acesso em: 01 dez. 2019.